1、急重症护理学循环功能的监护 第十一章 循环功能的监护2急重症护理学循环功能的监护学习目标1.了解血流动力学监测的种类及心电监护仪的基本组成、种类 2.熟悉常用的有创性监测的方法、操作及临床意义3.熟练心电监护仪及除颤仪的维护4.掌握各种常用有创血流动力学监测技术的护理措施5.会做常用血流动力学指标的综合分析，能够操作心电监护仪、电复律3急重症护理学循环功能的监护图示内容内容 一、无创性监测二有创性监测三、案例评析 一、概 述二、心电监护仪的操作三、心电监护的临床意义四、心电监护仪的维护 五、案例评析一、概 述二、电复律的操作三、电复律的护理 四、除颤器的维护五、案例评析第一节 血流动力学监测第
2、三节 心脏电复律术的护理第二节 心电监护4急重症护理学循环功能的监护【预习案例】案例11-1：患者，男性，54岁。因结肠癌行肠切除肠吻合术。术后第二天出现高热，体温39.8。心率高达140160次/min，血压80/50mmHg，呼吸困难（频率30次/min），无尿，白细胞降至0.9109L，血小板降至50109L。病人处于高应激状态，病情十分危重转入ICU治疗。思考：1患者术后发生了什么危险情况？2需要做哪些监测来观察病情，并指导治疗？5急重症护理学循环功能的监护 第一节 血流动力学监测 可分为有创及无创两类方法，有创监测需使用仪器穿过皮肤、黏膜，与体内血管或器官直接接触；无创监测则不需进入
3、体内。无创监测：心率及心电图；血压间接测定；呼吸功能；氧饱和度；体温；尿量；超声心动描记及多普勒超声血流测定。有创监测：动脉压；中心静脉压；肺动脉压 6急重症护理学循环功能的监护一、无创性监测一、无创性监测无创的血流动力学监测，是应用对组织器官没有机械损伤的方法，无创的血流动力学监测，是应用对组织器官没有机械损伤的方法，经皮肤或粘膜等途径间接取得有关心血管功能的各项参数，如自动的经皮肤或粘膜等途径间接取得有关心血管功能的各项参数，如自动的无创血压监测无创血压监测(noninvasive blood pressure(noninvasive blood pressure，NIBP)NIBP)、心
4、电图等，具、心电图等，具有安全、操作简便、可重复等优点，已成为常用的监测手段。有安全、操作简便、可重复等优点，已成为常用的监测手段。(一一)心率监测心率监测 1 1正常值正常值 正常成人安静时心率正常成人安静时心率(heart rate(heart rate，HR)HR)应在应在6060100100次次minmin，随着年龄的增长而变化。小儿心率较快，老年人心率较，随着年龄的增长而变化。小儿心率较快，老年人心率较慢。现在的生命体征监测仪均有心率的视听装置，心率的来源可通过慢。现在的生命体征监测仪均有心率的视听装置，心率的来源可通过心电图和脉搏搏动而获得，在监测仪屏幕也有心率数字的显示。检测心电
5、图和脉搏搏动而获得，在监测仪屏幕也有心率数字的显示。检测仪具有报警功能，心率报警上、下限可根据需要随意设置，当心率超仪具有报警功能，心率报警上、下限可根据需要随意设置，当心率超过设置的上、下限时或在心脏停搏过设置的上、下限时或在心脏停搏4 4秒之内，能够自动报警。秒之内，能够自动报警。7急重症护理学循环功能的监护 2 2临床意义临床意义 （1)1)判断心输出量判断心输出量 心率对心输出量影响很大，因心排血量心率对心输出量影响很大，因心排血量(CO)=(CO)=每搏输出量每搏输出量(SV)(SV)与心率与心率(HR)(HR)的乘积，所以的乘积，所以HRHR是是COCO的决定因素之的决定因素之一。
6、在一定的范围内，随着心率的增加心排血量会增加，但当心率一。在一定的范围内，随着心率的增加心排血量会增加，但当心率太快（太快（160160次次minmin）时，由于心室舒张期缩短，心室充盈不足，）时，由于心室舒张期缩短，心室充盈不足，每搏输出量减少，而使心排血量减少；心率减慢（每搏输出量减少，而使心排血量减少；心率减慢（5050次次minmin）时，）时，由于心搏次数减少而使心输出量减少。进行性心率减慢是心脏停搏由于心搏次数减少而使心输出量减少。进行性心率减慢是心脏停搏的前奏。的前奏。（2 2）求算休克指数）求算休克指数 失血性休克时，心率的改变最为敏感。心失血性休克时，心率的改变最为敏感。心率
