1、 护理质量管理护理质量管理护理质量管理与持续改进(2)1什么是护理质量管理？什么是护理质量管理？护理质量管理是指按照护理质量形成过程和规律，对构成护理质量的各个要素进行计划、组织、协调和控制，以保证护理服务达到规定的标准和满足服务对象需要的活动过程。护理质量管理与持续改进(2)2内容纲要：内容纲要：4123护理质量管理与持续改进(2)3护理质量标准 1.21.2护理质量管理首先必须确立护理质量标准，有了标准，管理才有依据，才能协调各项护理工作，用现代科学管理方法，以最佳的技术、最低的成本和时间，提供最优良的护理服务。护理质量管理与持续改进(2)4护理质量标准 急救护理管理考核标准 病房管理质量
2、标准 分级护理质量标准 护理安全管理质量考核标准 护理文书质量考核标准 优质护理质量考核标准 中医特色护理质量考核标准 手术室、供应室、血液透析室护理质量标准护理质量管理与持续改进(2)5护理质量管理的意义 护理质量是衡量医院服务质量的重要标志之一。质量保证能提高患者的满意度。是护理管理者的中心任务，也是医院护理工作的主要目标。护理质量管理与持续改进(2)6护理质量管理的原则：患者第一 预防为主 事实和数据化 以人为本，全员参与 质量持续改进。护理质量管理与持续改进(2)7护理质量管理的目的 通过对护理工作的监控，使护理人员在业务行为、思想职业道德等方面都符合客观的要求和患者需要，使护理工作能
3、够以最短的时间、最好的技术、最低的成本，产生最优化的治疗护理效果，保证患者安全，最终实现为患者提供优质服务的目的。护理质量管理与持续改进(2)8护理质量管理目标护理质量管理目标 急救物品合格率100%（100分合格）优质护理服务病房覆盖率100%护理工作满意度98%基础护理合格率95%（90分合格）特护、一级护理合格率95%（95分合格）护理表格书写合格率98%（95分合格）护理质量管理与持续改进(2)9护理质量管理的目标 年压疮（可避免的）发生率0感染控制制度与措施的执行率100%（100分合格）洗手依从性90%洗手正确率95%腕带佩戴率100%用药医嘱正确执行核对程序100%年事故发生率0
4、护理质量管理与持续改进(2)10护理质量管理的目标 严重差错发生率0.5/百张床 护理不良事件上报20例/百床/年 高危患者入院时压疮的风险评估率90%高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率 90%护理人员继续教育合格率100%护理人员“三基”考核合格率100%（90分合格）护理技术操作合格率95%（90分合格）护理人员参加考试考核人数达100%护理质量管理与持续改进(2)11护理质量管理的组织结构图护理质量管理委员会急救系统管理病房管理、分级护理中医护理、院内感染业务培训、护理文书重点环节安全核查护理质量管理与持续改进(2)12各科室质控小组管理分组负责手术室质控小组各病区质控小组供应室、透析
5、室护理质量管理与持续改进(2)13护理质量改进方案护理质量改进方案 护理质量管理与持续改进(2)14护理质量改进方案护理质量改进方案 方案：加强重点环节和重点部门管理，定期进行专项检查，不断完善和改进 质量控制小组及时将检查结果汇总，并上报科室及护理部。护理部每月定期或不定期质量检查，并召开评估会，反馈信息 护理质量管理与持续改进(2)15护理质量改进方案护理质量改进方案方案：护理质量检查结果作为科室进行持续质量改进的参考，对护士长管理的考核以及医院奖、惩的参考依据。鼓励不良事件的主动上报。加强护理人员规范服务的督查力度护理质量管理与持续改进(2)16护理部质控管理委员会职责护理部质控管理委员
6、会职责【工作职责】1、负责全院护理质量控制管理。2、制定全院护理管理目标，制定、完善各项护理质量标准。3、制定并完成年、季、月、周质控计划。4、定期检查、考核，对护理管理目标级各项标准落实情况进行追踪并进行评价，体现质量持续改进。5、汇总检查结果，并向相关科室反馈考核结果。6、进行根本原因分析，与临床科室共同提出改进措施。7、定期组织相关护理人员进行有关内容讲课。护理质量管理与持续改进(2)17质量管理委员会工作安排【工作安排】1、全院各护理单元每月至少有重点内容检查一次；每季度全面检查一次。2、检查内容包括：综合检查、重点检查、夜班检查和出院病历检查。综合检查、考核内容综合检查、考核内容：病
