1、 甲状软骨下方，气管两旁 上极平甲状软骨中点 下极平第六气管软骨 正常甲状腺重量约15-30g 甲状腺肿大指其体积超过正常1倍呈H形 左右两叶+峡部+锥状叶（55%）肌三角肌三角甲状腺甲状腺甲状旁腺甲状旁腺气管气管（颈部）（颈部）食管食管（颈部）（颈部）甲状腺的血管：甲状腺的血管：甲状腺上动脉甲状腺上动脉 甲状腺下动脉甲状腺下动脉(甲状腺最下动脉)C6C4C2甲状软骨甲状软骨中部中部喉和气管喉和气管 前外侧前外侧和和 的关系的关系和和 的关系的关系1 皮肤皮肤2 浅筋膜浅筋膜3 封套层封套层（颈深筋膜浅层）（颈深筋膜浅层）4 舌骨下肌群舌骨下肌群5 气管前筋膜气管前筋膜前 即前面的 ：后内 喉
2、喉与气管、气管、咽咽与食管，食管，喉返神经喉返神经。后外颈血管鞘、颈血管鞘、颈交感干颈交感干。外层被膜：甲状腺外科被膜，属气管前筋膜 内层被膜：甲状腺固有被膜，紧贴腺体。意义 借外层被膜固定于气管和环状软骨上 借左、右两叶上极内侧的甲状腺悬韧带悬吊于环状软骨上 病人吞咽时甲状腺随咽部运动而上、下移动 临床藉此鉴别颈部肿块是否与甲状腺有关 注意：甲状腺癌晚期次活动亦丧失意义甲状腺肿块判定甲状腺的血供：甲状腺上动脉发自颈外动脉 甲状腺下动脉发自锁骨下动脉 甲状腺动脉与气管、食管动脉有广泛吻合甲状腺的静脉：甲状腺上、中静脉汇入颈内静脉 甲状腺下静脉汇入无名静脉甲状腺的血供甲状腺的血供上上A颈外颈外A
3、下下A锁骨下锁骨下A最下最下A无名无名A/主主A弓弓上上V颈内颈内V中中V颈内颈内V下静脉下静脉无名无名V甲状腺正面观及甲状腺正面观及血供血供 全部结扎，也不会发生甲状腺残留部分及甲状旁腺缺血。全部结扎，也不会发生甲状腺残留部分及甲状旁腺缺血。甲状腺的血流速度5ml/g/min 甲亢时甲状腺血流明显增加，上下极处可摸及震颤，闻及血管杂音甲亢的重要体征。甲状腺血流丰富，手术时应确切止血。甲状腺中静脉管壁薄、管径粗，手术时易损伤。2、支配甲状腺的神经支配甲状腺的神经 喉内支喉内支 喉外支喉外支 前支前支 后支后支喉返喉返N喉上喉上N与与伴行，靠近甲状腺伴行，靠近甲状腺上极时，二者分开。上极时，二者
4、分开。在甲状腺在甲状腺 侧叶后面与侧叶后面与交叉。交叉。侧叶后方侧叶后方,中上、中下中上、中下1/3处，处，内。内。喉返神经走行喉返神经走行行走于下动脉干之后行走于下动脉干之后在主干之前在主干之前在分支间穿行在分支间穿行 神经神经 支配支配 损伤后临床表现损伤后临床表现 喉上喉上N内支内支 声门裂以上喉粘膜声门裂以上喉粘膜喉部粘膜感觉丧失喉部粘膜感觉丧失进食进食/饮水时饮水时误咽误咽喉上喉上N外支外支 环甲肌环甲肌 环甲肌瘫痪，引起声带松弛环甲肌瘫痪，引起声带松弛音调降低音调降低喉返喉返N前支前支喉返喉返N后支后支 声带内收肌声带内收肌声带外展肌声带外展肌 一侧后支伤一侧后支伤可无症状可无症状
5、一侧前支或全支伤一侧前支或全支伤大多声嘶大多声嘶两侧后支伤两侧后支伤呼吸困难窒息呼吸困难窒息两侧前支伤或全支伤两侧前支伤或全支伤失音失音神经损伤后的临床表现神经损伤后的临床表现 如要结扎甲状腺下动脉，要尽量离开腺体背面，靠近颈总动脉结扎其主干。预先解剖出喉返神经。紧贴甲状腺上极结扎、切断甲状腺上动、静脉。紧密附着在左右两叶甲状腺背面的内侧。上下两对，共四个。外观呈黄、红或棕红色，腺体扁平、卵圆形、质软。分泌甲状旁腺素（PTH），调节体内钙的代谢并维持钙和磷的平衡。甲状旁腺损伤可引起低钙性抽搐 切除甲状腺时，注意保留腺体背面部分的完整。切下甲状腺标本时要立即检查其背面甲状旁腺有无误切，发现时设法