7、增快多在血压降低之前发生，故严密监测心率的动态改变，对早率增快多在血压降低之前发生，故严密监测心率的动态改变，对早期发现失血极为重要。休克指数期发现失血极为重要。休克指数=HR=HRSBPSBP。血容量正常时，两者之。血容量正常时，两者之比应等于比应等于0.50.5。休克指数等于。休克指数等于1 1时，提示失血量占血容量的时，提示失血量占血容量的20203030；休克指数大于；休克指数大于1 1时，提示失血量占血容量的时，提示失血量占血容量的30305050。（3 3）估计心肌耗氧）估计心肌耗氧 心肌耗氧心肌耗氧(MVO(MVO2 2)与心率的关系极为密切。与心率的关系极为密切。心率与收缩压的
8、乘积心率与收缩压的乘积(rate pressure product(rate pressure product，RPP)RPP)反映了心肌耗反映了心肌耗氧情况，且心率的快慢与氧情况，且心率的快慢与MVOMVO2 2大小呈正相关。正常值应小于大小呈正相关。正常值应小于12 00012 000，若大于若大于12 00012 000提示心肌氧耗增加。提示心肌氧耗增加。8急重症护理学循环功能的监护（二）血压的间接测定（二）血压的间接测定1 1测量方法测量方法 （1 1）袖套测压）袖套测压 通过手法控制袖套充气，压迫周围动脉通过手法控制袖套充气，压迫周围动脉(常用肱动脉常用肱动脉)间间断测压。断测压。（
9、2 2）自动化无创动脉测压）自动化无创动脉测压 通过使用特制气泵自动控制袖套充气，可定通过使用特制气泵自动控制袖套充气，可定时、间断测压。是时、间断测压。是ICUICU、麻醉手术中应用最广泛的血压监测方法，是、麻醉手术中应用最广泛的血压监测方法，是2020世纪世纪8080年年代以来心血管监测史上又一重大发展。代以来心血管监测史上又一重大发展。2 2正常值正常值正常值随年龄、性别、精神状态、活动情况和体位姿势而变化。各年龄组的正常值随年龄、性别、精神状态、活动情况和体位姿势而变化。各年龄组的血压正常范围见表。血压正常范围见表。年龄（岁）年龄（岁）收缩压（收缩压（mmHgmmHg）舒张压（舒张压（
10、mmHgmmHg）新生儿新生儿 70 7080 4080 40505010 10 110 60110 60808040 140 40 140 7070808050 50 150 70150 70808060 60 160 80160 80909070 170 70 170 1001009急重症护理学循环功能的监护3 3临床意义临床意义 （1 1）收缩压（）收缩压（SBPSBP）主要代表心肌收缩力和心排血量，其重要性在于克主要代表心肌收缩力和心排血量，其重要性在于克服各脏器临界关闭压，保证脏器的供血。当服各脏器临界关闭压，保证脏器的供血。当SBP SBP 70mmHg70mmHg时脏器血流减少；
11、时脏器血流减少；SBPSBP50mmHg50mmHg易发生心跳骤停。易发生心跳骤停。（2 2）舒张压（）舒张压（DBPDBP）主要影响冠状动脉血流，维持冠状动脉灌注压主要影响冠状动脉血流，维持冠状动脉灌注压(CPP)(CPP)，CPP=DBPCPP=DBPPAWP(PAWP(肺动脉楔压肺动脉楔压)。（3 3）脉压）脉压 脉压脉压=SBP=SBPDBPDBP，代表每博量和血容量，正常值为，代表每博量和血容量，正常值为303040mmHg40mmHg。（4 4）平均动脉压）平均动脉压(MAP)(MAP)是心动周期血管内平均压力。是心动周期血管内平均压力。MAPMAP与心排血量和与心排血量和体循环血
12、管阻力有关，是反映脏器组织灌注的良好的指标之一。体循环血管阻力有关，是反映脏器组织灌注的良好的指标之一。MAP=DBP+1/3MAP=DBP+1/3脉压脉压=(2DBP+SBP)=(2DBP+SBP)1/31/3。MAPMAP正常值为正常值为6060100mmHg100mmHg，受收缩压和舒张压双重受收缩压和舒张压双重影响。影响。(三三)超声心动描记及多普勒超声血流测定超声心动描记及多普勒超声血流测定 超声心动描记是利用超声波反射观察心脏大血管部位活动情况的一种检查超声心动描记是利用超声波反射观察心脏大血管部位活动情况的一种检查方法，有助于研究评价心腔大小、室壁厚度、瓣膜功能和异常室壁活动。方
13、法，有助于研究评价心腔大小、室壁厚度、瓣膜功能和异常室壁活动。多普勒超声血流测定用来测定血液成分、流动方向及流速。多普勒超声血流测定用来测定血液成分、流动方向及流速。（四）氧饱和度（四）氧饱和度（SaOSaO2 2）氧饱和度是用来反应组织灌注情况和红细胞的带氧功能。氧饱和度是用来反应组织灌注情况和红细胞的带氧功能。10急重症护理学循环功能的监护二有创性监测有创的血流动力学监测是指经体表插入各种导管或监测探头到心有创的血流动力学监测是指经体表插入各种导管或监测探头到心脏和（或）血管腔内，利用各种监测仪或监测装置直接测定各项生脏和（或）血管腔内，利用各种监测仪或监测装置直接测定各项生理参数，如中心
