1、支气管哮喘防治指南支气管哮喘防治指南（）阅读（）阅读一、定义一、定义 o 支气管哮喘是由多种细胞包括气道的炎症细胞和结构细胞支气管哮喘是由多种细胞包括气道的炎症细胞和结构细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、淋巴细胞、中性粒细胞、平滑（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分()参与的气道慢性参与的气道慢性炎症性疾患。炎症性疾患。o 这种慢性炎症导致气道高反应性的增加这种慢性炎症导致气道高反应性的增加,通常出现广泛多变通常出现广泛多变的可逆性气流受限的可逆性气流受限,并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷并引起反复发作性的喘息、
2、气急、胸闷或咳嗽等症状或咳嗽等症状,常在夜间和常在夜间和(或或)清晨发作、加剧清晨发作、加剧,多数患者可多数患者可自行缓解或经治疗缓解。自行缓解或经治疗缓解。二、诊断二、诊断（一）诊断标准（一）诊断标准:、典型哮喘的临床症状和体征、典型哮喘的临床症状和体征()反复发作喘息、气急、伴或不伴有胸闷或咳嗽，夜间及晨间多反复发作喘息、气急、伴或不伴有胸闷或咳嗽，夜间及晨间多发，常与接触变应原、冷空气、物理、化学刺激以及上呼吸感染、发，常与接触变应原、冷空气、物理、化学刺激以及上呼吸感染、运动有关运动有关。()发作时在双肺可闻及散在或弥漫性哮鸣音，呼气相延长。发作时在双肺可闻及散在或弥漫性哮鸣音，呼气相
3、延长。()上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。二、诊断二、诊断、可变气流受限的客观检查、可变气流受限的客观检查()支气管舒张试验阳性支气管舒张试验阳性吸入支气管舒张剂后，增加吸入支气管舒张剂后，增加,且绝对值增加且绝对值增加;()支气管激发试验阳性支气管激发试验阳性;()呼吸流量峰值呼吸流量峰值()平均每日昼夜平均每日昼夜，或周变异率，或周变异率 符合上述症状和体征，同时具备气流受限客观检查中的任一条，并符合上述症状和体征，同时具备气流受限客观检查中的任一条，并除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷及咳嗽，可以诊断为哮喘。除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸
4、闷及咳嗽，可以诊断为哮喘。二、诊断二、诊断（二）不典型哮喘的诊断（二）不典型哮喘的诊断、咳嗽变异性哮喘：咳嗽作为唯一或主要症状，同时具备可变气、咳嗽变异性哮喘：咳嗽作为唯一或主要症状，同时具备可变气流受限客观检查中的任一条，除外其他疾病引起的咳嗽。流受限客观检查中的任一条，除外其他疾病引起的咳嗽。、胸闷变异性哮喘：胸闷作为唯一或主要症状，同时具备可变气、胸闷变异性哮喘：胸闷作为唯一或主要症状，同时具备可变气流受限客观检查中的任一条，除外其他疾病引起的胸闷。流受限客观检查中的任一条，除外其他疾病引起的胸闷。、隐匿性哮喘：无反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽的表现，但、隐匿性哮喘：无反复发作喘息、气急
5、、胸闷或咳嗽的表现，但长期存在气道反应性增高者。长期存在气道反应性增高者。三、哮喘分期三、哮喘分期根据临床表现哮喘可分为根据临床表现哮喘可分为急性发作期急性发作期()慢性持续期慢性持续期()慢性持续期是指每周均不同频度和慢性持续期是指每周均不同频度和(或或)不同程度地出现症状不同程度地出现症状(喘喘息、气急、胸闷、咳嗽等息、气急、胸闷、咳嗽等);临床缓解期临床缓解期缓解期系指患者无喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状，并维持年缓解期系指患者无喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状，并维持年以上。以上。四、哮喘分级四、哮喘分级、根据病情严重程度分级、根据病情严重程度分级、根据采用的治疗级别分级、根据采用的治疗级别
