1、恶性心律失常危险分层和对策恶性心律失常恶性心律失常可致命性心律失常可致命性心律失常,常发生于器质性心脏病常发生于器质性心脏病 恶性心律失常恶性心律失常窦性房性室性 其他恶性心律失常危险分层和对策2窦性恶性心律失常窦性恶性心律失常频发窦性停搏严重窦性心动过缓(白昼心率40/分)频发 型窦房阻滞上述伴频发2.5-3.0 S间隙房性恶性心律失常房性恶性心律失常极快心室率房颤或房扑房颤或房扑（率室-分）-伴房颤伴房颤紊乱性房速紊乱性房速心房静止心房静止严重快慢综合症严重快慢综合症恶性心律失常危险分层和对策3室性恶性心律失常室性恶性心律失常其他恶性心律失常其他恶性心律失常恶性心律失常危险分层和对策4室性
2、心律失常室性心律失常 室性心律失常发生情况室性心律失常临床意义室性心律失常危险分层室性心律失常治疗策略恶性心律失常危险分层和对策5室性心律失常发生情况室性心律失常发生情况室性早搏：折返性、自律性、并行心律室性心动过速心室扑动、颤动室性逸搏、逸搏心律心室停搏恶性心律失常危险分层和对策6室性心律失常临床意义室性心律失常临床意义发生率高预后意义跨度大：心悸猝死危险分层缺乏界定指南临床治疗，尤其是药物治疗进展缓慢恶性心律失常危险分层和对策7室性心律失常危险分层室性心律失常危险分层 恶性心律失常危险分层和对策8 Lown Lown氏分级缺陷：氏分级缺陷：以表现扩大到临床恶性心律失常危险分层和对策9危险分
3、层方法危险分层方法 从心律失常种类、心电图形、发作持续时间、有无器质性心脏病、预后等方面分类均不能函盖室性心律失常的所有特点。确定器质性心脏病有or无 评价心功能状态or正常 作为依据,结合心律失常图形和表现进行分层。恶性心律失常危险分层和对策10危险分层危险分层 据器质性心脏病、心功能分层良性室性心律失常病史、查体、辅助检查无器质性心脏病依据常无明显的“相关”症状室性早搏（偶发或频发，简单或复杂)、短阵非持续室速预后良好恶性心律失常危险分层和对策11潜在恶性室性心律失常器质性心脏病（、心肌病等）相关症状可有可无室早、非持续室速可能有独立的预后意义恶性心律失常危险分层和对策12恶性室性心律失常
4、器质性心脏病（、扩张型心肌病等）持续性室速无证据的室颤复苏成功者特发性室颤危及生命恶性心律失常危险分层和对策13 organroth统计复杂室早、室速资料；其中 良性(30%)：猝死极少心脏结 构、功能正常 潜恶性(65%)：猝死危险 心脏结构、功能轻度异常，无血液动力学障碍 恶性(5%)：猝死危险 心脏结构、功能异常血液动力学障碍恶性心律失常危险分层和对策14心肌梗死和心力衰竭心脏性猝死危险度分层建议危险度证据级别人群变异性人群变异性心率变异或压力反射敏感性心率变异或压力反射敏感性左室容积室性期前收缩室性期前收缩非持续性室速非持续性室速IIa晚电位晚电位-间期间期电生理检查电生理检查IIbB
5、波电交替左室射血分数IIa静息心率静息心率IIaIIbIIbBIIbB心率紊乱IIbB梗死相关血管开通BIIb-离散度指标指标恶性心律失常危险分层和对策15DCM SCD危险性分层的建议建议类别证据水平心脏停搏心脏停搏/室颤史室颤史B持续性室速持续性室速晕厥晕厥BBBEFEF非持续性室速非持续性室速 程序电刺激诱发程序电刺激诱发 IIa IIbIIbBBDCM：扩张型心肌病恶性心律失常危险分层和对策16HCM SCD 危险分层建议危险分层建议 建议类别建议类别 证据水平证据水平心脏停搏（或持续室速）心脏停搏（或持续室速）B猝死家族史猝死家族史 IIa B 晕厥晕厥 IIa B极度左室肥厚（最大
