1、感染性心内膜炎感染性心内膜炎InfectiveEnarditis讲授目的和要求讲授目的和要求 1.1.掌握感染性心内膜炎的临床表现、诊断和治疗方法。掌握感染性心内膜炎的临床表现、诊断和治疗方法。2.2.熟悉该病的病理、并发症。熟悉该病的病理、并发症。3.3.了解其病因和发病机理。了解其病因和发病机理。讲授主要内容讲授主要内容 概述概述1 发病机理发病机理2 病理病理3 临床表现临床表现4 实验室和其他检查实验室和其他检查567诊断标准诊断标准 治疗治疗病程病程急性急性亚急性亚急性瓣膜性质瓣膜性质自体瓣膜心内膜炎自体瓣膜心内膜炎人工瓣膜心内膜炎人工瓣膜心内膜炎 定义定义 感染性心内膜炎感染性心内
2、膜炎(infective endocarditis，IE)为心脏内膜为心脏内膜表面的微生物感染，伴赘生物形成。表面的微生物感染，伴赘生物形成。瓣膜为最常受累部位，但感染也可发生在间隔缺损部位瓣膜为最常受累部位，但感染也可发生在间隔缺损部位、腱索或心壁内膜。、腱索或心壁内膜。概概 述述急性急性病原体病原体-金黄色葡萄球细菌金黄色葡萄球细菌中毒症状明显中毒症状明显病程进展迅速，数天至数周病程进展迅速，数天至数周 引起瓣膜破坏引起瓣膜破坏感染迁移多见感染迁移多见亚急性亚急性病原体病原体-草绿色链球菌草绿色链球菌中毒症状轻中毒症状轻病程数周至数月病程数周至数月感染迁移少见感染迁移少见概概 述述血液动力
3、血液动力因素因素非细菌性血非细菌性血栓心膜炎栓心膜炎短暂性短暂性菌血症菌血症细菌感染无细菌感染无菌性赘生物菌性赘生物 亚急性亚急性发病机制发病机制急性急性 发病机制尚不清楚，累与正常心瓣膜发病机制尚不清楚，累与正常心瓣膜 病原菌来自皮肤、肌肉、骨骼等部位的活动病原菌来自皮肤、肌肉、骨骼等部位的活动性性 感染灶感染灶 细菌量大，毒力强，高度侵袭性和粘附于内细菌量大，毒力强，高度侵袭性和粘附于内膜的能力。膜的能力。主动脉瓣常受累主动脉瓣常受累发病机制发病机制急性急性 发病机制尚不清楚，累与正常心瓣膜发病机制尚不清楚，累与正常心瓣膜 病原菌来自皮肤、肌肉、骨骼等部位的活动病原菌来自皮肤、肌肉、骨骼等
4、部位的活动性性 感染灶感染灶 细菌量大，毒力强，高度侵袭性和粘附于内细菌量大，毒力强，高度侵袭性和粘附于内膜的能力。膜的能力。主动脉瓣常受累主动脉瓣常受累发病机制发病机制心内感染和局部扩散心内感染和局部扩散赘生物碎片脱落致栓塞赘生物碎片脱落致栓塞血源性播散血源性播散免疫系统激活免疫系统激活 病理病理病病 理理1111正常主动脉瓣IE主动脉瓣赘生物病病 理理临床表现临床表现1发热发热2心脏杂音心脏杂音3周围血管征周围血管征2动脉栓塞动脉栓塞3非特异症状非特异症状临床表现临床表现1最常见的症状最常见的症状可表现为弛张热，可表现为弛张热，一般一般3939。爆发性败血症可有高热爆发性败血症可有高热寒颤
5、寒颤280-85%80-85%患者出现杂音患者出现杂音急性者易出现杂音强急性者易出现杂音强度和性质的变化，或度和性质的变化，或出现新的杂音出现新的杂音主动脉关闭不全的杂主动脉关闭不全的杂音多见音多见发热发热心脏杂音心脏杂音3瘀点瘀点指和趾甲下线状出血指和趾甲下线状出血Roth斑斑OslerJaneway临床表现临床表现周周围围血管征血管征甲下线状出血甲下线状出血临床表现临床表现RothRoth斑斑:视网膜卵圆型出血斑，中央为白色视网膜卵圆型出血斑，中央为白色临床表现临床表现1818Osler结节结节临床表现临床表现Janeway损害损害临床表现临床表现220-40%20-40%发生动脉栓塞发生