7、房管理、安全管理、危重（一级护理）患者护理、基础护理操作及急救操作、消毒隔离、急救物品管理、各种药品管理、优质护理服务、患者健康教育、患者满意度调查、各种护理文书检查；手术室、供应室、急诊室、血液透析室、门诊各诊室的质量控制；护理人员劳动纪律及规范服务等。重点检查内容重点检查内容：针对上一轮检查中存在比较普遍的问题及护理质量管理委员会检查发现的问题重点检查；重点科室手术室、急诊等重点部门重点检查。满意度调查：满意度调查：根据不同科室制定满意度调查表，全院每季度进行一次满意度调查，出院病人满意度调查。夜间护理质量：夜间护理质量：每日安排一名护士长值班，检查夜间护理质量。护理质量管理与持续改进(2
8、)18质量管理委员会工作安排 护理文书检查护理文书检查：每月到病案室检查与科室现场抽查相结合的方式。3、每月将检查结果纳入质控，在护士长例会上反馈检查结果，制定改进措施，并落实改进情况。4、每季度对科护士长及病区护士长的工作质量全面检查一次。5、每季度在护士长例会上进行护理不良事件分析，每半年全院护士讲评。6、年终汇总1年检查结果，向医院提供奖惩依据护理质量管理与持续改进(2)19病区质控组病区质控组职责【工作职责】1、按照标准每月有计划地对全病区的护理质量进行检查。2、科内存在问题及时反馈，提出改进措施。3、定期汇总检查结果，结合大科质控及护理部质控结果分析科室护理工作中存在问题，提出改进措
9、施并落实。护理质量管理与持续改进(2)20病区质控组织工作安排 1、制定护理质控季度、月、周重点，并完成。2、检查内容同护理部质控组综合检查内容。3、主要采取随时检查，随时记录的检查方法；每周对每位护士工作至少检查二次。4、每周汇总自查结果，在护士晨会反馈，及时改进。5、每月将大科质控组、护理部质控组检查中存在问题，结合本科室实际情况，提出改进措施，并在全科护士会上反馈，确定下一步护理工作的重点。6、每季度与科室质量改进小组共同对查对制度的执行情况、压疮高危患者、跌倒高危患者的风险评估情况、手术部位标识执行情况、危急值登记报告情况进行追踪检查，发现问题，进行根本原因分析，提出改进措施，体现持续
10、质量改进。7、对临床开展的新技术、新业务、新项目做好相关人员培训并登记记录，制定相应护理常规，报护理部审批、备案。护理质量管理与持续改进(2)21质量管理活动质量管理活动【工作职责】1、掌握专项护理质量最新的信息，为护理质量管理提供参考依据。2、针对专项护理质量进行纵向、深入的管理。3、为护理部各项质量标准的制定、修订提出参考意见。4、发现专项护理质量存在的问题，进行根本原因分析，提出改进意见，体现持续质量改进。护理质量管理与持续改进(2)22工作职责 5、组长职责：确立小组活动所预期达到的目标，制定年度活动计划，指导每项活动，做好年终小结，负责小组成员的培养和调动，保证小组组织健康发展；完成
11、各项工作，协调关系，资料整理，并为护士长出谋划策；组员职责：小组成员服从组长的安排，积极参加各项活动。护理质量管理与持续改进(2)23护理质量管理模式（一）PDCA循环管理（又称戴明循环）1.概述 PDCA管理循环就是按照 计划（plan）执行（do）检查（check）处理（action）4个阶段来进行质量管理，并循环不止进行下去的一种管理工作程，由美国质量管理专家戴明提出。护理质量管理与持续改进(2)24护理质量管理模式 2.步骤（1）计划阶段：计划阶段包括制定质量方针、目标、措施和管理项目等计划活动。这一阶段分为4个步骤：调查分析质量现状，找出存在的问题；分析调查产生质量问题的原因；找出影
12、响质量的主要因素；针对主要原因，拟定对策、计划和措施。护理质量管理与持续改进(2)25护理质量管理模式（2）执行阶段：执行阶段是管理循环的第5个步骤。它是按照拟定的质量目标、计划、措施具体组织实施和执行。（3）检查阶段：是管理循环的第6个步骤。它是把执行结果与预定目标进行对比，检查计划目标的执行情况。在此阶段，应对每一项阶段性实施结果进行全面检查，注意发现新问题、总结经验、分析失败原因，以指导下一阶段的工作。护理质量管理与持续改进(2)26护理质量管理模式（4）处理阶段：包括管理循环的第7、8两个步骤。第7步为总结经验教训，将成功的经验形成标准，将失败的教训进行总结和整理，记录在案，以防再次发