6、厚度极度左室肥厚（最大厚度3cm)IIa B对运动低血压反应对运动低血压反应 IIa B非持续性室速（非持续性室速（Holter)IIa B高危基因突变高危基因突变 IIb B PES诱发室性心律失常诱发室性心律失常 C左室流出道压力阶差左室流出道压力阶差 B二尖瓣返流（中二尖瓣返流（中-重度）重度）C胸痛胸痛/呼吸困难呼吸困难 C阵发性房颤阵发性房颤 B 恶性心律失常危险分层和对策17恶性心律失常危险分层和对策18危险分层危险分层 临床常见最危险表现心室率230 bpm伴低血压、晕厥、心功能不全多形性室速室速逐渐加速室速室扑和或室颤（特发室颤、Brugada综合征）恶性心律失常危险分层和对策
7、19室性心律失常室性心律失常 临床对策临床对策良性室性心律失常：无症状者勿需治疗相关症状者阻滞剂、酌用抗心律失常药阻滞剂、酌用抗心律失常药症状较重、药物无效的下述情况可考虑射频治症状较重、药物无效的下述情况可考虑射频治疗：疗：室早10000次/24h、起源于右室流出道和左室者 特发性室速特发性室速不能排除心脏病早期表现者，应注意随访不能排除心脏病早期表现者，应注意随访恶性心律失常危险分层和对策20潜在恶性室性心律失常一级预防治疗基础心脏病去除心律失常诱发因素改善心功能受体阻滞剂受体阻滞剂抗心律失常药抗心律失常药类抗心律失常药否定类抗心律失常药胺碘酮、索他洛尔、多非利特恶性心律失常危险分层和对策
8、21eda 分析：13个临床试验6500例患者，胺碘酮可减少胺碘酮可减少13%13%的总死亡率。的总死亡率。类抗心律失常药类抗心律失常药室早，猝死与总死亡率或类抗心律失常药类抗心律失常药室早，猝死与总死亡率恶性心律失常危险分层和对策22恶性室性心律失常二级预防基础心脏病和诱因治疗血流动力学不稳定者电复律其他复苏措施除颤一次不成功肾上腺素、加压素等再次除颤不成功胺碘酮（次选利多卡因）胺碘酮（次选利多卡因）再次除颤复律胺碘酮可改善电治疗效果，有报道利多卡因胺碘酮可改善电治疗效果，有报道利多卡因可升高可升高除颤阈值。恶性心律失常危险分层和对策23适应症非可逆因素室速室颤复苏者自发性持续性室速晕厥史，
9、电生理诱发持续性，药物无效或不耐受者冠心病左功能不全，非持续，电生理诱发 出持续、室颤，药物无效者。恶性心律失常危险分层和对策24类药物：受体阻滞剂受体阻滞剂 受体阻滞剂受体阻滞剂交感神经兴奋交感神经兴奋室颤阈值复杂室性心律失常心肌缺血室颤率恶性心律失常危险分层和对策26Teo等分析个心肌梗死后应用阻滞剂的随机双盲试验（例），阻滞剂使死亡率明显降低（P=0.00001）。阻滞剂明显降低心力衰竭患者死亡率。阻滞剂应用的有关问题：脂溶性阻滞剂优于水溶性制剂长效制剂优于短效制剂急症患者应用静脉制剂应足剂量、长期使用恶性心律失常危险分层和对策27类药物：胺碘酮胺碘酮 胺碘酮为含碘苯呋喃衍生物，具有多通
10、道阻断作用，胺碘酮为含碘苯呋喃衍生物，具有多通道阻断作用，故可发挥故可发挥类广谱的抗心律失常药物特性。类广谱的抗心律失常药物特性。静脉用药：主要为静脉用药：主要为、类药物作用，类药物作用，类作类作用比较晚；口服：用比较晚；口服：类药理作用类药理作用机理：对自律性机理：对自律性、触发活动或折返激动均有效抗、触发活动或折返激动均有效抗颤颤应用：单形室速，不伴应用：单形室速，不伴Q-T延长的多形性室速和未确延长的多形性室速和未确定的宽过速定的宽过速(心功能不全，室内阻滞者均可）心功能不全，室内阻滞者均可）恶性心律失常危险分层和对策28恶性室性心律失常急性治疗恶性室性心律失常急性治疗静脉注射静脉注射
