1、甲状腺疾病实验室检查（优选）甲状腺疾病实验室（优选）甲状腺疾病实验室检查检查 甲状腺解剖及组织学 甲状腺激素的合成、储存、释放，转运，代谢，调控及甲状腺功能的生理变化。甲状腺激素的实验室检查。甲状腺解剖和组织学甲状腺解剖和组织学甲状腺滤泡上皮细胞甲状腺滤泡上皮细胞胶质胶质毛细血管毛细血管甲状腺滤泡甲状腺滤泡基本单位基本单位滤泡旁细胞滤泡旁细胞甲状腺激素甲状腺激素碘碘酪氨酸（酪氨酸（Tyr）甲状腺激素的生物活性很大程度上取决于碘原子位置，甲状腺激素的生物活性很大程度上取决于碘原子位置，T T3 3效力是效力是T T4 4的的3-83-8倍，反倍，反T T3 3是无活性的代谢产物。是无活性的代谢产
2、物。I I-酪氨酸（酪氨酸（Tyr）MIT+DITDIT+DIT腺泡腔贮存贮存合成合成释放释放活化活化摄取摄取【甲状腺激素合成、贮存、释放甲状腺激素合成、贮存、释放】PTU和和MMI是是TPO的有效抑制剂，可阻断甲状腺激素的合成。的有效抑制剂，可阻断甲状腺激素的合成。储存储存的激素的激素可供机体利用可供机体利用50-120天，故抗甲状腺药物需较长时间才能奏效。天，故抗甲状腺药物需较长时间才能奏效。甲状腺激素的异常合成和释放甲状腺激素的异常合成和释放 遗传性代谢缺陷（激素生成异常）遗传性代谢缺陷（激素生成异常）临床表现：甲状腺肿临床表现：甲状腺肿大，轻至重度的甲减，血清低大，轻至重度的甲减，血清
3、低T T4 4和和T T3 3，高，高TSHTSH。碘缺乏碘缺乏：低碘饮食使甲状腺内碘含量下降，腺体内：低碘饮食使甲状腺内碘含量下降，腺体内MIT/DITMIT/DIT及及T T3 3/T/T4 4比值增加，比值增加，T T4 4分泌分泌，血清，血清TSHTSH。临床。临床表现（表现（TSH,T TSH,T4 4T T3 3）：成人）：成人-甲状腺肿，碘摄取增甲状腺肿，碘摄取增加，轻至重度的甲减；新生儿加，轻至重度的甲减；新生儿-克汀病。机体对缺碘的适克汀病。机体对缺碘的适应性变化是相对于应性变化是相对于T T4 4而言更多增加而言更多增加T T3 3的合成，增加甲状腺的合成，增加甲状腺内内T
4、 T4 4 5 5位脱碘转变为位脱碘转变为T T3 3。碘过量碘过量（Wolf-Chaikoff效应）给缺碘的大鼠增加碘的用量，效应）给缺碘的大鼠增加碘的用量，起初引起碘有机化及激素合成增加，达到某一水平后反而起初引起碘有机化及激素合成增加，达到某一水平后反而出现有机化的抑制以及激素合成的减少。出现有机化的抑制以及激素合成的减少。正常甲状腺正常甲状腺-这种这种效应是暂时的，即可从碘作效应是暂时的，即可从碘作用中用中“脱逸脱逸”。自身免疫性甲状腺炎自身免疫性甲状腺炎-碘诱发甲减。碘诱发甲减。隐匿性隐匿性Graves病、多结节甲状腺肿等病、多结节甲状腺肿等-碘负荷引起甲亢。碘负荷引起甲亢。甲状腺激
5、素的转运甲状腺激素的转运T4T4与与T3T3释放入血之后，以两种形式在血液中运输，释放入血之后，以两种形式在血液中运输，一种是与血浆蛋白结合一种是与血浆蛋白结合（99%99%）另一种则呈游离状态另一种则呈游离状态 两者之间互相转化，维持动态平衡。两者之间互相转化，维持动态平衡。三种主要甲状腺激素转运蛋白：三种主要甲状腺激素转运蛋白：甲状腺素结合球蛋白（甲状腺素结合球蛋白（TBGTBG，运载循环中甲状腺激素的运载循环中甲状腺激素的70%70%）甲状腺素结合前白蛋白甲状腺素结合前白蛋白(TBPA)(TBPA)白蛋白。白蛋白。无论结合激素出现原发或继发变化，游离激素及无论结合激素出现原发或继发变化，
6、游离激素及TSHTSH水平水平（受游离甲状腺激素调控）正常。（受游离甲状腺激素调控）正常。甲状腺激素的代谢甲状腺激素的代谢20%20%的的T4T4与与T3T3在肝内降解，和葡萄糖醛酸或硫酸结合后，在肝内降解，和葡萄糖醛酸或硫酸结合后，经胆汁排入小肠，在小肠内重吸收极少，绝大部分被小肠经胆汁排入小肠，在小肠内重吸收极少，绝大部分被小肠液进一步分解，随粪便排出。液进一步分解，随粪便排出。其余其余80%80%的的T4T4在外周组织脱碘酶（在外周组织脱碘酶（5 5脱碘酶或脱碘酶或5 5脱碘酶）作脱碘酶）作用下，生成用下，生成T3T3（占（占45%45%）与）与rT3rT3（占（占55%55%，9595