13、生类似事件。第8步是将不成功和遗留的问题转入下一循环中去解决。护理质量管理与持续改进(2)27PDCA循环管理的特点（1）大环套小环，互相促进：整个医院是一个大的PDCA循环 小环支撑大环护理质量管理与持续改进(2)28PDCA循环管理的特点（2）阶梯式运行，每转动一周就提高一步护理质量管理与持续改进(2)292016年第一季度护理缺陷分析 各科室上报护理缺陷分析：27个护理单元一季度共上报54起，60人次 上报护理不良事件1件护理质量管理与持续改进(2)30各科室上报护理缺陷分析：1 执行医嘱错误12例 包括漏签名、医嘱 未上治疗单、皮试判断结果后 未在医嘱单上显示结果、未皮试提前加 药等等
14、 2 用药错误4例 包括 提前配药、漏摆药 未告知用药不良反应和用法。3 输液卡未签名、患者姓名填写错误、未签滴速、提前拔针等8例。护理质量管理与持续改进(2)31各科室上报护理缺陷分析：4 院内感染方面4例 包括换药碗初步处理不规范、无 菌包过期、未消毒的包放在无菌柜内、手术包忘贴标签。5 基础护理存在的问题6例 包括使用三腔二囊导尿管不规范导致漏尿、输氧管折叠 未及时发现影响给氧效果、手术病人未告知卧位和饮 食等等。6 其它16例 包括巡视病房不及时影响工作质量。护理质量管理与持续改进(2)32发生缺陷的原因分析 1 人力资源较为紧张导致巡视病房不及时 2 工作人员责任心欠缺，抱侥幸心理、
15、工作马虎、疏忽大意。3 核心制度落实不够，科室处罚不力。4 质控人员履职不够，督查不及时。5 工作人员基本功不扎实，操作错误 中医护理水平欠缺。护理质量管理与持续改进(2)33改进措施 1 各科室定期整改，向护理部上报书面 整改措施。2 调相关科室频频出错的员工离开护理岗 位，对少数员工谈话，并扣除当月质控 奖励基金。3 召开质控分析会，发挥管理者的积极性 4 组织业务讲课，加强“三基三严”训练和 学习，落实全年培训计划和质控目标。护理质量管理与持续改进(2)34 二、重点护理环节管理措施二、重点护理环节管理措施护理质量管理与持续改进(2)35新毕业护士（新调入护士）新毕业护士（新调入护士）主
16、主 要要 管管 理理 依依 据：据：没有或缺少临床护理经验，对环境不熟悉，对护没有或缺少临床护理经验，对环境不熟悉，对护理制度和护理工作程序不熟悉，对患者病情不了理制度和护理工作程序不熟悉，对患者病情不了解，特别对专科护理知识与技能缺乏了解或掌握，解，特别对专科护理知识与技能缺乏了解或掌握，易发生质量问题。易发生质量问题。管管 理理 重重 点点护理质量管理与持续改进(2)36 1 1、严格岗前安全教育，强化三基训练，对临、严格岗前安全教育，强化三基训练，对临 床常用护理操作进行逐项培训考试，使其掌握床常用护理操作进行逐项培训考试，使其掌握 临床常见的基本技能和应急处理技巧。临床常见的基本技能和
17、应急处理技巧。2 2、上岗后要求护士长对新护士加强培训和管、上岗后要求护士长对新护士加强培训和管理，严格按护理制度、技术操作规程和护理常理，严格按护理制度、技术操作规程和护理常规约束其工作质量。先安排责任心强、有一定规约束其工作质量。先安排责任心强、有一定工作经验的护师以上人员带教，经考核合格后工作经验的护师以上人员带教，经考核合格后方可单独值班，同时要做到重点交代、重点跟方可单独值班，同时要做到重点交代、重点跟 班、重点监督管理。班、重点监督管理。主要管理措施主要管理措施 护理质量管理与持续改进(2)37责任心不强或基础理论不扎实、技术不熟责任心不强或基础理论不扎实、技术不熟练、能力低的护士
18、练、能力低的护士 主主 要要 管管 理理 依依 据据：工作粗心、责任意识不强、不善于学习、工作粗心、责任意识不强、不善于学习、不虚心，易满足现状，容易发生差错。不虚心，易满足现状，容易发生差错。管管 理理 重重 点点护理质量管理与持续改进(2)38 1 1、在日常工作中，视情况适当减少独立工作的、在日常工作中，视情况适当减少独立工作的机会。机会。2 2、工作中加强教育和监督力度，严格跟踪环节、工作中加强教育和监督力度，严格跟踪环节质量。质量。3 3、督促学习，加强、督促学习，加强“三基三基”培训、考核力度。培训、考核力度。4 4、护士长安排经验丰富的高年资护士、护士长安排经验丰富的高年资护士“
19、一对一一对一”帮教。帮教。主要管理措施主要管理措施 护理质量管理与持续改进(2)39社会、心理原因致发生问题可能性增多的社会、心理原因致发生问题可能性增多的护士护士主主 要要 管管 理理 依依 据据 ：发生了某种不幸的事情或家庭矛盾，将生活情发生了某种不幸的事情或家庭矛盾，将生活情绪带到工作中来，以及有思想问题未得到解决绪带到工作中来，以及有思想问题未得到解决致情绪波动的护士。致情绪波动的护士。管管 理理 重重 点点护理质量管理与持续改进(2)40 注重临床护理人员心理疏导工作。护理部定期注重临床护理人员心理疏导工作。护理部定期进行心理讲座，护士长力求成为护士的压力缓进行心理讲座，护士长力求成