6、动脉栓塞栓塞可发生任何部位，栓塞可发生任何部位，脑栓塞脑栓塞15-20%15-20%动动脉栓塞脉栓塞3脾大，病程脾大，病程6 6周，周，15-20%15-20%贫血，多见亚急性，多为贫血，多见亚急性，多为轻中度贫血。轻中度贫血。非特非特异异症症状状临床表现临床表现并发症并发症心心 脏脏 肾肾 脏脏细菌性细菌性动脉瘤动脉瘤神经系统神经系统迁移性脓肿迁移性脓肿1 并发症并发症心脏心脏心力衰竭心力衰竭化脓性心包炎化脓性心包炎 心肌炎心肌炎 急性心肌梗塞急性心肌梗塞 心肌脓肿心肌脓肿并发症并发症并发症并发症细菌性动脉瘤细菌性动脉瘤迁移性脓肿迁移性脓肿 3-5%3-5%近端主近端主动动脉、脉、脑脑、内脏
7、内脏和四肢和四肢 见见于病程于病程晚晚期期 多多见见于急性患者于急性患者多多发发生于肝、脾、骨髓和生于肝、脾、骨髓和 神神经经系系统统并发症并发症1脑栓塞脑栓塞脑细菌性动脉瘤脑细菌性动脉瘤脑出血脑出血中毒性脑病中毒性脑病脑脓肿脑脓肿化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎神经系统神经系统l见于急性患者见于急性患者l尤是金黄色葡尤是金黄色葡萄球菌性心内膜萄球菌性心内膜炎炎并发症并发症2肾动脉栓塞和肾梗死肾动脉栓塞和肾梗死 -多见急性患者多见急性患者局灶和弥漫性肾小球肾炎局灶和弥漫性肾小球肾炎 -常见于亚急性患者常见于亚急性患者肾脓肿肾脓肿肾肾 脏脏一、常规检验一、常规检验1.1.尿液尿液 常有显微镜下血尿和轻度
8、蛋白尿。肉眼血尿显示肾梗死2.2.血液血液 亚急性者正常色素型正常细胞性贫血常见，白细胞计数正常或轻度升高。急性者白细胞计数增高和明显核左移血沉增高二、免疫学检查二、免疫学检查 25%高免疫球蛋白血症，80%循环中出现免疫复合物实验室和其他检查实验室和其他检查三、血培养三、血培养是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法。急性患者入院后3小时内，每隔1小时1次共取3个血标本后开始治疗。亚急性患者第一日间隔1小时采血1次，共3次；次日无细菌生长，重复采血3次后，开始治疗。已用过抗生素者，停药27天后采血每次采血1020ml作需氧和厌氧培养，并且作药敏试验。实
9、验室和其他检查实验室和其他检查四、四、X X线检查线检查肺部多处小片状浸润阴影提示脓毒性肺栓塞所致肺炎。左心衰竭时有肺淤血或肺水肿征主动脉细菌性动脉瘤可致主动脉增宽实验室和其他检查实验室和其他检查五、心电图五、心电图 偶见急性心肌梗死或房室、室内传导阻滞六、超声心动图六、超声心动图 经胸超声检查可诊断出50%75%的赘生物 经食管超声可检出1:800。二、心内膜受损证据二、心内膜受损证据 超声心动图异常超声心动图异常（赘生物、脓肿、人工瓣膜裂开）（赘生物、脓肿、人工瓣膜裂开）新出现的瓣膜反流新出现的瓣膜反流易患因素易患因素发热：体温发热：体温3838血管征象血管征象免疫征象免疫征象致病微生物感
