1、乙肝指南解读参考主要更新主要更新术语标准化 国际化病原学、流行病学和预防HBeAg阴性CHB患者的比例有所上升；2014年中国CDC报告，1-4岁、5-14和15-29岁人群HBsAg检出率分别为0.32%、0.94%和4。38%(推荐意见1-4）自然史、病理和发病机制钠离子-牛磺胆酸-协同转运蛋白（NTCP）是HBV感染所需的细胞膜受体实验室诊断和临床诊断cccDNA：HBsAg消失后，仍可在肝脏检测到代偿性肝硬化失代偿年发生率：3%-5%失代偿性肝硬化5年生存率：14-35%基线抗HBc抗体定量预测治疗疗效血清HBsAg定量预测疾病进展、疗效及预后无创诊断技术 年版中国乙肝防治指南主要更年
2、版中国乙肝防治指南主要更新和推荐意见新和推荐意见慢性乙型肝炎防治指南（年版）年版中国乙肝防治指南主要更新和推荐意见年版中国乙肝防治指南主要更新和推荐意见主要更新主要更新治疗原则、适应证临床治愈概念（特定人群）治疗药物和方案选择以及检测明确一线治疗干扰素（普通和长效）、恩替卡韦和替诺福韦（推荐意见5-11）特殊人群管理植根临床、服务临床、针对热点问题篇幅大幅度增加、如母婴传播和小儿治疗（推荐意见12-22）待解决问题特别强调解决中国实际临床问题慢性乙型肝炎防治指南（年版）流 行 病 学中国医学前沿杂志 年第3卷第1期，慢性乙型肝炎防治指南（年版）预防推荐意见预防推荐意见中国医学前沿杂志 年第3卷
3、第1期，慢性乙型肝炎防治指南（年版）自 然 史中国医学前沿杂志 年第3卷第1期，慢性乙型肝炎防治指南（年版）主 要 内 容q实验室检查q肝纤维化非侵袭性诊断q治疗目标和治疗终点实验室检查2010年版年版2015年版年版HBV血清学检查血清标志物包括HBsAg、抗HBs、HBeAg、抗HBe、抗HBc和抗HBc-IgM血清标志物包括HBsAg、抗HBs、HBeAg、抗HBe、抗HBc和抗HBc-IgM。HBeAg阳性CHB患者中，基线抗-HBc定量对Peg-IFN和NAs治疗疗效有一定的预测价值。血清HBsAg定量检测可用于预测疾病进展、抗病毒疗效和预后HBV DNA、基因型和变异检查HBV D
4、NA定量检测和HBV 基因分型和耐药突变株检测HBV DNA定量检测和HBV 基因分型和耐药突变株检测生物化学检查血清ALT和AST、血清胆红素、血清白蛋白、凝血酶原时间及凝血酶原活动度、胆碱酯酶、甲胎蛋白、血清ALT和AST、血清胆红素、血清白蛋白和球蛋白、凝血酶原时间及凝血酶原活动度、-谷氨酰转肽酶、血清碱性磷酸酶（借助其动态观察来判断病情发展，预后和临床疗效）、总胆汁酸、胆碱酯酶、甲胎蛋白、维生素K缺乏或拮抗剂-诱导蛋白（诊断HCC的另一个重要指标，可与AFP互为补充）中国医学前沿杂志 年第3卷第1期，慢性乙型肝炎防治指南（年版）肝纤维化非侵袭性诊断慢性乙型肝炎防治指南（年版）慢性乙型肝
5、炎治疗目标 最大限度地长期抑制HBV复制，减轻肝细胞炎性坏死及肝纤维化，延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、HCC及其他并发症的发生，从而改善生活质量和延长生存时间 此外，对于部分适合的患者应尽可能追求CHB的临床治愈，即停止治疗后持续的病毒学应答、HBsAg消失、并伴有ALT复常和肝脏组织学的改善慢性乙型肝炎防治指南（年版）慢性乙型肝炎治疗终点慢性乙型肝炎治疗终点慢性乙型肝炎防治指南（年版）主 要 内 容q抗病毒治疗适应证及更新要点q普通IFN-和PegIFN-治疗qNAs治疗和监测接受抗病毒治疗人群需同时满足以下条件12抗病毒治疗适应证及更新要点持续HBV DNA阳性，达不到治疗标准，观察
6、年龄缩小到大于30岁慢性乙型肝炎防治指南（年版）HBeAg阴性CHB患者的比例有所上升；持续HBV DNA阳性，达不到治疗标准，观察年龄缩小到大于30岁功能失代偿，应立每6个月检测1次直至治疗结束服LdT,每3-6个月监测肌酸激酶；慢性HBV感染者管理流程图抗病毒治疗推荐意见及随访管理自然史、病理和发病机制中国医学前沿杂志 年第3卷第1期，慢性乙型肝炎防治指南（年版）HBV DNA定量检测和HBV 基因分型和耐药突变株检测长期NAs治疗对肝硬化逆转、HCC发生率的影响换用TDF，或ETV+ADV即启动抗病毒治疗HBeAg阳性CHB患者慢性乙型肝炎防治指南（年版）普通IFN-和PegIFN-治疗
