1、恶性肿瘤概念恶性肿瘤概念肿瘤病因学2021/4/272化学致癌化学致癌 1775年发现烟囱打扫童工成年后易患阴囊癌年发现烟囱打扫童工成年后易患阴囊癌 化学致癌物的分类：化学致癌物的分类：直接致癌物：无需代谢直接致癌物：无需代谢-烷化剂、亚硝酰胺烷化剂、亚硝酰胺 间接致癌物：多环芳烃、芳香胺类、亚硝胺及间接致癌物：多环芳烃、芳香胺类、亚硝胺及 黄曲霉菌黄曲霉菌 促癌物（促癌物（tumor promoting agent)：巴豆油、糖精、巴豆油、糖精、苯巴比妥等苯巴比妥等 2021/4/273化学致癌物的化学致癌物的代谢活化 间接间接致癌物（前致癌物）致癌物（前致癌物）活化活化 近致癌物近致癌物（
2、寿命短）（寿命短）活活 P450 化化 （超基因家族）（超基因家族）终致癌物（终致癌物（带正电亲电带正电亲电子子）P450的基因多态性是肿瘤易感性的重要方面的基因多态性是肿瘤易感性的重要方面New Eng J 1995 癌变癌变 DNA、RNA、蛋白质蛋白质 共价结合共价结合2021/4/274物理致癌 电离辐射：光子 电子 形成 自由自由基基 重粒子 紫外线：皮肤癌、恶性黑色瘤2021/4/275 致癌病毒DNA 类-癌 RNA 类-肉瘤乙型肝炎病毒乙型肝炎病毒-肝癌肝癌 流行病学证据流行病学证据 HBx 基因基因 急性急性 慢性慢性EB病毒病毒-鼻咽癌、鼻咽癌、Burkit淋巴瘤淋巴瘤 E
3、B病毒基因组病毒基因组 172kb 编码潜伏膜蛋白编码潜伏膜蛋白人乳头状瘤人乳头状瘤-宫颈癌、外阴癌、皮肤癌宫颈癌、外阴癌、皮肤癌 E6和和E7是是HPV的癌基因，抑制的癌基因，抑制P53、Rb 2021/4/276癌基因 细胞中活化的原癌基因被称为癌基因。原癌基因是一些与病毒癌基因类似基因，在细胞中行使正常的生物学功能。活化-点突变、易位和扩增 肿瘤是细胞中多种基因改变累积的结果，这些基因改变主要发生在三类细胞基因，即癌基因(oncogene)、抑癌基因(tumor suppressor gene)和DNA修复基因(DNA repair gene)。2021/4/277人类肿瘤中代表性癌基因
4、 基因基因 活化机制活化机制 蛋白功能蛋白功能 肿瘤种类肿瘤种类 K-Ras 点突变 P21GTPase 肺癌、结肠癌、胰腺癌 H-Ras 点突变 P21GTPase 膀胱癌 N-Ras 点突变 P21GTPase 粒细胞白血病 Myc 易位、扩增 转录因子 Burkitt瘤、SCLC N-Myc 扩增 转录因子 NB、SCLC L-Myc 扩增 转录因子 小细胞肺癌 CYCD1 易位、扩增 细胞周期蛋白 B细胞淋巴瘤、乳腺癌 P53 点突变 P53蛋白 多种肿瘤2021/4/278肿瘤死亡与致癌因子致癌因子（组）致癌因子（组）因肿瘤致死的百分比因肿瘤致死的百分比 估计值极值估计值极值烟草30
5、 2540酒精 10 1015饮食习惯 35 1070食物添加剂 1 -52性与生殖习惯 5 113职业肿瘤 4 28 环境污染 2 15工业产品 1 12治疗因素 1 0.53感染10 1202021/4/279我国各器官肿瘤的发病率 2000 男性肿瘤（男性肿瘤（1/10万万)女性肿瘤女性肿瘤（1/10万万)肺癌肺癌 50 17胃癌胃癌 39 19肝癌肝癌 26 9大肠癌大肠癌 20 18食管癌食管癌 10 4淋巴瘤淋巴瘤 5 4膀胱癌膀胱癌 7 2鼻咽癌鼻咽癌 5 2前列腺癌前列腺癌 3乳腺癌乳腺癌 0.3 50子宫子宫 7卵巢卵巢 72021/4/2710中国（中国（90-92）与美国
