1、新生儿急性肾衰竭的诊治新生儿急性肾衰竭的诊治南京医科大学南京医科大学 附属南京儿童医院附属南京儿童医院黄松明黄松明主要内容主要内容介绍泌尿系统的功能介绍泌尿系统的功能小儿泌尿系统的一些特点小儿泌尿系统的一些特点急性肾衰竭的诊治急性肾衰竭的诊治 泌尿系统的功能泌尿系统的功能排泄功能排泄功能:尿素、有机酸尿素、有机酸内环境的调节功能：酸、碱、水、电解质内环境的调节功能：酸、碱、水、电解质内分泌功能内分泌功能促红细胞生成素促红细胞生成素 EPO1，25二羟骨化醇二羟骨化醇肾素、前列腺素、激肽释放酶等肾素、前列腺素、激肽释放酶等尿液形成尿液形成v 滤过滤过(肾小球功能肾小球功能)v 重吸收和分泌重吸收
2、和分泌(小管功能小管功能)98%的超滤液是被重吸收的超滤液是被重吸收K K+肾脏的发育肾脏的发育 353537d37d胎龄胎龄36周周数量完全数量完全功能具备功能具备调节力弱调节力弱贮备力差贮备力差生理特点生理特点GFR 与成人相比与成人相比新生儿新生儿1/436月月1/2612月月3/42周岁周岁与成人相当与成人相当新生儿皮质肾小球发育不良，有效滤过面积小新生儿皮质肾小球发育不良，有效滤过面积小心博出量小，动脉血压低，肾灌注不足心博出量小，动脉血压低，肾灌注不足入球、出球小动脉阻力高入球、出球小动脉阻力高肾小球毛细血管通透性低肾小球毛细血管通透性低不能有效清除过多水分和溶质不能有效清除过多水
3、分和溶质水肿水肿Glomerular Filter Rate-GFR肾小管重吸收与排泄功能肾小管重吸收与排泄功能肾糖阈低易发生糖尿肾糖阈低易发生糖尿新生儿对钠的调节幅度有限，保钠好，排钠差。新生儿对钠的调节幅度有限，保钠好，排钠差。在应激状态下，容易发生在应激状态下，容易发生钠贮留和水肿钠贮留和水肿低体重儿排钠较多，如输入不足，可出现负钠低体重儿排钠较多，如输入不足，可出现负钠平衡而致平衡而致低钠血症低钠血症生后生后1010天以内的新生儿，钾排泄能力较差，故天以内的新生儿，钾排泄能力较差，故有有高钾血症高钾血症倾向倾向浓缩和稀释功能浓缩和稀释功能 新生儿及幼婴由于髓袢短，尿素形成量少以及新生儿
4、及幼婴由于髓袢短，尿素形成量少以及ADH分泌不足，浓缩功能差，应激和入量不足分泌不足，浓缩功能差，应激和入量不足时易发生时易发生甚至诱发甚至诱发 新生儿及幼婴尿稀释功能接近成人，但利尿速新生儿及幼婴尿稀释功能接近成人，但利尿速度慢，大量水负荷或输液过快时易出现度慢，大量水负荷或输液过快时易出现酸碱平衡酸碱平衡 新生儿及婴幼儿碳酸氢盐的肾阈低，虽能重新生儿及婴幼儿碳酸氢盐的肾阈低，虽能重吸收但易丢失吸收但易丢失 新生儿及婴幼儿泌新生儿及婴幼儿泌NH3NH3和泌和泌H+H+的能力低，排出的能力低，排出可滴定酸的能力有限可滴定酸的能力有限排尿及尿液特点排尿及尿液特点v 93%93%新生儿在生后新生儿
5、在生后2424小时内排尿小时内排尿v 99%99%新生儿在生后新生儿在生后4848小时内排尿小时内排尿正常尿量：一般每小时正常尿量：一般每小时1 13ml3mlkgkg少尿少尿:每小时每小时1.0ml1.0mlkgkg无尿无尿:每小时每小时0.5ml0.5mlkgkg肾小球滤过功能的指标肾小球滤过功能的指标血尿素氮（血尿素氮（BUNBUN）受多种因素影响，组织分解代谢旺受多种因素影响，组织分解代谢旺盛（创伤、胃肠出血、发热、服用皮质激素）以及盛（创伤、胃肠出血、发热、服用皮质激素）以及尿量减少等尿量减少等血肌酐（血肌酐（ScrScr）取决于骨胳肌中肌酸转化为肌酐的取决于骨胳肌中肌酸转化为肌酐的
