1、评价指标构建方法质控过程和改进评价指标具体项目改进思路和计划护理质量评价过程五要素护理质量评价过程五要素评价指标的确立建立数据收集的模型执行质量要素监控过程和结果分析优化流程，提升品质评价指标的确立评价指标的确立目的：基于Donabedians“结构过程结果”理论建立一套科学、客观、全面的护理质量评价指标体系。评价指标的参考标准：A.A.卫计委医院管理规范（医院评审标准）卫计委医院管理规范（医院评审标准）B.B.国家行业规范国家行业规范C.C.JCIJCI评审标准要求评审标准要求D.D.其他共识性标准其他共识性标准方法方法在查阅文献的基础上，在Donabedians“结构过程结果”理论的指导下
2、，利用质性研究及专家小组讨论拟定护理质量评价指标体系的初步评价指标。采用Delphi专家咨询法，对初步形成指标的重要性、可操作性进行函询评价，确立各级指标的内涵、考核方法及其权重。确定指标确定指标结构性指标过程性指标结果性指标明确指标的意义、计算公式（分子，分母，单位）护理质量评价表护理质量评价表护理质量评价表护理质量评价表常用结构性指标常用结构性指标综合护床比普通病房护床比特殊单元护床比护患比学历构成比持证上岗率床护比监测床护比监测常用过程性指标常用过程性指标常用结果性指标常用结果性指标患者满意度护士工作满意度不良事件发生率：给药错误率 压疮发生率 跌倒发生率、伤害率 导管感染率 导管非计划
3、拔管率等等不良事件监测报表不良事件监测报表指标的确立是改进过程指标的确立是改进过程结构性指标 过程性指标结果性指标一级指标二级指标三级指标根据服务内容根据服务内容逐级控制逐级控制三级指标评价表三级指标评价表以目标管理为导向以目标管理为导向目标值的来源对目标值的理解有区别的目标要求目标值的可测量性疼痛管理制度，组织培训入院8小时之内完成疼痛筛查每班评估记录疼痛变化并处置。4分人数、处置结果记录人数 5分人数、处置结果记录人数大于等于7分人数、处置结果记录人数大于等于7分人数、处置时间患者对疼痛管理的满意度、疼痛知识的掌握度患者对疼痛管理的满意度、疼痛知识的掌握度以疼痛为例的评价指标以疼痛为例的评
4、价指标结构结构过程过程结果结果如果评分不合理？如果评分不合理？原因？原因？追踪员工培训和考核追踪员工培训和考核 疼痛培训记录考核记录追踪培训考核过程追踪培训考核过程下一步下一步？确立评价的方法确立评价的方法评价人员的组成频次与数据的真实性体现随机和实时性定性与定量相结合资料的来源资料的来源病历资料读取操作过程评价委员会督查:定期查、随机查、横断面调查、特殊时段不良事件上报科室自我评价护理记录标准化-结构化录入模式护理记录标准化-结构化录入模式同质化要素质量评价表同质化要素质量评价表技术操作评价与改进技术操作评价与改进不良事件上报与分析不良事件上报与分析不良事件的自动分析不良事件的自动分析自我评
5、价与改进自我评价与改进外部评价与改进外部评价与改进自我评价中数据的真实性自我评价中数据的真实性离差度分析数据的校验自我评价计划的制定与实施数据的真实性数据的真实性-数据校验数据校验制度度评价内容的覆盖面评价内容的覆盖面普遍性指标评价分析敏感性指标的分析护理质量评价中的困难护理质量评价中的困难内审员的专业性-追踪过程中的有效判断对资料的分析能力样本的代表性-追踪时机解决的方法解决的方法双向培训：内审员、一线员工数据的层别开发和利用信息系统的智能化功能举例：压疮举例：压疮极高危患者（BRADEN9分）:监护室388人、神经内科386人监护室压疮发生率6人/388,骨科 4人/386按营养指数、水肿
6、程度、强迫卧位、年龄、住院日期等进行层别分析：从His系统关联数据质控结果层别质控结果层别评价的内容评价的内容患者服务的过程和结局给药、标本、无菌物品、转运的全流程追溯员工的资格与能力患者的满意度、员工的满意度不良事件的监控与分析。患者评估与服务患者评估与服务人员资质与教育人员资质与教育Management&BusinessMarketplacePartner&SupplierCustomerB2BB2EB2CB2MN4N3N2助理护士护理组长高级护士初级护士N1N5专科护士准入要求准入要求岗位职责岗位职责培训内容培训内容培训评估培训评估绩效考核绩效考核能岗匹配能岗匹配护理工作量评价护理工作量