14、静脉压、漂浮导管等。能及时、准确的获取血流动理参数，如中心静脉压、漂浮导管等。能及时、准确的获取血流动力学指标，是危重症患者常采用的监测方法。力学指标，是危重症患者常采用的监测方法。（一）动脉压监测（一）动脉压监测动脉穿刺插管直接测压法是一种有创伤性的测量血压的方法。它可以动脉穿刺插管直接测压法是一种有创伤性的测量血压的方法。它可以反映每一心动周期内的收缩压、舒张压和平均压；通过动脉压的波形初步反映每一心动周期内的收缩压、舒张压和平均压；通过动脉压的波形初步判断心脏功能，并计算其压力升高速率判断心脏功能，并计算其压力升高速率(dp(dpdt)dt)，以估计右心室的收缩功，以估计右心室的收缩功能
15、；经动脉穿刺导管抽取动脉血标本，可定时测定血气分析和电解质的变能；经动脉穿刺导管抽取动脉血标本，可定时测定血气分析和电解质的变化；在进行体外循环转流动脉搏动消失的情况下，动脉穿刺直接测压方法，化；在进行体外循环转流动脉搏动消失的情况下，动脉穿刺直接测压方法，仍能连续监测动脉压。由于直接测压方法具有上述诸多优点，可以弥补无仍能连续监测动脉压。由于直接测压方法具有上述诸多优点，可以弥补无创血压监测中的不足，因此，是创血压监测中的不足，因此，是ICUICU中最常用的监测血压的方法之一。中最常用的监测血压的方法之一。11急重症护理学循环功能的监护1 1适应证适应证（1 1）严重创伤和多器官功能衰竭者；
16、）严重创伤和多器官功能衰竭者；（2 2）体外循环心内直视手术、重症患者大手术及嗜络细胞瘤手术；）体外循环心内直视手术、重症患者大手术及嗜络细胞瘤手术；（3 3）低温麻醉的患者和术中需要实行控制性降压术、血液稀释的患者；）低温麻醉的患者和术中需要实行控制性降压术、血液稀释的患者；（4 4）严重高血压，各种原因（如心肌梗死、心衰、创伤、）严重高血压，各种原因（如心肌梗死、心衰、创伤、MODSMODS等）导等）导致的严重低血压、休克及其他血流动力学不稳的疾病。致的严重低血压、休克及其他血流动力学不稳的疾病。2 2禁忌证禁忌证（1 1）桡动脉侧支循环试验）桡动脉侧支循环试验(Allen)(Allen)
17、阳性者禁行桡动脉穿刺；阳性者禁行桡动脉穿刺；（2 2）穿刺部位或其附近存在感染；）穿刺部位或其附近存在感染；（3 3）凝血功能障碍的患者；）凝血功能障碍的患者；（4 4）患有血管疾病的患者，如脉管炎、雷诺氏综合征、动脉近端梗阻）患有血管疾病的患者，如脉管炎、雷诺氏综合征、动脉近端梗阻等；等；（5 5）手术操作涉及同一部位。）手术操作涉及同一部位。12急重症护理学循环功能的监护3 3置管方法置管方法（1 1）术前准备）术前准备 用物准备用物准备 包括型号合适的动脉穿刺套管针、延长管、三通、冲洗装置、输液管、包括型号合适的动脉穿刺套管针、延长管、三通、冲洗装置、输液管、5ml5ml注射器；无菌手套
18、、无菌治疗巾、无菌消毒盘；袋装肝素生理盐水（注射器；无菌手套、无菌治疗巾、无菌消毒盘；袋装肝素生理盐水（500ml500ml生理盐水生理盐水加肝素加肝素101020mg20mg）、）、1 12 2的普鲁卡因。的普鲁卡因。患者准备患者准备 心理准备：向患者和家属解释操作的目的、方法及潜在问题，以消除患者恐惧心理，心理准备：向患者和家属解释操作的目的、方法及潜在问题，以消除患者恐惧心理，解除思想顾虑，取得配合。解除思想顾虑，取得配合。AllenAllen试验：清醒患者先将其手臂抬高，检查者用手指分别摸到桡、尺动脉搏动后，试验：清醒患者先将其手臂抬高，检查者用手指分别摸到桡、尺动脉搏动后，用手指同时
19、压迫，以阻断其血液循环；嘱患者做三次握拳动作，待静脉血充分回流后将用手指同时压迫，以阻断其血液循环；嘱患者做三次握拳动作，待静脉血充分回流后将手伸展，但要避免过度伸展，此时手掌皮肤发白；检查者手指放松对尺动脉压迫，使血手伸展，但要避免过度伸展，此时手掌皮肤发白；检查者手指放松对尺动脉压迫，使血流再通，观察患者手部颜色恢复情况。正常流再通，观察患者手部颜色恢复情况。正常5 57s7s，平均，平均3s3s。8 815s15s属可疑，置管应属可疑，置管应慎重。慎重。15s15s系血供不足，应禁忌选用桡动脉穿刺置管，可改为其他途径置管。对于昏系血供不足，应禁忌选用桡动脉穿刺置管，可改为其他途径置管。对