6、速度，正常人速度，正常人ScrScr值较恒定，是较好的肾功能指标值较恒定，是较好的肾功能指标内生肌酐清除率（内生肌酐清除率（CcrCcr）是反映肾小球滤过功能的是反映肾小球滤过功能的经典指标，对评价早期肾功能受损远比经典指标，对评价早期肾功能受损远比ScrScr灵敏灵敏 内生肌酐清除率推算公式内生肌酐清除率推算公式Schwartz公式公式 GFRK身长（身长（cm）/Scr（mg/dl）K 为单位体重排尿肌酐的常数为单位体重排尿肌酐的常数1岁的低体重儿，岁的低体重儿，K值值0.331岁足月产婴儿岁足月产婴儿0.45212岁小儿岁小儿0.55 足月和极低出生体重新生儿足月和极低出生体重新生儿血清
7、肌酐平均值血清肌酐平均值体重体重生后时间（天）生后时间（天）128915162223100115009564493515012000905850302001250083473827足月足月66403027Avner ED et al.Peaditric nephrology 5th Edition新生儿由于不同病因新生儿由于不同病因(血容量低下、休克、缺氧、血容量低下、休克、缺氧、低体温、药物中毒等低体温、药物中毒等)使肾功能在短时间内受到损使肾功能在短时间内受到损害，表现少尿或无尿、体液紊乱、酸碱失调以及害，表现少尿或无尿、体液紊乱、酸碱失调以及血浆中经肾排出的代谢产物血浆中经肾排出的代谢产
8、物(尿素、肌酐等尿素、肌酐等)浓度浓度升高的一种临床危重综合征升高的一种临床危重综合征 新生儿急性肾衰竭的定义新生儿急性肾衰竭的定义新生儿急性肾衰竭分类新生儿急性肾衰竭分类肾前性肾前性肾血流灌注不足肾血流灌注不足 肾性肾性肾实质损害引起肾实质损害引起 肾后性肾后性梗阻、压迫梗阻、压迫肾前性肾前性 最常发生在生后最常发生在生后48h以内以内 严重脱水、大量出血，心力衰竭低血压严重脱水、大量出血，心力衰竭低血压 ；窒；窒息缺氧、呼吸窘迫综合征、败血症、低体温息缺氧、呼吸窘迫综合征、败血症、低体温等引起的血流重新分布等引起的血流重新分布 正压通气压力过高可影响血液回流使心搏出正压通气压力过高可影响血
9、液回流使心搏出量减少量减少 应用大剂量血管扩张药致血压降低应用大剂量血管扩张药致血压降低 大剂量血管收缩药大剂量血管收缩药(如去甲基肾上腺素如去甲基肾上腺素)可致可致肾血管痉挛肾血管痉挛 肾性肾性 肾实质的损伤肾实质的损伤 肾缺血缺氧肾缺血缺氧：窒息、硬肿面积：窒息、硬肿面积50%50%、酸中毒、酸中毒、肾血管畸形肾血管畸形 肾中毒：肾中毒：肾毒性抗生素、肾损害药物如吲哚美肾毒性抗生素、肾损害药物如吲哚美辛、肾毒害产物如血红蛋白尿等辛、肾毒害产物如血红蛋白尿等 其他：其他：双肾不发育、双侧肾囊性病变、新生儿双肾不发育、双侧肾囊性病变、新生儿型多囊肾、先天梅毒病、弓形体病、先天性肾型多囊肾、先天