7、评价约束具使用规范性监测约束具使用规范性监测输血制度落实率监测输血制度落实率监测护理质护理质量评价结果量评价结果评价结果的总结和质量改进计划案例20132013年年1 1季度护理计划质量评价结果季度护理计划质量评价结果一季度护理计划相关条目检查结果一季度护理计划相关条目检查结果项目项目目标分值目标分值实际分值实际分值扣分率扣分率%护士了解患者病情及诊疗计划护士了解患者病情及诊疗计划54.3313.4护理问题与评估结果相符合护理问题与评估结果相符合54.3712.6护理措施切实可行，与诊断护理措施切实可行，与诊断/问题、预问题、预期结果相一致期结果相一致54.4111.8护理目标可测量，符合病人
8、病情护理目标可测量，符合病人病情54.510有适时的护理评价及计划修正有适时的护理评价及计划修正54.696.2红色红色字体显示条目均为不达标条目字体显示条目均为不达标条目针对护理计划实施时进行的全院护士培训，访谈了针对护理计划实施时进行的全院护士培训，访谈了5050名护士名护士培训内容太理论化，部分理解不了培训内容太理论化，部分理解不了 44%培训人员太多，效果不好培训人员太多，效果不好 66%时间太紧，没有讨论、答疑时间时间太紧，没有讨论、答疑时间 34%护理人员护理程序培训的调查结果护理人员对现行护理计划模板使用情况的调查结果访谈了访谈了5050名护士名护士护理诊断目录需更新，有些护理诊
9、断缺护理诊断目录需更新，有些护理诊断缺失失护理诊断多，查找比较费时护理诊断多，查找比较费时目标太理论化，时间性不够目标太理论化，时间性不够不够智能，缺乏提醒功能，如评估有异不够智能，缺乏提醒功能，如评估有异常、目标时间到了评价等等常、目标时间到了评价等等 结结 果果备选措施更像是知识库，需要自己整理备选措施更像是知识库，需要自己整理护理人员实施个体化护理计划现况调查结果调查项目低年资护士（NI-N2）高年资护士(N3-N4)调查人数（Y）人数百分比（Y）调查人数(Y)人数百分比(Y)平均百分比（Y）部分护理诊断应用时感模糊474085 454293 89 心理、社会方面的护理诊断难以掌握473
10、268 453476 72 护理目标完成目标的时间难以确定，难以达到个体化473472 453169 71 相似护理诊断不会鉴别473064 452658 61 护理措施选择难以达到个体化472860 452760 60 护士缺乏时间评估病人或思考472860 452556 58 对护理程序相关知识缺乏系统的了解472962 452147 54 计划与实施分离472860 452249 54 症状轻微的病人难确定护理诊断472655 452044 50 护理诊断定义、相关因素、鉴定特征不明确472553 452044 49 护理诊断与合作性问题概念不清472145 451840 42 缺乏评估
11、技术相关知识472349 45818 34 收集资料后仍难以确定护理诊断471940 451124 33 高年资护士在护理程序相关知识的掌握、护理评估、护理诊断的确立等方面明显优于低年资护士而在相似护理诊断的鉴别、护理目标时间的确立、个性化措施的实施等方面基本无差异在心理、社会方面护理诊断的确立高年资护士更觉得很难把握，这可能跟高年资护士对此方面更注重、更深入探究有关。现况调查结果分析护理护理人员人员实施实施护理护理计划计划的能的能力欠力欠缺缺环境环境因素因素软件软件因素因素不够便捷医疗诊疗计划不详细学习主动性差 医护沟 通不够培训内容不够实用督查力度不够人员人员因素因素管理管理因素因素培训方