7、以上以上rT3rT3来来自自T4T4在外周的脱碘作用）。在外周的脱碘作用）。三种主要的碘甲状腺原氨酸脱碘酶三种主要的碘甲状腺原氨酸脱碘酶型型5 5脱碘酶：量最大，主要提供血浆脱碘酶：量最大，主要提供血浆T T3 3。甲亢甲亢甲减甲减受受PTUPTU抑制而不受抑制而不受MMIMMI影响，故甲亢危象时在降低影响，故甲亢危象时在降低T T3 3水平丙硫比水平丙硫比甲巯咪唑更有效。碘缺乏时，充足硒供应使该酶活性增加，甲巯咪唑更有效。碘缺乏时，充足硒供应使该酶活性增加，促进促进T T4 4代谢，加重甲减，因为缺碘的腺体不能代偿代谢，加重甲减，因为缺碘的腺体不能代偿T T4 4代谢的代谢的增加。增加。2
8、2型型5 5脱碘酶：使脱碘酶：使CNSCNS保持恒定的细胞内保持恒定的细胞内T T3 3水平。水平。甲亢甲亢甲减甲减，避免脑细胞中，避免脑细胞中T T3 3过剩。过剩。3 3型型5-5-脱碘酶：存在胎盘绒毛膜和脱碘酶：存在胎盘绒毛膜和CNSCNS胶质细胞中，使胶质细胞中，使T T4 4、T T3 3失活。失活。甲亢甲亢甲减甲减，防止胎儿或大脑出现，防止胎儿或大脑出现T T4 4过多或不足。过多或不足。T T4 4的代谢清除率为每天的代谢清除率为每天10%10%，血浆，血浆t t1/21/2为为7 7天（若患者几天不天（若患者几天不能经口服药暂停给药不会造成损害），故能经口服药暂停给药不会造成损
9、害），故L-TL-T4 4补充时可每补充时可每天服药天服药1 1次，治疗次，治疗2-42-4周后复查。周后复查。T T4 4血药浓度易通过血清血药浓度易通过血清FT4FT4和和TSHTSH水平检测。水平检测。T T3 3的血浆的血浆t t1/21/2为为1 1天。天。rTrT3 3的血浆的血浆t t1/21/2为为0.20.2天。天。T T3 3和和rTrT3 3的快速清除主要其与甲状腺结合蛋白的亲和力较低的快速清除主要其与甲状腺结合蛋白的亲和力较低（优选）甲状腺疾病实验室检查碘过量（Wolf-Chaikoff效应）给缺碘的大鼠增加碘的用量，起初引起碘有机化及激素合成增加，达到某一水平后反而出
10、现有机化的抑制以及激素合成的减少。血供丰富，血流速约5ml/g/min。两者之间互相转化，维持动态平衡。0210mIU/L)，并联合FT4/TT4测定。主要由甲状腺滤泡构成，滤泡内含胶质。一般FT4在正常范围内，TSH稍低，T3水平下降(T4转换率降低)，T3/T4趋于降低。如果基础及激发后降钙素水平均测不出，才能排除存在残留组织或复发的可能性甲状腺功能正常病态综合征（ESS）TT3为1.分化型甲状腺癌（DTC）TSH responds exponentially to subtle FT4 changes that are within the population reference li
11、mits4 pmol/L（0.疾病状态下可引起TSH降低，严重疾病恢复期可TSH升高。甲状腺素结合前白蛋白(TBPA)对预测抗甲状腺药物治疗后甲亢复发有一定意义，抗体阳性者预测复发的特异性和敏感性为50%，抗体阴性的预测意义不大。血供丰富，血流速约5ml/g/min。TSH靶值 低危患者 0.RET原癌基因突变与本病有关，也是本病的标志物TBII检测结果与TSAb测定水平间，两抗体与激素水平、甲状腺肿之间往往并不呈相关关系。L-L-T4T4最好早晨一次给药，以免就寝时间服药出现失眠样症状。最好早晨一次给药，以免就寝时间服药出现失眠样症状。监测甲状腺素水平时，为获得稳定数据，应空腹或服药前抽血监
12、测甲状腺素水平时，为获得稳定数据，应空腹或服药前抽血甲状腺功能的调控甲状腺功能的调控 经典下丘脑经典下丘脑-垂体垂体-甲状腺轴甲状腺轴 垂体和外周的脱碘酶调节垂体和外周的脱碘酶调节T T4 4、T T3 3的作用。的作用。甲状腺本身对激素合成的自我调节甲状腺本身对激素合成的自我调节：以适应碘摄取波动于：以适应碘摄取波动于50ug-50ug-数数mgmg时仍保持正常的甲状腺激素分泌。机体对碘摄时仍保持正常的甲状腺激素分泌。机体对碘摄取不足的主要适应机制是优先合成取不足的主要适应机制是优先合成T T3 3而不是而不是T T4 4。TSHTSH受体的自身抗体对甲状腺功能的刺激或抑制。受体的自身抗体对
13、甲状腺功能的刺激或抑制。下丘脑下丘脑腺垂体腺垂体甲状腺轴甲状腺轴下丘脑下丘脑 TRH垂体垂体 TSH甲状腺甲状腺 T3、T4甲状腺功能的生理改变甲状腺功能的生理改变 孕期第一阶段：雌激素影响使孕期第一阶段：雌激素影响使 TBGTBG使使TT3TT3、TT4TT4的的，结，结构与构与TSHTSH相似的相似的HCGHCG升高导致游离升高导致游离T3T3、T4T4轻度升高，轻度升高，TSHTSH轻轻度下降。度下降。孕期第二、三阶段：母体血容量孕期第二、三阶段：母体血容量，胎盘中的，胎盘中的型脱碘酶型脱碘酶对对T3T3、T4T4的灭活，导致的灭活，导致T4T4需求增加，母体需求增加，母体GFR,GFR