10、梅毒病、弓形体病、先天性肾病综合征病综合征肾后性肾后性肾盂输尿管连接畸形肾盂输尿管连接畸形输尿管受压梗阻输尿管受压梗阻尿道畸形：严重后尿道瓣膜等尿道畸形：严重后尿道瓣膜等儿童急性肾衰竭的发病情况儿童急性肾衰竭的发病情况社区获得性：社区获得性：1/1001/100万，占住院病人的万，占住院病人的1%1%医院获得性：医院获得性：占住院病人的占住院病人的4%4%占占ICUICU病人的病人的20%20%男女机会相等男女机会相等急性肾衰的临床表现急性肾衰的临床表现GFRGFR下降后的系列表现下降后的系列表现 ：代谢性酸中毒、电：代谢性酸中毒、电解质紊乱（拒食、呕吐）解质紊乱（拒食、呕吐）水钠潴留症状：高
11、血压、浮肿、肺水肿水钠潴留症状：高血压、浮肿、肺水肿少尿或无尿少尿或无尿正常尿量正常尿量少尿少尿无尿无尿新生儿新生儿13ml/kg1.0ml/kg 0.5ml/kg 婴儿婴儿400500m1 200ml 250ml/m250ml 幼儿幼儿500600m1学龄前学龄前600800m1 300ml学龄儿学龄儿8001400m1 400ml尿量标准尿量标准诊断标准诊断标准小儿小儿新生儿新生儿尿量尿量250ml/m2d50ml/m2d1ml/kgh 7.511mmol/L 3.57mmol/L /d肌酐肌酐 176 mol/L 44 mol/L/d88142umol/L 44umol/L/d临床表现临
12、床表现酸中毒酸中毒水电解质紊乱水电解质紊乱 酸中毒酸中毒水电解质紊乱水电解质紊乱急性肾衰的诊断思路急性肾衰的诊断思路1 1、是否是肾衰竭？是否是肾衰竭？u 突然尿量减少突然尿量减少u BUNBUN、CrCr、CcrCcru 血气分析：酸中毒血气分析：酸中毒u 血电解质测定：高钾、低钠血电解质测定：高钾、低钠急性肾衰的诊断思路急性肾衰的诊断思路2 2、排除肾后性肾衰、排除肾后性肾衰u 影像学检查：影像学检查：B B超、超、CTCT、MRMRu 结石、肿瘤、畸形结石、肿瘤、畸形u 有排尿断续或张力性尿失禁现象有排尿断续或张力性尿失禁现象急性肾衰的诊断思路急性肾衰的诊断思路3 3、鉴别肾前性还是肾性
13、肾衰？、鉴别肾前性还是肾性肾衰？u 病史：血容量下降的诱因、药物应用史病史：血容量下降的诱因、药物应用史u 补液试验补液试验u 利尿试验利尿试验u用用2 2：1 1等张液等张液，1520ml/kgu半小时内快速输入半小时内快速输入u收集收集2 2小时尿量小时尿量肾前性：肾前性：尿量增加至尿量增加至610ml/kg；肾性肾衰：肾性肾衰：尿量无增加尿量无增加补液试验补液试验严重循环充血、肺水肿、高血压时慎用严重循环充血、肺水肿、高血压时慎用利尿试验利尿试验u20%20%甘露醇甘露醇0.20.3mg/kg，在，在2030 0分钟内推注，分钟内推注，2 2小时尿量增加至小时尿量增加至610ml/kg
14、g为有效，需继续补为有效，需继续补液改善循环液改善循环u无反应给呋塞米无反应给呋塞米1 2mg/kg，2小时尿量增加至小时尿量增加至610ml/kg为有效，若无改善，为肾性肾衰竭为有效，若无改善，为肾性肾衰竭对已有循环充血者，慎用甘露醇对已有循环充血者，慎用甘露醇 指指 标标肾前性肾前性肾性肾性脱水征脱水征有有无无尿渗透压尿渗透压500mOsm/L 1.020 2040 20(常常5)尿尿 钠钠40mmol/L 肾衰指数肾衰指数1 滤过钠排泄分数滤过钠排泄分数1%肾前性肾性肾衰竭的鉴别肾前性肾性肾衰竭的鉴别滤滤过钠排泌分数过钠排泌分数（Fractional Excretion of Na,FE