20、为护士的压力缓冲站和能量加油站，在工作和生活中为护士提冲站和能量加油站，在工作和生活中为护士提供同事支持系统。供同事支持系统。护士长要耐心、细致做好心理工作，工作中加护士长要耐心、细致做好心理工作，工作中加强监督、检查力度。视情况调整班次，待调整强监督、检查力度。视情况调整班次，待调整好心态后再单独值班，防止差错、事故发生。好心态后再单独值班，防止差错、事故发生。主要管理措施主要管理措施 护理质量管理与持续改进(2)41新入院、新转入的病人新入院、新转入的病人主主 要要 管管 理理 依依 据据 ：对环境陌生，医护人员对病情了解不够深入，对环境陌生，医护人员对病情了解不够深入，随时可能发生病情变
21、化。随时可能发生病情变化。管管 理理 重重 点点 护理质量管理与持续改进(2)42 1 1、责任护士接待入院（转入）病人要求做好入院宣教，、责任护士接待入院（转入）病人要求做好入院宣教，尽快熟悉环境。尽快熟悉环境。2 2、及时与病人沟通，尽快掌握病情，同时严密观察病、及时与病人沟通，尽快掌握病情，同时严密观察病情变化。情变化。3.3.护士长与新病人见面，作自我介绍，并了解病人情况。护士长与新病人见面，作自我介绍，并了解病人情况。主要管理措施主要管理措施 护理质量管理与持续改进(2)43 特护、一级护理的病人特护、一级护理的病人主主 要要 管管 理理 依依 据据 ：这类病人病情复杂、变化快，诊疗
22、、处置多，这类病人病情复杂、变化快，诊疗、处置多，操作复杂，工作紧急而又集中，容易发生意外操作复杂，工作紧急而又集中，容易发生意外 出现并发症，发生护理差错。出现并发症，发生护理差错。管管 理理 重重 点点 护理质量管理与持续改进(2)44主要管理措施主要管理措施 1 1、严格执行分级护理制度、护理查对制度和、严格执行分级护理制度、护理查对制度和 护理技术操作规范。护理技术操作规范。2 2、落实护理质量安全管理防范措施，如：抢、落实护理质量安全管理防范措施，如：抢 救药品、仪器、物品管理措施和防止差错事故救药品、仪器、物品管理措施和防止差错事故 发生防范等措施。发生防范等措施。3 3、对护士的
23、要求是技能娴熟、对护士的要求是技能娴熟,准确掌握抢救准确掌握抢救药品物品的放置位置药品物品的放置位置,熟悉各种抢救仪器的使熟悉各种抢救仪器的使用方法。用方法。护理质量管理与持续改进(2)45主主 要要 管管 理理 依依 据据 ：这类病人心里问题多或情绪不稳定，不积极配这类病人心里问题多或情绪不稳定，不积极配合，往往就护理工作中的种种细节，提出各种合，往往就护理工作中的种种细节，提出各种问题，稍有疏忽，反应就会强烈，对医院或科问题，稍有疏忽，反应就会强烈，对医院或科室声誉影响大。室声誉影响大。管管 理理 重重 点点 有发生医疗纠纷潜在危险的病人有发生医疗纠纷潜在危险的病人 护理质量管理与持续改进
24、(2)46主要管理措施主要管理措施 1 1、护士长应将易发生纠纷的护理环节，作为、护士长应将易发生纠纷的护理环节，作为 风险管理的重点环节实施管理。风险管理的重点环节实施管理。2 2、护士应多与病人沟通，对病人提出的疑问、护士应多与病人沟通，对病人提出的疑问 要耐心解释。要耐心解释。3 3、加强巡视，观察病人的情绪变化，及早发现、加强巡视，观察病人的情绪变化，及早发现纠纷的苗头，及时妥善解决纠纷的苗头，及时妥善解决。护理质量管理与持续改进(2)47主主 要要 管管 理理 依依 据据 ：年龄大，且有些病人病情较重、复杂多变，对年龄大，且有些病人病情较重、复杂多变，对护理服务质量要求高。护理服务质
25、量要求高。管管 理理 重重 点点 老年病人或无家属陪护的病人老年病人或无家属陪护的病人护理质量管理与持续改进(2)48主要管理措施主要管理措施 1 1、严格执行护理制度和操作规程、严格执行护理制度和操作规程 。2 2、加强工作环节中的细节质量管理、加强工作环节中的细节质量管理 。3 3、各项护理记录及时、准确、客观、规范。、各项护理记录及时、准确、客观、规范。4 4、提供温馨护理服务。、提供温馨护理服务。护理质量管理与持续改进(2)49主主 要要 管管 理理 物物 品品 ：如：电源、氧气、锐器、热水瓶、热水袋、冰如：电源、氧气、锐器、热水瓶、热水袋、冰袋等袋等 管理重点管理重点 高危物品的管理