7、方案及疗效v 长效干扰素相对于普通干扰素能取得较高的HBeAg血清转换率、HBV DNA抑制及生化学应答v 有研究显示延长PegIFN-疗程至2年可提高治疗应答率，但考虑延长治疗带来的更多不良反应和经济负担，从药物经济学角度考虑，现阶段并不推荐延长治疗慢性乙型肝炎防治指南（年版）PegIFN-与NAs联合或序贯治疗q 同步PegIFN-与NAs联合治疗对疗效的提高仍不确切，未能显著改善停药后的持久应答q 使用NAs降低病毒载量后联合或序贯PegIFN，较NAs单药在HBeAg血清学转换及HBsAg下降方面有一定的优势，但仍需从药物经济学角度进一步考虑Marcellin Pet al,Gastr
8、enterology ;Ning Q,et al JH ;Ren H,et al Hepatology (Abstract)PegIFN抗病毒疗效的预测因素HBeAg阳性阳性CHB患者患者治疗前的预测因素治疗前的预测因素HBeAg阳性阳性CHB患者患者治疗过程中的预测因素治疗过程中的预测因素慢性乙型肝炎防治指南（年版）NAs治疗中预测疗效和优化治疗v 首选高基因耐药屏障的药物，如TDF或ETV；若应用低基因屏障的药物，应进行优化或联合治疗v治疗24周病毒学应答情况可预测其长期疗效和耐药发生率，即NAs治疗CHB的路线图概念，并因此进行优化治疗慢性乙型肝炎防治指南（年版）NAs耐药预防和处理 治
9、疗慢乙肝NAs的选择：优先推荐ETV或TDF 治疗过程定期检测HBV DNA，发生耐药时进行基因型耐药的检测并给予挽救治疗药物种类药物种类推荐药物推荐药物LAM或LdT或ETV耐药换用TDF，或加用ADVADV耐药，之前未使用LAM换用ETV，或TDF治疗LAM/LdT耐药时出现对ADV耐药换用TDF，或ETV+ADV发生多药耐药（A181T+N236T+M204V）ETV联合TDF，或ETV+ADV慢性乙型肝炎防治指南（年版）主 要 内 容q抗病毒治疗推荐意见及随访管理q慢性HBV感染者管理流程图q特殊人群抗病毒治疗推荐意见q待解决问题 抗病毒治疗推荐意见-HBeAg阳性患者推荐意见推荐意见
10、5：对初治患者优先推荐使用ETV、TDF或PegIFN（A1）。对于已服用LAM、LdT或ADV治疗的患者，如治疗24周后病毒定量300copies/ml，改用TDF或加用ADV治疗（A1）推荐疗程推荐疗程推荐意见推荐意见6：NAs的总疗程建议至少4年，在达到HBV DNA 低于检测下线、ALT复常、HBeAg血清学转换后，在巩固治疗至少3年（每隔6个月复查1次）仍保持不变者，可考虑停药，但延长疗程可减少复发（B1）推荐意见推荐意见7：IFN-和PegIFN的推荐疗程为1年，若经过24周治疗HBsAg定量仍20000IU/ml，建议停止治疗（B1）药物选择药物选择NAs治疗，在达到HBV DN
11、A 低于检测下限、ALT复常、HBeAg血清学转换后，在巩固至少1年（经过至少2次复查，每次间隔6个月）仍保持不变、且总疗程至少已达2年者，可考虑停药（），但延长疗程可减少复发 慢性乙型肝炎防治指南（年版）抗病毒治疗推荐意见抗病毒治疗推荐意见-HBeAg-HBeAg阴性患者阴性患者药物选择药物选择推荐意见推荐意见8：对初治患者优先推荐选用ETV、TDF或PegIFN（A1)。对于已经开始服用LAM、LdT或ADV治疗的患者：如果治疗24周后病毒定量300copies/ml，改用TDF或加用ADV治疗（A1）推荐疗程推荐疗程推荐意见推荐意见9：NAs治疗建议达到HBsAg消失且HBV DNA检测