6、分级o 轻度哮喘：经过第级、第级治疗能达到完全控制轻度哮喘：经过第级、第级治疗能达到完全控制o 中度哮喘：经过第级治疗能达到完全控制中度哮喘：经过第级治疗能达到完全控制o 重度哮喘：需要第级或第级治疗才能达到完全控制，或重度哮喘：需要第级或第级治疗才能达到完全控制，或者仍不能达到控制。者仍不能达到控制。、哮喘急性发作时的分级、哮喘急性发作时的分级:五、哮喘的评估方法五、哮喘的评估方法o 症状：喘息、气急、胸闷或咳嗽，因上述症状出现夜间憋醒，症状：喘息、气急、胸闷或咳嗽，因上述症状出现夜间憋醒，提示哮喘加重。提示哮喘加重。o 肺功能测定是评估哮喘控制程度的重要依据之一：和肺功能测定是评估哮喘控制
7、程度的重要依据之一：和o 哮喘控制测试（）问卷：与专家评估的哮喘控制水平有较好哮喘控制测试（）问卷：与专家评估的哮喘控制水平有较好的相关性。的相关性。o 另外包括痰液和外周血嗜酸性粒细胞计数、呼出气一氧化氮另外包括痰液和外周血嗜酸性粒细胞计数、呼出气一氧化氮()检测等。检测等。六、哮喘慢性持续期的治疗六、哮喘慢性持续期的治疗控制药物（抗炎）控制药物（抗炎）吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素 全身糖皮质激素全身糖皮质激素白三烯调节剂白三烯调节剂长效长效激动剂激动剂缓释茶碱缓释茶碱 缓解药物缓解药物短效短效 受体激动剂受体激动剂全身糖皮质激素全身糖皮质激素短效茶碱短效茶碱吸入性抗胆碱能药物吸入性抗胆碱能
8、药物（一）药物分类（一）药物分类、糖皮质激素（控制气道炎症的最有效药物）、糖皮质激素（控制气道炎症的最有效药物）（）吸入给药（首选）（）吸入给药（首选）局部抗炎作用强，所需剂量小，全身不良反应少。局部抗炎作用强，所需剂量小，全身不良反应少。减轻哮喘症状、提高生活质量、改善肺功能、降低气道高减轻哮喘症状、提高生活质量、改善肺功能、降低气道高反应性、减少哮喘发作的频率和减轻发作的严重程度，降反应性、减少哮喘发作的频率和减轻发作的严重程度，降低病死率。低病死率。疗效取决于肺内沉积率疗效取决于肺内沉积率药物剂型、给药装置、吸入技术药物剂型、给药装置、吸入技术等：干粉吸入装置等：干粉吸入装置 气雾剂，超
9、细颗粒气雾剂气雾剂，超细颗粒气雾剂 普通气雾剂普通气雾剂、糖皮质激素（控制气道炎症的最有效药物）、糖皮质激素（控制气道炎症的最有效药物）o 长期吸入临床推荐剂量范围内是安全的长期吸入临床推荐剂量范围内是安全的o 长期高剂量吸入也可出现全身不良反应长期高剂量吸入也可出现全身不良反应、糖皮质激素（控制气道炎症的最有效药物）、糖皮质激素（控制气道炎症的最有效药物）（）口服给药（）口服给药:适用于大剂量联合仍不能控制的持续性哮喘和激素依赖性哮喘。适用于大剂量联合仍不能控制的持续性哮喘和激素依赖性哮喘。使用半衰期较短的糖皮质激素使用半衰期较短的糖皮质激素,如泼尼松、泼尼松龙或甲基泼尼如泼尼松、泼尼松龙或
10、甲基泼尼松龙等。松龙等。泼尼松的维持剂量最好每天泼尼松的维持剂量最好每天。对于伴有结核病、真菌感染、骨质疏松、青光眼、糖尿病、严对于伴有结核病、真菌感染、骨质疏松、青光眼、糖尿病、严重忧郁或消化性溃疡的哮喘患者重忧郁或消化性溃疡的哮喘患者,应慎重给予全身激素并密切随应慎重给予全身激素并密切随访。访。、受体激动剂受体激动剂 短效短效（）（）长效长效（）（）迅速起效迅速起效缓慢起效缓慢起效如沙丁胺醇按需使用按需使用如福莫特罗如沙美特罗可按需使用可按需使用不宜长期单用不宜长期单用不宜长期单用不宜长期单用、复合制剂、复合制剂o 协同抗炎和平喘作用协同抗炎和平喘作用o 增加患者依从性，减少大剂量不良反应
