1、乙肝医学知识宣教乙肝医学知识宣教目录:1.乙肝病毒的生物学性状乙肝病毒的生物学性状2.流行病学简介流行病学简介3.临床诊断临床诊断4.乙肝的治疗和预防乙肝的治疗和预防5.时间分辨的应用时间分辨的应用乙肝医学知识宣教2乙肝医学知识宣教3生物学性状生物学性状w乙型肝炎病毒属嗜肝DNA病毒，有包膜，病毒颗粒为直径42nm的圆球形。在病毒感染者的外周血中还有直径22nm 的圆形和管形颗粒。这种颗粒为乙型肝炎表面抗原，没有核酸，无传染性。w乙型肝炎病毒基因组有四个基因翻译产物，分别为乙型肝炎表面抗原（HBsAg），核心抗原（HBcAg），X抗原（HBxAg）和DNA多聚酶。HBsAg为病毒的外膜蛋白，H
2、BcAg为病毒的核心蛋白，x蛋白为基因调节蛋白，具有增强基因表达的功能，是乙肝病毒导致肝癌的主要原因。P蛋白是病毒复制酶，该酶具有反转录酶活性，有基因整合活性，通过与人肝细胞染色体相互作用，灭活抑癌基因。并将乙肝基因整合于人染色体等一系列复杂作用机制而导致肝癌。w乙型肝炎病毒通过肠道外途径传播，其中包括母婴传播，输血、注射等医源性传播，性传播，通过破损的皮肤粘膜等方式传播。乙型肝炎病毒对外界环境抵抗力较强。高压灭菌法或100加热10min可使HBV灭活失去感染性，乙型肝炎病毒对过氧乙酸、漂白粉溶液、次氯酸钠、环氧乙烷等化学试剂较敏感乙肝医学知识宣教4在电子显微镜下可以观察到乙肝病毒3种不同的形
3、态：大球形颗粒、小球形颗粒和管形颗粒。大球形颗粒就是Dano颗粒。小形球颗粒，直径大约22纳米，是乙肝病毒感染后血液中最多见的一种。它由表面抗原组成，并不含有乙肝病毒的DNA以及DNA聚合酶。管形颗粒，直径也约为22纳米，长度在5070纳米之间。实际上是由几个小球形颗粒聚合在一起而成，但同样具有HBsAg的抗原性。不管是小球还是管形颗粒都不是完整的乙肝病毒颗粒，它们是乙肝病毒在感染肝细胞时合成过剩的囊膜，游离在人体的血循环中。乙肝医学知识宣教5HBV传播方式和途径传播方式和途径wHBV 主要经血和血制品、母婴、破损的皮肤和粘膜及性接触传播。围生(产)期传播是母婴传播的主要方式，多为在分娩时接触
4、HBV 阳性母亲的血液和体液传播。经皮肤粘膜传播主要发生于使用未经严格消毒的医疗器械、注射器、侵入性诊疗操作和手术，以及静脉内滥用毒品等。其他如修足、纹身、扎耳环孔、医务人员工作中的意外暴露、共用剃须刀和牙刷等也可传播。与HBV 阳性者性接触，特别是有多个性伴侣者，其感染HBV 的危险性明显增高w由于对献血员实施严格的HBsAg 筛查，经输血或血液制品引起的HBV 感染已较少发生。w日常工作或生活接触，如同一办公室工作(包括共用计算机等办公用品)、握手、拥抱、同住一宿舍、同一餐厅用餐和共用厕所等无血液暴露的接触，一般不会传染HBV。经吸血昆虫(蚊、臭虫等)传播未被证实。乙肝医学知识宣教6HBV
5、 侵入人体后，与肝细胞膜上的受体结合，脱去包膜，穿入肝细胞质内，然后脱去衣壳，部分双链环状HBV DNA 进入肝细胞核内，在宿主酶的作用下，以负链DNA 为模板延长正链，修补正链中的裂隙区，形成共价闭合环状DNA(cccDNA)，然后以cccDNA 为模板，在宿主RNA 聚合酶II 的作用下，转录成几种不同长短的mRNA，其中3.5kb 的mRNA 含有HBV DNA 序列上全部遗传信息，称为前基因组RNA。后者进入肝细胞质作为模板，在HBV 逆转录酶作用下，合成负链DNA；再以负链DNA 为模板，在HBV DNA 聚合酶作用下，合成正链DNA，形成子代的部分双链环状DNA，最后装配成完整的H
6、BV，释放至肝细胞外。胞质中的子代部分双链环状DNA 也可进入肝细胞核内，再形成cccDNA 并继续复制。乙肝医学知识宣教7乙肝医学知识宣教8HBV感染感染 病毒在体内大量复制病毒在体内大量复制 免疫反应免疫反应 病毒进入血液病毒进入血液 释放病毒蛋白释放病毒蛋白(Ag)分子生物学方法分子生物学方法 刺激机体产生抗体刺激机体产生抗体 核酸定性或定量核酸定性或定量 血清学方法血清学方法 病毒抗原或抗体病毒抗原或抗体 临床诊断和疗效观察临床诊断和疗效观察乙肝医学知识宣教9wHBV感染呈世界性流行，但不同地区HBV感染的流行强度差异很大。据世界卫生组织报道，全球约20亿人曾感染过HBV，其中3.5亿