20、于昏迷者利用监护仪屏幕上显示出迷者利用监护仪屏幕上显示出 SPOSPO2 2 脉博波和数字来判断。脉博波和数字来判断。皮肤准备：动脉穿刺部位常规备皮皮肤准备：动脉穿刺部位常规备皮20cm10cm。普鲁卡因过敏试验。普鲁卡因过敏试验。13急重症护理学循环功能的监护（2 2）置管步骤）置管步骤常用的动脉压直接监测置管途径有桡动脉、肱动脉、股动脉、常用的动脉压直接监测置管途径有桡动脉、肱动脉、股动脉、足背动脉。其中，因为桡动脉穿刺和管理方便为首选部位。置管足背动脉。其中，因为桡动脉穿刺和管理方便为首选部位。置管步骤详见第二篇第四章有关内容。步骤详见第二篇第四章有关内容。4 4测量方法测量方法动脉穿刺
21、置管术成功后，连接测压装置。测压装置主要由监护动脉穿刺置管术成功后，连接测压装置。测压装置主要由监护仪、压力传感器或简易压力表、冲洗装置、压力袋、袋装肝素生仪、压力传感器或简易压力表、冲洗装置、压力袋、袋装肝素生理盐水、延长管、三通组成。整个测压管道用肝素生理盐水充盈，理盐水、延长管、三通组成。整个测压管道用肝素生理盐水充盈，排净测压管内空气，关闭三通开关。排净测压管内空气，关闭三通开关。测压步骤（见表）测压步骤（见表）14急重症护理学循环功能的监护15急重症护理学循环功能的监护5 5临床意义临床意义 正常值与血压组成意义同与无创性血压监测。动脉直接测压可持续观察血正常值与血压组成意义同与无创
22、性血压监测。动脉直接测压可持续观察血压波动的情况。一般用于急救时或血压维持不好的危重病人，还广泛应用于压波动的情况。一般用于急救时或血压维持不好的危重病人，还广泛应用于需要持续观察动脉压力的外科大手术，如体外循环手术。需要持续观察动脉压力的外科大手术，如体外循环手术。（1 1）正常动脉压波形组成及意义）正常动脉压波形组成及意义 正常波形平滑、匀称、大小一致，降支正常波形平滑、匀称、大小一致，降支上有一明显的切迹（图上有一明显的切迹（图11-111-1）。它是由心室收缩期左室快速射血，血压迅速）。它是由心室收缩期左室快速射血，血压迅速升高，形成动脉压波形的上升支、峰值和下降支的前部。位于重搏切迹
23、后面升高，形成动脉压波形的上升支、峰值和下降支的前部。位于重搏切迹后面的下降部分，直到最低点是心室舒张期的动脉压波形。的下降部分，直到最低点是心室舒张期的动脉压波形。重搏切迹反映了主动重搏切迹反映了主动脉瓣关闭。脉瓣关闭。（2 2）低平波形）低平波形 波幅低平，上升和下降支平缓，峰波增宽。常见于低心排波幅低平，上升和下降支平缓，峰波增宽。常见于低心排综合征、低血压、休克、主动脉瓣狭窄或心律失常（图综合征、低血压、休克、主动脉瓣狭窄或心律失常（图11-211-2）。）。图111正常动脉压波形图112低平波形16急重症护理学循环功能的监护（3 3）高耸波形）高耸波形 波幅高耸，上升支及下降支陡直，
24、骤升骤落，峰波波幅高耸，上升支及下降支陡直，骤升骤落，峰波短暂。常见于高血压、主动脉硬化、主动脉瓣关闭不全或残留动脉导短暂。常见于高血压、主动脉硬化、主动脉瓣关闭不全或残留动脉导管未闭（图管未闭（图11-311-3）。）。（4 4）双峰波形）双峰波形 波形中有两个收缩峰压。常见于术后主动脉瓣关波形中有两个收缩峰压。常见于术后主动脉瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄并关闭不全闭不全、主动脉瓣狭窄并关闭不全(图图11-4)11-4)。图113高耸波形图114双峰波形17急重症护理学循环功能的监护（5 5）交替变化波形）交替变化波形 波幅大小有规律的交替变化。提示有左心衰竭波幅大小有规律的交替变化。提示有左心
25、衰竭的迹象（图的迹象（图11-511-5）。）。（6 6）二联波形、不规则波形波幅大小不等，注意与交替变化波形）二联波形、不规则波形波幅大小不等，注意与交替变化波形鉴别，是心律失常的波形。常见于心房颤动、二联律（图鉴别，是心律失常的波形。常见于心房颤动、二联律（图11-611-6）。）。图115交替变化波形图116二联波形18急重症护理学循环功能的监护（7 7）矛盾波形）矛盾波形 波形的振幅在吸气时明显降低。常见于心波形的振幅在吸气时明显降低。常见于心包填塞和术后严重的梗阻性肺病变（图包填塞和术后严重的梗阻性肺病变（图11-711-7）。）。图117矛盾波形19急重症护理学循环功能的监护6 6
