1、急诊呼吸支持技术岳化医院岳化医院急诊工作要点急诊工作要点l一个中心：以病人为中心一个中心：以病人为中心l两个能力：病情判断能力，急救技术能力两个能力：病情判断能力，急救技术能力l三个基本原则：三个基本原则：先救命，后治病先救命，后治病 重点人群：老、幼、孕重点人群：老、幼、孕 永不说永不说“nothing”急诊呼吸支持技术2岳化医院岳化医院呼吸支持技术的重要性呼吸支持技术的重要性l1、在危重创伤患者中大约、在危重创伤患者中大约7%需要在入院后需要在入院后15分分钟以内进行紧急气管插管处理或其他呼吸道管理钟以内进行紧急气管插管处理或其他呼吸道管理措施，在创伤救治中心收治的全体病人中，大约措施，在
2、创伤救治中心收治的全体病人中，大约0.5%因气管插管失败而需进行环甲膜切开或其它因气管插管失败而需进行环甲膜切开或其它手术性气道操作。手术性气道操作。l2、内科疾病中呼吸衰竭、神经系统卒中患者也、内科疾病中呼吸衰竭、神经系统卒中患者也常需要气管插管，而以神经系统卒中患者插管困常需要气管插管，而以神经系统卒中患者插管困难最常见。难最常见。l3、呼吸支持是一项基础技能，也是一个系统工、呼吸支持是一项基础技能，也是一个系统工程，最初的呼吸支持和维护对保证伤病员的生命程，最初的呼吸支持和维护对保证伤病员的生命以及赢得救治时间最为重要。以及赢得救治时间最为重要。急诊呼吸支持技术3岳化医院岳化医院呼吸支持
3、的目的1.维持适当的通气量,使肺泡通气量满足机体需要。2.改善气体交换功能,维持有效的气体交换。3.减少呼吸肌的作功。4.预防性机械通气,用于开胸术后或败血症、休克、严重创伤情况下的呼吸衰竭预防性治疗。急诊呼吸支持技术4岳化医院岳化医院呼吸支持的时机呼吸支持的时机1.自主呼吸频率大于正常的3倍或小于1/3者。2.自主潮气量小于正常1/3者；肺活量10-15ml/kg者；最大吸气压力60%者4.PaO2 50mmHg(慢性阻塞性肺疾患除外)且有继续升高趋势，或出现精神症状者。急诊呼吸支持技术5岳化医院岳化医院呼吸支持技术的四个方面呼吸支持技术的四个方面l徒手支持徒手支持l氧疗支持氧疗支持l有创人
4、工气道建立有创人工气道建立l人工机械通气人工机械通气急诊呼吸支持技术6岳化医院岳化医院徒手支持徒手支持l1复苏体位复苏体位:使患者仰卧在坚固的抢救床上，头、使患者仰卧在坚固的抢救床上，头、颈部与躯干始终保持在同一个轴面上。将双上颈部与躯干始终保持在同一个轴面上。将双上肢放置身体两侧。肢放置身体两侧。l2 开放气道，清除呕吐物开放气道，清除呕吐物:无颈部创伤，采用无颈部创伤，采用仰头抬颏法开放气道，并清除患者口中的异物仰头抬颏法开放气道，并清除患者口中的异物和呕吐物，用指套或指缠纱布清除口腔中的液和呕吐物，用指套或指缠纱布清除口腔中的液体分泌物；怀疑有头、颈部创伤患者，采用托体分泌物；怀疑有头、
5、颈部创伤患者，采用托颌法开放气道。颌法开放气道。l3 胸背按压胸背按压:在没有条件时在没有条件时,胸背按压亦是肺功胸背按压亦是肺功能良好患者的徒手呼吸支持方法。能良好患者的徒手呼吸支持方法。急诊呼吸支持技术7岳化医院岳化医院氧疗支持氧疗支持l4 鼻塞、鼻导管吸氧：通气不足，如慢性阻塞鼻塞、鼻导管吸氧：通气不足，如慢性阻塞性肺部疾病者；通气血流比例失调者；弥散功性肺部疾病者；通气血流比例失调者；弥散功能障碍，如肺广泛纤维化、肺水肿者；其它原能障碍，如肺广泛纤维化、肺水肿者；其它原因引起的缺氧，如心力衰竭、末稍循环衰竭、因引起的缺氧，如心力衰竭、末稍循环衰竭、心肌梗死、一氧化碳中毒等，予以鼻塞、鼻
6、导心肌梗死、一氧化碳中毒等，予以鼻塞、鼻导管吸氧。管吸氧。l5 面罩给氧：面罩给氧：一个适合的面罩可有效、简便地一个适合的面罩可有效、简便地行人工通气。行人工通气。急诊呼吸支持技术8岳化医院岳化医院有创人工气道建立有创人工气道建立l6 气管插管气管插管:术前需全身麻醉者、心跳骤停者、呼吸衰竭术前需全身麻醉者、心跳骤停者、呼吸衰竭者、呼吸肌麻痹或呼吸抑制需机械通气者行气管插管。如者、呼吸肌麻痹或呼吸抑制需机械通气者行气管插管。如果出现呼吸道梗阻的体征如喘鸣应立即进行气管插管。果出现呼吸道梗阻的体征如喘鸣应立即进行气管插管。l7 环甲膜穿刺：急性喉阻塞，尤其是声门区阻塞，严重呼环甲膜穿刺：急性喉阻
7、塞，尤其是声门区阻塞，严重呼吸困难，来不及行普通气管切开时；需行气管切开，但缺吸困难，来不及行普通气管切开时；需行气管切开，但缺乏必要器械时，可先行环甲膜穿刺。乏必要器械时，可先行环甲膜穿刺。l8 气管穿刺导入气管套管术：各种原因引起的喉梗阻、下气管穿刺导入气管套管术：各种原因引起的喉梗阻、下呼吸道分沁物阻塞、呼吸衰竭或呼吸停止者；某些头颈部呼吸道分沁物阻塞、呼吸衰竭或呼吸停止者；某些头颈部手术，因口腔插管影响手术操作者行气管穿刺导入气管套手术，因口腔插管影响手术操作者行气管穿刺导入气管套管术。管术。l9 气管切开：适应症基本同气管穿刺导入气管套管术气管切开：适应症基本同气管穿刺导入气管套管术
