1、 外周动静脉同步换血治疗的护理外周动静脉同步换血治疗的护理v换血目的换血目的v换血指征换血指征v换血途径换血途径v换血量及速度换血量及速度v换血的护理换血的护理 自自Diamond和他的同事们于和他的同事们于1946年引入了通过年引入了通过脐静脉导管交替换血的技术以来，新生儿换血技术脐静脉导管交替换血的技术以来，新生儿换血技术一直在不断改进，从脐血管到外周血管，从单管到一直在不断改进，从脐血管到外周血管，从单管到双管同步，从人工抽注到自动进行。以往较多采用双管同步，从人工抽注到自动进行。以往较多采用的经脐静脉或外周静脉单通道反复抽注血液的的经脐静脉或外周静脉单通道反复抽注血液的Diamond氏
2、法换血。氏法换血。奥地利奥地利Schober医生最早报道自动换血，现大坂医生最早报道自动换血，现大坂Yodogawa医院医院100都采用自动换血术。都采用自动换血术。目目 的的12换出血中大换出血中大量胆红素，量胆红素，防止发生胆防止发生胆红素脑病红素脑病3纠正贫血，纠正贫血，改善携氧，改善携氧，防止心力衰防止心力衰竭竭换出部分血换出部分血中游离抗体中游离抗体和致敏红细和致敏红细胞，减轻溶胞，减轻溶血血换血指征换血指征产前已明确诊断，出生时脐血血红产前已明确诊断，出生时脐血血红蛋白低于蛋白低于120g/L，伴水肿、肝脾大，伴水肿、肝脾大和心力衰竭和心力衰竭胆红素已达胆红素已达20mg/dl，且
3、主要是未，且主要是未结合胆红素者结合胆红素者出现出现早期胆红素脑病症状早期胆红素脑病症状者者早产儿或上一胎溶血严重者尤伴缺早产儿或上一胎溶血严重者尤伴缺氧、酸中毒、败血症等指征应放宽氧、酸中毒、败血症等指征应放宽胆红素脑病临床分期胆红素脑病临床分期警告期警告期 肌张力减退、嗜睡、吸吮力弱肌张力减退、嗜睡、吸吮力弱 约约12-24h 痉挛期痉挛期 肌张力增高、发热、抽搐肌张力增高、发热、抽搐 约约12-24h恢复期恢复期 肌张力恢复、抽搐减少、体温正常肌张力恢复、抽搐减少、体温正常 约约2w后遗症期后遗症期 持久性锥体外系神经异常持久性锥体外系神经异常 四联症：手足徐动、眼球运动障碍、四联症：手
4、足徐动、眼球运动障碍、听觉障碍、牙釉质发育不全听觉障碍、牙釉质发育不全胆红素脑病胆红素脑病血浆胆红素水平血浆胆红素水平 血脑屏障功能状态血脑屏障功能状态 未成熟儿、新生儿缺氧、未成熟儿、新生儿缺氧、脱水、高热、高渗血症、脱水、高热、高渗血症、高碳酸血症、败血症高碳酸血症、败血症未结合胆红素升高、未结合胆红素升高、白蛋白降低、白蛋白降低、白蛋白胆红素联结力降低白蛋白胆红素联结力降低脐静脉插管单通道脐静脉插管单通道反复抽注换血反复抽注换血 外周动静脉同步换血外周动静脉同步换血脐静脉插管单通道反复抽注换血 存在管道死腔，旧血换出率低存在管道死腔，旧血换出率低 反复脱接注射器可致感染反复脱接注射器可致
5、感染 抽注不同步，导致血压波动抽注不同步，导致血压波动 并发症：胃肠道缺血、出血和并发症：胃肠道缺血、出血和坏死性小肠结肠炎、心动过坏死性小肠结肠炎、心动过缓、频发早搏、影响脑的代缓、频发早搏、影响脑的代谢以及引起颅内压增高。谢以及引起颅内压增高。外周动静脉同步换血 血容量始终保持稳定，无血液动力学的不良影响血容量始终保持稳定，无血液动力学的不良影响 对早产儿及极低体重儿有良好的耐受性对早产儿及极低体重儿有良好的耐受性 可有效降低血清总胆红素（主要是间接胆红素）可有效降低血清总胆红素（主要是间接胆红素）迅速纠正溶血而导致的贫血，临床效果满意迅速纠正溶血而导致的贫血，临床效果满意 方法简单、实用