14、,加大对碘加大对碘化物的排泄，加上胎儿所需的碘由母体提供，化物的排泄，加上胎儿所需的碘由母体提供，在低碘地区在低碘地区可致可致T4T4、TSHTSH升高和甲状腺肿。升高和甲状腺肿。第第1111周胎儿下丘脑、垂体产生周胎儿下丘脑、垂体产生TRHTRH、TSHTSH，甲状腺开始摄碘，甲状腺开始摄碘 第第1818-2020周胎儿甲状腺开始分泌甲状腺激素。周胎儿甲状腺开始分泌甲状腺激素。第第2626周胎儿甲状腺功能完整建立。周胎儿甲状腺功能完整建立。出生前血清出生前血清T T4 4(妊娠第妊娠第35354040周达峰周达峰)，FTFT4 4，血清，血清TSH(TSH(妊娠第妊娠第24242828周达峰
15、周达峰)，但，但T T3 3维持低水平，因胎盘维持低水平，因胎盘型脱碘酶型脱碘酶，T4T4转换为转换为rTrT3 3。由胎儿甲状腺和外周组织。由胎儿甲状腺和外周组织产生的产生的T T3 3十分有限。胎儿发育所需的十分有限。胎儿发育所需的T T3 3都是依靠都是依靠型脱碘型脱碘酶在组织局部使酶在组织局部使T4T4转换为转换为T T3 3而提供的。而提供的。新生儿为适应宫外环境，出生后环境温度降低，新生儿为适应宫外环境，出生后环境温度降低，TSHTSH，30min30min48h48h达峰值，一周后恢复。达峰值，一周后恢复。T T4 4、T T3 3受受TSHTSH刺激刺激,数小时内升高，数小时内
16、升高，1 12 2天达高峰，天达高峰，1 12 2周下周下降，降，4 4周后降到成人水平。周后降到成人水平。一般一般FT4FT4在正常范围内，在正常范围内，TSHTSH稍低，稍低，T T3 3水平下降水平下降(T T4 4转换率降转换率降低低)，T T3 3/T/T4 4趋于降低。趋于降低。(五五)急慢性疾病对甲功的影响（正常甲状腺病态综合征）急慢性疾病对甲功的影响（正常甲状腺病态综合征）急慢性疾病通过改变外周的急慢性疾病通过改变外周的T T4 4代谢或干扰代谢或干扰T T4 4与与TBGTBG结合，结合，可明显影响甲状腺激素水平发生低可明显影响甲状腺激素水平发生低T T3 3综合征或低综合征
17、或低T T3 3-T-T4 4综合综合征（患者死亡率近征（患者死亡率近50%50%）。）。NIT时甲功变化：时甲功变化：TT3(FT3)总是低的，总是低的，rT3总是高的总是高的,提示低提示低T3综合征。综合征。TT4在在急性期后期下降急性期后期下降(低低T3-T4综合征），此时死亡率最高，恢复期中后期综合征），此时死亡率最高，恢复期中后期TT4慢慢慢慢升至正常；升至正常；FT4在疾病急性期略增高，恢复期很快降至正常。在疾病急性期略增高，恢复期很快降至正常。TSH在急性期在急性期略降低，恢复期先略增高，以后才恢复正常。略降低，恢复期先略增高，以后才恢复正常。血清甲状腺激素测定血清甲状腺激素测定
18、TTTT3 3、TTTT4 4、FTFT3 3和和FTFT4 4正常成人血清正常成人血清 TTTT4 4水平为水平为6464154 nmol/L154 nmol/L（5 512 12 g/dlg/dl）TTTT3 3为为1.21.22.9 nmol/L2.9 nmol/L（8080190 ng/dL190 ng/dL）FTFT4 4为为9 925 pmol/L25 pmol/L（0.70.71.9 ng/dL1.9 ng/dL）FTFT3 3为为2.12.15.4 pmol/L5.4 pmol/L（0.140.140.35ng/dL0.35ng/dL）（不同方法、试剂盒及实验室差异较大不同方法
19、、试剂盒及实验室差异较大）测定方法：测定方法：电化学发光法电化学发光法 强调各实验室应有自己的正常参考值范围并列于化验单上强调各实验室应有自己的正常参考值范围并列于化验单上 应参加全国或相应各省市的中心质控应参加全国或相应各省市的中心质控T3、T4测定方法经历与TPOAb相似的改进，敏感性显著增高。受检测方法灵敏性等方面的限制，GD甲亢患者并非全部TBII和TSAb阳性，TBII和TSAb也不能作为GD诊断的必须指标。甲亢时增高，甲减时降低，一般平行变化血清Tg测定的临床应用甲状腺滤泡旁细胞分泌降钙素。FT4为925 pmol/L（0.甲状腺激素水平增高而TSH正常或增高者需考虑本病，甲状腺抗