7、人为慢性HBV感染者，每年约有100 万人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和原发性肝细胞癌(HCC)。w我国属HBV感染高流行区，一般人群的HBsAg阳性率为9.09%。接种与未接种乙型肝炎疫苗人群的HBsAg阳性率分别为4.51%和9.51%8()。我国流行的HBV血清型主要是adrq+和adw2，少数为ayw3(主要见于新疆、西藏和内蒙古自治区)；基因型主要为C型和B型。流行病学简介乙肝医学知识宣教10乙肝医学知识宣教11乙肝的临床诊断乙肝的临床诊断临床表现:乙型肝炎起病隐匿，主要症状为全身乏力、疲乏、厌食、腹部不适、少数病人有恶心、呕吐症状，无黄疸或轻度黄疸，检查可发现肝肿大，压痛、脾
8、肿大、少数病人有肝区疼痛。乙肝医学知识宣教12乙肝的临床诊断标准 乙型肝炎的临床表现形式多样，诊断的依据除病人症状，体征外，须根据流行病学，实验室检查和/或肝活检等手段进行综合分析，动态观察诊断。w1.急性型肝炎急性型肝炎w2.慢性迁延型肝炎（简称慢迁肝）慢性迁延型肝炎（简称慢迁肝）w3.慢性活动性肝炎（简称慢活肝）慢性活动性肝炎（简称慢活肝）w4.重型肝炎重型肝炎 w5.淤胆型肝炎淤胆型肝炎乙肝医学知识宣教131.急性型肝炎急性型肝炎w1)流行病学资料：半年内接受过血及血制品或曾有其他医源性感染，生活中的密切接触，尤其是性接触。w2)症状：近期出现的无其他原因可解释的持续一周以上的明显乏力和
9、消化道症状。w3)体征：A.肝肿大，伴有触痛或叩痛。B.皮肤，巩膜黄染。w4)肝功能检查：A.谷丙转氨酶（ALT）明显增高。B.血清胆红素（Bil）大于17.1mol/L（大于1mg/dL）和/或尿胆红素阳性并排除其他疾病所致的黄疸。w5)HBV标记物检查：乙型肝炎表面抗原（HBsAg）阳性，抗HBc-IgM高滴度（1:1000稀释仍阳性），两项阳性或仅后者阳性。w疑似病例：1-2）+1-3）+1-4）；w确诊病例：疑似病例+(三）1-5）如患者皮肤，巩膜无黄染，肝功能检查血清胆红素正常，尿胆红素阴性为急性无黄疸性乙型肝炎，反之为急性黄疸性乙型肝炎。乙肝医学知识宣教142.慢性迁延型肝炎（简称
10、慢迁肝）慢性迁延型肝炎（简称慢迁肝）w1)急性乙肝病程超过半年尚未痊愈者：如无急性乙肝史，乙肝病程超过半年未痊愈者；病情较轻不足以诊断慢性活动性肝炎者w2)肝功能检查ALT持续或间歇异常w3)HBV标记物检查：符合慢性乙肝的病原学指标，抗HBc IgM滴度低于1:32或阴性，血清HBsAg或HBV-DNA任何一项阳性，病程持续半年以上。w4)肝脏病理组织检查可出现三类情况：慢性小叶性肝炎主要是肝小叶内的炎症和肝细胞的变性及坏死；慢性间隔性肝炎主要是汇管区有纤维细胞向小叶内伸展形成间隔；慢性门脉性肝炎门脉区有少量炎性细胞浸润，致使门脉区增大。w疑似病例：2-1）+2-2）+2-3）。w确诊病例：
11、疑似病例 +2-4）或2-3）+2-4）。乙肝医学知识宣教153.慢性活动性肝炎（简称慢活肝）慢性活动性肝炎（简称慢活肝）w有明显的肝炎症状。w1)体征：可有肝病面容，肝掌，蜘蛛痔，脾肿大或黄疸（排除其他原因）w2)肝功能检查：ALT反复和/或持续升高，血浆蛋白降低，A/G蛋白比例失常，r-球蛋白升高和/或胆红素长期或反复异常。w3)HBV标记物检测：同2-3）。w4)肝脏病理组织学特征：临床上慢活肝轻型与慢迁肝很难区别，确诊须借助病理组织学特征与临床表现相结合加以鉴别。慢活肝的病理改变以碎屑状坏死为主要特征，小叶内点状或灶状坏死，甚至灶性融合性坏死以及变性和炎症反应。并依据坏死程度分为轻型，
12、中型和重型慢活肝。w疑似病例：3-1）+3-2）+3-3）+3-4）。w确诊病例：疑似病例+3-5）或3-4）+3-5）。乙肝医学知识宣教164.重型肝炎重型肝炎w1)急性重肝急性重肝wA.既往无乙肝病史，以急性黄疸型肝炎起病，并在起病后10天内迅速出现精神神经症状（II度以上的肝性脑病），黄疸迅速加深，严重的消化道症状。wB.体征：肝浊音界迅速缩小等。wC.肝功能异常：特别是凝血酶原时间延长，凝血酶原活动度低于40%。wD.HBV检测：符合急性乙肝的病原学指标，但HBsAg可阴性而早期出现抗HBs阳性和抗HBe阳性。wE.肝病理组织特点：有条件者可做肝活检，急性水肿性重型肝炎表现为严重的弥漫