8、。急诊呼吸支持技术9岳化医院岳化医院人工机械通气人工机械通气l10 人工通气：口对口人工通气：口对口,口对鼻口对鼻,口对隔离器材（面罩口对隔离器材（面罩和面膜）和面膜）l11 简易呼吸器：简易呼吸器是一种最基本的由人简易呼吸器：简易呼吸器是一种最基本的由人工操作的呼吸器。当病人呼吸困难或窒息时，可辅工操作的呼吸器。当病人呼吸困难或窒息时，可辅助或强制病人通气，无需气源或电源，故可以供现助或强制病人通气，无需气源或电源，故可以供现场抢救用。场抢救用。l12 简易呼吸机：此类器械的特点是，多以氧气为简易呼吸机：此类器械的特点是，多以氧气为动力源，携带方便，适于院外；支持时间短动力源，携带方便，适于
9、院外；支持时间短l13 常规呼吸机类：适用于呼吸机支持的急危重症常规呼吸机类：适用于呼吸机支持的急危重症患者，应使用功能齐备的常规呼吸机患者，应使用功能齐备的常规呼吸机急诊呼吸支持技术10岳化医院岳化医院急诊呼吸支持的注意事项急诊呼吸支持的注意事项l1、呼吸支持是由简单到复杂、由易到难、由徒手、呼吸支持是由简单到复杂、由易到难、由徒手到器械和机械的过程；呼吸支持应尽可能采用简到器械和机械的过程；呼吸支持应尽可能采用简便、无创的支持方法。便、无创的支持方法。l2、同时要做好应对病情加重时的下一步骤的方法、同时要做好应对病情加重时的下一步骤的方法和设备的准备。和设备的准备。l3、影响的因素包括原发
10、疾病性质、是否达到呼吸、影响的因素包括原发疾病性质、是否达到呼吸衰竭标准、疾病发展趋势等；呼吸衰竭的标准对衰竭标准、疾病发展趋势等；呼吸衰竭的标准对于决定呼吸支持的时机和方式很重要，但不是唯于决定呼吸支持的时机和方式很重要，但不是唯一标准。一标准。急诊呼吸支持技术11岳化医院岳化医院l呼吸支持的最初人工气道方式选择非常关键，呼吸支持的最初人工气道方式选择非常关键，主要根据当时急救的条件，争取在最短时间内主要根据当时急救的条件，争取在最短时间内得到有效的呼吸支持，是提高救治成功率的关得到有效的呼吸支持，是提高救治成功率的关键。在紧急情况下，应该立即使用人工气囊进键。在紧急情况下，应该立即使用人工
11、气囊进行无创呼吸支持，以维持必需的氧供，然后等行无创呼吸支持，以维持必需的氧供，然后等待其他呼吸支持措施的继续。待其他呼吸支持措施的继续。急诊呼吸支持技术12岳化医院岳化医院急诊呼吸支持技术13岳化医院岳化医院简易呼吸器使用方法简易呼吸器使用方法l1.将病人仰卧，去枕，头后仰，清除口腔与喉中等任何可将病人仰卧，去枕，头后仰，清除口腔与喉中等任何可见的异物（如义齿）。插入口咽通气道，防止舌咬伤和见的异物（如义齿）。插入口咽通气道，防止舌咬伤和舌后坠。舌后坠。l2.抢救者应位于病人头部的后方，将头部向后仰，并托牢抢救者应位于病人头部的后方，将头部向后仰，并托牢下颌使其朝上，使气道保持通畅。下颌使其
12、朝上，使气道保持通畅。l3.选择合适的面罩，如外接氧气，应调节氧流量至氧气储选择合适的面罩，如外接氧气，应调节氧流量至氧气储气袋鼓起。气袋鼓起。l4.将面罩扣住口鼻部，并用拇指和食指紧紧按住，其他手将面罩扣住口鼻部，并用拇指和食指紧紧按住，其他手指则紧按住下颌。指则紧按住下颌。l5.用另外一只手挤压球体，以特定通气频率将气体送入病用另外一只手挤压球体，以特定通气频率将气体送入病人肺中。人肺中。急诊呼吸支持技术14岳化医院岳化医院注意事项注意事项 l1.注意观察病人唇与面部颜色的变化及胸部是注意观察病人唇与面部颜色的变化及胸部是否随压缩球体而起伏。否随压缩球体而起伏。l2.如受到呕吐物、血液等污
13、染时，先取下单向如受到呕吐物、血液等污染时，先取下单向阀加以清洗，再用力挤压球体数次，将积物清阀加以清洗，再用力挤压球体数次，将积物清除干净。除干净。l3.婴儿及小孩使用简易呼吸器时，应具备可调婴儿及小孩使用简易呼吸器时，应具备可调整压力的安全阀装置。如需较高压力，可将压整压力的安全阀装置。如需较高压力，可将压力阀向下压。力阀向下压。急诊呼吸支持技术15岳化医院岳化医院清洁与消毒清洁与消毒l1.将简易呼吸器各配件依顺序拆开，置入将简易呼吸器各配件依顺序拆开，置入2%戊二戊二醛碱性溶液中浸泡醛碱性溶液中浸泡48小时。取出后用清水冲洗小时。取出后用清水冲洗所有配件以去除残留的消毒剂。所有配件以去除