12、法不恰当培训不培训不到位到位培训频次少措施不实用没有及时更没有及时更新护理诊断新护理诊断理论基础理论基础较差较差前期教育不到位 工作繁忙接受相关培训少为要因为要因根据现场评价结果和调查结果解析改进方案必要性可行性经济成本总分执行方案更新护理计划相关文本更新护理计划相关文本30303090更新护理计划软件到智能化更新护理计划软件到智能化(评估异常自评估异常自行设立护理诊断，目标时间到自行修正等行设立护理诊断，目标时间到自行修正等)20182664改变培训方法，小班化培训改变培训方法，小班化培训30262874更改培训内容，更贴近临床、更实用更改培训内容，更贴近临床、更实用30303090与医生沟
13、通，要求其诊疗计划必须具体化与医生沟通，要求其诊疗计划必须具体化30102868医护沟通，共同制定计划达成目标医护沟通，共同制定计划达成目标30122668护士长每周督查护士长每周督查30263076科内每月至少科内每月至少1份病历现场点评份病历现场点评30303090护理部成员对分管区域进行不定期现场点护理部成员对分管区域进行不定期现场点评、指导评、指导20282876改进措施决策矩阵分析表计分方式：每项取值计分方式：每项取值1 1、3 3、5 5分，最高为分，最高为5 5分，必要性、可行性和经济成本每项为分，必要性、可行性和经济成本每项为3030分，分，总分为总分为9090分，大于分，大于
14、7070分采纳。分采纳。护理计划文本改进过程:改进措施的实施改进步骤完成时间责任人查阅文献查阅文献4月月1周周徐红徐红修改护理计划文本修改护理计划文本4月月2-3周周徐红徐红护理部审核护理部审核4月月3周周冯志仙冯志仙软件修改植入软件修改植入4月月3周周医慧软件工程师医慧软件工程师 改进后体现最新国际护理诊断改进后体现最新国际护理诊断改进后合作性问题取消目标改进后合作性问题取消目标 改进后护理措施具体、可执行改进后护理措施具体、可执行改进措施的实施 护理计划文本改进（原文本）原文本）改进后护理计划文本改进措施的实施 护理计划培训的实施制定培训实施方案4月第4周1修改培训课件4月第4周2安排培训
15、日程表4月第4周3 按计划进行培训5月第1至5周4改进措施的实施护理诊断临床应用培训计划实施表序号培训日期科室内容培训老师12013.4.29泌尿外科（5层病区）护理诊断临床应用探讨徐红22013.4.30心胸外科普胸外科32013.5.2肝胆胰外科（4层病区）肝移植42013.5.3SICU52013.5.7胃肠外科骨科（2层病区）手外科62013.5.9感染科（7层病区）72013.5.14化疗科口腔科耳鼻喉科82013.5.16ICU改进措施的实施改进措施的实施护理诊断临床应用培训计划实施表序号培训日期科室内容培训老师92013.5.17肿瘤外科护理诊断临床应用探讨徐红血管外科神经内科1
16、02013.5.20内分泌科呼吸内科（3层病区）112013.5.22内科高级病房（2层病区）122013.5.24血液科病房（3层病区）放疗科132013.5.27心内科（2层病区）消化内科142013.5.28脑外科（3层病区）152013.5.30妇科肛肠外科肾内科干部病房外科综合病房改进成效评价 二季度护理计划相关条目检查结果护理计划项目目标分值实际分值扣分率%护士了解患者病情及诊疗计划54.588.4护理问题与评估结果相符合54.549.2护理措施切实可行，与诊断/问题、预期结果相一致54.686.4有适时的护理评价及计划修正54.755护理目标可测量，符合病人病情54.745.2改
17、进成效评价一二季度检查结果比较一二季度检查结果比较红色为控红色为控制线，二制线，二季度各条季度各条目均在控目均在控制线一下制线一下序号序号调查项目调查项目改进前改进前改进后改进后低年资（低年资（N1N1、N2)N2)调查人数调查人数百分率（百分率（Y)Y)调查人数调查人数百分率（百分率（Y)Y)1 1对护理程序相关知识缺乏系统的了解对护理程序相关知识缺乏系统的了解474762 62 565620202 2缺乏评估技术相关知识缺乏评估技术相关知识474749 49 565620203 3护士缺乏时间评估病人或思考护士缺乏时间评估病人或思考474760 60 565646464 4护理诊断与合作性