6、（）与美国（87-91）肿瘤调整）肿瘤调整死亡率（死亡率（1/10万）比较万）比较 中国 美国 男 女 男 女 恶性肿瘤恶性肿瘤 122 68 220 141肺癌 22（3）9（3）75（1）30（1）胃癌 31（1）15（1）7 3 大肠癌 5 4 24（3）16（3）食管癌 20 10 6 2肝癌 26（2）10（2）4 2鼻咽癌 2 1 -前列腺癌 1 -26（2）-宫颈癌 -3 -3乳腺癌 -3 -27（2）黑色素瘤 -3 22021/4/2711肿瘤诊断2021/4/2712肿瘤的诊断方法 健康检查 肿瘤普查 癌前病变的随访 肿瘤标志物检测 影像学检查 病理学诊断2021/4/271
7、3健康检查 意义：复旦大学肝癌研究所近年来发现的早期肝癌病人中，52是通过各种形式的体格检查发现的。2021/4/2714肿瘤普查目的与方法 概念：对某些人群进行普遍检查。1、危险因素 2、癌前期病变 （子宫、乳腺、大肠）3、早期诊断和治疗 方法：群体范围：政府计划某一类人群（如职业）个体水平：遗传个体 2021/4/2715癌前病变的随访 粘膜白斑（口腔、外阴）宫颈糜烂（在修复过程中再生的鳞状上皮易癌变）囊性乳腺病 老年日光性角化病、色素性干皮病 多发性家族性结肠息肉病 慢性萎缩性胃炎 结构异常痣 膀胱乳头状瘤2021/4/2716肿瘤标志物特点：肿瘤细胞所特有、不存在其他组织中，可用高敏感
8、方法检测 肿瘤细胞大量分泌并进入体液中，可被检测 肿瘤标志物的含量与肿瘤细胞数或体积的大小呈平行关系，可用来反映疾病的分期和预后2021/4/2717肿瘤标志物 尿Bend-Jones蛋白 AFP CEA CA19.9 CA15.3 尿VMA（香草扁桃酸）PSA CA1252021/4/2718肿瘤的影像学诊断 X线 钼靶X片 超声 CT MRI ECT PET2021/4/2719肿瘤的内镜检查 胃镜 肠镜 鼻咽镜 支气管镜 腹腔镜 胸腔镜2021/4/2720肿瘤病理学 种类：细胞学检查、快速冰冻、石蜡切片 方法：HE、免疫组化、电镜 恶性肿瘤的诊断：结构异型核分裂相 恶性肿瘤的分级：异型
9、细胞的比例2021/4/2721 分化程度好差 核分裂相无有 生长速度慢快 周围侵犯无有 包膜有无 复发倾向无有 转移倾向无有 全身状况无有2021/4/2722肿瘤治疗2021/4/2723恶性肿瘤的治疗 原则：综合治疗根据病人的机体状况、肿瘤的病理类型、侵犯范围和发展趋势，合理、有计划地综合应用现有的治疗手段，以期较大幅度地提高治愈率。现状：全世界每年新发病人700万，5年存活率约60。治疗手段；手术、放疗、化疗、生物治 疗2021/4/2724治疗手段的适应症和限制治疗手段 主要适应症 主要限制或失败原因手术治疗 局限性肿瘤 1.局部扩散 2.潜在的远处转移放射治疗 区域 性敏感肿瘤 1
10、.剂量限制性毒性 2.放射抵抗 3.潜在的远处转移化学治疗 晚期或转移性 1.缺乏理想的选择性 肿瘤 2.全身毒性 3.耐药性 4.屏障限制免疫治疗 残存肿瘤 只能杀死106以下细胞2021/4/2725手术治疗原则：1.了解肿瘤生物学特性，选择合适病人 2.选择适当术式，尽量保留器官功能 3.配合其他方法，制定最佳治疗方案术式：姑息/根治性范围：原发肿瘤及区域淋巴结 2021/4/2726放射治疗 射线种类：电磁辐射和粒子辐射 电磁辐射：X线和 线（产生的方法不同）治疗机：电子直线加速器、60钴、后装机 单位：Gy 敏感性：与细胞倍增时间、分化程度有关 对M期敏感 乏氧细胞不敏感 分割方式：