11、增加患者依从性，减少大剂量不良反应o 适用于中至重度持续哮喘患者的长期治疗。适用于中至重度持续哮喘患者的长期治疗。o 低剂量福莫特罗可作为按需使用药物低剂量福莫特罗可作为按需使用药物、白三烯调节剂、白三烯调节剂o 是之外唯一可单独应用的长期控制性药物是之外唯一可单独应用的长期控制性药物o 可作为轻度哮喘的替代治疗药物和中重度哮喘的联合用可作为轻度哮喘的替代治疗药物和中重度哮喘的联合用药药o 尤其适用于伴有过敏性鼻炎、阿司匹林哮喘、运动型哮尤其适用于伴有过敏性鼻炎、阿司匹林哮喘、运动型哮喘患者的治疗喘患者的治疗、茶碱、茶碱o 舒张支气管平滑肌、强心、利尿、兴奋呼吸中枢和呼吸舒张支气管平滑肌、强心
12、、利尿、兴奋呼吸中枢和呼吸机机o 不良反应：恶心呕吐、心率失常、血压下降、多尿等不良反应：恶心呕吐、心率失常、血压下降、多尿等o 多索茶碱与茶碱作用相同，不良反应较轻多索茶碱与茶碱作用相同，不良反应较轻o 对吸入对吸入 或仍未控制的哮喘患者，可加用缓释茶碱维持或仍未控制的哮喘患者，可加用缓释茶碱维持治疗。治疗。、抗胆碱药物、抗胆碱药物o 与与受体激动剂具有互补作用受体激动剂具有互补作用o 吸入性短效制剂可通过气雾剂或雾化溶液给药，长效制吸入性短效制剂可通过气雾剂或雾化溶液给药，长效制剂有干粉剂和软雾剂。剂有干粉剂和软雾剂。o 妊娠早期妇女、青光眼、前列腺肥大患者应慎用。妊娠早期妇女、青光眼、前
13、列腺肥大患者应慎用。、抗治疗、抗治疗 o 适用于需要第级治疗，且血清水平增高的过敏性哮喘患适用于需要第级治疗，且血清水平增高的过敏性哮喘患者。者。o 可显著改善重症哮喘患者的症状、肺功能和生活质量。可显著改善重症哮喘患者的症状、肺功能和生活质量。o 具有良好的安全性和耐受性具有良好的安全性和耐受性o 其远期疗效与安全性有待进一步的观察。其远期疗效与安全性有待进一步的观察。（二）制定治疗方案（二）制定治疗方案哮喘急性发作的危险因素：哮喘评估未控制、接触变应原、有合并症哮喘急性发作的危险因素：哮喘评估未控制、接触变应原、有合并症（如变应性鼻炎、胃食管反流、肥胖、等（如变应性鼻炎、胃食管反流、肥胖、
14、等)、用药不规范、依从性差、用药不规范、依从性差、过去一年曾有哮喘急性发作等过去一年曾有哮喘急性发作等 对于大多数未经治疗的持续性哮喘患者：从第级开始对于大多数未经治疗的持续性哮喘患者：从第级开始 哮喘症状严重，评估结果显示哮喘症状严重，评估结果显示“哮喘未控制哮喘未控制”：从第：从第 级开始级开始（三）调整治疗方案（三）调整治疗方案升级治疗：升级治疗：、需排除和纠正以下影响因素：、需排除和纠正以下影响因素：（）药物吸入方法不正确（）药物吸入方法不正确（）依从性差（）依从性差（）持续暴露于触发因素（）持续暴露于触发因素（）存在合并症所致呼吸道症状及影响生活质量（）存在合并症所致呼吸道症状及影响
15、生活质量（）哮喘诊断错误（）哮喘诊断错误根据症状控制水平和风险因素水平（主要包括肺功能受根据症状控制水平和风险因素水平（主要包括肺功能受损程度和哮喘急性发作史）损程度和哮喘急性发作史）、升级方式、升级方式（）持久升级治疗：当前治疗级别不能控制，排除影响哮喘控（）持久升级治疗：当前治疗级别不能控制，排除影响哮喘控制因素，考虑高一级治疗方案制因素，考虑高一级治疗方案（）短程加强治疗：出现短期症状加重（如病毒性上感或季节（）短程加强治疗：出现短期症状加重（如病毒性上感或季节性变应原暴露），可增加维持用量周。性变应原暴露），可增加维持用量周。（）日常调整治疗：使用布地奈德福莫特罗或倍氯米松福莫特（）日
16、常调整治疗：使用布地奈德福莫特罗或倍氯米松福莫特罗作为维持和缓解治疗的患者，可根据情况按需增加药物用量罗作为维持和缓解治疗的患者，可根据情况按需增加药物用量用于缓解治疗。用于缓解治疗。降级治疗：降级治疗：、降级原则、降级原则哮喘症状控制且肺功能稳定个月以上哮喘症状控制且肺功能稳定个月以上避开呼吸道感染、妊娠、旅行期等避开呼吸道感染、妊娠、旅行期等通常每个月减少剂量是安全可行的。通常每个月减少剂量是安全可行的。密切观察，一旦症状恶化，需恢复原治疗方案。密切观察，一旦症状恶化，需恢复原治疗方案。、降级方法、降级方法减少激素用量减少激素用量 减少使用次数减少使用次数 减去与激素合用的控制减去与激素合