13、性肝细胞肿胀，胞膜明显，胞浆淡染或近似透明，细胞相互挤压呈多边形，小叶结构紊乱，小叶中有少数大小不等的坏死灶，肿胀的肝细胞间有明显的毛细胆管淤胆，急性坏死性重型肝炎表现有广泛的肝细胞坏死，坏死处肝细胞消失，遗留网织支架,肝窦充血，有中性、单核淋巴细胞及大量吞噬细胞浸润，部分残留的网状结构中可见小胆管淤胆。w疑似病例：4-1）A +4-1）B +4-1）C。w确诊病例：疑似病例+4-1）D或4-1）C +4-1）D。w2)亚急性重型肝炎亚急性重型肝炎wA.以急性黄疸型肝炎起病，病程在10天以上8周以内，出现意识障碍（II度以上的肝性脑病），同时黄疸迅速升高，并有出血倾向。wB.实验室检测：肝功能
14、全面损害，血清胆红素大于171mol/L或每天上升大于17.1mol/L，胆固醇降低，凝血酶原活动度小于40%。wC.HBV标记物检查：符合急性乙肝的病原学指标。wD.肝脏病理组织学特点：可见新旧不等的大片坏死和桥型坏死，网织支架塌陷，有明显汇管区集中现象，可见大量增生的胆管和淤胆残存的肝细胞增生呈团，呈假小叶样结构。w疑似病例：4-2）A +4-2）B。w确诊病例：疑似病例+4-2）C或4-2）C +4-2）Dw3)慢性重型肝炎慢性重型肝炎，在慢活肝或乙肝后肝硬化基础上发生，临床表现和肝功能变化基本上同亚急性重型肝炎乙肝医学知识宣教175.淤胆型肝炎淤胆型肝炎w1)急性黄疸型肝炎起病，黄疸持
15、续24个月或更长w2)临床表现为肝内梗阻型黄疸，并能除外其他原因所致的肝内外梗阻型黄疸w3)实验室检查：血清胆红素升高以直接胆红素为主，碱性磷酸酶，r-GT，胆固醇明显升高w4)HBV标记物检查：符合急性乙肝的病原学指标w5)肝脏病理组织学特点：必要时可做肝脏活检，其表现与急性黄疸型肝炎相似，并有毛细胆管内胆栓形成，该细胞内胆色素滞留，肝细胞内出现小点状颗粒，汇管区有小胆管扩张及中性白细胞浸润等。w疑似病例：5-1）+5-2）+5-3）。w确诊病例：疑似病例+5-4）或疑似病例+5-4）+5-5）。乙肝医学知识宣教18慢性乙肝的临床诊断慢性乙肝的临床诊断w有乙型肝炎或HBsAg 阳性史超过6
16、个月，现HBsAg 和(或)HBV DNA 仍为阳性者，可诊断为慢性HBV 感染。根据HBV 感染者的血清学、病毒学、生化学试验及其他临床和辅助检查结果，可将慢性HBV 感染分为：w(一)慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎w(二)乙型肝炎肝硬化乙型肝炎肝硬化w(三)携带者携带者w(四)隐匿性慢性乙型肝炎隐匿性慢性乙型肝炎乙肝医学知识宣教19(一)慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎w1HBeAg 阳性慢性乙型肝炎血清HBsAg、HBV DNA 和HBeAg 阳性，抗-HBe 阴性，血清ALT 持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。w2HBeAg 阴性慢性乙型肝炎血清HBsAg 和HBV DNA 阳性，HBeAg
17、 持续阴性，抗-HBe 阳性或阴性，血清ALT 持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。w根据生化学试验及其他临床和辅助检查结果，上述两型慢性乙型肝炎也可进一步分为轻度、中度和重度乙肝医学知识宣教20(二)乙型肝炎肝硬化乙型肝炎肝硬化w乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎发展的结果，肝组织学表现为弥漫性纤维化及假小叶形成，两者必须同时具备才能作出肝硬化病理诊断。w1代偿期肝硬化一般属Child-Pugh A 级。可有轻度乏力、食欲减退或腹胀症状，ALT 和AST 可异常，但尚无明显肝功能失代偿表现。可有门静脉高压征，如脾功能亢进及轻度食管胃底静脉曲张，但无食管胃底静脉曲张破裂出血、无腹水和肝性脑病等