6、方法简单、实用 并发症少并发症少 换血途径换入途径换入途径较粗较粗头皮静脉头皮静脉、手背静脉、手背静脉换出途径换出途径桡动脉（首选）、桡动脉（首选）、颞浅动脉颞浅动脉、股动脉、股动脉 必要时必要时脐静脉切开部位较表浅固定部位较表浅固定,且且管腔相对较大管腔相对较大,血流血流速度较快速度较快 一字定位法一字定位法 十字法十字法 指压显露动脉法指压显露动脉法换血量及速度换血总量换血总量 约为新生儿血容量（80ml+/kg）的2倍，即150180ml/kg，总量约 400600ml。总换血时间总换血时间 2h内输注速度输注速度 要均匀，即200300ml/h换出速度换出速度 每次更换血量为10-20
7、ml，根据患儿的耐受力决定，基本是以入为出以入为出。换血量（X）与胆红素换出率（Y）的回归曲线：Y3.265+0.316X，随着换血量的增加，换出率逐渐降低22.65 14.61 8.51，故150ml+/kg是最佳换血量，可换出85%的致敏红细胞和60%的胆红素及抗体。换血疗法的护理换血疗法的护理 （一）换血前的准备（一）换血前的准备1告知，签署同意书告知，签署同意书2环境准备环境准备 3在新生儿室辐射台上进行，在新生儿室辐射台上进行，4室内温度维持室内温度维持2628，5空气动态空气动态消毒消毒至少半个小时。至少半个小时。3 用物准备无菌手套用物准备无菌手套,治疗碗、弯盘各治疗碗、弯盘各
8、1个个,血血液标本试管，输血泵液标本试管，输血泵1部、一次性输血器、部、一次性输血器、24GA留置针、不同型号的注射器若留置针、不同型号的注射器若 干、心干、心电监护仪等。电监护仪等。4药物准备药物准备 10%葡萄糖、葡萄糖、5 生理盐水、肝素生理盐水、肝素1支、支、6 10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙2支、支、7 地西泮或苯巴比妥钠、地西泮或苯巴比妥钠、8 急救药物等。急救药物等。5 血源选择血源选择Rh溶血病溶血病 Rh阴性、阴性、ABO血型同患儿血型同患儿ABO溶血病溶血病 O型红细胞、型红细胞、AB型血浆型血浆6 换血前换血前4h开始开始禁食禁食，或抽空胃液，使胃排空。，或抽空胃液，使胃排空
9、。如已喂食，应插胃管将其抽出，以防止呕吐，如已喂食，应插胃管将其抽出，以防止呕吐，引起吸入性肺炎。引起吸入性肺炎。7 复温由医生和护士认真执行输血复温由医生和护士认真执行输血查对查对,将所供血液置于室内复温将所供血液置于室内复温30 min。8 动静脉穿刺动静脉穿刺，静脉留置针，静脉留置针一路用于输液一路用于输液,10%GS 维持，保持血糖的稳定，同时便于给药或抢救维持，保持血糖的稳定，同时便于给药或抢救,另另一路用于输血一路用于输血,用输血泵控制速度。用输血泵控制速度。9 换血开始前将连接输出血液的各管道用换血开始前将连接输出血液的各管道用肝素生理肝素生理盐水湿润盐水湿润保持抗凝状态保持抗凝