17、用的控制药物药物 最低剂量维持（达到哮喘控制年，不再发作，可考最低剂量维持（达到哮喘控制年，不再发作，可考虑停用药物治疗）虑停用药物治疗）七、哮喘急性发作期的处理七、哮喘急性发作期的处理o 患者喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状在短时间内迅速加患者喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状在短时间内迅速加重，肺功能恶化，需要给予额外的缓解药物进行治疗重，肺功能恶化，需要给予额外的缓解药物进行治疗o 常见诱因有接触变应原、各种理化刺激物或上呼吸道感常见诱因有接触变应原、各种理化刺激物或上呼吸道感染等，也可无明显诱因发生。染等，也可无明显诱因发生。o 比较或与发作前的变化可以量化哮喘加重的严重程度比较或与发作前的变化
18、可以量化哮喘加重的严重程度（一）轻中度哮喘发作的处理（一）轻中度哮喘发作的处理、自我处理、自我处理：根据病情每次使用：根据病情每次使用 喷，直到症状缓解。同时增加控制药喷，直到症状缓解。同时增加控制药物（如）的剂量。物（如）的剂量。口服激素：后患者反应仍不完全，或症状迅速加重，或占口服激素：后患者反应仍不完全，或症状迅速加重，或占预计值预计值，或既往有突发重症哮喘急性发作史。建议泼尼，或既往有突发重症哮喘急性发作史。建议泼尼松龙，或等效剂量其他口服激素。松龙，或等效剂量其他口服激素。（一）轻中度哮喘发作的处理（一）轻中度哮喘发作的处理、医院（急诊室）处理、医院（急诊室）处理：第一小时每分钟吸入
19、喷，随后轻度急性发作可调整为每小时：第一小时每分钟吸入喷，随后轻度急性发作可调整为每小时吸入喷，中度急性发作每小时吸入喷吸入喷，中度急性发作每小时吸入喷口服激素：泼尼松龙，或等效剂量其他口服激素。口服激素：泼尼松龙，或等效剂量其他口服激素。雾化吸入激素：成人雾化激素改善较全身激素快，耐受性和安雾化吸入激素：成人雾化激素改善较全身激素快，耐受性和安全性好。全性好。（二）中重度急性发作的处理（二）中重度急性发作的处理、急诊室或医院内处理、急诊室或医院内处理（）支气管舒张剂（）支气管舒张剂首选吸入：储物器给药或雾化给药首选吸入：储物器给药或雾化给药仅推荐用于急性重度哮喘或经治疗效果不佳的患者仅推荐用
20、于急性重度哮喘或经治疗效果不佳的患者重度患者可联合静脉滴注茶碱类药物：日剂量不超过重度患者可联合静脉滴注茶碱类药物：日剂量不超过（二）中重度急性发作的处理（二）中重度急性发作的处理（）全身激素（）全身激素中重度哮喘急性发作应尽早使用全身激素中重度哮喘急性发作应尽早使用全身激素口服激素：泼尼松龙或等效的其他激素口服激素：泼尼松龙或等效的其他激素静脉激素：甲泼尼龙，或氢化可的松（不推荐地塞米松）静脉激素：甲泼尼龙，或氢化可的松（不推荐地塞米松）序贯疗法：静脉激素，继之口服激素。序贯疗法：静脉激素，继之口服激素。（二）中重度急性发作的处理（二）中重度急性发作的处理（）氧疗（）氧疗控制性氧疗：低氧血症
21、（氧饱和度控制性氧疗：低氧血症（氧饱和度；泼尼松龙，逐渐减量，最低；泼尼松龙，逐渐减量，最低维持量一般维持量一般。抗单克隆抗体：减少全身激素的使用抗单克隆抗体：减少全身激素的使用支气管热成形术支气管热成形术特殊类型哮喘特殊类型哮喘o 咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘o 胸闷变异性哮喘胸闷变异性哮喘o 围手术期哮喘管理围手术期哮喘管理o 阿司匹林及药物诱发性哮喘阿司匹林及药物诱发性哮喘o 妊娠期和月经期哮喘妊娠期和月经期哮喘o 哮喘慢阻肺重叠综合征哮喘慢阻肺重叠综合征参考文献参考文献 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南（年版）.中华结核和呼吸杂志.,():中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘控制中国专家共识.,():.().