10、染证据致病微生物感染证据确诊：满足确诊：满足2 2项主要标准，或项主要标准，或1 1项主要标准项主要标准+3+3项次要标准，或项次要标准，或5 5项次要标准。项次要标准。疑诊：满足疑诊：满足1 1项主要标准项主要标准+1+1项次要标准，或项次要标准，或3 3项次要标准。项次要标准。抗微生物药物治疗抗微生物药物治疗治治 疗疗外科治疗外科治疗经验治疗经验治疗已知病原微生物治疗已知病原微生物治疗主要适应症主要适应症次要适应症次要适应症用药原则用药原则抗微生物药物治疗抗微生物药物治疗 早期应用早期应用 足量用药足量用药 静脉用药静脉用药 病原微生物不明病原微生物不明 急性者急性者-广谱抗生素广谱抗生素
11、 亚急性亚急性-针对链球菌针对链球菌 已分离出病原微生物已分离出病原微生物 药物敏感实验选用抗生素药物敏感实验选用抗生素经验治疗经验治疗 急性者：萘夫西林急性者：萘夫西林+氨苄西林氨苄西林 亚急性者：青霉素亚急性者：青霉素+庆大霉素庆大霉素 对不能耐受内酰胺酶者，选万对不能耐受内酰胺酶者，选万古霉素古霉素+环丙沙星环丙沙星疗程：疗程：4-64-6周周，根据血培养结果，根据血培养结果调整调整抗微生物药物治疗抗微生物药物治疗抗微生物药物治疗抗微生物药物治疗已知致病微生物已知致病微生物青霉素敏感细菌青霉素敏感细菌 青霉素；青霉素青霉素；青霉素+庆大霉素；头庆大霉素；头孢曲松或万古霉素孢曲松或万古霉素
12、青霉素耐药的链球菌青霉素耐药的链球菌 青霉素青霉素+庆大霉素；万古霉素庆大霉素；万古霉素肠球菌心内膜炎肠球菌心内膜炎 青霉素青霉素+庆大霉素；氨苄西林；庆大霉素；氨苄西林；万古霉素万古霉素金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌 甲氧西林敏感：萘夫西林或苯甲氧西林敏感：萘夫西林或苯唑西林；头孢唑林；万古霉素唑西林；头孢唑林；万古霉素 甲氧西林耐药：万古霉素甲氧西林耐药：万古霉素真菌感染：两性霉素真菌感染：两性霉素 主要适应症主要适应症由瓣膜功能衰竭所致由瓣膜功能衰竭所致的心力衰竭的心力衰竭尽管积极抗生素治疗尽管积极抗生素治疗下，仍有持续败血症下，仍有持续败血症再发栓塞再发栓塞次
13、要适应症次要适应症脓肿、假性动脉瘤以与瓣叶破裂或瘘引起异常脓肿、假性动脉瘤以与瓣叶破裂或瘘引起异常交通的征象交通的征象不容易治愈或对心脏结构破坏力大的病原微生不容易治愈或对心脏结构破坏力大的病原微生物物抗生素治疗后仍病原菌不明抗生素治疗后仍病原菌不明伴有心衰的左侧急性金黄色葡萄球菌性伴有心衰的左侧急性金黄色葡萄球菌性IEIE血培养阴性，足够抗生素治疗，持续发热血培养阴性，足够抗生素治疗，持续发热1010天天以上的再发以上的再发外外 科科 治治 疗疗 有严重并发症或抗生素治疗无效的患者应与时考虑手术治疗有严重并发症或抗生素治疗无效的患者应与时考虑手术治疗活动性自体瓣膜心内膜炎手术适应症：活动性自