18、。w2失代偿期肝硬化一般属Child-Pugh B、C 级。患者常发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发症。多有明显的肝功能失代偿，如血清白蛋白35g/L，胆红素35 mol/L，ALT 和AST 不同程度升高，凝血酶原活动度(PTA)60%。亦可参照2001 年病毒性肝炎防治方案将代偿期和失代偿期肝硬化再分为活动期或静止期。乙肝医学知识宣教21(三)携带者携带者w1慢性HBV 携带者血清HBsAg 和HBV DNA 阳性，HBeAg 或抗-HBe 阳性，但1 年内连续随访3 次以上，血清ALT 和AST 均在正常范围，肝组织学检查一般无明显异常。对血清HBV DNA 阳性者，
19、应动员其做肝穿刺检查，以便进一步确诊和进行相应治疗。w2非活动性HBsAg 携带者血清HBsAg 阳性、HBeAg 阴性、抗-HBe 阳性或阴性，HBV DNA 检测不到(PCR 法)或低于最低检测限，1 年内连续随访3 次以上，ALT 均在正常范围。肝组织学 检查显示：Knodell 肝炎活动指数(HAI)4 或其他的半定量计分系统病变轻微。乙肝医学知识宣教22(四)隐匿性慢性乙型肝炎隐匿性慢性乙型肝炎w血清HBsAg 阴性，但血清和(或)肝组织中HBV DNA 阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。患者可伴有血清抗-HBs、抗-HBe 和(或)抗-HBc 阳性。另约20%隐匿性慢性乙型肝炎患者
20、除HBVDNA 阳性外，其余HBV 血清学标志均为阴性。诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤。乙肝医学知识宣教23实实 验验 室室 诊诊 断断w(一)生化学检查w1ALT 和AST 血清ALT 和AST 水平一般可反映肝细胞损伤程度，最为常用。w2胆红素通常血清胆红素水平与肝细胞坏死程度有关，但需与肝内和肝外胆汁淤积所引起的胆红素升高鉴别。肝衰竭患者血清胆红素常较高，且呈进行性升高，每天上升1 倍正常值上限(ULN)，可10ULN；也可出现胆红素与ALT 和AST 分离现象。w3凝血酶原时间(PT)及 PTA PT 是反映肝脏凝血因子合成功能的重要指标，PTA 是PT 测定值的常用表示方
21、法，对判断疾病进展及预后有较大价值，近期内PTA 进行性降至40%以下为肝衰竭的重要诊断标准之一，20%者提示预后不良。亦有用国际标准化比值(INR)来表示此项指标者，INR 值的升高同PTA 值的下降有同样意义。w4胆碱酯酶可反映肝脏合成功能，对了解病情轻重和监测肝病发展有参考价值。w5血清白蛋白反映肝脏合成功能，慢性乙型肝炎、肝硬化和肝衰竭患者的血清白蛋白下降或球蛋白升高，表现为血清白蛋白球蛋白比值降低。w6甲胎蛋白(AFP)明显升高往往提示HCC，故用于监测HCC 的发生；AFP 升高也可提示大量肝细胞坏死后的肝细胞再生，可能有助于判断预后。但应注意AFP 升高的幅度、持续时间、动态变化
22、及其与ALT、AST 的关系，并结合患者的临床表现和B 超等影像学检查结果进行综合分析。乙肝医学知识宣教24w(二)HBV 血清学检测HBV 血清学标志包括HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc 和抗-HBc Ig M，目前常采用酶免疫法(EIA)、放射免疫法(RIA)、微粒子酶免分析法(MEIA)或化学发光法等检测。HBsAg阳性表示HBV 感染；抗-HBs 为保护性抗体，其阳性表示对HBV 有免疫力，见于乙型肝炎康复及接种乙型肝炎疫苗者；HBsAg 转阴而抗-HBs 转阳，称为HBsAg 血清学转换；HBeAg 阳性可作为HBV复制和传染性高的指标；抗-HBe 阳性表示
23、HBV 复制水平低(但有前C 区突变者例外)；HBeAg 转阴而抗-HBe 转阳，称为HBeAg 血清学转换；抗-HBc IgM 阳性提示HBV 复制，多见于乙型肝炎急性期；抗-HBc 总抗体主要是抗-HBc IgG,只要感染过HBV，无论病毒是否被清除，此抗体均为阳性。w为了解有无HBV 与丁型肝炎病毒(HDV)同时或重叠感染，可测定HDAg、抗-HDV、抗-HDV IgM 和HDV RNA。乙肝医学知识宣教25w(三)HBV DNA、基因型和变异检测w1HBV DNA 定性和定量检测反映病毒复制情况或水平，主要用于慢性HBV 感染的诊断、血清HBVDNA 及其水平的监测，以及抗病毒疗效。w