14、残留的消毒剂。l2.储氧袋只需擦拭消毒即可，禁用消毒剂浸泡。储氧袋只需擦拭消毒即可，禁用消毒剂浸泡。l3.如遇特殊感染病人，可使用环氧乙烷熏蒸消毒。如遇特殊感染病人，可使用环氧乙烷熏蒸消毒。急诊呼吸支持技术16岳化医院岳化医院便携式急救呼吸机 急诊呼吸支持技术17岳化医院岳化医院便携式急救呼吸机 急诊呼吸支持技术18岳化医院岳化医院使用方法使用方法 l1.连接电源和气源，保证气源压力在连接电源和气源，保证气源压力在3.55.5兆帕。兆帕。l2.连接呼吸回路、呼气阀或呼气活瓣、压力采样管，连接呼吸回路、呼气阀或呼气活瓣、压力采样管，选择合适的鼻罩或口鼻面罩。选择合适的鼻罩或口鼻面罩。l3.开机，
15、选择控制、辅助、支持等通气模式。开机，选择控制、辅助、支持等通气模式。l4.参数设置，需设定潮气量（或分钟通气量）、呼参数设置，需设定潮气量（或分钟通气量）、呼吸频率、吸呼比、报警参数等，病人潮气量的大吸频率、吸呼比、报警参数等，病人潮气量的大小可按小可按612毫升毫升/千克计算。千克计算。l5.设定吸入氧浓度，如需高浓度吸氧，时间不宜过设定吸入氧浓度，如需高浓度吸氧，时间不宜过长。长。l6.设置呼气末正压（设置呼气末正压（PEEP）、触发灵敏度等参数）、触发灵敏度等参数及容量、压力报警限。及容量、压力报警限。急诊呼吸支持技术19岳化医院岳化医院注意事项注意事项 l1.呼吸管路不能打折，呼气阀
16、或呼气口不能堵呼吸管路不能打折，呼气阀或呼气口不能堵塞。呼气阀、压力采样管一定要连接好。塞。呼气阀、压力采样管一定要连接好。l2.要注意气瓶供气压力值。在气瓶内气体耗尽要注意气瓶供气压力值。在气瓶内气体耗尽时，只能由专业人员为气瓶充气。时，只能由专业人员为气瓶充气。l3.尽可能地使用一次性管路或面罩，如用可重尽可能地使用一次性管路或面罩，如用可重复使用物品，必须做好清洗、消毒等工作。复使用物品，必须做好清洗、消毒等工作。l4.急救呼吸机仅可作为院外抢救、转运治疗，急救呼吸机仅可作为院外抢救、转运治疗，如长时间机械通气需使用治疗型呼吸机。如长时间机械通气需使用治疗型呼吸机。急诊呼吸支持技术20岳
17、化医院岳化医院常规呼吸机的使用常规呼吸机的使用急诊呼吸支持技术21岳化医院岳化医院使用呼吸机的基本步骤1.确定是否有机械通气的指征。2.判断是否有机械通气的相对禁忌症，进行必要的处理。3.确定控制呼吸或辅助呼吸。4.确定机械通气方式（IPPV、IMV、CPAP、PSV、PEEP、ASV）。5.确定机械通气的分钟通气量(MV）,一般为10-12ml/kg。急诊呼吸支持技术22岳化医院岳化医院6.确定补充机械通气MV 所需的频率（f）、潮气量（V）和吸气时间(IT)。7.确定FiO2：一般从30%开始，根据PaO2 的变化渐增加。长时间通气时不超过50%。8.确定PEEP：当FiO260%而PaO
18、2仍小于60mmHg，应加用PEEP,并将FiO2降至50%以下。PEEP的调节原则为从小渐增，达到最好的气体交换和最小的循环影响。急诊呼吸支持技术23岳化医院岳化医院9.确定报警限和气道安全阀。不同呼吸机的报警参数不同，参照说明书调节。气道压安全阀或压力限制一般调在维持正压通气峰压之上5-10cmH2O。10.调节温化、湿化器。一般湿化器的温度应调至34-36摄氏度。11.调节同步触发灵敏度。根据病人自主吸气力量的大小调整。一般为-2-4cmH2O或13升/分。急诊呼吸支持技术24岳化医院岳化医院呼吸机治疗常见的问题及处理l人机协调人机协调l气道管理气道管理l药物使用药物使用l并发症并发症急
19、诊呼吸支持技术25岳化医院岳化医院 人机对抗的原因一.机械通气治疗早期 神志清楚,呼吸急促的病人,在应用呼吸机的早期,由于不太明白呼吸机的治疗目的,不能很好合作,易发生人机对抗.此外气管插管过深,进入右侧支气管,也容易出现人机对抗。二.治疗过程中的病情变化 治疗过程中如果患者需氧量增加或CO2产生过多，或胸肺顺应性降低、气道阻力增加，致使呼吸功增大、或体位变化等，均可造成人机对抗。急诊呼吸支持技术26岳化医院岳化医院1.机械通气时患者咳嗽，易发生气流冲突。2.2.发热、抽搐、肌肉痉挛耗氧量增加，CO2产量增多，原来设定的MV和FiO2已不能满足肌体需要。3.疼痛、烦躁、体位改变腹肌张力及胸肺顺
20、应性改变吸气压力增高，自主呼吸频率增快。4.发生气胸、肺不张、肺栓塞、支气管痉挛等。5.心脏循环功能发生改变。具体原因包括：急诊呼吸支持技术27岳化医院岳化医院1.呼吸机的同步触发灵敏度调节不当或失灵，致使触发时间延长以至不能触发。2.人工气道被分泌物阻塞、回路管道内积水过多、PEEP阀发生故障等。3.气道或通气管道漏气，不能触发同步供气；并且通气量不足，体内CO2潴留自主呼吸增快。三.患者以外的原因急诊呼吸支持技术28岳化医院岳化医院人机对抗的处理一.争取患者积极合作 对于神志清醒的病人，在应用呼吸机之前应详细说明治疗的目的、意义、方法及合作的要求，力争患者积极配合治疗。二.逐渐过渡 对于呼