26、护理护理 （1 1）一般护理）一般护理 密切观察血压波形及数值变化，并准确记录。密切观察血压波形及数值变化，并准确记录。严格执行无菌操作，保持置管周围皮肤清洁、干燥。每天用严格执行无菌操作，保持置管周围皮肤清洁、干燥。每天用0.50.5碘伏消毒碘伏消毒穿刺部位，换无菌透明敷贴，每天更换连接管、肝素稀释液。三通管和压力传感器穿刺部位，换无菌透明敷贴，每天更换连接管、肝素稀释液。三通管和压力传感器用无菌治疗巾包裹，每用无菌治疗巾包裹，每8h8h更换一次。经测压动脉抽血气分析前后均应按无菌操作进更换一次。经测压动脉抽血气分析前后均应按无菌操作进行。行。定时调试零点，维持测压管压力。为保证数据准确，需
27、每定时调试零点，维持测压管压力。为保证数据准确，需每4 46h6h需调试零点需调试零点一次，或当患者体位变换时，应及时调整传感器的位置，并重新调试零点。动脉测一次，或当患者体位变换时，应及时调整传感器的位置，并重新调试零点。动脉测压管应用肝素生理盐水持续点滴，压力袋压力保持在压管应用肝素生理盐水持续点滴，压力袋压力保持在150150300mmHg300mmHg，流速为，流速为3ml/h3ml/h。保持测压管道的固定、通畅，动脉测压管的各个接头要紧密连接，妥善固定保持测压管道的固定、通畅，动脉测压管的各个接头要紧密连接，妥善固定套管针及测压肢体，防止穿刺针及测压管脱落后出血。套管针及测压肢体，防
28、止穿刺针及测压管脱落后出血。在操作过程中严防气体进入测压管内，一旦发生气泡，应立即用注射器将其在操作过程中严防气体进入测压管内，一旦发生气泡，应立即用注射器将其抽出，同时制动被测肢体，以防空气进入动脉，造成气栓栓塞。抽出，同时制动被测肢体，以防空气进入动脉，造成气栓栓塞。抽取血标本时，应先用原注射器将动脉延长管内液体全部抽净，再取标本，抽取血标本时，应先用原注射器将动脉延长管内液体全部抽净，再取标本，以避免血标本稀释而影响结果。以避免血标本稀释而影响结果。动脉穿刺管仅作测压及抽取动脉血标本使用，严禁注射、加药等。动脉穿刺管仅作测压及抽取动脉血标本使用，严禁注射、加药等。置管时间一般为置管时间一
29、般为5 57d7d，最佳置管时间是，最佳置管时间是72h72h，置管时间越长，越易感染或形，置管时间越长，越易感染或形成血栓成血栓 拔出动脉穿刺管时，应根据不同的进针方法决定局部压迫时间。拔出动脉穿刺管时，应根据不同的进针方法决定局部压迫时间。20急重症护理学循环功能的监护（2 2）并发症的预防和护理）并发症的预防和护理 血栓血栓 表现为远端肢体缺血、坏死，其形成与置管时间、血管表现为远端肢体缺血、坏死，其形成与置管时间、血管壁损伤、导管粗细和材料等因素有关。护理中应加强预防措施：桡动壁损伤、导管粗细和材料等因素有关。护理中应加强预防措施：桡动脉置管前常规做脉置管前常规做AllenAllen试
30、验，试验阳性及动脉有病变者应避免桡动脉试验，试验阳性及动脉有病变者应避免桡动脉穿刺。尽量减少动脉损伤，穿刺时要求技术娴熟，动作应准确轻稳。穿刺。尽量减少动脉损伤，穿刺时要求技术娴熟，动作应准确轻稳。保持管道通畅，每次经测压管抽取动脉血后，应立即用肝素盐水进行保持管道通畅，每次经测压管抽取动脉血后，应立即用肝素盐水进行冲洗。如管道内有血块堵塞时，应及时抽出，切记勿将血块推入，避冲洗。如管道内有血块堵塞时，应及时抽出，切记勿将血块推入，避免血栓脱落，出现栓塞。免血栓脱落，出现栓塞。出血及血肿出血及血肿 观察穿刺部位有无渗血、青紫、肿胀等现象，有观察穿刺部位有无渗血、青紫、肿胀等现象，有无牙龈，皮肤
31、瘀斑及引流液的情况，注意监测凝血时间、凝血酶原时无牙龈，皮肤瘀斑及引流液的情况，注意监测凝血时间、凝血酶原时间和凝血酶时间，对凝血机制有问题的患者可使用生理盐水冲管。拔间和凝血酶时间，对凝血机制有问题的患者可使用生理盐水冲管。拔出动脉穿刺管时，为防止出血，压迫时间不应少于出动脉穿刺管时，为防止出血，压迫时间不应少于5min5min，必要时用绷，必要时用绷带加压包扎穿刺部位。带加压包扎穿刺部位。感染感染 是最常见的并发症，一般为局部感染，严重者可引起血是最常见的并发症，一般为局部感染，严重者可引起血液感染。严格遵守无菌技术操作。保持局部皮肤干燥，每天用碘伏消液感染。严格遵守无菌技术操作。保持局部