24、2HBV 基因分型常用的方法有：(1)基因型特异性引物PCR 法；(2)限制性片段长度多态性分析法(RFLP)；(3)线性探针反向杂交法(INNO-LiPA)；(4)PCR 微量板核酸杂交酶联免疫法；(5)基因序列测定法等。但目前国内尚无经国家食品药品监督管理局(SFDA)正式批准的HBV 基因分型试剂盒。w3HBV 耐药突变株检测,常用的方法有：(1)HBV 聚合酶区基因序列分析法；(2)限制性片段长度多态性分析法(RFLP)；(3)荧光实时PCR 法；(4)线性探针反向杂交法等。乙肝医学知识宣教26w影像学诊断影像学诊断w可对肝脏、胆囊、脾脏进行B 超、电子计算机断层扫描(CT)和磁共振成
25、像(MRI)等检查。影像学检查的主要目的是鉴别诊断和监测慢性乙型肝炎的病情进展及发现肝脏的占位性病变如HCC 等。w病理学诊断病理学诊断慢性乙型肝炎的肝组织病理学特点是：明显的汇管区炎症，浸润的炎症细胞主要为淋巴细胞，少数为浆细胞和巨噬细胞；炎症细胞聚集常引起汇管区扩大，并可破坏界板引起界面肝炎(interface hepatitis)，又称碎屑样坏死(piecemeal necrosis)。汇管区炎症及其界面肝炎是慢性乙型肝炎病变活动及进展的特征性病变。小叶内肝细胞变性、坏死，包括融合性坏死和桥形坏死等，随病变加重而日趋显著。肝细胞炎症坏死、汇管区及界面肝炎可导致肝内胶原过度沉积，肝纤维化及
26、纤维间隔形成。如进一步加重，可引起肝小叶结构紊乱，形成假小叶并进展为肝硬化。免疫组织化学法检测可显示肝细胞中有无HBsAg 和HBcAg 表达。HBsAg 胞浆弥漫型和胞膜型，以及HBcAg 胞浆型和胞膜型表达提示HBV 复制活跃；HBsAg 包涵体型和周边型及HBcAg 核型表达则提示肝细胞内存在HBV。乙肝医学知识宣教27抗病毒治疗的目的w抗病毒治疗的目的有三个：w第一是最大限度地抑制乙肝病毒复制或消除乙肝病毒；w第二是减轻肝细胞炎症坏死，从而使肝功能正常化，并减少肝纤维化形成；w第三，是延缓疾病进展，减少肝硬化和肝癌的发生，并提高人们的生活质量。必须看到，要从肝脏中彻底消除病毒，还有一定
27、难度，需要较长期治疗或反复治疗。乙肝医学知识宣教28乙肝医学知识宣教29乙型肝炎的预防措施乙型肝炎的预防措施w（一）乙型肝炎疫苗预防w接种乙型肝炎疫苗是预防HBV 感染的最有效方法。我国卫生部于1992年将乙型肝炎疫苗纳入计划免疫管理，对所有新生儿接种乙型肝炎疫苗，但疫苗及其接种费用需由家长支付；自2002年起正式纳入计划免疫，对所有新生儿免费接种乙型肝炎疫苗，但需支付接种费；自2005年6月1日起改为全部免费。w乙型肝炎疫苗的接种对象主要是新生儿，其次为婴幼儿和高危人群(如医务人员、经常接触血液的人员、托幼机构工作人员、器官移植患者、经常接受输血或血液制品者、免疫功能低下者、易发生外伤者、H
28、BsAg 阳性者的家庭成员、男性同性恋或有多个性伴侣和静脉内注射毒品者等)。乙型肝炎疫苗全程接种共3 针，按照0、1、6 个月程序，即接种第1 针疫苗后，间隔1 及6 个月注射第2 及第3 针疫苗。新生儿接种乙型肝炎疫苗越早越好，要求在出生后24 h 内接种。接种部位新生儿为大腿前部外侧肌肉内，儿童和成人为上臂三角肌中部肌肉内注射。单用乙型肝炎疫苗阻断母婴传播的保护率为87.8%。w对HBsAg 阳性母亲的新生儿，应在出生后24 h 内尽早注射乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)，最好在出生后12 h 内，剂量应100 IU，同时在不同部位接种10 g 重组酵母或20g 中国仓鼠卵母细胞(CHO)乙
29、型肝炎疫苗，可显著提高阻断母婴传播的效果。也可在出生后12 h 内先注射1 针HBIG，1 个月后再注射第2 针HBIG，并同时在不同部位接种一针10 g 重组酵母或20g CHO 乙型肝炎疫苗，间隔1 和6 个月分别接种第2 和第3 针乙型肝炎疫苗(各10 g 重组酵母或20g CHO 乙型肝炎疫苗)。后者不如前者方便，但其保护率高于前者。新生儿在出生12 h 内注射HBIG 和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg 阳性母亲的哺乳。w对HBsAg 阴性母亲的新生儿可用5g 重组酵母或10g CHO 乙型肝炎疫苗免疫；对新生儿时期未接种乙型肝炎疫苗的儿童应进行补种，剂量为5g 重组酵母或10g C