10、状态。肝素的配制方法：肝素的配制方法：从从2ml肝素钠中抽肝素钠中抽0.16ml用用NS稀释至稀释至10ml，然，然后抽后抽1ml注入注入100mlNS中，即中，即1ml含含1个单位的个单位的肝素肝素（二）换血时的护理（二）换血时的护理1将患儿置于辐射台上，适度约束四肢。根据医将患儿置于辐射台上，适度约束四肢。根据医嘱口服安定或静推苯巴比妥钠嘱口服安定或静推苯巴比妥钠,使患儿安静。使患儿安静。给予心电监护换血全过程给予心电监护换血全过程,监测血压及心率、呼吸、监测血压及心率、呼吸、血氧饱和度等。血氧饱和度等。2同时换血到一半时和结束时同时换血到一半时和结束时注射注射10葡萄糖酸葡萄糖酸钙钙？；
11、每换；每换50ml血血轻摇血袋轻摇血袋，以免红细胞沉积。，以免红细胞沉积。为什么要推钙？为什么要推钙？枸橼酸右旋葡萄糖保养液（枸橼酸右旋葡萄糖保养液（ACD血血100ml中含枸中含枸橼酸钠橼酸钠2.2g，枸橼酸，枸橼酸0.8g，葡萄糖，葡萄糖2.45g），钙），钙离子与枸橼酸钠相结合，形成螯合物，致钙离子离子与枸橼酸钠相结合，形成螯合物，致钙离子的降低。的降低。什么是低钙血症？什么是低钙血症？当血钙低于当血钙低于1.8mmol/L或游离钙或游离钙低于低于0.9mmol/L时称低钙血症时称低钙血症（Hypocalcemia）低钙的表现有哪些？低钙的表现有哪些？症状轻重不同，主要是神经、肌肉的兴奋
12、性增高，症状轻重不同，主要是神经、肌肉的兴奋性增高，表现为惊跳、手足抽搐、震颤、惊厥等。新生儿表现为惊跳、手足抽搐、震颤、惊厥等。新生儿抽搐发作时常伴有不同程度的呼吸改变、心率增抽搐发作时常伴有不同程度的呼吸改变、心率增快和紫绀、或因胃肠平滑肌痉挛引起严重呕吐、快和紫绀、或因胃肠平滑肌痉挛引起严重呕吐、便血等胃肠症状。最严重的表现是喉痉挛和呼吸便血等胃肠症状。最严重的表现是喉痉挛和呼吸暂停。暂停。治疗及注意事项：治疗及注意事项：10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙2ml/kg，用，用5%葡萄糖稀释一倍葡萄糖稀释一倍缓慢静注，不可注入过快以免引起循环衰竭和呕缓慢静注，不可注入过快以免引起循环衰竭和呕吐等毒
13、性反应。吐等毒性反应。注意注意：心率保持在：心率保持在80次以上，否则应停止。次以上，否则应停止。避免药液外渗引起组织坏死。避免药液外渗引起组织坏死。有观点认为：有观点认为：ACD可引起酸中毒，血钙水平确有可引起酸中毒，血钙水平确有大幅度下降，但短时间后，有时不超过大幅度下降，但短时间后，有时不超过10分钟即分钟即恢复正常。因此提出除非有心电图及临床检查提恢复正常。因此提出除非有心电图及临床检查提示有低钙血症，否则不额外补钙。示有低钙血症，否则不额外补钙。3将将首次首次及及末次末次抽出的抽出的血标本送检血标本送检。4换血过程中应注意换血过程中应注意保暖。保暖。5.密切观察全身情况及反应，持续监