20、体测定的标准化T4和T3在细胞胶质面的Tg上合成。下丘脑腺垂体甲状腺轴降钙素峰值50100 ng/L有可能是MTC或其它甲状腺疾病；两者之间互相转化，维持动态平衡。0 mIU/L（老年人）甲状腺激素的实验室检查甲亢甲减，避免脑细胞中T3过剩。具有占据TSH受体、阻断TSH与受体结合而引起甲减的功能，是部分自身免疫甲状腺炎的致病性抗体。血清TgAb测定主要用作血清Tg测定的辅助检查流产和体外授精失败的危险因素TT4、TT3反映甲状腺功能状态最佳指标MTC手术前及手术后2周和6个月测定降钙素和CEA，TTTT3 3、TTTT4 4为结合型与游离型激素为结合型与游离型激素之和，之和，非常稳定和灵敏。
21、非常稳定和灵敏。TTTT3 3、TTTT4 4主要反映结合型激素，是甲状腺激素的贮存和运主要反映结合型激素，是甲状腺激素的贮存和运 输形式，受输形式，受TBGTBG影响影响很大。很大。游离型游离型甲状腺激素是甲状腺激素的甲状腺激素是甲状腺激素的活性部分活性部分 l直接反映甲状腺功能状态直接反映甲状腺功能状态l不受血清不受血清TBGTBG浓度变化影响浓度变化影响l肝素的影响（升高肝素的影响（升高FT3FT3和和FT4FT4）总激素测定的不足及游离激素测定必要性总激素测定的不足及游离激素测定必要性 甲亢时增高，甲减时降低，一般平行变化甲亢时增高，甲减时降低，一般平行变化 甲亢甲亢lTTTT3 3增
22、高常较增高常较TTTT4 4增高出现更早增高出现更早lTTTT3 3对轻型甲亢、早期甲亢及甲亢治后复发更敏感对轻型甲亢、早期甲亢及甲亢治后复发更敏感lT T3 3型甲亢诊断主要依赖于型甲亢诊断主要依赖于TTTT3 3，TTTT4 4可不增高可不增高lT T4 4型甲亢诊断主要依赖于型甲亢诊断主要依赖于TTTT4 4，TTTT3 3可不增高可不增高 甲减甲减lTTTT4 4降低更明显，早期降低更明显，早期TTTT3 3可正常可正常l许多严重的全身性疾病（许多严重的全身性疾病（NTINTI）可有）可有TTTT3 3降低降低lTTTT4 4在甲减诊断中起关键作用在甲减诊断中起关键作用 TT4、TT3
23、反映甲状腺功能状态最佳指标反映甲状腺功能状态最佳指标血清血清TSHTSH测定测定TSH测定方法测定方法 建议选择第三代以上的建议选择第三代以上的TSHTSH测定方法测定方法RMA免疫放射分析,ICMA免疫化学发光,TRIFA时间分辨免疫荧光分析法 TSHTSH测定较测定较FTFT3 3和和FTFT4 4更为敏感更为敏感血清血清TSHTSH测定值的变化先于测定值的变化先于FTFT3 3和和FTFT4 4 TSH responds exponentially to subtle TSH responds exponentially to subtle FT4 changes that are wi
24、thin the population FT4 changes that are within the population reference limitsreference limitsTSHTSH测定的重要性测定的重要性A log/linear inverse relationship between serum TSH and FT4，FT4FT4水平与水平与TSHTSH浓度的成对数浓度的成对数/线性负相关，即线性负相关，即FT4FT4微小变化可引起血清微小变化可引起血清TSHTSH显著变化，甲功异常时显著变化，甲功异常时TSHTSH异常更早。异常更早。甲状腺疾病治疗中（甲亢采用甲状腺
25、疾病治疗中（甲亢采用ATDATD治疗期或甲减治疗期或甲减L-T4L-T4治疗期），治疗期），TSHTSH水平变化迟于水平变化迟于FT4FT4水平变化。水平变化。TSHTSH上限上限l过去过去2020年间年间TSHTSH上限由上限由10 mIU/L10 mIU/L降至降至4.0-4.5 mIU/L4.0-4.5 mIU/LlWhickhamWhickham队列研究显示，血清队列研究显示，血清TSH2.0mIU/LTSH2.0mIU/L者者2020年年后甲减风险增加；后甲减风险增加；95%95%的正常人的正常人TSH0.4-2.5 mIU/LTSH0.4-2.5 mIU/L。lTSHTSH的正常上