30、HO 乙型肝炎疫苗；对成人建议接种20g 重组酵母或20g CHO 乙型肝炎疫苗。对免疫功能低下或无应答者，应增加疫苗的接种剂量和针次；对3 针免疫程序无应答者可再接种3 针，并于第2次接种3 针乙型肝炎疫苗后12 个月检测血清中抗-HBs。w接种乙型肝炎疫苗后有抗体应答者的保护效果一般至少可持续12 年，因此，一般人群不需要进行抗-HBs 监测或加强免疫。但对高危人群可进行抗-HBs 监测，如抗-HBs 10 mIU/ml，可给予加强免疫。乙肝医学知识宣教30w(二)传播途径预防w大力推广安全注射(包括针刺的针具)，对牙科器械、内镜等医疗器具应严格消毒。医务人员应按照医院感染管理中标准预防的
31、原则，在接触患者的血液、体液及分泌物时，均应戴手套，严格防止医源性传播。服务行业中的理发、刮脸、修脚、穿刺和纹身等用具也应严格消毒。注意个人卫生，不共用剃须刀和牙具等用品。进行正确的性教育，若性伴侣为HBsAg 阳性者，应接种乙型肝炎疫苗；对有多个性伴侣者应定期检查，加强管理，性交时应用安全套。对HBsAg 阳性的孕妇，应避免羊膜腔穿刺，并缩短分娩时间，保证胎盘的完整性，尽量减少新生儿暴露于母血的机会。w(三)意外暴露HBV 后预防 w在意外接触HBV 感染者的血液和体液后，可按照以下方法处理：w1血清学检测应立即检测HBsAg、抗-HBs、ALT 等，并在3 和6 个月内复查。w2主动和被动
32、免疫如已接种过乙型肝炎疫苗，且已知抗-HBs 10 mIU/ml 者，可不进行特殊处理。如未接种过乙型肝炎疫苗，或虽接种过乙型肝炎疫苗，但抗-HBs 10 mIU/ml 或抗-HBs 水平不详，应立即注射HBIG 200400 IU，并同时在不同部位接种一针乙型肝炎疫苗(20g)，于1 和6 个月后分别接种第2 和第3 针乙型肝炎疫苗(各20g)。乙肝医学知识宣教31w灵敏度高、特异性好w线性范围宽、标准曲线稳定w试剂有效期长（一年）w变化成本变化成本/效益高（试剂国产化）效益高（试剂国产化）w批量检测速度快、易于自动化缺点：批量检测，不便做急诊。缺点：批量检测，不便做急诊。乙肝医学知识宣教3
33、2一、一、极大地提高了检测的灵敏度极大地提高了检测的灵敏度 时间分辨荧光法（TRFIA）检测HBsAg灵敏度可达0.2ng/mL，而酶标（ELISA）检测HBsAg灵敏度是2ng/ml，也就是说只有血清中的HBsAg达到2ng/ml酶标才会呈阳性。缩短急性乙肝缩短急性乙肝HBsAg 检测检测“窗口期窗口期”乙肝医学知识宣教33可发现低浓度可发现低浓度HBsAg携带者携带者 特别是一些群体如医护工作者、病人家属等，由特别是一些群体如医护工作者、病人家属等，由于长期密切接触，但又非直接经血传播感染成急性乙于长期密切接触，但又非直接经血传播感染成急性乙肝，而是长期少量感染，并刺激机体产生一定的免疫肝
34、，而是长期少量感染，并刺激机体产生一定的免疫力，可能呈低浓度感染，特别应当引起人们的足够重力，可能呈低浓度感染，特别应当引起人们的足够重视，密切关注并采取措施防止发展成乙肝或慢性携带视，密切关注并采取措施防止发展成乙肝或慢性携带者。者。乙肝医学知识宣教34 疾病的发生、发展、疗效、预后是一个动态的变化的过程，时间分辨荧光免疫法（TRFIA）定量检测乙肝“两对半”各项标志物的浓度变化可对乙肝的病程、治疗、预后起一个全程动态检测的作用，能够为医生对病情疗效作出合理的解释提供依据，指导治疗。二、二、动态观察疗效和病情监测。动态观察疗效和病情监测。乙肝医学知识宣教35（1）定量分析）定量分析HBsAg
35、和和抗抗-Hbs的浓度变化，可以预的浓度变化，可以预见急性乙肝是否处于恢复期。见急性乙肝是否处于恢复期。如如HBsAg浓度降低，抗浓度降低，抗-Hbs的浓度逐渐升高，的浓度逐渐升高，可说明病情正往恢复期发展。反之，可说明病情正往恢复期发展。反之，HBsAg浓度处浓度处于较高水平或上升趋势，而抗于较高水平或上升趋势，而抗-HBs一直处于较底水一直处于较底水平，则容易发展为慢性乙肝或携带者。平，则容易发展为慢性乙肝或携带者。乙肝医学知识宣教36（2）定量分析）定量分析HbeAg和抗和抗-Hbe的浓度变化，可以的浓度变化，可以反映病情变化和治疗效果。反映病情变化和治疗效果。明确检测明确检测HbeAg