14、视密切观察全身情况及反应，持续监视生命体生命体征征，换血完成后，换血完成后6h内完成记录。换血开始、内完成记录。换血开始、结束时间、出入量、注射的药物、患儿的反应、结束时间、出入量、注射的药物、患儿的反应、生命体征等患儿情况。生命体征等患儿情况。6严格严格无菌操作无菌操作。（三）换血后的护理（三）换血后的护理 1密切密切观察病情观察病情，2-4h记录一次，若有特殊情况记录一次，若有特殊情况及时处理并作好记录。及时处理并作好记录。伤口伤口出血征象（脐部出血）、注意穿刺点有无流出血征象（脐部出血）、注意穿刺点有无流血，保持创口清洁，血，保持创口清洁，防止感染防止感染。并发症征象，并发症征象，如心功
15、能不全、低血糖、低血钙、如心功能不全、低血糖、低血钙、低血钾、酸中毒等低血钾、酸中毒等 胆红素脑病的早期症状胆红素脑病的早期症状 2 若继续光疗则按光疗常规护理。注意观察黄疸若继续光疗则按光疗常规护理。注意观察黄疸消退情况。消退情况。换血后初期，血浆胆红素换血后初期，血浆胆红素 50%，但由于组织，但由于组织内胆红素再回入血浆、骨髓或脾脏中的致敏红细内胆红素再回入血浆、骨髓或脾脏中的致敏红细胞的分解、换入红细胞的衰老死亡，胞的分解、换入红细胞的衰老死亡，30%，故，故8h、24h后再复查血清胆红素浓度，决定是否需要进后再复查血清胆红素浓度，决定是否需要进行第行第2次换血。次换血。3注意喂养注意
16、喂养,一般情况较好者一般情况较好者,可试喂糖水，如无可试喂糖水，如无呕吐等异常情况可正常喂养。呕吐等异常情况可正常喂养。4 遵医嘱遵医嘱给予抗生素给予抗生素，预防感染。，预防感染。用物处理用物处理 换出的血液：换出的血液：2层或层或3层黄色医疗垃圾袋系好标示层黄色医疗垃圾袋系好标示识识 清楚，以医疗垃圾处理清楚，以医疗垃圾处理血袋：医疗垃圾袋包裹置门口处回收血袋：医疗垃圾袋包裹置门口处回收带血可循环使用物品：清水冲洗后送供应室消毒带血可循环使用物品：清水冲洗后送供应室消毒成分输血成分输血好处：好处：1.根据病情选择，缺什么输什么，提高治疗效果。根据病情选择，缺什么输什么，提高治疗效果。2.减少
17、输血不良反应，提高输血安全性。减少输血不良反应，提高输血安全性。3.便于保存，使用方便。便于保存，使用方便。4.一血多用，节省血源。一血多用，节省血源。5.减少输血传染病。减少输血传染病。一、红细胞成分一、红细胞成分 浓缩红细胞浓缩红细胞 悬浮红细胞或红细胞悬液悬浮红细胞或红细胞悬液 少白细胞红细胞或少白细胞红细胞或 悬浮少白细胞红细胞悬浮少白细胞红细胞 洗涤红细胞洗涤红细胞 冰冻解冻去甘油红细胞冰冻解冻去甘油红细胞二、血小板成分二、血小板成分（一）（一）浓缩血小板浓缩血小板（二）机器单采血小板（二）机器单采血小板三、血浆三、血浆（一）（一）新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆（FFP）（二）（二）普通冰
18、冻血浆普通冰冻血浆（一）（一）浓缩红细胞（浓缩红细胞（CRC）制备方法：全血离心后去除血浆剩余部分为浓缩红制备方法：全血离心后去除血浆剩余部分为浓缩红细胞。细胞。特点特点（1）体积大约是全血的一半左右；）体积大约是全血的一半左右；（2）血细胞比容）血细胞比容0.650.80；（3）红细胞含量几乎和全血相同；）红细胞含量几乎和全血相同；（4）白细胞的含量也和全血基本相同；）白细胞的含量也和全血基本相同；适应证：适应证：（1）一般用于各种血容量正常的贫血病人；）一般用于各种血容量正常的贫血病人；（2）急性出血或手术病人失血低于）急性出血或手术病人失血低于1500ml者；者；（3）心肝肾功能不全者；