32、皮肤干燥，每天用碘伏消毒局部，并更换无菌透明膜，有渗血时更应及时更换。一旦发生感染毒局部，并更换无菌透明膜，有渗血时更应及时更换。一旦发生感染迹象，应立即拔出插管，行抗感染治疗。迹象，应立即拔出插管，行抗感染治疗。21急重症护理学循环功能的监护（二）中心静脉压监测（二）中心静脉压监测中心静脉压（中心静脉压（CVPCVP）是指血液流经右心房及上下腔静脉胸段时产）是指血液流经右心房及上下腔静脉胸段时产生的压力。生的压力。CVPCVP的高低，主要反映体内血容量、静脉回心血量、右的高低，主要反映体内血容量、静脉回心血量、右心室充盈压力或右心功能的变化，对指导补血和补液的量及速度、心室充盈压力或右心功能
33、的变化，对指导补血和补液的量及速度、防止心脏过度负荷及指导应用利尿药等具有重要的参考意义。与静防止心脏过度负荷及指导应用利尿药等具有重要的参考意义。与静脉张力和右心功能有关，不能反映左心功能。脉张力和右心功能有关，不能反映左心功能。1 1适应证适应证（1 1）各类大中手术，尤其是心血管、颅脑和胸部大而复杂的手）各类大中手术，尤其是心血管、颅脑和胸部大而复杂的手术的术中、术后监测；（术的术中、术后监测；（2 2）各类重症休克、脱水、失血和容量不）各类重症休克、脱水、失血和容量不足；足；（3 3）长期静脉输液、给药和静脉高营养疗法；）长期静脉输液、给药和静脉高营养疗法；（4 4）大量输血和换血疗法
34、；）大量输血和换血疗法；（5 5）心力衰竭；）心力衰竭；（6 6）协助诊断或鉴别诊断有无心包填塞；）协助诊断或鉴别诊断有无心包填塞；（7 7）经导管安装心脏临时起搏器。）经导管安装心脏临时起搏器。2禁忌证禁忌证 中心静脉压监测没有绝对禁忌证，下列情况应慎重考虑：胸部畸中心静脉压监测没有绝对禁忌证，下列情况应慎重考虑：胸部畸形、解剖学标志不清者；严重凝血机制障碍者；局部皮肤感染者；形、解剖学标志不清者；严重凝血机制障碍者；局部皮肤感染者；血、气胸及严重肺气肿的患者。血、气胸及严重肺气肿的患者。22急重症护理学循环功能的监护3 3置管方法置管方法（1 1）术前准备）术前准备 用物准备用物准备 包括
35、无菌消毒盘、无菌手套、无菌治疗巾、型号合包括无菌消毒盘、无菌手套、无菌治疗巾、型号合适的无菌长穿刺套管针、中心静脉导管、延长管、导丝、三通、输液适的无菌长穿刺套管针、中心静脉导管、延长管、导丝、三通、输液管、管、5ml5ml及及10ml10ml注射器、生理盐水、注射器、生理盐水、1 12 2普鲁卡因。普鲁卡因。患者准备患者准备 心理准备：向患者和家属解释操作目的、方法、潜心理准备：向患者和家属解释操作目的、方法、潜在问题及有关注意事项，以消除患者恐惧心理，解除思想顾虑，取得在问题及有关注意事项，以消除患者恐惧心理，解除思想顾虑，取得配合。皮肤准备：静脉穿刺部位常规备皮配合。皮肤准备：静脉穿刺部
36、位常规备皮20cm20cm10cm10cm。普鲁卡因过敏。普鲁卡因过敏试验。试验。（2 2）置管步骤）置管步骤 常用的中心静脉压监测置管途径有颈外静脉、颈内静脉、锁骨下静常用的中心静脉压监测置管途径有颈外静脉、颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉、大隐静脉，其中以锁骨下静脉为首选途径。脉、股静脉、大隐静脉，其中以锁骨下静脉为首选途径。23急重症护理学循环功能的监护4.4.测量方法测量方法静脉穿刺置管术成功后，连接测压装置。中心静脉测压装置主要有中静脉穿刺置管术成功后，连接测压装置。中心静脉测压装置主要有中心静脉导管、带有刻度的标尺或监护仪与压力传感器、测压管、输液装心静脉导管、带有刻度的标尺或监护仪与
37、压力传感器、测压管、输液装置、三通、延长管组成。整个测压管道充满液体，排净管道内空气，关置、三通、延长管组成。整个测压管道充满液体，排净管道内空气，关闭三通开关。闭三通开关。（1 1）测压方式）测压方式 测压方式包括开放式和闭式两种。测压方式包括开放式和闭式两种。（2 2）测压步骤）测压步骤 调试零点，测压管零点与患者右心房保持在同一水平线上。当患者调试零点，测压管零点与患者右心房保持在同一水平线上。当患者平卧时，测压管的零点位置应定位在患者右侧第四肋腋中线的水平；患平卧时，测压管的零点位置应定位在患者右侧第四肋腋中线的水平；患者侧卧位时，测压管的零点位置应定位在患者胸骨右缘第者侧卧位时，测压