36、向抗向抗-Hbe转换的时期，即表现转换的时期，即表现为为HbeAg浓度下降和抗浓度下降和抗-Hbe浓度升高的过程。浓度升高的过程。高浓度的高浓度的HbeAg还可间接提示病毒处于高复制还可间接提示病毒处于高复制状态，具有较高的传染性。状态，具有较高的传染性。高浓度的抗高浓度的抗-Hbe一方面提示病情的好转，而在一方面提示病情的好转，而在某些时候（如肝功能指标很差）可能与肝坏死、肝某些时候（如肝功能指标很差）可能与肝坏死、肝硬化、肝癌有关。硬化、肝癌有关。乙肝医学知识宣教37（3）抗）抗-Hbc浓度的高低可以反映病毒感染的状态。浓度的高低可以反映病毒感染的状态。乙肝急性感染常常呈现高浓度的抗乙肝急
37、性感染常常呈现高浓度的抗-Hbc，恢复期浓度降低。，恢复期浓度降低。慢性乙肝呈抗慢性乙肝呈抗-Hbc持续高浓度。持续高浓度。低浓度的抗低浓度的抗-Hbc一般为恢复期或既往感染。一般为恢复期或既往感染。乙肝医学知识宣教38（4）有利于对慢性肝炎有利于对慢性肝炎活动性活动性和和非活动性非活动性的判断。的判断。q非活动性慢性乙肝各项指标相对稳定，非活动性慢性乙肝各项指标相对稳定，q活动性慢性乙肝往往呈进行性变化。活动性慢性乙肝往往呈进行性变化。乙肝医学知识宣教39三、乙肝疫苗接种问题。三、乙肝疫苗接种问题。抗抗-Hbs的定量测定能够对抗体是否真正具有的定量测定能够对抗体是否真正具有“中和中和”HBV
38、的的免疫力免疫力作出正确评价，对乙肝的预防起到监督作用。作出正确评价，对乙肝的预防起到监督作用。抗抗-Hbs的含量在的含量在10mIU/mL以上病人在用以上病人在用ELISA检测就可检测就可呈抗呈抗-Hbs“阳性阳性”结果，但并不提示机体都一定具有免疫力，结果，但并不提示机体都一定具有免疫力，而抗而抗-Hbs的含量在的含量在10100mIU/mL之间的样本，定性虽为之间的样本，定性虽为“阳阳性性”，但此时机体对，但此时机体对HBV的免疫力较弱，可能不能预防的免疫力较弱，可能不能预防HBV感感染，仍有感染染，仍有感染HBV的危险。的危险。只有抗只有抗-Hbs的含量达到的含量达到100mIU/mL
39、以上时才可确定具有一定抵抗以上时才可确定具有一定抵抗HBV入侵的作用。入侵的作用。乙肝医学知识宣教40 定量测定对乙肝疫苗免疫力的评价和高危人定量测定对乙肝疫苗免疫力的评价和高危人群预防免疫具有重要意义，特别是在群预防免疫具有重要意义，特别是在少年儿童预防少年儿童预防乙肝方面。乙肝方面。乙肝医学知识宣教41四、四、HBV血清学标志物与血清学标志物与HBV DNA的关系的关系 血清学标志物：血清学标志物：反映机体对病毒的免疫状况，病程，判断病情。反映机体对病毒的免疫状况，病程，判断病情。不能完全反映病毒在体内复制状况。不能完全反映病毒在体内复制状况。HBV-DNA：反映病毒在体内复制水平，观察药
40、物疗效，反映病毒在体内复制水平，观察药物疗效，部分部分“小三阳小三阳”及低水平病毒复制时出现阴性。及低水平病毒复制时出现阴性。不能反映机体的免疫状况和病情不能反映机体的免疫状况和病情乙肝医学知识宣教42血清血清HBV-DNA荧光定量荧光定量PCR测定可以直测定可以直接反映病毒复制状态，具有很多临床应用接反映病毒复制状态，具有很多临床应用价值，但不能完全反映病毒复制静息期肝价值，但不能完全反映病毒复制静息期肝细胞内细胞内HBV病毒状态。病毒状态。HBV-DNA阴性并不完全代表体内阴性并不完全代表体内HBV已已被清除被清除，结合，结合“两对半两对半”各项指标更能客各项指标更能客观反映体内观反映体内
41、HBV病毒状态，正确判断预后病毒状态，正确判断预后和治疗。和治疗。乙肝医学知识宣教43乙肝医学知识宣教44NCU/ml单位来源National Center for Clinical Laboratory(NCCL)国家卫生部临检中心国家卫生部临检中心NC UNIT NCU/ml乙肝医学知识宣教45乙肝医学知识宣教47乙肝医学知识宣教48Anti-HBe乙肝医学知识宣教49乙肝医学知识宣教50Acute Hepatitis B DNA4-12周周1-2周周2周周3月月36月月潜伏潜伏期期急性急性早期早期潜伏潜伏后期后期急急性性期期康复期痊愈痊愈标标志志物物相相对对浓浓度度有传染性有传染性可能有