19、）心肝肾功能不全者；（4）小儿或老人输血；）小儿或老人输血；（5）妊娠晚期伴有贫血者和一氧化碳中毒者等。）妊娠晚期伴有贫血者和一氧化碳中毒者等。（二）悬浮红细胞或红细胞悬液（二）悬浮红细胞或红细胞悬液（CRCs)这是目前临床上用量最大的一种红细胞制剂。这是目前临床上用量最大的一种红细胞制剂。制备方法：基本与浓缩红细胞相同，只是最后制备方法：基本与浓缩红细胞相同，只是最后血浆分出后，将红细胞添加剂加入到浓缩红细胞血浆分出后，将红细胞添加剂加入到浓缩红细胞袋中并混匀。代血浆（大多含羟乙基淀粉和葡萄袋中并混匀。代血浆（大多含羟乙基淀粉和葡萄糖）或晶体盐保存液。糖）或晶体盐保存液。特点：特点：（1）血
20、细胞比容）血细胞比容0.500.65；（2）红细胞含量和浓缩红细胞相同；）红细胞含量和浓缩红细胞相同；（3）白细胞的含量也和浓缩红细胞基本相同；）白细胞的含量也和浓缩红细胞基本相同；（4）在浓缩红细胞的基础上加入红细胞添加液）在浓缩红细胞的基础上加入红细胞添加液,降低了红细胞的粘稠度使输注时更加顺利降低了红细胞的粘稠度使输注时更加顺利,全部操全部操作在密闭条件下完成。作在密闭条件下完成。适应证：与浓缩红细胞相同。适应证：与浓缩红细胞相同。（三）少白细胞红细胞（三）少白细胞红细胞（LPRC）或悬浮少白细胞）或悬浮少白细胞红细胞红细胞 特点：特点：在浓缩红细胞或悬浮红细胞的基础上去除绝大在浓缩红细
21、胞或悬浮红细胞的基础上去除绝大部分的白细胞从而降低了由白细胞引起的免疫性部分的白细胞从而降低了由白细胞引起的免疫性输血反应和疾病的传播。输血反应和疾病的传播。残存白细胞数量残存白细胞数量2.5106/200ml全血。全血。适应证：适应证：（1）各类需要输注红细胞的病人）各类需要输注红细胞的病人（2）特别适合于已有白细胞抗体的病人、骨髓移）特别适合于已有白细胞抗体的病人、骨髓移植和器官移植的病人。植和器官移植的病人。（四）洗涤红细胞（四）洗涤红细胞（WRC）这是一种目前认为比较安全的红细胞制剂。这是一种目前认为比较安全的红细胞制剂。特点：特点：在少白细胞红细胞的基础上用无菌生理盐水反在少白细胞红
22、细胞的基础上用无菌生理盐水反复洗涤三遍以上制备而成，去除了复洗涤三遍以上制备而成，去除了80以上的白以上的白细胞和细胞和98的血浆蛋白，也去除了大量的细胞碎的血浆蛋白，也去除了大量的细胞碎屑、代谢产物、抗凝剂、乳酸盐、钾、氨和微聚屑、代谢产物、抗凝剂、乳酸盐、钾、氨和微聚物，同时也损失了大约物，同时也损失了大约20以上的红细胞以上的红细胞。适应证：适应证：（1）各类需要输注红细胞的病人）各类需要输注红细胞的病人（2）对血浆蛋白有严重过敏反应的病人）对血浆蛋白有严重过敏反应的病人（3）自身免疫性溶血性贫血；）自身免疫性溶血性贫血；（4）阵发性血红蛋白尿；）阵发性血红蛋白尿；（5）高血钾症及肝肾功能障碍者以及新生儿换血）高血钾症及肝肾功能障碍者以及新生儿换血
