1、相关知识：相关知识：神经系统解剖图神经系统解剖图护理措施护理措施:1、颅脑损伤概念、分、颅脑损伤概念、分类、表现。类、表现。2、护理措施、护理措施目录目录12急性颅脑损伤的护理脑部神经解剖图：脑部神经解剖图：周围神经系统（peripheral nervous system，简称PNS）从中枢神经系统发出，导向人体各部分，可分为躯体神经系统和自主神经系统。周围神经系统担负着与身体各部分的联络工作，起传入和传出信息的作用。周围神经系统与脑相连的神经叫脑神经，共有12对，绝大部分分布在头部的感觉器官、皮肤和肌肉等处，只有一对很长的迷走神经沿颈部下行，分布在胸腔的大部分腹腔的内脏器官上；与脊髓相连的神
2、经叫脊神经，共有31对，他在躯干、四肢的皮肤和肌肉里的分布是很有规律的，上部的脊神经分布胡在颈部、上肢和躯干上部；下部的脊神经分布在下肢和躯干下部。脊神经可以调节躯干和四肢的感觉和运动。急性颅脑损伤的护理脑的构造：脑的构造：“三沟五叶”：是指中央沟、外侧沟、顶枕沟；额叶、顶叶、颞叶、枕叶及岛叶。中央沟：把额、顶叶分开；其前为额叶，后为顶叶。外侧沟：把颞、额、顶、岛叶分开；顶枕沟：把顶、枕叶分开。急性颅脑损伤的护理功能功能额叶的主要功能呈：额叶管理人体骨筋肌的随意运动；负责具体的思考能力、道德观念和判断能力；其一侧的语言中枢及语言运动中枢受损引起随意运动、语言及精神活动方面的障碍。顶叶的主要功能
3、：顶叶主要感受神经冲动(疼痛、温度、触觉)；维持自体感受；理解物体的大小、构造及外形。临床受损时以感觉障碍为主。颞叶的主要功能：颞叶主要功能是理解能听到的声音的意义，理解语言并协助语言的形成；控制行为和情绪。其损伤可造成患者行为和精神异常、失语、视听障碍。枕叶的主要功能：枕叶病变可产生视觉障碍，主要为皮质性失明或偏盲、视觉性发作及精神运动性视觉障碍，如视觉失认等。急性颅脑损伤的护理十二对脑神经十二对脑神经人体共有十二对颅神经：第一对叫做嗅神经，主要负责鼻子的嗅觉.第二对叫做视神经，主管眼睛的视物功能.第三对动眼神经，主管眼球向上、向下向内等方向的运动和上睑上提及瞳孔的缩小.第四对滑车神经，主管
4、眼球向外下方的运动.第五对三叉神经，此神经分为两部分，较大的一部分负责面部的痛、温、触等感觉；较小的一部分主管吃东西时的咀嚼动作。急性颅脑损伤的护理第六对外展神经，主管眼球向外方向的运动。第七对面神经，主管面部表情肌的运动，此外还主管一部分唾液腺的分泌以及舌前三分之二的味觉感觉。第八对颅神经，由两部分组成，一部分叫做听神经，主管耳对声音的感受.另一部分叫做前庭神经，其主要作用是保持人体的平衡。第九对舌咽神经，主管咽喉部粘膜的感觉，一部分唾液腺的分泌和舌后三分之一的味觉，亦与第十对迷走神经一起主管咽喉部肌肉的运动。第十对迷走神经，除与第九对舌咽神经一起主管咽喉部肌肉的运动外，还负责心脏、血管、胃
5、肠道平滑肌的运动。第十一对副神经，主要负责转颈、耸肩等运动。第十二对舌下神经，主管舌肌运动。急性颅脑损伤的护理以上就是人体十二对颅神经的名称和它们的主要功能。当任何一个颅神经受到损伤时，就会表现出该神经支配区域的感觉或运动功能障碍，并表现出相应的临床症状。此外，还应强调一点，即十二对颅神经都是在人体最高司令部一一大脑的统一指挥下进行工作的，从而保证了它们的工作能各尽其能而又有条不紊。急性颅脑损伤的护理颅脑损伤的概念：颅脑损伤的概念：颅脑损伤：指头部受到暴力伤害而引起的脑震荡、脑挫裂伤及颅内血肿、脑水肿等。急性颅脑损伤的护理脑颅损伤的分类脑颅损伤的分类病因常见于意外交通事故、工伤或火器操作。根据