21、吸急促、躁动不安、不能合作的病人，可采取以下两种方法之一，逐渐过渡到机械通气。急诊呼吸支持技术29岳化医院岳化医院1.1.利用简易呼吸器接于病人，按其自发呼吸的频率利用简易呼吸器接于病人，按其自发呼吸的频率及幅度手工辅助呼吸，并逐渐增大挤压的气量。及幅度手工辅助呼吸，并逐渐增大挤压的气量。待缺氧和高待缺氧和高PaCO2PaCO2渐缓解，且渐缓解，且PaCO2PaCO2降到一定的程降到一定的程度，然后接用呼吸机，并调整到适当的参数。度，然后接用呼吸机，并调整到适当的参数。2.2.将呼吸机接于病人后，先采用慢频率（将呼吸机接于病人后，先采用慢频率（3-53-5次次/分），低潮气量（分），低潮气量（
22、5-6ml/kg5-6ml/kg）辅助呼吸，随着病）辅助呼吸，随着病人的适应，逐渐增加频率和潮气量，最后达到预人的适应，逐渐增加频率和潮气量，最后达到预定的参数。一般开始应用呼吸机时先不加用定的参数。一般开始应用呼吸机时先不加用PEEP PEEP，可用氧吸入分钟，以利于自主可用氧吸入分钟，以利于自主呼吸。呼吸。人机对抗的处理急诊呼吸支持技术30岳化医院岳化医院三.排除病人以外的原因 应用呼吸机前要检查呼吸机的管道安装是否有误、接口是否紧闭、呼气活瓣是否开放灵活、PEEP是否放在零位等。在用呼吸机中发生人机对抗，不能够确定是否原因出在病人以外时，应先停用呼吸机，用简易呼吸器暂替代，查明呼吸机本身
23、的原因。四.针对原因处理 对于因机体耗氧增加及产生增多引起的人机对抗，可通过适当增加呼吸机通气量和Fio2、调节吸气速度、I:E、PEEP值等来解决。人机对抗的处理急诊呼吸支持技术31岳化医院岳化医院2.2.对于烦躁、疼痛、精神紧张引起的对抗，可给予镇静、止痛剂。如安定0.2-0.4mg/kg静注、吗啡5-10mg静注、哌替啶25-50mg静注。据病人情况选用。3.对于痰阻塞、管道不畅者，应给予吸痰等处理。4.对于气胸、肺不张引起的人机对抗，应对症处理。5.对于气管内刺激呛咳反射严重的病人，除了给予镇静剂外，可向气管内注入1%地卡因1-2ml或2-4%利多卡因1-2ml，行表面麻醉。人机对抗的
24、处理急诊呼吸支持技术32岳化医院岳化医院6.对于自主呼吸频率过快、潮气量过小的病人，应用上述方法未见好转时，可给予呼吸抑制剂，如芬太尼0.1-0.2mg，必要时可给予非去极化肌肉松弛剂，打掉自主呼吸。7.选用适当的通气方式：SIMV、SIMV+PSV、CPAP不宜发生人机对抗，而IPPV容易发生。8.选用同步性能好的呼吸机，流速触发比压力触发灵敏度高，不易发生人机对抗。人机对抗的处理急诊呼吸支持技术33岳化医院岳化医院气道的湿化和温化l一、一、意义：如果不对吸入气体进行湿化和温化，必然造成下呼吸道失水、粘膜干燥、分泌物干结、纤毛活动减弱或消失、排痰不畅，发生气道阻塞 、肺不张和继发感染等并发症
25、。若吸入气体温度低于30摄氏度，纤毛活动也会受到抑制，并且从呼吸道和肺中丧失的热量也增多，使体温降低。所以，呼吸机治疗对吸入气体进行人工湿化和温化是非常必要的。急诊呼吸支持技术34岳化医院岳化医院二、方法：1.蒸气加湿 3.超声雾化器 2.雾化加湿 4.气管内直接滴注 三、湿化量的调节：湿化液量取决于室温、体温、空气湿度、通气量大小、病人出入量多少、痰液的量和性质等因素。成人每天200ml为最低量，确切量应视临床情况而定。急诊呼吸支持技术35岳化医院岳化医院呼吸兴奋剂的使用一一.不宜使用呼吸兴奋剂的情况1.使用肌肉松弛剂维持机械通气者：如破伤风肌强直时、有意识打掉自主呼吸者。2.周围性呼吸肌麻
26、痹者：多发性神经根神经炎、严重重症肌无力、高颈髓损伤所致呼吸肌无力、全脊髓麻痹等。急诊呼吸支持技术36岳化医院岳化医院3.自主呼吸频率次/分，而量不足者；呼吸频率能够增快，说明呼吸中枢对缺O2或CO2潴留的反应性较强，若使用呼吸兴奋剂不但效果不佳，而且加速呼吸肌疲劳。4.中枢性呼衰的早期：如安眠药中毒早期。5.病人精神兴奋、癫痫频发者。急诊呼吸支持技术37岳化医院岳化医院1.中枢对CO2敏感性降低，但在趋于恢复的过程中。2.自主呼吸频率300ml者。3.在撤离机械通气的过程中。应用呼吸兴奋剂注意事项 1.用药单一性：一般用一种或二种复合，不可 全上。2.用药连续性：连续滴入，适当单次强化。3.