26、限可能降至的正常上限可能降至2.5 mIU/L2.5 mIU/LTSHTSH正常范围正常范围TSHTSH下限下限l过去过去2020年间年间TSHTSH下限由下限由0 0升至升至0.2-0.4mIU/L0.2-0.4mIU/LlTSHTSH值值0.10.1-0.4 mIU/L0.4 mIU/L老年人老年人AFAF和和CVDCVD危险性风险增加危险性风险增加目前目前TSHTSH正常值参考范围正常值参考范围 0.3-5.00.3-5.0mIU/LmIU/L需关注需关注TSHTSH正常值参考范围的调整及变化正常值参考范围的调整及变化各实验室各实验室应当制定自己的应当制定自己的TSHTSH正常范围正常范
27、围滕卫平等大样本前瞻性研究发现，滕卫平等大样本前瞻性研究发现，1.0-1.9 mIU/L1.0-1.9 mIU/L是是TSHTSH最安全范最安全范围。围。TSHTSH正常范围正常范围甲状腺疾病的筛选：甲状腺疾病的筛选：TSH-first strategy TSH-first strategy 诊断亚临床甲状腺疾病诊断亚临床甲状腺疾病监测原发性甲减监测原发性甲减L-TL-T4 4替代治疗替代治疗 TSHTSH靶值靶值0.20.22.0 mIU/L2.0 mIU/L，0.50.53.0 mIU/L3.0 mIU/L（老年人）（老年人）监测分化型甲状腺癌（监测分化型甲状腺癌（DTCDTC）L-TL-
28、T4 4抑制治疗抑制治疗 TSHTSH靶值靶值 低危患者低危患者 0.10.10.5 mIU/L0.5 mIU/L 高危患者高危患者 0.1 mIU/L 10mIU/L10mIU/L，若若TSHTSH正常或仅轻度增高，应疑及中枢性甲减。正常或仅轻度增高，应疑及中枢性甲减。不适当不适当TSHTSH分泌综合征诊断分泌综合征诊断 甲状腺激素水平增高而甲状腺激素水平增高而TSHTSH正常或增高者需考虑本病，正常或增高者需考虑本病，但首先要排除结合蛋白异常和测定技术问题。但首先要排除结合蛋白异常和测定技术问题。TSH测定的临床应用测定的临床应用TSHoma or TH resistance中枢甲减中枢甲
29、减NTI原发甲减原发甲减甲亢甲亢年龄（新生儿、老年人）年龄（新生儿、老年人）药物（雌激素、肝素等）药物（雌激素、肝素等）健康状态（全身严重疾病）健康状态（全身严重疾病）其他（妊娠）其他（妊娠）甲状腺功能甲状腺功能测定的影响因素测定的影响因素甲状腺自身抗体测定甲状腺自身抗体测定TPOAbTPOAb、TgAbTgAb和和TRAbTRAb国际推荐的命名 甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）甲状腺球蛋白抗体（TgAb）TSH受体抗体（TRAb）甲状腺抗体测定的标准化 主张采用MRC国际参考试剂 甲状腺自身抗体抗体甲状腺自身抗体抗体TPOAbTPOAb一组针对不同抗原决定簇的多克隆抗体（一组针对不同抗原决
30、定簇的多克隆抗体（IgGIgG型为主）型为主）诊断自身免疫性甲状腺疾病诊断自身免疫性甲状腺疾病可能对甲状腺细胞有细胞毒性作用，参与组织破坏过程，可能对甲状腺细胞有细胞毒性作用，参与组织破坏过程，与甲状腺功能低下有关与甲状腺功能低下有关高度纯化的天然高度纯化的天然/重组人重组人TPOTPO为抗原，为抗原，RIARIA、ELISAELISA及及ICMAICMA，敏感性和特异性明显提高敏感性和特异性明显提高阳性切点值（阳性切点值（cut-off valuecut-off value）变化很大）变化很大各实验室方法不同、试剂盒敏感性、特异性不同而有差异各实验室方法不同、试剂盒敏感性、特异性不同而有差异
31、诊断自身免疫性甲状腺疾病诊断自身免疫性甲状腺疾病自身免疫性甲状腺疾病的危险因素自身免疫性甲状腺疾病的危险因素干扰素干扰素-、白介素、白介素-2-2或锂治疗期间出现甲减的危险因素或锂治疗期间出现甲减的危险因素在胺碘酮治疗期间出现甲状腺功能异常的危险因素在胺碘酮治疗期间出现甲状腺功能异常的危险因素DownDowns s(唐氏綜合徵）综合征患者出现甲减的危险因素唐氏綜合徵）综合征患者出现甲减的危险因素妊娠期间甲状腺功能异常或产后甲状腺炎的危险因素妊娠期间甲状腺功能异常或产后甲状腺炎的危险因素流产和体外授精失败的危险因素流产和体外授精失败的危险因素TPOAb测定的临床应用测定的临床应用TgAb (甲状