38、管的零点位置应定位在患者胸骨右缘第3434肋间水平。肋间水平。如果用监护仪则需要按使用说明进行调零点。如果用监护仪则需要按使用说明进行调零点。调节三通开关，使测压管内充满液体，管内液面高度一般比估计的调节三通开关，使测压管内充满液体，管内液面高度一般比估计的压力高压力高2 24 cmH4 cmH2 2O O，注意液体不能从上端管口溢出。，注意液体不能从上端管口溢出。调节三通开关，关闭输液管，使测压管与静脉导管相通，待液柱徐调节三通开关，关闭输液管，使测压管与静脉导管相通，待液柱徐徐降至稳定位置时，其水柱凹面所对的刻度数字即为中心静脉压。徐降至稳定位置时，其水柱凹面所对的刻度数字即为中心静脉压。
39、测压完毕，调节三通开关，关闭测压管，重新使静脉导管与输液管测压完毕，调节三通开关，关闭测压管，重新使静脉导管与输液管相通，保持静脉导管通畅。相通，保持静脉导管通畅。24急重症护理学循环功能的监护5 5临床意义临床意义CVPCVP监测是反映右心功能的间接指标，对了解循环血量和右心功监测是反映右心功能的间接指标，对了解循环血量和右心功能具有十分重要的临床意义，能具有十分重要的临床意义，CVPCVP正常值为正常值为5 512cmH12cmH2 2O O。小于。小于2 25cmH5cmH2 2O O表示右心充盈不佳或血容量不足，大于表示右心充盈不佳或血容量不足，大于151520cmH20cmH2 2O
40、 O表示右表示右心功能不良。当患者出现左心功能不全时，单纯监测心功能不良。当患者出现左心功能不全时，单纯监测CVPCVP失去意义。失去意义。CVPCVP监测值与其他血流动力学参数综合分析，具有更重要的临床监测值与其他血流动力学参数综合分析，具有更重要的临床意义。如中心静脉压与血压同时监测，经综合判断，对临床治疗意义。如中心静脉压与血压同时监测，经综合判断，对临床治疗有指导意义，见表有指导意义，见表11-311-3。25急重症护理学循环功能的监护26急重症护理学循环功能的监护6 6影响影响CVPCVP的因素的因素（1 1）病理因素）病理因素 CVPCVP升高见于右心及全心衰竭、房颤、肺梗死、升高
41、见于右心及全心衰竭、房颤、肺梗死、支气管痉挛、输血输液过量、纵隔压迫、张力性气胸及血胸、各支气管痉挛、输血输液过量、纵隔压迫、张力性气胸及血胸、各种慢性肺部疾患、心包填塞、缩窄性心包炎及导致腹腔内压升高种慢性肺部疾患、心包填塞、缩窄性心包炎及导致腹腔内压升高的各种疾病等。的各种疾病等。CVPCVP降低的原因有失血引起的低血容量、脱水、降低的原因有失血引起的低血容量、脱水、周围血管张力减退等。周围血管张力减退等。（2 2）神经因素）神经因素 交感神经兴奋导致静脉张力升高，体内儿茶交感神经兴奋导致静脉张力升高，体内儿茶酚胺、抗利尿激素、肾素和醛固酮等分泌增加，均可引起酚胺、抗利尿激素、肾素和醛固酮
42、等分泌增加，均可引起CVPCVP不不同程度升高。低压感受器作用加强，使血容量相对减少和回心血同程度升高。低压感受器作用加强，使血容量相对减少和回心血量不足，会导致量不足，会导致CVPCVP降低。降低。（3 3）药物因素）药物因素 快速补液，应用去甲肾上腺素等收缩血管药快速补液，应用去甲肾上腺素等收缩血管药物会使物会使CVPCVP升高。用血管扩张药或右心功能较差患者应用洋地黄升高。用血管扩张药或右心功能较差患者应用洋地黄改善心功能后，改善心功能后，CVPCVP降低。降低。（4 4）麻醉插管和机械通气：麻醉浅和气管插管时，随动脉压）麻醉插管和机械通气：麻醉浅和气管插管时，随动脉压升高而升高而CVP
43、CVP升高；机械通气时胸膜腔内压升高，升高；机械通气时胸膜腔内压升高，CVPCVP升高。升高。（5 5）其他因素：如缺氧、肺血管收缩、肺动脉高压及肺水肿）其他因素：如缺氧、肺血管收缩、肺动脉高压及肺水肿时，时，CVPCVP升高。升高。27急重症护理学循环功能的监护7 7护理护理（1 1）一般护理）一般护理 严格遵守无菌技术操作。严格遵守无菌技术操作。CVPCVP测量的时间间隔应根据病情而定，一般情况下每测量的时间间隔应根据病情而定，一般情况下每303060min60min监测监测一次，并及时记录，病情不稳定时，应随时监测记录。一次，并及时记录，病情不稳定时，应随时监测记录。每次测压前均应调试零
44、点，尤其体位变动时更应注意调整。每次测压前均应调试零点，尤其体位变动时更应注意调整。测压前患者应静息测压前患者应静息5 510min10min，使用，使用PEEPPEEP的病人，病情许可应暂停的病人，病情许可应暂停PEEPPEEP。如患者在躁动、寒战、抽搐、吸痰后等特殊情况下测压，其结果要注。如患者在躁动、寒战、抽搐、吸痰后等特殊情况下测压，其结果要注释加以说明。释加以说明。保持保持CVPCVP管道的通畅，每次测压完毕后将管道内血液冲洗干净，谨防血管道的通畅，每次测压完毕后将管道内血液冲洗干净，谨防血块堵塞管腔。应用监护仪连续测定块堵塞管腔。应用监护仪连续测定CVPCVP时，要采用持续冲洗装置