27、密切注意循环和神志的变化。可以应用呼吸兴奋剂的情况急诊呼吸支持技术38岳化医院岳化医院气管插管、气管切开并发症一、一、插管初期的并发症 1、损伤 2、循环系统紊乱二、导管存留期间的并发症 1、导管阻塞 2、导管误入一侧总支气管 3、导管脱出 4、呛咳 5、气管粘膜溃疡 6、皮下、纵隔气肿急诊呼吸支持技术39岳化医院岳化医院机械呼吸直接引起的并发症 1、通气不足 2、通气过度或呼吸性碱中毒 3、气压伤 4、低血压、休克、心输出量减少 5、心律不齐 6、胃肠充气膨胀 7、肺不张 8、深部静脉血栓形成 9、上消化道出血 10、水潴留急诊呼吸支持技术40岳化医院岳化医院肺部感染 长时间呼吸机治疗，常发
28、生呼吸道和肺部感染。痰培养有多种细菌，常见的有绿脓杆菌、克雷伯菌、变形杆菌、不动杆菌等，有时可见有霉菌。细菌侵入血中可引起菌血症和败血症。防治措施为：、严格执行气管插管和气管切开的无菌技术，尽量避免气道损伤。2、呼吸机管道要消毒。长期应用呼吸机者，应 准备两套呼吸管道，天交替消毒使用。急诊呼吸支持技术41岳化医院岳化医院、所有接触呼吸道的操作要严格无菌，吸 痰管每用一次即换，集中消毒。吸痰时 应先吸气管内，后吸口腔鼻腔。4、湿化器和雾化器中应使用无菌蒸馏水或生 理盐水。5、在呼吸机应用初期可预防性应用抗菌素。6、呼吸道局部可雾化或注入庆大霉素或多粘 菌素。7、气管切开处的纱布要经常无菌更换。急
29、诊呼吸支持技术42岳化医院岳化医院8、注意室内空气的消毒，防止交叉感染。用呼吸机治疗期间，每天室内要用紫外线、来苏水消毒一次。用紫外线照射应将病人颜面部遮掩，以免造成眼结膜损伤。9、提高机体抵抗力，保证水分、营养供给，维持组织器官的血液及氧供应。10、若发生感染，应行痰细菌培养和药敏试验，选用有效的抗菌素。11、及时治疗气道闭陷、肺不张。急诊呼吸支持技术43岳化医院岳化医院呼吸机的撤离及气管拔管一、一、撤离呼吸机的指征 1、病人一般情况好转和稳定，神志清楚，感染控 制 ，循环平稳，能自主摄入一定的热量，营养 状态和肌力良好。2、呼吸功能明显改善：（1）自主呼吸增强，常与呼吸机对抗。（2）咳嗽有
30、力，能自主排痰。（3）吸痰等暂时断开呼吸机时病人无明显的呼吸 困难，无缺氧和CO2潴留表现，血压、心 率稳定。（4）降低机械通气量，病人能自主代偿。急诊呼吸支持技术44岳化医院岳化医院3、血气分析在一段时间内稳定，血红蛋白维持10g/dl以上.4、酸碱失衡得到纠正，水电解质平衡。5、肾功能基本恢复正常。6、向病人讲明撤离呼吸机的目的和要求，病人能够予以配合。急诊呼吸支持技术45岳化医院岳化医院二、二、撤离呼吸机的生理指标 1、最大吸气压力超过-20cmH2O。2、自主潮气量5ml/kg，深吸气量 10ml/kg。3、FiO2=1.0时，PaO2300mmHg。4、FiO2=60mmHg，PaC
31、O225ml/cmH2O。急诊呼吸支持技术46岳化医院岳化医院三、撤离呼吸机的方法 1、直接撤机 （1）方法：病人自主呼吸良好，且不耐受气管插管，直 接撤离呼吸机，让自主呼吸。测量潮气量 5ml/kg，RR10次/分，MV0.1L/kg，咳嗽 反射恢复，可拔除气管导管。必要时经面罩或 鼻导管吸氧。（2）适应范围：1）全麻后病人。2）短时间术后呼吸机 辅助呼吸病人。2、SIMV过渡撤机 3、压力支持（PSV）过渡撤机 急诊呼吸支持技术47岳化医院岳化医院气管导管的拔除一、一、气管拔管的指征 1、撤离呼吸机成功，观察、撤离呼吸机成功，观察1-2天。在天。在FiO25ml/kg；呼吸频率：成人；呼吸
32、频率：成人20次次/分，分，小儿小儿30次次/分，婴幼儿分，婴幼儿40次次/分。分。5、检查无喉头水肿，上呼吸道通畅。、检查无喉头水肿，上呼吸道通畅。6、下颌活动良好，以便拔管后出现呼吸障碍再度插、下颌活动良好，以便拔管后出现呼吸障碍再度插 管。管。7、胃内无较多的内容残留，避免拔管后呕吐误吸。、胃内无较多的内容残留，避免拔管后呕吐误吸。具备以上所有指征时才考虑气管拔管。具备以上所有指征时才考虑气管拔管。急诊呼吸支持技术48岳化医院岳化医院二、拔管方法1、准备好吸引器、吸引管、面罩、简易呼吸器、开口器、喉镜、准备好吸引器、吸引管、面罩、简易呼吸器、开口器、喉镜等物品。等物品。2、拔管前先将存留