32、腺球蛋白抗体)一组针对一组针对TgTg不同抗原决定簇的多克隆抗体不同抗原决定簇的多克隆抗体 认为认为TgAbTgAb对甲状腺无损伤作用对甲状腺无损伤作用 TgTg和和TgAbTgAb均高度异质性，测定方法的标准化困难均高度异质性，测定方法的标准化困难 测定方法经历与测定方法经历与TPOAbTPOAb相似的改进，敏感性显著增高。相似的改进，敏感性显著增高。自身免疫甲状腺疾病的诊断自身免疫甲状腺疾病的诊断意义与意义与TPOAbTPOAb基本相同基本相同抗体滴度变化与抗体滴度变化与TPOAbTPOAb具有一致性具有一致性TgAb测定的临床应用测定的临床应用血清血清TgAbTgAb测定主要用作血清测定
33、主要用作血清TgTg测定的辅助检查测定的辅助检查血清中即使存在低水平血清中即使存在低水平TgAbTgAb也可干扰大多数方法所进也可干扰大多数方法所进行行TgTg测定，视所用测定，视所用TgTg测定方法，可引起测定方法，可引起TgTg水平假阴性、水平假阴性、假性偏低或增高假性偏低或增高送到实验室进行送到实验室进行TgTg测定的每一份血清标本均应同时测测定的每一份血清标本均应同时测定定TgAbTgAb分化型甲状腺癌分化型甲状腺癌(DTC)其它疾病：肾病（严重肾功能不全）、高胃酸血症、高钙血症、急性肺炎、局部或全身性脓毒血症等。三种主要的碘甲状腺原氨酸脱碘酶TRAb阳性提示存在针对TSH受体的自身抗
34、体，不能说明抗体具有刺激或抑制功能。血浆降钙素100 ng/L(pg/ml)提示C细胞增生年龄（新生儿、老年人）血清Tg测定的临床应用血清TSH测定值的变化先于FT3和FT4空腹单次尿样或全天24小时尿样（加适当防腐剂）许多严重的全身性疾病（NTI）可有TT3降低T3型甲亢诊断主要依赖于TT3，TT4可不增高流产和体外授精失败的危险因素砷铈催化分光光度测定方法（国标WS/T 107-1999）孕期第一阶段：雌激素影响使 TBG使TT3、TT4的，结构与TSH相似的HCG升高导致游离T3、T4轻度升高，TSH轻度下降。碘缺乏：低碘饮食使甲状腺内碘含量下降，腺体内MIT/DIT及T3/T4比值增加
35、，T4分泌，血清TSH。甲状腺疾病的筛选：TSH-first strategy第26周胎儿甲状腺功能完整建立。监测甲状腺素水平时，为获得稳定数据，应空腹或服药前抽血经典下丘脑-垂体-甲状腺轴4 pmol/L（0.TPOAb测定的临床应用AITAIT：TPOAbTPOAb和和TgAbTgAb是其标志性抗体是其标志性抗体亚临床甲减：亚临床甲减：TPOAbTPOAb和和/或或TgAbTgAb阳性提示为自身免疫病因阳性提示为自身免疫病因 GDGD患者：患者：约约50-75%50-75%的患者亦伴有滴度不等的的患者亦伴有滴度不等的TgAbTgAb和和TPOAb TPOAb 部分散发性甲状腺肿和甲状腺结节
36、：部分散发性甲状腺肿和甲状腺结节：常有两抗体阳性常有两抗体阳性 甲状腺癌：甲状腺癌：TgAbTgAb和和TPOAbTPOAb的阳性率高于正常人群的阳性率高于正常人群 正常人群：正常人群：阳性率达阳性率达5-10%5-10%，女性多见，老年人阳性率显著增加，女性多见，老年人阳性率显著增加 TPOAbTPOAb和和/或或TgAbTgAb阳性常提示以后发生甲减的可能性大。阳性常提示以后发生甲减的可能性大。妊娠妇女：妊娠妇女：TPOAbTPOAb和和/或或TgAbTgAb阳性的妇女妊娠后抗体水平可有所下阳性的妇女妊娠后抗体水平可有所下降，而产后又反跳性升高，妊娠早期抗体阳性常常预示产后降，而产后又反跳
37、性升高，妊娠早期抗体阳性常常预示产后可能发生产后甲状腺炎。可能发生产后甲状腺炎。TPOAb和和TgAb的临床意义的临床意义TRAb(TSHTRAb(TSH受体抗体受体抗体)广义的广义的TRAbTRAb至少有三大类：至少有三大类：TSHTSH受体抗体（狭义受体抗体（狭义TRAbTRAb）也称也称TSHTSH结合抑制免疫球蛋白（结合抑制免疫球蛋白（TBII)TBII)。TRAbTRAb阳性提示存在针对阳性提示存在针对TSHTSH受受体的自身抗体，体的自身抗体，不能说明抗体具有刺激或抑制功能。不能说明抗体具有刺激或抑制功能。TSHTSH刺激抗体（刺激抗体（TSAb)TSAb)具有刺激具有刺激TSHT