15、Na)urine Na/serum Na urine creatinine/serum creatinineFENa=x 100%肾衰指数肾衰指数(RFI)urine Naurine creatinine/serum creatinineRFI=肾前性肾性肾衰竭的鉴别肾前性肾性肾衰竭的鉴别急性肾衰竭的治疗急性肾衰竭的治疗u 解除诱因解除诱因u 对症治疗对症治疗u 透析治疗透析治疗解除诱因解除诱因u 肾前性肾衰：补充有效循环血容量肾前性肾衰：补充有效循环血容量注意在败血症、休克时注意在败血症、休克时防止向肾性肾衰转变防止向肾性肾衰转变u 肾性肾衰：肾性肾衰：积极治疗原发病积极治疗原发病避免使用肾
16、毒性物质：第一代头孢、氨基避免使用肾毒性物质：第一代头孢、氨基甙类抗生素、非甾体抗炎药、消炎痛等甙类抗生素、非甾体抗炎药、消炎痛等u 肾后性肾衰：尽快解除梗阻症状肾后性肾衰：尽快解除梗阻症状对症治疗对症治疗u 利尿消肿利尿消肿速尿：速尿：12mg/(kg.kg.次次)，q68h（最大量（最大量10mg/kg10mg/kg）多巴胺多巴胺13 g/(kg/(kg min)min)，酚妥拉明，酚妥拉明25 g(kg min)min)u 纠正酸中毒、控制氮质血症纠正酸中毒、控制氮质血症u 水电解质平衡：高钾、低钠血症的处理水电解质平衡：高钾、低钠血症的处理u 控制感染控制感染处方原则处方原则：每天的液
17、体量如何？每天的液体量如何？量出为入量出为入入量入量=前一天尿量前一天尿量+异常丢失量异常丢失量+不显性失水量不显性失水量-内生水量内生水量不显性失水量：不显性失水量：2030ml/(kg d)内生水量：内生水量：1020ml/(kg d)异常丢失量：异常丢失量：吐、泻、胃肠引流、炎性渗出液吐、泻、胃肠引流、炎性渗出液 以以5%5%葡萄糖为主，不含钾、钠，体重不增或每日下降葡萄糖为主，不含钾、钠，体重不增或每日下降1020g，血钠维持，血钠维持130mmol/L130mmol/L，临床无脱水征或水肿，临床无脱水征或水肿u热卡：热卡：100kcal/(kg100kcal/(kg d)d)u热卡组
18、成：热卡组成：葡萄糖：葡萄糖：3g/(kg3g/(kg d)d)，一般不推荐，一般不推荐3g/(kg3g/(kg d)d)以上以上 脂肪：占脂肪：占30%30%，脂肪乳剂，脂肪乳剂0.52.0g/(kg d)蛋白质：蛋白质：肾必胺：肾必胺：0.2 g/(kg0.2 g/(kg d)d)，利用尿素氮中的氮源合利用尿素氮中的氮源合成新的非必需氨基酸，改善尿毒症症状，改善氮平衡成新的非必需氨基酸，改善尿毒症症状，改善氮平衡 处方原则：处方原则：每天的热卡需要量？每天的热卡需要量？处方原则：处方原则：在输液的配方时还要注意哪些？在输液的配方时还要注意哪些？u 纠正酸中毒（纠正酸中毒（PH7.25，血血
19、HCO3-6.5mmol/L应进行急诊处理并做好透析准备应进行急诊处理并做好透析准备 5%碳酸氢钠碳酸氢钠、高渗葡萄糖高渗葡萄糖+胰岛素胰岛素（4g:1u）聚磺苯乙烯钠聚磺苯乙烯钠1g/kg、透析治疗透析治疗u 低钠血症低钠血症处方原则：处方原则：积极控制感染积极控制感染u约约70%病人合并感染，可促组织分解，加重氮质血症、高病人合并感染，可促组织分解，加重氮质血症、高钾、酸中毒。其中钾、酸中毒。其中1/3死于感染死于感染u选择有效无肾毒性抗生素，根据选择有效无肾毒性抗生素，根据GFR调整剂量、给药间隔调整剂量、给药间隔CCr4060ml/min药量为正常量药量为正常量75100%CCr104