11、150 150 300 mg300 mg（室颤），分（室颤），分钟注入，钟注入，1-1.5mg/min1-1.5mg/min静滴维持，据病情小静滴维持，据病情小时后减半，时后减半，必要时重复静脉注射，每日总量必要时重复静脉注射，每日总量不超过不超过2000 mg2000 mg。副反应：低血压，与静脉用药速度和浓度有副反应：低血压，与静脉用药速度和浓度有关，；静脉炎，与用药剂量有关关，；静脉炎，与用药剂量有关恶性心律失常危险分层和对策29恶性室性心律失常慢性治疗恶性室性心律失常慢性治疗恶性室性心律失常史恶性室性心律失常史,不宜、不能安置不宜、不能安置ICD以及以及30-70%安置安置ICD患者，
12、应予胺碘酮口服治疗患者，应予胺碘酮口服治疗负荷量：负荷量：800-1600mg,471014天天维持量：维持量：200400mg/天天静脉静脉+口服负荷：口服量相应减少口服负荷：口服量相应减少观察：血压、心率、心电图观察：血压、心率、心电图恶性心律失常危险分层和对策30恶性心律失常危险分层和对策31胺碘酮临床应用的有关问题胺碘酮临床应用的有关问题*二线用药二线用药 一线用药*静脉和口服作用区别（见下表）恶性心律失常危险分层和对策32静脉和口服静脉口服房室复极延长，间期房室复极延长，间期 心房室传导速度心房室传导速度窦性心率窦性心率 房室结传导房室结传导心房不应期心房不应期 心室不应期心室不应期
13、 作用 非竟争性和阻断作用 频率依赖性，部分对静脉胺碘酮无效的胺碘酮无效的恶性室性心律失常仍可能对口服药物有效静脉胺碘酮治疗房颤的效果较差，而口服药物疗效较好胺碘酮治疗房颤的效果较差，而口服药物疗效较好房室结不应期房室结不应期 恶性心律失常危险分层和对策33中国循环杂志1991；vol.6,No 3:238-239产地剂型相对生物利用度(%)可达龙片剂100.0常州X厂胶囊55.6北京X厂片剂77.0上海X厂片剂83.4天津X厂胶囊91.7恶性心律失常危险分层和对策34*恶性室性心律失常胺碘酮用量应适当大于其他恶性室性心律失常胺碘酮用量应适当大于其他心律失常的用量心律失常的用量*个体用量差异个
14、体用量差异*与与阻滞剂可有协同作用阻滞剂可有协同作用*副反应对待和处理副反应对待和处理恶性心律失常危险分层和对策35不良反应发生率诊断处理不良反应发生率诊断处理靶器官（）靶器官（）肺肺 120咳嗽；咳嗽；X线胸片可见限局性或弥漫性浸润一般需要停药；可考线胸片可见限局性或弥漫性浸润一般需要停药；可考虑用糖皮质激素虑用糖皮质激素 胃肠胃肠30恶心，食欲下降，便秘减量可缓解症状恶心，食欲下降，便秘减量可缓解症状肝肝 1550天冬氨酸转氨酶和丙氨酸转氨酶应除外其他原因，药物天冬氨酸转氨酶和丙氨酸转氨酶应除外其他原因，药物升高到正常的升高到正常的2倍引起持续升高者应停药观倍引起持续升高者应停药观3肝炎，肝硬化停药肝炎，肝硬化停药 甲状腺甲状腺122甲状腺功能减退甲状腺素甲状腺功能减退甲状腺素3 甲状腺功能亢进糖皮质激素，丙基硫氧嘧啶或甲状腺功能亢进糖皮质激素，丙基硫氧嘧啶或他巴唑，可能需要行甲状腺切除他巴唑，可能需要行甲状腺切除 皮肤皮肤10呈蓝色改变解释，避光呈蓝色改变解释，避光2575 光敏感光敏感 避光避光 胺碘酮的不良反应恶性心律失常危险分层和对策36恶性室性心律失常非药物治疗进展恶性室性心律失常非药物治疗进展恶性心律失常危险分层和对策37恶性心律失常危险分层和对策38恶性心律失常危险分层和对策39
