1、左胫腓骨远端开放性骨折实习生 李佳濛 白 雪 孟 莹 王 悦 齐文伟概念 指发生于胫骨平台至踝上部分的下1/3段的骨折。为长骨骨折中较为多见的一种，以青壮生和儿童居多。对比正常：胫骨是三棱形粗大的长骨，位于小腿内侧，分一体和两端。腓骨细长，位于小腿部的后外侧，上端为腓骨头，下端为腓骨颈。异常：伤侧小腿疼痛、肿胀、功能障碍，局部有畸形、反常活动、骨摩擦感，常见刺破皮肤的骨折端。合并骨筋膜综合征时，可出现急性神经、肌肉缺血的症状和体征；可伴有腓总神经、腘动脉损伤的症状和体征。胫腓骨解剖 胫胫骨骨 是小腿部支撑体重的主要骨是小腿部支撑体重的主要骨骼骼，承，承担约担约1/61/6体重体重 腓骨腓骨 主
2、要供小腿肌肉附着，主要供小腿肌肉附着，并加并加强胫骨的力量，无负重功能强胫骨的力量，无负重功能病因 直接暴力：多由暴力打击和压扎所致。因胫骨前内侧及下段处于皮下表浅部位，所以易呈开放性骨折。间接暴力：多由高空坠落、滑倒等所致。腓骨的骨折面高于胫骨的骨折面，软组织损伤轻，骨折尖端穿破皮肤可造成开放性骨折。儿童胫腓骨骨干骨折多为青枝骨折。WPS官方微博kingsoftwps骨骼病变：如骨质疏松、骨结核、炎症或骨肿瘤等，可导致骨质破坏，又称病理性骨折积累性劳损：又称疲劳性骨折，指轻微应力长期、反复地直接或间接作用于某一特定部位的骨骼，使骨骼遭受积累性劳损而发生骨折病理生理胫骨上1/3骨折，由于远骨折
3、段上移，腘动脉分叉处受压，易造成小腿缺血或坏疽胫骨中1/3骨折，可导致骨筋膜室综合征胫骨下1/3骨折，由于血运较差，软组织覆盖较少，易发生骨折延迟愈合，甚至不愈合腓骨上段骨折容易合并腓总神经损伤临床表现一般表现局部疼痛、压痛、肿胀、青紫或瘀斑、功能障碍及体温升高等，开放性骨折时，可见骨折部位出血。专有体征畸形骨折端移位后，受伤局部出现短缩、成角、弯曲等畸形反常活动又称假关节活动，在骨折处出现类似关节样的活动骨擦间或骨擦感骨折断端相互摩擦时可听到摩擦声或感觉到摩擦感治疗方法非手术治疗对于较稳定的横形骨折和短斜形骨折采用手法复位小夹板或石膏 固定8-10周，复位时首先满足胫骨的复位，然后是腓骨的复
4、位。对于短斜形、螺旋形或轻度开放性骨折，也可采用跟骨骨牵引周，待形成纤维连接后除去牵引，改用长腿石膏或小夹板继续固定至骨折愈合。手术治疗适用于手法复位失败、严重粉碎性骨折或双段骨折、污染不重且受伤时间较短的开放性骨折。可采用切开复位螺丝钉、交锁髓内钉或钢板固定；较为严重的开放性骨折，可用外固定支架复位和固定。护理要点保持正确姿势 抬高保护伤肢，保持有效牵引和固定观察并发症 观察伤肢有无剧烈疼痛，四周皮肤的颜色、感觉、血运等，足 背动脉的搏动情况，坐骨神经或腓总神经损伤症状等。一旦发现异常，及 时报告医师并协助处理。指导功能锻炼：2周内进行足趾伸屈活动，2周后进行踝关节和膝关节的伸屈活动，禁止在
5、膝关节伸直状态下旋转大腿，以免影响骨折固定，6周后进行扶拐下地不负重行走，解除外固定后进行患侧下肢全活动范围锻炼，并逐渐进行负重活动。病人的基本资料 住院号：319941姓名:刘开容 性别：女 民族：汉族 出生日期：1960年12月15日年龄：53 婚姻：已婚身份证号：510228196012155646职业：无业人员 籍贯：四川铜梁县现居地址：重庆市铜梁县少云镇团山村10组27号入院时间：2014-08-25-11:00门（急）诊诊断：左胫腓骨远端骨折入院科别：骨一科首次病程记录 患者刘开容，女，53岁，以“左小腿疼痛肿胀伴创口流血3小时。”为主诉于2014年8月25日收入院。该患者病例特点
6、如下：1.中年女性，有外伤史。2.该患缘于入院3小时前干活时被石头砸伤左小腿及左肘部，当即自觉左小腿疼剧痛，伴创口流血，左肘疼痛伴活动受限，于我院急诊就诊，门诊医生行相关查体及检查后以“左侧胫腓骨远端开放性粉碎性骨折”为诊断收入我科，病程中神志清晰，无头痛头晕，无胸闷及心悸，无恶心及呕吐，无大小便失禁。既往糖尿病史1年，否认高血压及冠心病史，否认肝炎、结核病及传染病史，否认药物及过敏史。3.查体：体温 36 脉搏 86次/min 呼吸 20次/min 血压130/90mmHg，该患一般状态良好，生命体征平稳，神清语明，查体合作，半卧位，营养良好，全身皮肤及黏膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，