45、，以保持测时，要采用持续冲洗装置，以保持测压管道的通畅。压管道的通畅。严密观察测压管内的液平面波动情况，以判断测压是否通畅。若管严密观察测压管内的液平面波动情况，以判断测压是否通畅。若管内液面无波动或液面过低，可能为导管堵塞，受压或导管尖端顶于血管壁或内液面无波动或液面过低，可能为导管堵塞，受压或导管尖端顶于血管壁或管道漏液等原因所致，应及时处理。管道漏液等原因所致，应及时处理。测压通路尽量避免输入血管活性药物及其他急救药物，以免测压时测压通路尽量避免输入血管活性药物及其他急救药物，以免测压时药物输入中断或过快，引起病情变化药物输入中断或过快，引起病情变化 置管留置时间，一般不超过置管留置时间
46、，一般不超过5 57d7d，以防感染或血栓形成。，以防感染或血栓形成。28急重症护理学循环功能的监护（2 2）并发症的预防和护理）并发症的预防和护理 血栓形成血栓形成 包括静脉血栓形成、导管内血栓形成，在使用过程中以导包括静脉血栓形成、导管内血栓形成，在使用过程中以导管内血栓形成、栓塞比较常见。一般表现为输液不畅及管腔阻塞。护理时应管内血栓形成、栓塞比较常见。一般表现为输液不畅及管腔阻塞。护理时应尽量缩短导管的使用时间；保持液体输入通畅，定时用肝素生理盐水冲洗，尽量缩短导管的使用时间；保持液体输入通畅，定时用肝素生理盐水冲洗，液体输完后及时用肝素稀释液正压封管；导管内血栓性堵塞可采用肝素或尿液
47、体输完后及时用肝素稀释液正压封管；导管内血栓性堵塞可采用肝素或尿激酶进行脱内鞘治疗，经多次处理无效者，则只能拔除导管，重新穿刺置管；激酶进行脱内鞘治疗，经多次处理无效者，则只能拔除导管，重新穿刺置管；静脉血栓形成致栓塞，应配合医生行抗凝、溶栓治疗，必要时需手术取出血静脉血栓形成致栓塞，应配合医生行抗凝、溶栓治疗，必要时需手术取出血栓。栓。感染感染 一般表现为穿刺部位红、肿、疼痛，严重者可出现寒战、高热一般表现为穿刺部位红、肿、疼痛，严重者可出现寒战、高热症状。护理时应严格遵守无菌技术操作，测压管道和输液管道应每天更换一症状。护理时应严格遵守无菌技术操作，测压管道和输液管道应每天更换一次，三通和
48、压力传感器用无菌巾包裹，每次，三通和压力传感器用无菌巾包裹，每8 h8 h更换一次；每天检查穿刺部位，更换一次；每天检查穿刺部位，用高效碘消毒，并更换无菌透明膜；如发现应考虑导管源性感染可能，立即用高效碘消毒，并更换无菌透明膜；如发现应考虑导管源性感染可能，立即拔管，行抗感染治疗。拔管，行抗感染治疗。出血和血肿出血和血肿 因颈内静脉穿刺时误穿颈动脉、椎动脉或锁骨下动脉所致，因颈内静脉穿刺时误穿颈动脉、椎动脉或锁骨下动脉所致，凝血功能异常或肝素化后的患者更易发生。一旦误入动脉，应立即停止操作，凝血功能异常或肝素化后的患者更易发生。一旦误入动脉，应立即停止操作，作局部压迫止血；对肝素化病人，应延长
49、压迫时间。作局部压迫止血；对肝素化病人，应延长压迫时间。血、气胸血、气胸 多由于进针过深或反复穿刺损伤胸膜所致，常见于锁骨下静脉多由于进针过深或反复穿刺损伤胸膜所致，常见于锁骨下静脉穿刺置管。一般胸腔内积血量少或进气量少的病人多无明显不适，但积血量穿刺置管。一般胸腔内积血量少或进气量少的病人多无明显不适，但积血量多或进气量超过胸腔容积多或进气量超过胸腔容积3030时，患者可有胸闷、呼吸困难、休克症状，应时，患者可有胸闷、呼吸困难、休克症状，应立即报告医生经拍片确诊后，给予相关治疗。立即报告医生经拍片确诊后，给予相关治疗。29急重症护理学循环功能的监护空气栓塞空气栓塞 置管时应注意穿刺或更换输液
50、管时应取头低位，避免深呼置管时应注意穿刺或更换输液管时应取头低位，避免深呼吸和咳嗽；置管时应尽可能不使中心静脉与空气相通，测压时吸和咳嗽；置管时应尽可能不使中心静脉与空气相通，测压时应先排尽测压管内的空气；妥善固定测压管道和输液管道，以应先排尽测压管内的空气；妥善固定测压管道和输液管道，以防漏气或脱开；及时更换维持导管通畅所用液体，防止空气进防漏气或脱开；及时更换维持导管通畅所用液体，防止空气进入；在拔除中心静脉导管后，用软膏阻塞皮肤穿刺孔，并按压入；在拔除中心静脉导管后，用软膏阻塞皮肤穿刺孔，并按压局部组织以闭塞皮下通道；如果出现空气栓塞应立即通知医生局部组织以闭塞皮下通道；如果出现空气栓塞