38、SH受体、引起甲亢的功能，是受体、引起甲亢的功能，是GravesGraves病的致病性抗体。病的致病性抗体。TSHTSH刺激阻断抗体刺激阻断抗体 （TSBAb)TSBAb)具有占据具有占据TSHTSH受体、阻断受体、阻断TSHTSH与受体结合而引起甲减的功能，是部分自与受体结合而引起甲减的功能，是部分自身免疫甲状腺炎的致病性抗体。身免疫甲状腺炎的致病性抗体。个别自身免疫性甲状腺疾病患者可以出现个别自身免疫性甲状腺疾病患者可以出现TSAbTSAb和和TSBAbTSBAb交替出现的交替出现的现象，临床表现为现象，临床表现为甲亢与甲减的交替变化。甲亢与甲减的交替变化。测定测定TRAb(TRAb(指指
39、TBII)TBII)采用放射受体分析法采用放射受体分析法(RRA)(RRA)，为目前，为目前 大多数临床实验室常规检测的项目。大多数临床实验室常规检测的项目。测定测定TSAbTSAb和和TSBAbTSBAb采用生物分析法，通常仅用于研究工作采用生物分析法，通常仅用于研究工作检测方法的敏感性、特异性均不够理想检测方法的敏感性、特异性均不够理想TRAb测定方法测定方法TBIITBII不能反映不能反映TRAbTRAb的功能，仅能反映有针对的功能，仅能反映有针对TSHTSH受体自身抗受体自身抗体的存在，其中既包括体的存在，其中既包括TSAbTSAb、TSBAbTSBAb。受检测方法灵敏性等方面的限制，
40、受检测方法灵敏性等方面的限制，GDGD甲亢患者并非全部甲亢患者并非全部TBIITBII和和TSAbTSAb阳性，阳性，TBIITBII和和TSAbTSAb也不能作为也不能作为GDGD诊断的必须指诊断的必须指标。标。TBIITBII检测结果与检测结果与TSAbTSAb测定水平间，两抗体与激素水平、测定水平间，两抗体与激素水平、甲状腺肿之间往往并不呈相关关系。甲状腺肿之间往往并不呈相关关系。由于没有商业化试剂盒、检测方法复杂、无法统一检测标由于没有商业化试剂盒、检测方法复杂、无法统一检测标准等原因，准等原因，TSAbTSAb和和TSBAbTSBAb的检测还仅仅停留在实验室研究阶的检测还仅仅停留在实
41、验室研究阶段，尚未在临床中实际开展。段，尚未在临床中实际开展。TRAbTRAb检测和临床应用中的问题检测和临床应用中的问题 有助于初发有助于初发GravesGraves病及病及“甲状腺功能正常的甲状腺功能正常的GravesGraves眼眼病病”的诊断。的诊断。对预测抗甲状腺药物治疗后甲亢复发有一定意义，抗对预测抗甲状腺药物治疗后甲亢复发有一定意义，抗体阳性者预测复发的特异性和敏感性为体阳性者预测复发的特异性和敏感性为50%50%，抗体阴性，抗体阴性的预测意义不大。的预测意义不大。对于有对于有GravesGraves病或病史的妊娠妇女，有助于预测胎儿病或病史的妊娠妇女，有助于预测胎儿或新生儿甲亢
42、的可能性。或新生儿甲亢的可能性。TRAb测定的临床应用测定的临床应用甲状腺球蛋白测定甲状腺球蛋白测定 甲状腺球蛋白（甲状腺球蛋白（TgTg）：由甲状腺滤泡上皮细胞分）：由甲状腺滤泡上皮细胞分 泌，是甲状腺激素泌，是甲状腺激素合成和储存的载体。合成和储存的载体。血清血清TgTg水平升高与以下三个因素有关：水平升高与以下三个因素有关：l 甲状腺肿甲状腺肿l 甲状腺组织炎症和损伤甲状腺组织炎症和损伤l TSHTSH、hCGhCG或或TRAbTRAb对甲状腺刺激对甲状腺刺激概概 述述非肿瘤性疾病非肿瘤性疾病 评估评估甲状腺炎甲状腺炎活动性，特征为炎症活动期血清活动性，特征为炎症活动期血清TgTg。诊断
43、诊断外源甲状腺素外源甲状腺素所致的甲状腺毒症，特征为血清所致的甲状腺毒症，特征为血清TgTg不高不高分化型甲状腺癌（分化型甲状腺癌（DTCDTC）血清血清TgTg主要作为诊断主要作为诊断DTCDTC的肿瘤标志物的肿瘤标志物 用于甲状腺全切除术及用于甲状腺全切除术及131131I I 清除治疗后随访，清除治疗后随访，监测复发监测复发具有很高的敏感性和特异性具有很高的敏感性和特异性 前提：前提：TgAbTgAb阴性阴性血清血清Tg测定的临床应用测定的临床应用DTCDTC患者接受甲状腺近全部切除和放射碘治疗后，血清患者接受甲状腺近全部切除和放射碘治疗后，血清TgTg应应当不能测到。如果在随访中当不能
44、测到。如果在随访中TgTg增高，说明原增高，说明原肿瘤治疗不彻底肿瘤治疗不彻底或者复发。或者复发。在基础状态下可测到在基础状态下可测到TgTg，或原为阴性变成阳性，或原为阴性变成阳性停用甲状腺激素抑制治疗停用甲状腺激素抑制治疗3-43-4周周(内源性内源性TSHTSH增高增高)Tg)Tg增高达增高达2g/L2g/L以上以上外源性外源性TSHTSH刺激后刺激后TgTg增高达增高达2g/L2g/L以上以上*注射重组人注射重组人TSH(rhTSHTSH(rhTSH，thyrogenthyrogen）后测定血清）后测定血清TgTg优于测定基础优于测定基础TgTg*均要求均要求TSH30 mIU/LTS