7、双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，颈软，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿啰音，心率86次/min，率齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，膜软，无压痛及反跳痛，肝脏未触及肿大，移动性浊音(一)，肠鸣音4次/分。生理反射存在，病理反射未引出。4.专科情况：左小腿远端内侧可见长约4cm的不规则创口，创缘暗红，可见骨质外漏，创面伴有尘土污染，可触及明显骨擦感，左小腿活动明显受限，左足背动脉可触及搏动，左足趾感觉、活动及血运暂未见著变。5.辅助检查：左胫腓骨X线示：左侧胫腓骨远端骨折，对位对线差，断端分离移位，可见多个骨碎片影。综上可初步诊断为：左侧胫腓骨远端开放性粉碎性骨折。诊疗计划检
8、查计划：血常规，尿常规，HIV-Ab，肝功、肾功、血糖，血型，血清梅毒检查，血凝，心电图，胸片等检查。治疗计划：急诊行清创缝合，抗感染，对症支持治疗，择期行手术治疗。化验项目（异常）血常规中白细胞含量、中性粒细胞等超标，提示患者可能合并伤口感染血糖超标血压处于正常高值治疗方法最终目的：使受伤部位最大可能、尽快地恢复正常功能治疗 原则：复位、固定和功能锻炼 完善各项检查 手术治疗预期目标病人疼痛缓解焦虑减轻或消失皮肤保持完整无损对提供的生活照顾表示满意不出现或出现最低限度的废用综合征潜在并发症能被及时发现并得到有效处理 复位定义：通过手法或手术使骨折部位恢复到正常或接近正常的解剖关系标准：解剖复
9、位和功能复位方法：手法复位和手术复位 固定外固定：小夹板固定、石膏绷带固定、处展架固定、处固定器固定和持续牵引固定（皮牵引、骨牵引和兜带牵引）内固定：通过手术切开的方法，在直视下对骨折进行复位和固定。功能锻炼目的：及早促进功能恢复并防止并发症的发生术前护理疼痛 与疾病本身有关1.评估患者疼痛不适的严重的程度，对患者提出疼痛不适表示理解。2.嘱患者绝对卧床休息，经常与病人交流、并倾听病人主诉。3.必要时遵医嘱适当给予镇痛剂等药物并记录用药的效果。自理能力下降 与疾病限制性卧床有关1.病人的床头给予安置呼叫器，听见后立 即给予答复。2.将病人易取的东西放在床边。3.加强病房巡视，积极主动满足病人在
10、床上的生活所需。紧张1.与患者交流，鼓励患者表达对疾病预后的看法。2.耐心回答患者提出的问题，尤其与疾病预后及康复有关的问题。3.向其介绍同种病人手术情况及愈合的情况和主刀医生的业务能力。4.帮助病人明确如何正确对待身体所出现的症状。知识缺乏 缺少骨牵引护理、功能锻炼的有关知识1.患肢予以抬高2.牵引绳保持垂直，牵引重量不可随意增减3.针眼处2次/日75%酒精滴注4.指导病人行功能锻炼，防止关节僵硬知识缺乏 缺乏手术方面的相关知识1.向患者介绍手术的方法和原因。2.指导床上大小便，以防术后因不习惯而引起便秘、尿潴留。3.告知患者手术的大致过程及这种手术方法的优缺点。4.向患者介绍同类病人的恢复
11、情况，以树立其站胜疾病的信心牵引无效的危险1.告知患者及家属保持有效牵引的注意事项2.观察双下肢末梢如感觉、运动、皮温等3.告知患者家属不要随意调节牵引重量级牵引绳 4.保持牵引砣悬空及滑车灵活5.牵引绳和患肢保持在一条直线上有下肢深静脉血栓的危险 1.观察双下肢有无疼痛、肿胀。2.患肢抬高高于心脏平面2.-30cm 3.患肢体注意保暖。4.遵医嘱使用溶栓、抗凝药物。5.定期监测凝血功能。6.定期观察有无出血情况。7.保持大便通畅。术后护理疼痛 手术创伤有关1.在病情许可的情况下给予舒适卧位。2.各项护理操作动作尽可能轻柔。3.给予心理指导，教会其放松的技巧（如聊天、听音乐等）。4.手术后麻醉
12、科给予镇痛泵、止痛药使用自理缺陷 与术后躯体活动受限有关1.将患者常用物品放在易取处。2.经常巡视病房1530分一次，了解病人的需求并及时给予解决。3.协助生活护理做到送水、送药、送饭、送便器到床头。有皮肤完整性受损的危险1.向病人说明翻身的目的，取得配合。2.督促病人定时翻身。3.保持床单位干燥平整。4.局部皮肤减压，避免受压过久。知识缺乏：功能锻炼相关知识1.根据病人病情制定合理的功能锻炼计划，向病人介绍功能锻炼的重要性。2.介绍骨折及骨折愈合等相关知识3.教会患者如何循序渐进的进行功能锻炼。支具固定的护理1.患肢给予抬高。2.观察患肢末端的血运及感觉情况。3.患肢出现麻木、肢端苍白等情况及时处理。4.保护好支具加压部位的皮肤健康教育功能锻炼促进局部和全身血液循环，防止肌肉萎缩和关节周围软组织粘连，有利于功能恢复相关注意事项应主动锻炼与被动锻炼相结合，不受治疗限制的肌肉和关节应坚持锻炼：坚持循序渐进饮食指导：调整膳食结构，保证营养素的供给定期随访：遵医嘱定期复查，评估功能恢复情况