33、在口、鼻、咽喉及气管内的分泌物吸引干净，、拔管前先将存留在口、鼻、咽喉及气管内的分泌物吸引干净，放掉套囊中的气体，再次吸引气管。放掉套囊中的气体，再次吸引气管。3、拔管前吸入、拔管前吸入 50-100%氧气氧气1-2分钟。拔出导管前让病人深呼吸分钟。拔出导管前让病人深呼吸几次。几次。4、将吸引管插入导管并越出内端口，一边作气管内吸引，一边、将吸引管插入导管并越出内端口，一边作气管内吸引，一边随同气管导管一起慢慢拔出（随同气管导管一起慢慢拔出（5分钟左右），以便将存留在气分钟左右），以便将存留在气管与导管外壁缝隙中的分泌物一并吸出。管与导管外壁缝隙中的分泌物一并吸出。急诊呼吸支持技术49岳化医院
34、岳化医院5、拔除导管后，继续吸引口、咽部的分泌物，并将头偏向一侧，、拔除导管后，继续吸引口、咽部的分泌物，并将头偏向一侧，以防呕吐误吸。以防呕吐误吸。6、密切观察呼吸道是否通畅，托起下颌，面罩给氧，必要时可、密切观察呼吸道是否通畅，托起下颌，面罩给氧，必要时可放入口咽通气道或鼻咽通气管。放入口咽通气道或鼻咽通气管。7、气管切开病人导管拔除前、气管切开病人导管拔除前1-2天应放出套囊的气体，间断堵天应放出套囊的气体，间断堵塞导管外口，观察经上呼吸道自主呼吸情况良好。拔管后可塞导管外口，观察经上呼吸道自主呼吸情况良好。拔管后可丛造口处插入吸引管抽吸气管内分泌物。气道通畅者，可用丛造口处插入吸引管抽
35、吸气管内分泌物。气道通畅者，可用纱布堵盖造口，间断换药，使其自行愈合。纱布堵盖造口，间断换药，使其自行愈合。8、拔管后若发生喉痉挛或呼吸不好，应面罩紧闭加压吸氧，必、拔管后若发生喉痉挛或呼吸不好，应面罩紧闭加压吸氧，必要时再度插管。严重喉痉挛者可给予镇静剂或肌松药后，再要时再度插管。严重喉痉挛者可给予镇静剂或肌松药后，再次插管。次插管。急诊呼吸支持技术50岳化医院岳化医院三、拔管后即刻或延迟性并发症及处理1、喉痉挛喉痉挛：表现：吸气性或呼气性呼吸困难伴有尖调气流通：表现：吸气性或呼气性呼吸困难伴有尖调气流通过声，有缺氧征象。过声，有缺氧征象。处理：一般托起下颌或面罩吸氧后即处理：一般托起下颌或
36、面罩吸氧后即可解除；持续不止者，静脉注射安定可解除；持续不止者，静脉注射安定10-20mg或琥珀胆碱或琥珀胆碱20-50mg后加压给氧，必要时再插管。后加压给氧，必要时再插管。2、胃内容物反流误吸胃内容物反流误吸：多见于饱胃、消化道梗阻或出血、虚：多见于饱胃、消化道梗阻或出血、虚弱的病人。处理：一旦发生，立即将头偏向一侧吸引，并弱的病人。处理：一旦发生，立即将头偏向一侧吸引，并面罩给氧，必要时采用头低位。严重误吸面罩给氧，必要时采用头低位。严重误吸 咳不出者应再行咳不出者应再行气管插管吸引。气管插管吸引。3、咽痛咽痛：因咽部粘膜上皮细胞剥脱引起，女性多见。处理：因咽部粘膜上皮细胞剥脱引起，女性
37、多见。处理：一般一般48-72小时内痊愈，无后遗症，严重时可局喷雾小时内痊愈，无后遗症，严重时可局喷雾1%地地卡因。卡因。急诊呼吸支持技术51岳化医院岳化医院4、喉痛：常伴声嘶及咽异感，多为声带、假声带充血、水肿和黏膜下出血所致，处理：一般可自愈，必要时行雾化治疗。5、喉或声门下水肿：小儿及婴幼儿易发生 常见原因：插管机械损伤、上呼吸道感染、过敏、输晶体液过多。处理：若发生应面罩辅助给氧，给予肾上腺皮质激素、抗感染；若水肿严重，应考虑气管切开；紧急时迅速行环甲膜穿刺，缓解呼吸困难和缺氧。急诊呼吸支持技术52岳化医院岳化医院6、喉溃疡喉溃疡：多见于声带后部、勺状软骨声带突部位，女性：多见于声带后
38、部、勺状软骨声带突部位，女性多见，经口插管更易发生。处理：一般经严格控制声带多见，经口插管更易发生。处理：一般经严格控制声带活动即可自愈；伴有肉芽肿者行肉芽肿切除术，并保证活动即可自愈；伴有肉芽肿者行肉芽肿切除术，并保证声带绝对休息。声带绝对休息。7、气管炎气管炎：予对症消炎处理：予对症消炎处理8、气管狭窄气管狭窄：较少见，若发生行气管扩张或狭窄段气管切：较少见，若发生行气管扩张或狭窄段气管切除术。除术。9、声带麻痹声带麻痹：不影响呼吸时，不需处理。：不影响呼吸时，不需处理。10、勺状软骨脱臼勺状软骨脱臼：罕见并发症，早期予复位治疗，严重：罕见并发症，早期予复位治疗，严重者行关节固定术。者行关