26、高危物品的管理 护理质量管理与持续改进(2)50主要管理措施主要管理措施 按护理单元危险物品安全管理措施执行。按护理单元危险物品安全管理措施执行。护理质量管理与持续改进(2)51 主主 要要 管管 理理 依依 据据 ：易发生差错易发生差错管管 理理 重重 点点 姓名相似、雷同的病人或药品包装相似姓名相似、雷同的病人或药品包装相似护理质量管理与持续改进(2)52主要管理措施主要管理措施 护士长应加强提醒，强调认真、仔细、反复查护士长应加强提醒，强调认真、仔细、反复查 对，强调护士查对时对，强调护士查对时“用手点、读出声用手点、读出声”，培，培养养 良好的工作习惯，从源头杜绝差错。良好的工作习惯，
27、从源头杜绝差错。护士要了解病区现有的药物包装有无相似的，护士要了解病区现有的药物包装有无相似的，如果有的话一定要仔细核对药名。如果有的话一定要仔细核对药名。护理质量管理与持续改进(2)53主主 要要 管管 理理 依依 据据 ：配药、输液、输血、注射、过敏试验等。虽然配药、输液、输血、注射、过敏试验等。虽然是日常工作，但一旦发生差错，都是人命关天是日常工作，但一旦发生差错，都是人命关天的大事。的大事。管理重点管理重点 护理操作环节管理护理操作环节管理护理质量管理与持续改进(2)54主要管理措施主要管理措施 护士长应将操作环节作为护理管理中重点之护士长应将操作环节作为护理管理中重点之重点。严格执行
28、查对制度、交接班制度和护重点。严格执行查对制度、交接班制度和护理技术操作规范。理技术操作规范。护理质量管理与持续改进(2)55重病人多，治疗护理量大或护士人力少时重病人多，治疗护理量大或护士人力少时 主主 要要 管管 理理 依依 据据 ：易忽略护理细节质量与护理安全易忽略护理细节质量与护理安全管理重点管理重点 护理质量管理与持续改进(2)56主要管理措施主要管理措施 护士长应加强组织管理与人员合理调配，每天护士长应加强组织管理与人员合理调配，每天 对病人的护理措施落实情况进行跟踪、检查、对病人的护理措施落实情况进行跟踪、检查、提醒，必要时报告护理部给予支援。提醒，必要时报告护理部给予支援。护理
29、质量管理与持续改进(2)57节假日、双休日、夜班、易疲劳时间、交接班时间节假日、双休日、夜班、易疲劳时间、交接班时间 主主 要要 管管 理理 依依 据据 ：易出现护理缺陷的重点时段易出现护理缺陷的重点时段 。节假日期间值。节假日期间值班人员思想放松、警惕性降低，部分责任心不班人员思想放松、警惕性降低，部分责任心不强的护士对患者护理不周，有章不循，工作依强的护士对患者护理不周，有章不循，工作依赖实习学生，对患者病情观察不细，对其存在赖实习学生，对患者病情观察不细，对其存在的不安全因素未采取预见性防范措施，导致发的不安全因素未采取预见性防范措施，导致发生护理安全差错、事故或引起护患纠纷。生护理安全
30、差错、事故或引起护患纠纷。管理重点管理重点 护理质量管理与持续改进(2)58主要管理措施主要管理措施 护士长应经常提醒、督促护士加强责任心，严格执行护士长应经常提醒、督促护士加强责任心，严格执行节假日质量督导制度和查对、级别护理和交接班制度节假日质量督导制度和查对、级别护理和交接班制度 护士长夜间查房，负责全院护理工作质量监控，组织护士长夜间查房，负责全院护理工作质量监控，组织危重患者抢救，保障物品供应，进行人员调配等。危重患者抢救，保障物品供应，进行人员调配等。护理部在节假日到病房检查，促使临床护士保持警惕，护理部在节假日到病房检查，促使临床护士保持警惕，从而减少护理安全隐患，加强了薄弱环节
31、管理。从而减少护理安全隐患，加强了薄弱环节管理。实行弹性排班，加大中午班及夜班的人力资源投入，实行弹性排班，加大中午班及夜班的人力资源投入，解决了此段时间值班人员少，患者需求得不到满足的解决了此段时间值班人员少，患者需求得不到满足的矛盾矛盾 护理质量管理与持续改进(2)59开展新技术项目的病人开展新技术项目的病人主主 要要 管管 理理 依依 据据 ：新项目、新技术的未知因素较多，对工作计划新项目、新技术的未知因素较多，对工作计划的安排与组织实施要求较高。的安排与组织实施要求较高。管理重点管理重点 护理质量管理与持续改进(2)60主要管理措施主要管理措施 1 1、积极学习所开展的护理新技术相关知