6、损伤部位分为颅伤和脑伤两部分，二者又分为开放性和闭合性损伤。脑损伤依据硬脑膜是否完整，分为开放性颅脑损伤和闭合性颅脑损伤。急性颅脑损伤的护理颅脑损伤的表现颅脑损伤的表现1.一般表现（1）意识障碍绝大多数病人伤后即出现意识丧失，时间长短不一。意识障碍由轻到重表现为嗜睡、朦眬、浅昏迷、昏迷和深昏迷。（2）头痛、呕吐是伤后常见症状，如果不断加剧应警惕颅内血肿。（3）瞳孔如果伤后一侧瞳孔立即散大，光反应消失，病人意识清醒，一般为动眼神直接原发损伤；若双侧瞳孔大小不等且多变，表示中脑受损；若双侧瞳孔极度缩小，光反应消失，一般为桥脑损伤；如果一侧瞳孔先缩小，继而散大，光反应差，病人意识障碍加重，为典型的小
7、脑幕切迹疝表现；若双侧瞳孔散大固定，光反应消失，多为濒危状态。（4）生命体征伤后出现呼吸、脉搏浅弱，节律紊乱，血压下降，一般经数分钟及十多分钟后逐渐恢复正常。如果生命体征紊乱时间延长，且无恢复迹象，表明脑干损伤严重；如果伤后生命体征已恢复正常，随后逐渐出现血压升高、呼吸和脉搏变慢，常暗示颅内有继发血肿。急性颅脑损伤的护理2.2.特殊表现特殊表现（1）新生儿颅脑损伤几乎都是产伤所致，一般表现为头皮血肿、颅骨变形、囟门张力高或频繁呕吐。婴幼儿以骨膜下血肿较多，且容易钙化。小儿易出现乒乓球样凹陷骨折。婴幼儿及学龄前儿童伤后反应重，生命体征紊乱明显，容易出现休克症状。常有延迟性意识障碍表现。小儿颅内血
8、肿临床表现轻，脑疝出现晚，病情变化急骤。（2）老年人颅脑损伤后意识障碍时间长，生命体征改变显著，并发颅内血肿时早期症状多不明显，但呕吐常见，症状发展快。（3）重型颅脑损伤常常可以引起水、盐代谢紊乱，高渗高血糖非酮性昏迷，脑性肺水肿及脑死亡等表现。急性颅脑损伤的护理开放性颅脑损伤开放性颅脑损伤开放性颅脑损伤是指钝器、锐器或火器造成头皮、颅骨、硬脑膜破损，致使脑组织直接或间接与外界相通的颅脑损伤。硬脑膜是保护脑组织的一层坚韧的纤维屏障，硬脑膜是否破裂是区分颅脑损伤为闭合性或开放性的分界线。开放性颅骨骨折，颅腔虽已开放，但硬脑膜完整者不能认为是开放性颅脑损伤。颅底骨折常引起骨折部硬脑膜撕裂、脑脊液漏
9、或气颅，故这类损伤属开放性颅脑损伤。急性颅脑损伤的护理开放性颅脑损伤的表现开放性颅脑损伤的表现开放性颅脑损伤的伤因暴力大小不一，产生损伤的程度与范围不同，其临床表现差别也较大。1.创面的表现重者可见伤口裂开，颅骨碎裂外露，碎烂的脑组织、脑脊液外溢；轻者局部伤口可以很小，被头发掩盖而不易发现。检查时应注意创口的大小、方向及深度，对留置在创口内的致伤物不能轻易拨出，以免引起出血。2.全身症状早期可出现休克及生命体征改变。休克的原因有：头皮裂伤及颅内大的动脉、静脉破裂失血；开放性颅脑损伤脑组织、脑脊液外漏，颅内压增高不明显，故颅内压增高引起的代偿性全身血压升高的改变减少；复合伤导致的其他脏器出血。常
10、见的复合伤多为胸腹闭合性损伤。若颅脑损伤严重，临床征象大多以脑伤为主，容易漏诊复合伤。此外，开放性颅脑损伤可有低热，而伤口或颅内感染可引起高热，脑膜刺激征阳性，可资鉴别。3.脑损害症状开放性颅脑损伤病人常有不同程度的意识障碍，但不如闭合性颅脑损伤严重。颅内压增高常不明显，并发颅内血肿、颅内感染、脑挫裂伤、脑水肿严重时，亦可出现明显的颅内压增高。脑重要功能区损害时可出现局灶症状；脑干或下丘脑等重要结构受损时临床表现危重，预后不良。开放性颅脑损伤癫痫发生率较闭合性脑损伤高。急性颅脑损伤的护理急救处理、护理急救处理、护理1、保持呼吸道通畅：颅脑损伤患者常发生呕吐或误吸，尤其是昏迷患者，可因血液，呕吐