14、体瓣膜心内膜炎手术适应症：二尖瓣赘生物二尖瓣赘生物10mm10mm或或 抗生素治疗下赘生物体积增大或抗生素治疗下赘生物体积增大或 赘生物位于二尖瓣闭合的边缘考虑手术治疗。赘生物位于二尖瓣闭合的边缘考虑手术治疗。复发的肺动脉栓塞后三尖瓣赘生物复发的肺动脉栓塞后三尖瓣赘生物20mm20mm时，必须手术治时，必须手术治疗疗除耐药的革兰氏阴性杆菌和真菌所致的心内膜炎外，大多数患除耐药的革兰氏阴性杆菌和真菌所致的心内膜炎外，大多数患者可获细菌性治愈者可获细菌性治愈未治疗的急性患者几乎均在未治疗的急性患者几乎均在4 4周死亡周死亡亚急性者的自然史一般亚急性者的自然史一般66个月个月心力衰竭是最严重的预后不
15、良因素心力衰竭是最严重的预后不良因素死亡原因：心力衰竭、肾衰竭、栓塞、细菌性动脉瘤破裂和严死亡原因：心力衰竭、肾衰竭、栓塞、细菌性动脉瘤破裂和严重感染。重感染。治愈后的治愈后的5 5年存活率仅年存活率仅60607070，1010在治疗后数月或数年内在治疗后数月或数年内再次发病再次发病预预 后后预防预防IEIE的最有效措施是良好的口腔卫生习惯和定期的最有效措施是良好的口腔卫生习惯和定期牙科检查。牙科检查。任何静脉导管插入或有创操作过程必须严格无菌操任何静脉导管插入或有创操作过程必须严格无菌操作。作。对于接受高危牙科操作时需要使用抗生素预防对于接受高危牙科操作时需要使用抗生素预防IEIE的的高危患
16、者高危患者 预预 防防人工瓣膜心内膜炎人工瓣膜心内膜炎早期早期人工瓣膜置换术后人工瓣膜置换术后60天以内天以内1/2葡萄球菌，表皮葡萄球菌葡萄球菌，表皮葡萄球菌多于金黄色葡萄球菌多于金黄色葡萄球菌最常累与主动脉瓣最常累与主动脉瓣急性爆发性起病急性爆发性起病病死率：病死率：40-80%晚期晚期人工瓣膜置换术后人工瓣膜置换术后60天以后天以后链球菌，草绿色链球菌为主链球菌，草绿色链球菌为主最常累与主动脉瓣最常累与主动脉瓣亚急性表现常见亚急性表现常见病死率：病死率：20-40%人工瓣膜心内膜炎人工瓣膜心内膜炎 本病难以治愈本病难以治愈药物治疗疗程延长为药物治疗疗程延长为6-8周周早期发生感染性心内膜
17、炎，应积极考虑手术早期发生感染性心内膜炎，应积极考虑手术再次瓣膜置换术的适应症再次瓣膜置换术的适应症因瓣膜关闭不全至中至重度心衰因瓣膜关闭不全至中至重度心衰真菌感染真菌感染充分抗生素治疗后持续有菌血症充分抗生素治疗后持续有菌血症急性瓣膜阻塞急性瓣膜阻塞X线透发现人工瓣膜不稳定线透发现人工瓣膜不稳定新发生的性质传导阻滞新发生的性质传导阻滞静脉药瘾心内膜炎静脉药瘾心内膜炎致病菌最常见来自皮肤。致病菌最常见来自皮肤。主要致病菌为金黄色葡萄球菌，其次为链球菌、革兰氏阴性主要致病菌为金黄色葡萄球菌，其次为链球菌、革兰氏阴性杆菌、真菌。杆菌、真菌。大多累与正常瓣膜，三尖瓣占大多累与正常瓣膜，三尖瓣占50%
18、50%以上，其次为主动脉瓣和二以上，其次为主动脉瓣和二尖瓣。尖瓣。急性发病多见，常伴有迁移性感染灶。急性发病多见，常伴有迁移性感染灶。年轻伴右心金黄色葡萄球菌感染者病死率在年轻伴右心金黄色葡萄球菌感染者病死率在5%5%以下。左侧心以下。左侧心瓣膜受累，革兰氏阴性杆菌或真菌感染者预后不良。瓣膜受累，革兰氏阴性杆菌或真菌感染者预后不良。人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。46谢谢！