39、节固定术。急诊呼吸支持技术53岳化医院岳化医院呼吸机治疗期间的护理l1、气管插管的护理l2、气管切开的护理l3、呼吸道分泌物的清除急诊呼吸支持技术54岳化医院岳化医院一、气管插管和气管切开管的监护 注意气管插管插入的深度，插管的位置应妥善固定，为防止插管压迫咽后壁致局部损伤，头部位置应后仰，每1-2小时转动头部。气管切开后用支架固定导管，金属外套管1周更换1次，内套管1天2次。急诊呼吸支持技术55岳化医院岳化医院二、气管插管和气管切开管上气囊的管理和监护低压高容的气囊：多用，气囊压力维持在25cmH2O或18.5mmHg以下的水平，每隔4-8小时监测一次气囊压力；高压低容的气囊：少用，应每隔4
40、-8小时定时释放气囊内的气体，每次放气时间约5分钟。呼吸道分泌物的清除急诊呼吸支持技术56岳化医院岳化医院机械通气临床常见故障的原因及处理方法急诊呼吸支持技术57岳化医院岳化医院故障1 通气机不启动l原因1.电源插头和插座接触不良,稳压器或主机保险丝烧断；2.通气机的电路故障,电源开关未启动。l处理方法接通电源，更换保险丝，开启主机的电开关，必要时更换主机。急诊呼吸支持技术58岳化医院岳化医院故障故障2 2 通气机运转中突然停止工作，电通气机运转中突然停止工作，电源指示灯不亮且有音响报警源指示灯不亮且有音响报警l原因1.停电；2.电源插头脱落；3.稳压器或主机的保险丝烧断。l处理方法重新接通电
41、源,更换保险丝。急诊呼吸支持技术59岳化医院岳化医院故障3气道压力高限报警 原因一：气管、支气管痉挛。常见于哮喘、过 敏、缺氧、湿化不足或湿化温度过高，湿度太大，气道受物理刺激（如吸 痰更换气管套等）。由于患者颈部屈 曲、伸展、转动所致的气管插管的移 动变化亦很常见。处理方法：解痉、应用支气管扩张剂等药物，针对病因，对症处理，及时排除诱因。急诊呼吸支持技术60岳化医院岳化医院岳化医院岳化医院故障3气道压力高限报警l原因三：气管套管的位置不当。气管切开病人，气管套管受牵拉后从气管中滑出，重新插入时未恢复原位，而是顶在气管壁上或套管扭转致使气道压力明显升高，插入吸引导管困难，当用手控呼吸器时，阻力
42、很大，听诊两肺呼吸音减低或消失。l处理方法：校正套管位置，及时调整套管于正确位置。急诊呼吸支持技术62岳化医院岳化医院故障3气道压力高限报警l原因四：病人肌张力增加，刺激性咳嗽或肺部出现新合并症，如肺炎、肺水肿、肺不张、张力性气胸等。l处理方法：查明原因，对症处理，如考虑给予止痛、止咳、镇静的药物；合理调整通气机的有关参数，如吸氧浓度、PEEP等。并发气胸者，应行胸腔水封瓶闭式引流，及时引渡流出胸腔内的气体等。急诊呼吸支持技术63岳化医院岳化医院故障3气道压力高限报警l五、原因：气道压力高报警的报警限设置过低。五、原因：气道压力高报警的报警限设置过低。l处理方法：合理设置报警上限（吸气峰压处理
43、方法：合理设置报警上限（吸气峰压PIP PIP 高高1.0kPa(10cmH2O)1.0kPa(10cmH2O)）。）。急诊呼吸支持技术64岳化医院岳化医院故障4气道压力低限报警l吸气压力的低压报警通常设定在0.5-1.0kPa（5-10cmH2O），低于患者的平均气道压力。如果气道压力下降，低于该值，呼吸机则报警。常见原因为：患者与呼吸机的连接管道脱落或漏气。急诊呼吸支持技术65岳化医院岳化医院故障5病人窒息的报警l原因：在使用辅助方式机械通气时，通气机靠原因：在使用辅助方式机械通气时，通气机靠病人触发后才能送气。假如在机械通气的过程病人触发后才能送气。假如在机械通气的过程中，病人在中，病人