11、物，分泌物等引起呼吸道阻塞；下颌松弛，舌根后坠等也可引起呼吸道阻塞。入院后尽快清除口、鼻腔的血液、呕吐物和分泌物，将患者头部偏向一侧，并抬高15-30。若有气道不畅或呼吸抑制放置口咽通气道或气管插管，遵医嘱吸氧。本组有1例脑干损伤的患者入院时突然呼吸骤停，立即请麻醉科气管插管，并用人工气囊辅助呼吸，给予高流量吸氧，后转IC2、防止休克：有效地抗休克可为其他手术的顺利进行提供有力的保障。首先为其建立静脉通道进行有效的抗休克治疗3、紧急处理伤口：开放性伤口一般用无菌敷料适当加压包扎即可，达到止血目的，若继续活动性出血可暂时性用止血钳夹持或缝合止血，若伤口内留有异物切忌撼动及拔出崁入颅内的致伤物，以
12、免造成血管和脑组织的损伤，导致颅内大出血的危险。坚持在直视下由外到内分层严格清创，彻底取净异物和游离的碎骨片，剔除污染较重的软组织，反复用双氧水及1:1000庆大霉素溶液冲洗伤口，最后用生理盐水冲洗干净。急性颅脑损伤的护理并发症的预防与护理并发症的预防与护理1、感染：开放性颅脑损伤极易发生感染，可在较短时间内形成颅骨骨髓炎和脑脓肿，为后期死亡的主要原因之一。表现为持续高热，颈项强直进行性加重，创口红肿、有血性或脓性分泌物等，应通知医生及时处理。脑脊液外漏者应取患侧卧位至外漏停止3-5天，保持鼻腔和耳道清洁，禁止冲洗、堵塞和滴药，禁止腰穿，避免用力咳嗽、拧鼻涕、打喷嚏、用力排便，以免引起颅内压骤
13、然升降导致颅内积气和脑脊液逆流引起逆行感染。有引流管的患者应保持引流通畅，注意记录引流液的颜色、性质和量，发现异常及时报告医生。长期卧床或昏迷患者防止发生坠积性肺炎或肺部感染2、局源性脑症状：颅脑穿透伤后多见外伤性癫痫，早期发生多与脑水肿、血肿形成及骨折片压迫刺激有关；晚期发作多因脑脓肿、脑萎缩等引起，临床以局限性发作为主。要注意保护性约束，防止坠床，舌咬伤等，遵医嘱给予鲁米那等镇静剂及抗癫痫的药物，及时降颅压，避免情绪激动，发作时卧床休息，适当吸氧。也可按压合谷、人中等穴位来缓解症状。颅脑伤后患者可能有某些精神方面障碍的表现，如躁动、胡言乱语、伤人毁物、幻听幻觉。患者常主诉耳鸣、心悸等，症状
14、可时轻时重，CT可见轻度脑萎缩。注意卧床休息，避免情绪激动，急性期过后给予适当的镇静和止痛剂，适当进行一些体疗如瑜伽、太极拳等急性颅脑损伤的护理闭合性颅脑损伤闭合性颅脑损伤是指硬脑膜仍属完整的颅脑损伤，虽然头皮和颅骨已有开放性创口，但颅腔内容物并未与外界交界，故而仍称为闭合性颅脑损伤。更确切地讲，应当是闭合性脑损伤，因为归属于颅部的头皮和颅骨，可以有开放伤。根据致伤因素分为原发性和继发性两种，前者是暴力作用有脑组织的一瞬间就已造成的损伤之后所产生的一系列病理生理改变如颅内血肿、脑水肿与肿长等。急性颅脑损伤的护理旋转性损伤：旋转性损伤：暴力作用的方向不通过头部的中心，常使头部产生前屈、后伸、向左
15、或向右倾斜的旋转运动，脑损伤情况，除包括脑表面与颅骨内面因运动启动的先后不同产生摩擦致外伤，脑组织深层与浅层之间运动速度快慢不同，大脑半球的上部与下部，前部与后部，左侧与右侧的运动方向不同，致使脑内部结构产生扭曲和剪切性损伤。急性颅脑损伤的护理(1)直接暴力造成的颅脑损伤加速性损伤：头部静止时，突然被运动的物体如木棒、铁器、石块等打击，致使头部由静止状态转变为快速朝着外力作用的方向运动所造成的脑损伤，称为加速性脑损伤。在这种受力的方式下，暴力可以使着力点处的头皮、颅骨和脑组织产生损伤，这种损伤称为冲击点损伤（而暴力作用的对侧所产生的脑损伤称为对冲性损伤。当头部于静止状态受击时，由于头部连接颈部
16、和躯干，使其沿暴力方向运动的范围受到一定限制，暴力不能借助头部运动而得到相应的衰减，这样，受击部位承受的力量较大，造成颅骨变形以致发生骨折者比较常见。故冲击点发生的脑损伤多较严重，除脑皮质挫裂伤外，脑白质亦常被累及。而对冲部位则由于头部受颈和躯干的固定和由于颅内变形或骨折暴力受到衰减，故对冲侧的脑部在颅腔内运动范围也受到限制，桥静脉撕裂的机会较少，脑表面与颅内粗糙面或骨嵴摩擦和撞击的范围也较小，故对冲部位脑损伤较轻，这是一般加速性脑损伤的特点。但拳击致伤时却有一定的不同，当一拳击运动员被另一运动员带软拳具的拳所击中时，受击局部不易造成颅骨变形或骨折，故而未能衰减暴力的能量，使受击者头部移动范围