11、常规/大分割/超分割 步骤；影像资料/模拟/TPS/确认/治疗2021/4/2727放射治疗 术前放疗 术后放疗 术中放疗 X（）刀 常规剂量 常见副作用2021/4/2728化学治疗 历史：始于40年代。应用氮芥治疗淋巴瘤 分类：细胞周期特异性、细胞周期非特异性 细胞周期：细胞周期时间、增殖比例、倍增 时间 耐药性：MDR1基因、拓扑异构酶II减少 不良反应：骨髓、胃肠道、脱发 敏感性：分化程度、周期时相2021/4/2729化疗的分类 诱导化疗 辅助化疗 姑息化疗 大剂量化疗2021/4/2730化疗毒性的防治 镇吐 集落刺激因子：GCSF、EPO、TPO 肿瘤细胞体外药敏试验 干细胞支持
12、2021/4/2731肿瘤免疫治疗 是通过肿瘤宿主防御机制或生物制剂的作用以调节机体自身的生物学反应，从而抑制或消灭肿瘤。抗肿瘤机制：1.增强宿主的防御机制，通 过免疫应答能力 2.促进肿瘤细胞分化、成熟 3.减少放化疗反应2021/4/2732肿瘤免疫治疗 主动免疫 特异性：灭活的肿瘤疫苗 非特异性：细胞因子（干扰素）化学刺激剂（左旋咪唑）生物刺激剂（BCG）被动（过继免疫）特异性：异体免疫血清 单克隆抗体 T细胞或致敏淋巴细胞提取物 非特异性：LAK细胞2021/4/2733白介素 免疫系统分泌的主要起免疫调节作用的蛋白。IL2：激活T细胞的细胞毒效应，刺激B细胞 的分化和成熟 来源：T细
13、胞 IL11：协调IL3支持巨核细胞集落形成，支持巨核细胞前体的增殖2021/4/2734干扰素 是由细胞对病毒感染的刺激反应而诱导产生的一组蛋白。具有广泛的免疫调节作用，期生物学活性主要有诱导细胞抗病毒、调节细胞生长分化等作用。抗肿瘤机制：1.减慢细胞增生速度 2.细胞毒作用 3.促进细胞分化 4.改变细胞表面性质2021/4/2735干扰素的分类 IFN IFN IFN 主要产生细胞 白、巨噬细胞 成纤维、上皮细胞 T、NK细胞抗病毒活性 强 强 弱免疫调节活性 弱 弱 强2021/4/2736集落刺激因子CSF 一类调节血细胞生成的高度特异蛋白质 种类：GCSF（粒细胞）GMCSF（粒巨
14、噬细胞）MultiCSF（多能集落刺激因子）EPO（红细胞）TPO（血小板）SCF（造血干细胞）2021/4/2737综合治疗原则 局部与转移：皮肤基底细胞癌、鳞癌 骨肉瘤、绒毛膜细胞癌 发展的不同阶段：迅速生长期、相对稳定期 肿瘤对治疗的反应性：小细胞肺癌 较大但化疗敏感肿瘤 病人免疫状态：肿瘤迅速生长期，说明免疫处于麻痹状态2021/4/2738细胞增殖动力学 肿瘤在细胞增殖较快时不宜进行手术治疗，在倍增时间较长时手术最佳。经手术切除主要肿块后，由于负反馈作用，一些残留、处于休止期（G0）的细胞进入增殖周期，此时给予化疗/放疗效果最好。2021/4/2739 结缔组织肉瘤 41 15%71%鳞癌 58 25%90%腺癌 83 6%71%2021/4/2740合理、有效的安排治疗计划 全面分析和正确处理肿瘤临床上的局部与整体的关系，充分认识各种方法的适应症和限制，具体分析各阶段中的主要矛盾。如分析肿瘤局部致死率：中枢神经系统、卵巢 90 肝癌 80 食道、宫颈 60 注意保护器官功能，提高生存质量2021/4/2741乳腺癌的综合治疗 发病率 致病因素 预后评估 治疗原则2021/4/2742肺癌综合治疗 流行病学特点 病理 治疗原则2021/4/2743大肠癌综合治疗 流行病学特点 病理 治疗原则2021/4/2744谢谢2021/4/2745