32、识、积极学习所开展的护理新技术相关知识 与技术与技术 。2 2、召开护士会，研究、探讨、落实护理措施、召开护士会，研究、探讨、落实护理措施、制定护理计划。制定护理计划。3 3、加强护理环节质量安全管理，严格履行告知、加强护理环节质量安全管理，严格履行告知程序。程序。4 4、落实护理质量安全管理相关防范措施。、落实护理质量安全管理相关防范措施。护理质量管理与持续改进(2)61易发生医院感染的患者易发生医院感染的患者 主主 要要 管管 理理 依依 据据 ：长期卧床置管、脏器移植、血液透析、放化疗、长期卧床置管、脏器移植、血液透析、放化疗、糖尿病等。这些患者免疫功能低下易发生医院糖尿病等。这些患者免
33、疫功能低下易发生医院 感染感染。管理重点管理重点 护理质量管理与持续改进(2)62主要管理措施主要管理措施 1 1、严格执行消毒隔离制度，落实消毒隔离措施。、严格执行消毒隔离制度，落实消毒隔离措施。2 2、严格执行无菌技术操作原则和技术操作规、严格执行无菌技术操作原则和技术操作规程程 。3 3、严格履行告知程序。、严格履行告知程序。4 4、加强基础护理、加强基础护理。护理质量管理与持续改进(2)63抢救物品、仪器、抢救物品、仪器、药品、毒麻药品及一般药品药品、毒麻药品及一般药品 主主 要要 管管 理理 依依 据据 ：管理不当，易发生严重的护理差错或事故，也管理不当，易发生严重的护理差错或事故，
34、也可发生严重的医疗纠纷。可发生严重的医疗纠纷。管理重点管理重点 护理质量管理与持续改进(2)64 严格执行物品、药品、器械、设备管理制度主要管理措施主要管理措施 护理质量管理与持续改进(2)65高风险科室（急诊科、高风险科室（急诊科、ICUICU、产房、手术室）产房、手术室）主主 要要 管管 理理 依依 据据 ：病情变化快，有转运环节，对护士的要求高：病情变化快，有转运环节，对护士的要求高：技能娴熟、观察与判断能力强、具有处理突发技能娴熟、观察与判断能力强、具有处理突发情况的能力。情况的能力。管理重点管理重点 护理质量管理与持续改进(2)66 科室有严格的规章制度，规范的抢救流程。加强护士抢救
35、能力的训练。加强对护士安全意识的教育。采取护士考核达标上岗的管理方法。制订转送患者流程，双方护士严格做好交接。主要管理措施主要管理措施 护理质量管理与持续改进(2)67 三、三、护理质量管理与持续改进(2)68一、坚持预防为主，确保质量安全一、坚持预防为主，确保质量安全流程管理流程管理关键环节关键环节管理管理细节管理细节管理护理质量管理与持续改进(2)691 1、加强细节管理，保证护理安全、加强细节管理，保证护理安全细节体现品质细节体现品质 细节决定成败细节决定成败 强化护理安全过程控制，将差错强化护理安全过程控制，将差错苗头控制在萌芽状态苗头控制在萌芽状态 护理质量管理与持续改进(2)702
36、 2、加强流程管理、加强流程管理 强化安全程序强化安全程序 实施常规工作流程实施常规工作流程 制定突发公共事件应急流程制定突发公共事件应急流程 落实危重病人抢救程序落实危重病人抢救程序 启用人力资源应急管理流程启用人力资源应急管理流程 入院病人接待流程入院病人接待流程 出院病人服务流程出院病人服务流程 转科病人服务流程转科病人服务流程 转院病人服务流程转院病人服务流程 静脉输液服务流程静脉输液服务流程 支助中心服务工作流程支助中心服务工作流程 常规工作流程常规工作流程护理质量管理与持续改进(2)71二、开发人力资源，打造质量体系二、开发人力资源，打造质量体系1 1、合理配备护士资源、合理配备护
37、士资源 保障护理人力需要保障护理人力需要2 2、加强护士资格准入，认真落实岗位培训、加强护士资格准入，认真落实岗位培训3 3、注重专科护士培养，提高、注重专科护士培养，提高专业专业技能水平技能水平4 4、积极培养资源护士，强化临床应急能力、积极培养资源护士，强化临床应急能力护理质量管理与持续改进(2)72三、加强重点环节管理三、加强重点环节管理 ，预防安全隐患，预防安全隐患 输血安全管理输血安全管理 管道护理管理管道护理管理 药物不良反应管理药物不良反应管理 预防病人走失、跌倒、烫伤预防病人走失、跌倒、烫伤 护理缺陷管理护理缺陷管理 重危病人安全管理重危病人安全管理 评估、告知、预报、监控制度