17、较大，故受击部位下面的脑损伤较轻，而对冲侧脑部可发生桥静脉撕裂而产生急性硬脑膜下血肿，如诊断和手术延迟，亦可致命。1）致伤方式及特点）致伤方式及特点1）致伤方式及特点）致伤方式及特点急性颅脑损伤的护理减速性损伤减速性损伤因跌倒或高处坠落头部触撞某物体时，伤员头部是在运动中突然撞击物体而停止，这种方式所造成的脑损伤，称为减速性脑损伤。脑损伤的分布，既可发生于着力部位，也可发生于对冲部位，即冲击点伤和对冲伤常同时发生。脑损伤发生的机理，当头部以较高的速度运动中，突然触碰物体而停止，在颅骨停止运动的瞬间，脑因惯性作用仍继续向前运动。着力点处脑表面与颅骨内板相冲撞同时由于着力点处颅骨暂时变形或骨折内陷
18、，造成着力点下面脑组织损伤，即冲击点伤；着力的对侧即对冲部位，由于全脑向着力侧大块运动，对冲部位的脑底面与颅前窝和颅中窝底凹凸不平的骨嵴相摩擦，脑表面与骨突起部分冲撞，产生对冲性脑损伤，亦可发生脑表面注入静脉窦的桥静脉撕裂。此型伤的特点是冲击点伤和对冲伤均较严重，甚至对冲伤更为严重。急性颅脑损伤的护理挤压性损伤：挤压性损伤：两个相对方向的暴力同时作用于头部而致伤，见于头部在两物体中间受挤压，例如，头在两扇门或拉门与门框之间受挤压，婴儿头被产钳或工人头被机械钳所夹挤等。另外，倒地时头部被车轮轧过亦属此类损伤性质。当暴力从两个相对的方向向颅腔中心集中时，除两着力部位由于颅骨变形或骨折造成脑损伤外，
19、脑的中线结构损伤亦较严重。脑干受到两侧暴力作用的挤压向下移位，中脑嵌于小脑幕裂孔和延髓嵌入枕大孔而致伤。此外，当两颞部受挤压时，暴力可以从两颞向颅底中部集中，继而又沿蝶鞍和斜坡两侧的裂隙和骨孔呈弓形分散，造成颅底多发性骨折，可以产生多条颅神经、交感神经和颈内动脉等结构损伤。临床症状表现为一侧或两侧多发性颅神经（IIXII）损伤，以及Horner综合征和偏瘫、四肢瘫等。急性颅脑损伤的护理闭合颅脑损伤的表现闭合颅脑损伤的表现症状意识障碍：程度和变化是判断伤情的重要方面；头皮损伤，耳鼻出血及渗液；生命体征（呼吸、脉搏、血压和体温）变化；颅内压增高；延髓功能受损；休克；瞳孔大小、形状和对光反应改变；运
20、动和反射改变。检查（1）颅骨X线平片：只要病情允许应作常规检查，照正、侧位片或特殊位。（2）腰椎穿刺：以了解脑脊液压力和成分改变。（3）超声波检查：对幕上血肿可借中线波移位，确定血肿定侧，但无移位者，不能排除血肿。（4）脑血管造影：对颅内血肿诊断准确率较高。（5）CT和磁共振检查，对颅脑损伤诊断也有重要意义急性颅脑损伤的护理闭合性颅脑损伤护理措施闭合性颅脑损伤护理措施加床栏，以防坠床，严加守护。不可对其言行过度约束，以免增加能量消耗，使颅内压进一步增高。适当约束时，约束带不可约束过紧及缠绕肢体，以免造成末梢血液回流障碍，以约束后能容纳一个手指为宜。遵医嘱适当使用镇静剂，并观察用药效果。妥善固定、保护各种管道，防止管道扭曲、脱出、折叠。加强皮肤护理：大小便后及时更换污染、渗湿的衣被；保持床单位平整清洁、无渣屑、防止擦伤。修剪病人指甲，必要时给病人戴手套，防止抓伤。消除造成病人躁动的诱因：（1）积极处理脑水肿和颅内高压。（2）及时翻身，防止肢体受压，使病人体位舒适，并注意保暖。（3）尿潴留病人，用手掌环形按摩下腹部、开塞露塞肛等物理刺激使其排尿，必要时可采用导尿术解除尿潴留。急性颅脑损伤的护理急性颅脑损伤的护理
