1、患者姓名：孙昌海床号：3-5性别：男 年龄：1岁5月诊断：口疮病（肺脾湿热证）查房信息（1）查房责任护士对患儿病情、护理措施的汇报，结合患儿家属对病情的认知程度，了解我们专科护理的落实情况。（2）通过这次查房，让本科室护士了解与疾病相关的知识，加强理论知识的学习。一、查房目的：1.简要病史：基本资料：孙昌海,男,1岁5月,于2014-04-12 11:49抱送入院。中医诊断：口疮病西医诊断：手足口病现病史：患儿于1天前前因受凉而治病，患儿家属发现其双手可见散在疱诊，高出皮面，基底部红晕，互不相连，伴流涎明显，精神食欲下降明显，伴发热，在家未测体温，具体体温不详，无抽搐、呼吸困难、喘息、呕吐、腹
2、泻等不适，为求进一步诊治，急来我院，门诊以手足口病收入院，入院症见：发热，双手及口腔可见散在疱诊，伴流涎、纳呆，夜寐欠安，二便调。二、汇报病人病情2.辅助检查血常规示：白细胞10.36X109/L。超敏C反应蛋白：21mg/L，EV71-igm 示：肠病毒EV71-igm抗体阴性。二、汇报病人病情3.治疗及护理：此患者证属肺脾湿热证，根据现病情，给予一级护理，保持病室安静、空气新鲜。饮食以清淡,富含营养、易消化的半流质为宜。行抗炎,清热解毒治疗,给予宣肺解表，清热化湿之甘露消毒丹汤剂加减口服。二、汇报病人病情1.一般状态：生命体征检查：T：36.3 R:22次/分（1）望神：神志清楚，精神可，
3、双手可见较多皮诊，基底部红晕，高出皮面，压之褪色，边界清楚，互不相连，部分有水疱，舌红，苔薄黄；（2）闻诊：无特殊性气味；（3）问诊：睡眠欠佳，饮食如常，二便可；（4）切诊：纹紫位气关。三、主持人进行体格检查：2.专科检查生长发育可,面色红润,语声正常,无异味,头颅形态正常,无畸形,五官端正,无鸡胸龟背。双手可见较多皮诊，基底部红晕，咽稍红，双侧扁桃体I度肿大，口腔内舌面及咽腭弓上可见数个疱诊，双肺呼吸音粗，听诊未闻及干湿性啰音，舌红,苔薄黄,纹紫位气关。三、主持人进行体格检查：3.主持人与患者家属沟通：（1）孙昌海奶奶，您好，我是本科室的护士长王亚君，非常感谢您对我们的配合，根据您小孩现在的
4、病情，您是否知道在住院期间应该注意些什么？患者回答：知道,护士告诉过我：此病有传染性，小朋友只能在房间内休息，不能与其他小朋友接触，可吃面条、稀饭等容易消化的食物。还要注意避免感冒。（2）您说得很好，同时，您要给小朋友勤换衣裤，保持皮肤清洁。三、主持人进行体格检查：主要存在的护理问题及中医护理措施:1、皮肤完整性受损 与病毒感染所致皮疹有关。（1）保持床铺平整、清洁、干燥；着柔软、舒适、宽大的棉质衣服；（2）防止患儿用手抓破疱疹，剪短指甲；出汗后及时清洁皮肤，保持患儿舒适；臀部有疱疹时加强臀部护理，随时清理患儿大小便，保持臀部清洁、干燥。【评价】：皮损逐渐好转，无新出疱疹四.讨论与评价：2、疼
5、痛 与口腔疱疹、溃疡有关。（1）鼓励患儿多饮水，用淡盐水漱口，保持口腔清洁，预防继发感染。（2）可用思密达粉剂调成糊状涂创面。【评价】:患者疼痛逐渐减轻。四.讨论与评价：3、体温过高 与病毒血症有关。（1）监测体温，采用物理降温，物理降温时动作轻柔，防止擦破疱疹；体温超过38.5摄氏度时可遵医嘱予退热剂。【评价】：体温恢复正常四.讨论与评价：4、有传播感染的危险 与唾液等排出病毒有关。（1）及时发现疫情并控制是控制疾病流行的主要措施。（2）发现患儿应隔离2周，同时注意日用品、食具、玩具和便器的消毒。（3）本病无特异性疫苗，密切接触者可肌内注射丙种球蛋白，也可口服板蓝根冲剂。【评价】：未发生交叉
6、感染四.讨论与评价：5、潜在并发症 心肌炎、脑炎。观察心率、脉搏、呼吸、血压、意识、瞳孔的变化，警惕有无并发症的发生。【评价】：未出现并发症四.讨论与评价：6、知识缺乏 患儿家长缺乏隔离、预防相关知识。（1）做到饭前便后洗手；定期消毒玩具、餐具；（2）保持室内空气新鲜；（3）注意孩子的营养、休息，提高机体抵抗力；（4）流行期间避免带儿童出入公共场所。【评价】：家长基本了解手足口病相关知识。四.讨论与评价：1.护士长提问：手足口病皮诊的特点？护士李玲回答：1）呈离心性分布，多见于手掌、足跖部、趾屈面及受摩擦的表皮部位。还可出现在臀部、大腿内侧、会阴；皮疹还可见于膝、肘、腕、肩等关节。2）起始为玫
7、瑰色斑丘疹，后变为疱疹，多在2-4天吸收，呈深褐色结痂，结痂后不留瘢痕。3）疱疹散发、不融合、不破溃，很少发生感染。五、提问与分析：2.护士长提问：手足口病的传播途径及易感人群是哪些？护士周青回答：手足口病主要通过空气飞沫传播或粪便传播，也可经饮水、食物、苍蝇、被污染的手和用具等途径传播。幼儿普遍易感，托儿机构是主要流行场所，学龄期儿童少见。五、提问与分析：王亚君护士长总结：近段时间手足口病患儿增多，我们工作人员护理此类病人时应实行标准预防，加强手卫生；医务人员接触病人前、后均应认真按照七步法洗手进行洗手或手消毒或戴一次性手套；接触或处理被水疱、分泌物、粪便等沾污的物品时，必须带手套；病人有呼吸道症状，可能产生飞沫传播时，应戴医用防护口罩。病人的排泄物、分泌物、呕吐物用1000-2000mgL含氯消毒剂按1：1比例混合，作用时间30分钟，然后倒入厕所或按医疗废物处理。以确保护理安全，预防交叉感染。六、总结：谢 谢 结结 语语