12、不到，再巩固治疗1年半（经过至少3次复查，每次间隔6个月）仍保持不变时，可考虑停药（B1）推荐意见推荐意见10：IFN和PegIFN的推荐疗程为1年。若经过12周治疗未发生HBsAg定量的下降，且HBV DNA较基线下降20000IU/mlHBeAg阴性患者：HBV DNA2000IU/ml否持续监测ALTALT持续正常但同时存在：肝硬化、肝癌家族史 年龄大于30岁1-2ULN2ULN排除ALT升高的其他原因2持续波动（1-2ULN）3个月以上 持续3个月 ALT2ULN以上 应启动抗病毒治疗 随访过程中出现肝 功能失代偿，应立 即启动抗病毒治疗应考虑肝组织学检查及无创肝纤维化诊断 存在明显的
13、炎症或纤维化 时启动抗病毒治疗 证据不足时，继续监测对于所有HBsAg/HBV DNA阳性患者，应每6个月筛查肝细胞肝癌：B超AFP1.肝硬化：组织学或临床提示存在肝硬化的证据；病因学明确的HBV 感染证据。通过病史或相应的检查予以明确或排除其他常见引起肝硬化的病因如HCV感染、酒精和药物等升高的其他常见原因：其他病原体感染、药物、酒精、免疫、脂肪肝等慢性乙型肝炎防治指南（年版）特殊人群管理推荐意见慢性乙型肝炎防治指南（年版）特殊人群管理推荐意见特殊人群管理推荐意见慢性乙型肝炎防治指南（年版）特殊人群管理推荐意见特殊人群管理推荐意见慢性乙型肝炎防治指南（年版）特殊人群管理推荐意见特殊人群管理推
14、荐意见肝移植患者肾功能损害患者慢性乙型肝炎防治指南（年版）特殊人群管理推荐意见特殊人群管理推荐意见妊娠相关情况处理慢性乙型肝炎防治指南（年版）普通IFN-和PegIFN-治疗每6个月检测一次，肝硬化患者每3个月检测1次慢性HBV感染者管理流程图病因学明确的HBV 感染证据。慢性HBV感染者管理流程图推荐意见7：IFN-和PegIFN的推荐疗程为1年，若经过24周治疗HBsAg定量仍20000IU/ml，建议停止治疗（B1）基线抗HBc抗体定量预测治疗疗效ALT2ULN以上持续HBV DNA阳性，达不到治疗标准，观察年龄缩小到大于30岁慢性乙型肝炎防治指南（年版）中国医学前沿杂志 年第3卷第1期
15、，慢性乙型肝炎防治指南（年版）Marcellin Pet al,Gastrenterology ;Ning Q,et al JH ;Ren H,et al Hepatology (Abstract)每6个月检测1次直至治疗结束LAM或LdT或ETV耐药代偿性肝硬化失代偿年发生率：3%-5%中国医学前沿杂志 年第3卷第1期，慢性乙型肝炎防治指南（年版）NAs和IFN-联合/序贯方案的疗效确认及成本效果分析HBeAg阳性CHB患者特殊人群管理推荐意见特殊人群管理推荐意见儿童各年龄段可使用药物：2-11岁：IFN、LAM或ETV12-17岁：IFN、LAM、ETV、TDF或ADVIFN不能用于1岁以
16、下儿童治疗慢性乙型肝炎防治指南（年版）待解决的问题1.生物学标志在乙型肝炎自然史、治疗指征、疗效预测及预后判断方面的地位和作用生物学标志在乙型肝炎自然史、治疗指征、疗效预测及预后判断方面的地位和作用2.肝纤维化无创诊断手段在治疗适应证、疗效判断及长期随访中的地位和作用肝纤维化无创诊断手段在治疗适应证、疗效判断及长期随访中的地位和作用3.NAs和和IFN-联合联合/序贯方案的疗效确认及成本效果分析序贯方案的疗效确认及成本效果分析4.寻找预测寻找预测NAs停药的临床标准及生物学标志停药的临床标准及生物学标志5.长期长期NAs治疗对肝硬化逆转、治疗对肝硬化逆转、HCC发生率的影响发生率的影响6.长期长期NAs治疗的安全性以及妊娠期治疗的安全性以及妊娠期NA治疗对母婴长期安全性的影响治疗对母婴长期安全性的影响7.基于长期随访队列及大数据库的临床疗效研究基于长期随访队列及大数据库的临床疗效研究8.探索建立医患互动新型慢病管理模式，提高患者依从性探索建立医患互动新型慢病管理模式，提高患者依从性9.开展卫生经济学研究、探索降低药物价格、提高治疗可及性的有效途径开展卫生经济学研究、探索降低药物价格、提高治疗可及性的有效途径10.探索清除探索清除HBsAg的新疗法及的新疗法及HBsAg清除后的长期临床转归清除后的长期临床转归慢性乙型肝炎防治指南（年版）谢 谢谢谢观看！