18、问题概念不清护理诊断与合作性问题概念不清474745 45 565616165 5护理诊断定义、相关因素、鉴定特征不明确护理诊断定义、相关因素、鉴定特征不明确474753 53 565625256 6收集资料后仍难以确定护理诊断收集资料后仍难以确定护理诊断474740 40 565621217 7部分护理诊断应用时感模糊部分护理诊断应用时感模糊474785 85 565673738 8相似护理诊断不会鉴别相似护理诊断不会鉴别474764 64 565634349 9心理、社会方面的护理诊断难以掌握心理、社会方面的护理诊断难以掌握474768 68 565648481010症状轻微的病人难确定护
19、理诊断症状轻微的病人难确定护理诊断474755 55 565627271111护理目标完成目标的时间难以确定，难以达到个体化护理目标完成目标的时间难以确定，难以达到个体化474772 72 565668681212护理措施选择难以达到个体化护理措施选择难以达到个体化474760 60 565645451313计划与实施分离计划与实施分离474760 60 56562727改进成效评价 护理人员实施护理程序的现况调查结果比较改进成效评价 护理员实施护理程序的现况调查结果比较高年资护士改进前后比较高年资护士改进前后比较改进前改进前改进后改进后改进成效评价检查及调查结果显示，总体来说护士的个性检查及
20、调查结果显示，总体来说护士的个性化护理计划制定能力有了明显的提高化护理计划制定能力有了明显的提高结论结论1 1护理人员从概念到实际应用都有了明显的改护理人员从概念到实际应用都有了明显的改进进结论结论2 2 尚存在问题改进成效评价部分护理诊断应用时仍感模糊低年资护士中仍有73%高年资护士中也有67%护理目标完成的时间难以护理目标完成的时间难以确定，难以达到个体化确定，难以达到个体化低年资护士中仍有69%高年资护士中也有57%心理、社会方面的护理诊断难以掌握低年资护士中仍有48%高年资护士中也有47%问题1问题3问题2 针对护士困惑多的问题，有的 放矢地进行培训 对存在问题较多的科室重点 培训、指
21、导 以实例点评为主，结合相关 理论 三 二二 一改变培改变培训策略训策略进一步改进计划循证的思路和计划循证的思路和计划基于循证的方法进行护理敏感性指标的研究。根据美国约翰霍普金斯循证护理实践模型进行实践。思路思路确认问题寻找证据评价证据形成敏感性指标专家咨询（可行性、确切性、重要性）证据转化（本土化的过程）访谈护理质量敏感性指标检索策略护理质量敏感性指标检索策略通过通过CINAHL、PUBMED、EBSCO、COCHRANE、MEDLINE、CBM等数据等数据库共检索到库共检索到1877篇篇去重去重1218篇被剔除篇被剔除相关文章相关文章659篇篇摘 要 滤摘 要 滤过过462篇被剔除篇被剔除
22、潜在相关潜在相关197篇篇全 文 阅全 文 阅读滤过读滤过相关文献相关文献61篇篇136篇被剔除篇被剔除通用指标护理质量敏感性指标检索策略护理质量敏感性指标检索策略通过通过CINAHL、PUBMED、EBSCO、COCHRANE、MEDLINE、CBM等数据等数据库共检索到库共检索到987篇篇去重去重450篇被剔除篇被剔除相关文章相关文章537篇篇摘 要 滤摘 要 滤过过402篇被剔除篇被剔除相关文章相关文章135篇篇全 文 阅全 文 阅读滤过读滤过相关文献相关文献38篇篇97篇被剔除篇被剔除专科指标使用约翰霍普金斯循证护理实践评价表使用约翰霍普金斯循证护理实践评价表对每一篇文献进行等级及质量评定对每一篇文献进行等级及质量评定结果指标结果指标（德菲尔法对（德菲尔法对护理敏感性指标护理敏感性指标进行本土化设计）进行本土化设计）循证设计循证设计过程指标过程指标（用（用CHECK LIST表显示表显示)指导于指导于临床实践的查检临床实践的查检以跌倒为例的质量指标改进过程2012年跌倒率监测背景PICO查找文献循证结果证据转化checklist-衷心感谢聆听衷心感谢聆听