20、0ml/min为正常量为正常量5075%CCr10ml/min为正常量为正常量2550%给药量给药量 =正常人量正常人量病人病人CCr正常人正常人CCr给药间隔给药间隔 =正常用药间隔正常用药间隔正常正常CCr病人病人CCr透析指征透析指征u 严重水潴留，有肺水肿、脑水肿的倾向严重水潴留，有肺水肿、脑水肿的倾向u 血钾血钾6.5mmolL或心电图有高钾表现或心电图有高钾表现u 严重酸中毒，血浆严重酸中毒，血浆HCO3-12mmolL或动脉血或动脉血pH28.6mmolL，u 或血肌酐或血肌酐707.2 molL，特别是高分解代谢的患儿，特别是高分解代谢的患儿 腹膜透析腹膜透析腹膜透析的优点腹膜
21、透析的优点设备简单设备简单操作方便操作方便费用低廉费用低廉安全适用安全适用禁忌证禁忌证u 腹腔内有不明原因的急性炎症或疑有腹内脏器外伤腹腔内有不明原因的急性炎症或疑有腹内脏器外伤u 广泛腹膜粘连或肠麻痹广泛腹膜粘连或肠麻痹u 腹壁广泛感染或蜂窝织炎腹壁广泛感染或蜂窝织炎u 腹部手术不足腹部手术不足3天，腹部术后留置引流管或活动性局天，腹部术后留置引流管或活动性局限性腹膜炎患者限性腹膜炎患者u 心肺疾患不能增加腹压者心肺疾患不能增加腹压者腹透液配制基本原则腹透液配制基本原则u电解质的成分和浓度与正常血浆相似电解质的成分和浓度与正常血浆相似u渗透压不应低于血浆渗透压渗透压不应低于血浆渗透压u根据患
22、儿具体情况加入适当药物如抗生素、肝素根据患儿具体情况加入适当药物如抗生素、肝素腹透液基本成分腹透液基本成分基本成分基本成分基本浓度基本浓度葡萄糖葡萄糖1.52.5 g/L钠钠132142 mmol/L氯氯101107 mmol/L钙钙1.51.75 mmol/L镁镁0.250.75 mmol/L乳酸根（碳酸氢根或醋酸）乳酸根（碳酸氢根或醋酸）3545 mmol/L渗透压渗透压340490mOsm/LpH5.05.8透析液的调整透析液的调整钾钾 根据血钾调节，无钾根据血钾调节，无钾、2mmol/L、4mmol/L葡萄糖葡萄糖 提高渗透压、供给能量提高渗透压、供给能量10g/L葡萄糖，升高渗透压葡
23、萄糖，升高渗透压55.5mOsml/L1.5%4.5%交替使用交替使用提高血糖提高血糖引起腹痛和蛋白质丢失引起腹痛和蛋白质丢失腹膜增厚，通透率降腹膜增厚，通透率降低低透析液的调整透析液的调整加入抗生素指征加入抗生素指征导管插入初期，手术整复或重置透析管后导管插入初期，手术整复或重置透析管后疑有腹膜炎疑有腹膜炎氨苄西林氨苄西林50mg/L50mg/L透析液透析液头孢唑林钠头孢唑林钠 50mg/L50mg/L透析透析液液透析液的调整透析液的调整加入肝素指征加入肝素指征插管后最初插管后最初2 2周周每周透析日数在每周透析日数在2 2天以下者天以下者有腹膜炎或其他腹膜刺激表现者有腹膜炎或其他腹膜刺激表