38、评估、告知、预报、监控制度护理质量管理与持续改进(2)73四、加强关键问题的管理四、加强关键问题的管理 关键制度的实施与管理关键制度的实施与管理 查对、抢救、差错事故管理、消毒隔离等查对、抢救、差错事故管理、消毒隔离等 关键病人的看护与管理关键病人的看护与管理 疑难危重、术后、新入院及有发生医疗纠纷疑难危重、术后、新入院及有发生医疗纠纷可能者可能者 关键人员的关心与管理关键人员的关心与管理 护理业务骨干，新上岗的护士、进修人员、护理业务骨干，新上岗的护士、进修人员、实习学生，因家庭、社会、人际关系、意外事故等所致精神负担、心理实习学生，因家庭、社会、人际关系、意外事故等所致精神负担、心理压力大
39、的人员压力大的人员 关键环节的重视与管理关键环节的重视与管理 手术、创伤性操作、特殊检查与治疗时手术、创伤性操作、特殊检查与治疗时 关键时间的掌控与管理 交接班、节假日、夜班、工作繁忙、人员缺少和易疲劳时 关键设备与药品的控制与管理 抢救设备、麻醉高浓度药品 护理质量管理与持续改进(2)74五、加强风险管理五、加强风险管理 严格防止手术做错部位，做错病人，做错手术严格防止手术做错部位，做错病人，做错手术 建立住院部与手术室的患者交接核查表 执行手术安全核查制度：手术护士、手术医生及麻醉师确认病人 防范与减少患者跌倒、压疮事件发生防范与减少患者跌倒、压疮事件发生 建立患者跌倒与压疮的风险评估报告
40、表，寻找危险因素 针对患者跌倒与压疮发生的潜在危险，制定护理计划并明确预防措施 鼓励报告医疗护理不良事件鼓励报告医疗护理不良事件 提倡主动报告威胁患者安全的不良事件 建立非惩罚性护理差错上报制度 分析错误发生原因，从管理、流程、制度上进行针对性的持续改进 护理质量管理与持续改进(2)75 四、四、护理缺陷护理缺陷管理及报告管理及报告护理质量管理与持续改进(2)76一、护理缺陷的种类及标准一、护理缺陷的种类及标准（一）护理文件书写缺陷（一）护理文件书写缺陷 1 1、重度缺陷、重度缺陷(类类 )（1 1）病历内护理文件内容不全或病情危重患者和病情发生变化患者）病历内护理文件内容不全或病情危重患者和
41、病情发生变化患者未使用未使用“病重（病危病重（病危 患者护理记录单患者护理记录单”做好记录；做好记录；（2 2）病历内护理文件缺、失；）病历内护理文件缺、失；（3 3）护理文件有未注册护士独立签名；）护理文件有未注册护士独立签名；（4 4）护理记录有特殊治疗、特殊用药、特殊检查、病情变化等重要信息）护理记录有特殊治疗、特殊用药、特殊检查、病情变化等重要信息遗漏，影响病情观察或出现不良后果；遗漏，影响病情观察或出现不良后果；（5 5）危重病人护理记录频次不符合等级护理等相关规范要求；）危重病人护理记录频次不符合等级护理等相关规范要求；（6 6）手术清点记录单器械清点有误、有涂改，签名不完善，或灭
42、菌标识）手术清点记录单器械清点有误、有涂改，签名不完善，或灭菌标识粘贴不符合要求（粘贴不符合要求（3M3M指示带长度应达到指示带长度应达到5cm5cm；有消毒失效时间）；有消毒失效时间）；（7 7）护理文件用刮、粘、涂等方法，掩盖或去除原来字迹。）护理文件用刮、粘、涂等方法，掩盖或去除原来字迹。护理质量管理与持续改进(2)77一、护理缺陷的种类及标准一、护理缺陷的种类及标准 2 2、中度缺陷（、中度缺陷（类）类）（1 1）危重症护理记录未能体现护理程序应用（病情观察、护）危重症护理记录未能体现护理程序应用（病情观察、护理措理措 施、效果）；施、效果）；（2 2）病情观察未能反映专科护理特点；）
43、病情观察未能反映专科护理特点；（3 3）护理记录有重要信息遗漏，但无不良后果；）护理记录有重要信息遗漏，但无不良后果；（4 4）危重病人未根据医嘱、护理常规和病情做好出入量等记录；）危重病人未根据医嘱、护理常规和病情做好出入量等记录；（5 5）长期医嘱执行单有执行时间、签名的缺失或错误。）长期医嘱执行单有执行时间、签名的缺失或错误。3 3、轻度缺陷（、轻度缺陷（类）类）体温单有各种常规性或医嘱性的填写、登记、填画等缺失或错体温单有各种常规性或医嘱性的填写、登记、填画等缺失或错误，误，未影响治疗护理。未影响治疗护理。护理质量管理与持续改进(2)78一、护理缺陷的种类及标准一、护理缺陷的种类及标准
44、（二）临床护理缺陷（二）临床护理缺陷 1 1、重度缺陷、重度缺陷(类类 )擅离职守而延误诊断治疗、抢救护理，造成严重后果；擅离职守而延误诊断治疗、抢救护理，造成严重后果；违反无菌技术操作，造成病人严重感染；违反无菌技术操作，造成病人严重感染；输液外漏、各种注射造成组织坏死，成人大于体表面积输液外漏、各种注射造成组织坏死，成人大于体表面积2%2%，儿童大于体表，儿童大于体表面积面积5%5%；护理不当发生坠床、窒息、昏倒而造成严重后果；护理不当发生坠床、窒息、昏倒而造成严重后果；因交接班不认真而延误诊治、抢救、护理工作，造成严重后果；因交接班不认真而延误诊治、抢救、护理工作，造成严重后果；需做皮试