44、在1515秒内没有触发通气机，机器则发秒内没有触发通气机，机器则发出警报。可能原因为：病人无力触发，潮气量出警报。可能原因为：病人无力触发，潮气量过低呼吸频率过慢，呼吸管道及连接处脱开或过低呼吸频率过慢，呼吸管道及连接处脱开或漏气，病人无自主呼吸等。漏气，病人无自主呼吸等。l处理方法：首先查明原因，根据病人的情况，处理方法：首先查明原因，根据病人的情况，可考虑更换通气方式。可考虑更换通气方式。急诊呼吸支持技术66岳化医院岳化医院故障6氧浓度报警l原因：人为设置氧浓度的报警的上、下限度有原因：人为设置氧浓度的报警的上、下限度有误，空气氧气混合器失灵，氧电池耗尽。误，空气氧气混合器失灵，氧电池耗尽
45、。l处理方法：正确设置报警限度，更换混合器，处理方法：正确设置报警限度，更换混合器，更换电池。更换电池。急诊呼吸支持技术67岳化医院岳化医院故障7每分钟呼气量低限报警l一、原因：漏气从机器至病人的每一个环节均可发生漏气，较常见的是气管套管的气囊未注气或注气量不足，也可能是气囊破裂；湿化器密封不严或未拧紧，呼吸管道破裂或脱开。l处理方法：将气管套管气囊内的气体抽出后重新注气，注气量以能保证机械通气所需的潮气量为准，若套囊破裂，应及时更换套管。若湿化器的问题，可重新拧紧哐更换新的，要及时更换破损的部件。呼吸管道接好，破裂及时更换。急诊呼吸支持技术68岳化医院岳化医院故障7每分钟呼气量低限报警l二、
46、原因：应用压力支持通气（二、原因：应用压力支持通气（PSV）、同步）、同步间歇指令通气（间歇指令通气（SIMV）、或）、或SIMVPSV模式模式通气时，病人呼吸频率过慢，每分钟呼出气量通气时，病人呼吸频率过慢，每分钟呼出气量可有间断报警。可有间断报警。l处理方法：更换通气模式，将辅助或支持通气处理方法：更换通气模式，将辅助或支持通气模式改为控制通气模式。模式改为控制通气模式。急诊呼吸支持技术69岳化医院岳化医院故障7每分钟呼气量低限报警l三、原因：每分钟呼出气量低限限度设置过高。三、原因：每分钟呼出气量低限限度设置过高。l处理方法：将报警限度设置至合适的位置。处理方法：将报警限度设置至合适的位
47、置。急诊呼吸支持技术70岳化医院岳化医院故障8每分钟呼气量高限报警l一、原因：病人的呼吸频率（次数）增快，即一、原因：病人的呼吸频率（次数）增快，即病人的自主呼吸频率比预设的呼吸频率增设，病人的自主呼吸频率比预设的呼吸频率增设，常见的原因有缺氧、通气不足、气管内吸引后常见的原因有缺氧、通气不足、气管内吸引后体温升高、疼痛刺激、烦躁不安，通气机的触体温升高、疼痛刺激、烦躁不安，通气机的触发度过高。发度过高。l处理方法：首先应查明原因作相应处理。如增处理方法：首先应查明原因作相应处理。如增加吸氧浓度，加大通气量，应用退热药、止痛加吸氧浓度，加大通气量，应用退热药、止痛镇静药等，降低氧耗，合理调整灵
48、敏度。镇静药等，降低氧耗，合理调整灵敏度。急诊呼吸支持技术71岳化医院岳化医院故障8每分钟呼气量高限报警l二、原因：呼气流量传感器进水或堵塞，每二、原因：呼气流量传感器进水或堵塞，每分钟呼出气量表的指针达到最高值，如分钟呼出气量表的指针达到最高值，如Servo 900 C等。等。l处理方法：及时清除传感器内的积水和堵塞物。处理方法：及时清除传感器内的积水和堵塞物。注意平时要及时倒掉积水瓶内的积水，呼注意平时要及时倒掉积水瓶内的积水，呼气量传感器的清洁，消毒要仔细、认真、彻底。气量传感器的清洁，消毒要仔细、认真、彻底。急诊呼吸支持技术72岳化医院岳化医院故障8每分钟呼气量高限报警l三、原因：吸气
49、量设定过高或吸气次数设定过三、原因：吸气量设定过高或吸气次数设定过多。多。l处理方法：调整吸气量或吸气次数，若病情需处理方法：调整吸气量或吸气次数，若病情需要可调整报警上限。要可调整报警上限。急诊呼吸支持技术73岳化医院岳化医院故障8每分钟呼气量高限报警l四、原因：每分钟呼出气量高限警报的位置设四、原因：每分钟呼出气量高限警报的位置设置过低。置过低。l处理方法：合理设置报警限度。处理方法：合理设置报警限度。急诊呼吸支持技术74岳化医院岳化医院故障8每分钟呼气量高限报警l五、原因：将通气机面板上的小儿或成人开关五、原因：将通气机面板上的小儿或成人开关调节不当。如成人机械通气时将此放到小儿的调节不当。如成人机械通气时将此放到小儿的位置（如位置（如Servo 900 C）.l处理方法：根据机械通气的对象，合理调用此处理方法：根据机械通气的对象，合理调用此开关。开关。急诊呼吸支持技术75