24、现者透析液中有纤维素条或血块或血性透出液者透析液中有纤维素条或血块或血性透出液者纠正导管移位或手术整复后，为防止导管阻塞纠正导管移位或手术整复后，为防止导管阻塞肝素用量肝素用量46.25mg/L透析管透析管Tenckhoff透析管透析管710cm57cm10cm透析管置入透析管置入膀胱直肠窝膀胱直肠窝透析前准备透析前准备u测量体温、脉搏、血压及体重，并记录测量体温、脉搏、血压及体重，并记录u按医嘱配好腹透液（肝素、抗生素、葡萄糖、胰岛素），按医嘱配好腹透液（肝素、抗生素、葡萄糖、胰岛素），称量并记录称量并记录u透析液预热透析液预热透析方法透析方法透析原则透析原则严格无菌操作严格无菌操作每次入量
25、每次入量4050ml/kg,45次次/天天，夜置，夜置810h观察并记录透出液性状，定期检量、培养观察并记录透出液性状，定期检量、培养记录每次出入量记录每次出入量导管常见问题导管常见问题导管堵塞导管堵塞纤维蛋白块堵塞，肝素液冲洗，置管术后纤维蛋白块堵塞，肝素液冲洗，置管术后或腹膜炎时预防性使用肝素或腹膜炎时预防性使用肝素导管移位导管移位入液可、出液难，入液可、出液难，X X线助诊，手术复位或线助诊，手术复位或重新置管重新置管大网膜包裹大网膜包裹入液可、出液难，入液可、出液难，X X线导管位置正常，手术线导管位置正常，手术透析管扭曲透析管扭曲X X线助诊，变换体位、轻揉腹部线助诊，变换体位、轻揉
26、腹部腹透并发症腹透并发症腹膜炎腹膜炎危害危害感染危及生命；蛋白丢失增多；纤维素堵塞导感染危及生命；蛋白丢失增多；纤维素堵塞导管；腹膜粘连、增厚、分隔致透析面积减少管；腹膜粘连、增厚、分隔致透析面积减少临临床床表表现现腹痛、发热、腹胀症状腹痛、发热、腹胀症状透析液混浊、有凝块、白细胞增多透析液混浊、有凝块、白细胞增多G+60%，G-40%，真菌真菌3%，化学化学2%治疗治疗冲洗透析冲洗透析，36次，次，停留停留30min透析液加肝素透析液加肝素4.06.25mg/L透析液加抗生素：透析液加抗生素：氨苄西林、头孢唑林氨苄西林、头孢唑林腹透并发症腹透并发症腹痛腹痛切口疼痛，术后一周内消失切口疼痛，术
27、后一周内消失透析管所致的会阴部、肝、脾区透析管所致的会阴部、肝、脾区透析液刺激腹膜透析液刺激腹膜输入液体过多、过快、过冷、过热输入液体过多、过快、过冷、过热营养不良营养不良蛋白质丢失蛋白质丢失血液净化血液净化血液净化的原理血液净化的原理血液净化的原理血液净化的原理弥散弥散:弥散的趋动力是浓度差弥散的趋动力是浓度差血血浆浆透透析析液液对小分子溶质如尿素氮、肌酐及尿酸等清除效果好，对小分子溶质如尿素氮、肌酐及尿酸等清除效果好，而对大分子溶质如细胞因子清除效果差而对大分子溶质如细胞因子清除效果差浓度差浓度差的驱动力是跨膜压的驱动力是跨膜压超滤：超滤：液体从压力高的一侧通过半透膜向压力液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动低的一侧移动血浆血浆+置换液置换液跨膜压跨膜压肾小球是通过超滤对流肾小球是通过超滤对流清除溶质的极好模型清除溶质的极好模型水分、大分子物质的清水分、大分子物质的清除主要通过超滤进行除主要通过超滤进行血液净化的原理血液净化的原理u 吸附：溶质吸附至滤器膜的表面，以清除吸附：溶质吸附至滤器膜的表面，以清除特定的溶质，如多肽、毒素、细胞因子特定的溶质，如多肽、毒素、细胞因子u 吸附与溶质浓度关系不大，而与溶质与膜吸附与溶质浓度关系不大，而与溶质与膜的亲和力及膜的吸附表面有关的亲和力及膜的吸附表面有关血液净化的原理血液净化的原理