42、传可能有传染性染性有 免有 免疫 力疫 力血清血清学转学转换期换期 HBsAgHBeAgAnti-HBcAnti-HBc IgMAnti-HBeAnti-HBs乙肝医学知识宣教51摘自：湖北科学技术出版社的医学检验项目与临床意义模式模式HBsAgHBsAbHBcAgHBcAb(IgG)HBcAg(IgM)HBeAgHBeAb临床意义临床意义1+-+-+急性或慢性乙型肝炎的严重感染者急性或慢性乙型肝炎的严重感染者2+-+无症状无症状HBV感染或携带者感染或携带者3+-+-+-严重的严重的HBV携带者，具有强传染性携带者，具有强传染性4+-+-严重的严重的HBV携带者，具有强传染性，属再携带者，具
43、有强传染性，属再次感染次感染HBV5+-+-+严重的严重的HBV携带者，再次感染携带者，再次感染HBV6+-+-+HBV感染者趋向恢复感染者趋向恢复7-+-被动或主动免疫被动或主动免疫8+-急性急性HBV感染早期或无症状携带感染早期或无症状携带HBV者者9-+-+HBV感染恢复期感染恢复期10-+-+HBV开始恢复开始恢复不同的不同的HBV亚型再次感染（亚型再次感染（HBV）11-+-+-+HBV携带者趋向恢复携带者趋向恢复12-+-+无症状无症状HBV携带者开始转阴携带者开始转阴13-+HBV恢复期恢复期14+-+-+-急性或慢性乙型肝炎病毒的复制期，具有急性或慢性乙型肝炎病毒的复制期，具有
44、很强的传染性很强的传染性15-+-HBV感染窗口期，有既往感染史感染窗口期，有既往感染史16+-不同亚型不同亚型 HBV感染感染乙肝医学知识宣教52时间分辨荧光免疫原理图w 乙肝医学知识宣教53表面抗原乙肝医学知识宣教54表面抗体乙肝医学知识宣教55e抗原乙肝医学知识宣教56e抗体乙肝医学知识宣教57核心抗体乙肝医学知识宣教58乙肝五项操作方法汇总乙肝五项操作方法汇总 项目项目 HBSAG HBSAB HBEAG HBEAB HBCAB分析类型分析类型IFMA IFMA IFMA TRFIA TRFIA计算模式计算模式 LOG/LOGB LOG/LOGB LOG/LOGB LOG/LOGB L
45、OG/LOGB定标方式定标方式 常数定标常数定标 常数定标常数定标 常数定标常数定标线性定标线性定标 线性定标线性定标本底处理本底处理 随定标时变化随定标时变化 随定标时变化随定标时变化随定标时变化随定标时变化 不变化不变化 不变化不变化标准品状态标准品状态液体液体 液体液体 液体液体 液体液体 液体液体标准品浓度标准品浓度标准值标准值 标准值标准值 标准值标准值 标准值标准值 标准值标准值 单位单位ng/ml mIU/ml NCU/mlNCU/ml NCU/ml A点点BLANK BLANK BLANK 00 B点点0.2 5 0.03 0.6 0.08 C点点 1 10 0.12 2 0.
46、2 D点点 5 40 0.5 4 0.6 E点点 25 160 2 82 F点点150 640 8 168线性范围线性范围0.2-150 5-640 0.03-8 0.85-16/1.5-16 0.08-8150%检测上限检测上限 225 960 12 2412参考范围参考范围 0-0.5 0-10 0-0.03 0-1.5 0-0.1灰区范围灰区范围 0.15-0.6 8-15 0.02-0.06 0.8-1.6 0.09-0.14铕标记状态铕标记状态 液体液体 冻干粉需复融冻干粉需复融 液体液体 液体液体 液体液体铕稀释比例铕稀释比例 100倍倍 50倍倍 100倍倍 100倍倍 100倍倍实验方法实验方法两步法两步法 两步法两步法 两步法两步法 两步法两步法 两步法两步法加样方法加样方法 100/100/100 100/100/100 100/100/100 50/50/100/100 50/50/100/100孵育时间孵育时间 1H/1H/5m 1H/1H/5m 1H/1H/5m 1H/1H/5m 1H/1H/5m乙肝医学知识宣教59 谢谢 谢谢乙肝医学知识宣教60