45、药物，未做皮试使用，造成严重后果；需做皮试药物，未做皮试使用，造成严重后果；将过期、污染、霉变药物输入病人体内，造成严重后果；将过期、污染、霉变药物输入病人体内，造成严重后果；采错合血标本致合错血，或取错血、输错血，造成严重后果；采错合血标本致合错血，或取错血、输错血，造成严重后果；护理不当，造成二度以上褥疮、烫伤大于体表面积护理不当，造成二度以上褥疮、烫伤大于体表面积2%2%；错用、漏用关键性药物，造成严重后果；错用、漏用关键性药物，造成严重后果；住院患者未使用腕带进行查对或腕带内容错误。住院患者未使用腕带进行查对或腕带内容错误。术前应禁食、禁饮未向病人交代，术前未查对，造成术中发生严重不良
46、后术前应禁食、禁饮未向病人交代，术前未查对，造成术中发生严重不良后果果住院患者对住院期间护理人员服务态度不满意，导致新闻媒体曝光或到卫住院患者对住院期间护理人员服务态度不满意，导致新闻媒体曝光或到卫生行政部门投诉。生行政部门投诉。护理质量管理与持续改进(2)79一、护理缺陷的种类及标准一、护理缺陷的种类及标准（二）临床护理缺陷（二）临床护理缺陷 2 2、中度缺陷（、中度缺陷（类）类）护理不当发生褥疮、烫伤、冻伤、各类管道滑脱，增加病人痛苦护理不当发生褥疮、烫伤、冻伤、各类管道滑脱，增加病人痛苦因护理原因未按时做好术前准备而延误手术、检查、治疗时间；因护理原因未按时做好术前准备而延误手术、检查、
47、治疗时间；违反无菌技术操作，造成病人中度感染；违反无菌技术操作，造成病人中度感染；遗失检查标本影响诊断治疗；遗失检查标本影响诊断治疗；皮试前未询问过敏史或阳性结果未及时记录而用药，发生过敏反皮试前未询问过敏史或阳性结果未及时记录而用药，发生过敏反应，造成一定后果；应，造成一定后果；将过期、污染、霉变药物输入病人体内，造成一定后果；将过期、污染、霉变药物输入病人体内，造成一定后果；采错合血标本致合错血，或取错血、输错血，造成不良后果；采错合血标本致合错血，或取错血、输错血，造成不良后果；静脉输液和各种注射，造成局部组织坏死，成人小于体表面积静脉输液和各种注射，造成局部组织坏死，成人小于体表面积2
48、%2%，儿童小于体表面积儿童小于体表面积5%5%；护理质量管理与持续改进(2)80一、护理缺陷的种类及标准一、护理缺陷的种类及标准（二）临床护理缺陷（二）临床护理缺陷 2 2、中度缺陷（、中度缺陷（类）类）错用、漏用关键性药物，造成一定后果；错用、漏用关键性药物，造成一定后果；对生活不能自理的病人未采取保护措施发生坠床，造成一对生活不能自理的病人未采取保护措施发生坠床，造成一定后果；定后果；错发、漏发各种饮食通知，对病情有一定影响；错发、漏发各种饮食通知，对病情有一定影响；错做或漏做各种临床处置治疗，造成不良后果；错做或漏做各种临床处置治疗，造成不良后果；术前应禁食、禁饮未向病人交代，术前未查
49、对，造成术中术前应禁食、禁饮未向病人交代，术前未查对，造成术中发生不良后果。发生不良后果。手术患者和住院患者各类宣教未落实，延误手术、治疗等手术患者和住院患者各类宣教未落实，延误手术、治疗等造成一定不良后果。造成一定不良后果。住院患者对住院期间护理人员服务态度不满意，到医院相住院患者对住院期间护理人员服务态度不满意，到医院相关部门投诉。关部门投诉。护理质量管理与持续改进(2)81一、护理缺陷的种类及标准一、护理缺陷的种类及标准（二）临床护理缺陷（二）临床护理缺陷 3 3、轻度缺陷（轻度缺陷（类）类）违反操作规程增加病人痛苦；违反操作规程增加病人痛苦；错服、多服、或少服药物、延后或提前两小时服药
50、者，无不良后果；错服、多服、或少服药物、延后或提前两小时服药者，无不良后果；标本留置或术前准备不及时，尚未影响诊治者；标本留置或术前准备不及时，尚未影响诊治者；违反无菌技术操作，造成病人轻度感染；违反无菌技术操作，造成病人轻度感染；术前应禁食、禁饮未向病人交代，延误手术，未发生不良后果；术前应禁食、禁饮未向病人交代，延误手术，未发生不良后果；未备皮或备皮划破多处，对手术、检查有轻度影响；未备皮或备皮划破多处，对手术、检查有轻度影响；采集血标本时错抽、漏抽、抽错量，未加或加错抗凝剂致标本溶血或凝血采集血标本时错抽、漏抽、抽错量，未加或加错抗凝剂致标本溶血或凝血以及标本未及时送检致损坏、丢失，需重