45、H30 mIU/L分化型甲状腺癌（分化型甲状腺癌（DTC）TgAbTgAb阳性阳性因因TgAbTgAb对对TgTg测定的干扰，测定的干扰，TgTg测定结果往往不可靠，测定结果往往不可靠，TSHTSH刺激的血清刺激的血清TgTg反应也无意义反应也无意义分化型甲状腺癌（分化型甲状腺癌（DTC）甲状腺本身对激素合成的自我调节：以适应碘摄取波动于50ug-数mg时仍保持正常的甲状腺激素分泌。C细胞增生（HCC）可以是MTC微小癌的早期组织学发现。TRAb(TSH受体抗体)其它疾病：肾病（严重肾功能不全）、高胃酸血症、高钙血症、急性肺炎、局部或全身性脓毒血症等。下丘脑 TRHTRAb检测和临床应用中的问
46、题TT3为1.滕卫平等大样本前瞻性研究发现，1.TBII不能反映TRAb的功能，仅能反映有针对TSH受体自身抗体的存在，其中既包括TSAb、TSBAb。甲状腺疾病治疗中（甲亢采用ATD治疗期或甲减L-T4治疗期），TSH水平变化迟于FT4水平变化。TT4降低更明显，早期TT3可正常多发性内分泌腺瘤病（MEN）II型（IIa及IIb型）90%以上合并MTC，而且是死亡主要原因，故主张对所有嗜铬细胞瘤患者常规监测血清降钙素，以排除MTC和MENII可能。新生儿为适应宫外环境，出生后环境温度降低，TSH，30min48h达峰值，一周后恢复。由于没有商业化试剂盒、检测方法复杂、无法统一检测标准等原因，
47、TSAb和TSBAb的检测还仅仅停留在实验室研究阶段，尚未在临床中实际开展。95%的正常人TSH0.如果基础及激发后降钙素水平均测不出，才能排除存在残留组织或复发的可能性血浆降钙素100 ng/L(pg/ml)提示C细胞增生如果在随访中Tg增高，说明原肿瘤治疗不彻底或者复发。目前TSH正常值参考范围 0.但首先要排除结合蛋白异常和测定技术问题。降钙素测定降钙素测定（calcitonin）概述概述甲状腺滤泡旁甲状腺滤泡旁C C细胞细胞是循环成熟降钙素（是循环成熟降钙素（3232氨基酸）主要氨基酸）主要来源，但某些甲状腺以外神经内分泌细胞也可分泌降钙素来源，但某些甲状腺以外神经内分泌细胞也可分泌降
48、钙素甲状腺髓样癌甲状腺髓样癌（MTCMTC）是甲状腺滤泡旁）是甲状腺滤泡旁C C细胞的恶性肿瘤，细胞的恶性肿瘤，约占甲状腺癌的约占甲状腺癌的5%5%。C C细胞增生（细胞增生（HCCHCC）可以是）可以是MTCMTC微小癌微小癌的早期组织学发现。的早期组织学发现。成熟降钙素是成熟降钙素是MTCMTC最重要的肿瘤标志物最重要的肿瘤标志物，与肿瘤大小正相，与肿瘤大小正相关。关。RETRET原癌基因原癌基因突变与本病有关，也是本病的标志物突变与本病有关，也是本病的标志物降钙素测定的敏感性和特异性尚待改进，结果随不同方法降钙素测定的敏感性和特异性尚待改进，结果随不同方法而异。双向免疫测定法，特异性测定
49、成熟降钙素而异。双向免疫测定法，特异性测定成熟降钙素正常基础血清降钙素值应正常基础血清降钙素值应10 ng/L(pg/ml)10 ng/L(pg/ml)激发试验（激发试验（Provocative TestProvocative Test）协助协助早期诊断早期诊断C C细胞异常细胞异常,常用于：常用于：当基础当基础CTCT仅轻度增高（仅轻度增高（100ng/L100 ng/L100 ng/L提示存在提示存在MTCMTC；如有；如有MEN 2MEN 2基因突变家族史，峰基因突变家族史，峰值值3030100 ng/L 100 ng/L 提示提示HCCHCC或或MTCMTC微小癌微小癌可能出现暂时性恶
50、心、呕吐、胸骨下紧束感、皮肤发红可能出现暂时性恶心、呕吐、胸骨下紧束感、皮肤发红和肢端麻木等副作用和肢端麻木等副作用激发试验激发试验 钙激发试验钙激发试验 静脉给予葡萄糖酸钙静脉给予葡萄糖酸钙2.5 mg/kg(302.5 mg/kg(30秒钟内秒钟内)，注射前，注射前和注射后和注射后1 1、2 2、5 min5 min取血测定降钙素取血测定降钙素血浆降钙素血浆降钙素100 ng/L(pg/ml)100 ng/L(pg/ml)提示提示C C细胞增生细胞增生仅轻度暂时性、全身性温暖感觉，无明显副作用仅轻度暂时性、全身性温暖感觉，无明显副作用认为本试验不如认为本试验不如PgPg激发试验敏感，经验也