6、移植到胸锁乳突肌中。意义v 合成、贮存、分泌甲状腺素。合成、贮存、分泌甲状腺素。增加全身组织细胞的氧消耗及热量产生。增加全身组织细胞的氧消耗及热量产生。促进蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解。促进蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解。促进人体的生长发育及组织分化。促进人体的生长发育及组织分化。下丘脑下丘脑垂体垂体甲状腺轴控制系统甲状腺轴控制系统 甲状腺功能：甲状腺功能：T3T3、T4T4、TSHTSH 甲状腺自身抗体测定：甲状腺自身抗体测定：Tg-AtbTg-Atb，Tm-Tm-AtbAtb 血清甲状腺球蛋白测定（血清甲状腺球蛋白测定（TgTg）131131I I、9999mTcmTc 甲状腺位置甲状腺
7、位置 胸骨后甲状腺胸骨后甲状腺 钙化钙化 气管是否居中气管是否居中 上消造影，食道上消造影，食道是否受压是否受压 单纯性甲状腺肿 （simple goiter)甲状腺素原料（碘）缺乏甲状腺素原料（碘）缺乏环境缺碘环境缺碘 地方性甲状腺肿（地方性甲状腺肿（endemicgoiterendemicgoiter）碘摄入不足，甲状腺素水平低，垂体碘摄入不足，甲状腺素水平低，垂体TSHTSH分分泌增高，刺激甲状腺增生和代偿性肿大。泌增高，刺激甲状腺增生和代偿性肿大。甲状腺素需要量增高甲状腺素需要量增高青春发育期、妊娠期或绝经期的妇女，生理青春发育期、妊娠期或绝经期的妇女，生理性。性。甲状腺素合成和分泌的
8、障碍甲状腺素合成和分泌的障碍 食物和药物食物和药物 (硫脲类，对氨基水杨酸类硫脲类，对氨基水杨酸类)女性多见女性多见甲状腺不同程度的甲状腺不同程度的肿大肿大对称、弥漫性肿大，腺体表面光滑对称、弥漫性肿大，腺体表面光滑 ，质地，质地柔软。柔软。肿大腺体出现多个（或单个）结节。肿大腺体出现多个（或单个）结节。肿大结节引起肿大结节引起压迫症状压迫症状 压迫气管压迫气管 气促呼吸困难气促呼吸困难压迫食管压迫食管 吞咽困难吞咽困难压迫喉返神经压迫喉返神经 声音嘶哑声音嘶哑生理性甲状腺肿，宜多食含碘丰富的食物如海生理性甲状腺肿，宜多食含碘丰富的食物如海带、紫菜等。带、紫菜等。2020岁以下的弥漫性单纯甲状
9、腺肿病人可给予小岁以下的弥漫性单纯甲状腺肿病人可给予小量甲状腺素。量甲状腺素。甲状腺大部切除术甲状腺大部切除术 气管食管或喉返神经受压引起临床症状气管食管或喉返神经受压引起临床症状胸骨后甲状腺肿胸骨后甲状腺肿 巨大甲状腺肿影响生活和工作者巨大甲状腺肿影响生活和工作者结节性甲状腺肿继发功能亢进者结节性甲状腺肿继发功能亢进者 结节性甲状腺肿疑有恶变者结节性甲状腺肿疑有恶变者 甲状腺功能亢进毒性甲状腺肿 （hyperthyroidism)v定义定义循环中甲状腺素异常增多循环中甲状腺素异常增多 ，全身代谢亢进。，全身代谢亢进。v分类分类 原发性甲亢原发性甲亢（Graves disease):一种自身免
10、疫疾病，一种自身免疫疾病，弥漫性对称肿大，常伴有眼球突出，故又称弥漫性对称肿大，常伴有眼球突出，故又称“突眼性突眼性甲状腺肿甲状腺肿”（exophthalmicexophthalmic goiter goiter）。）。继发性甲亢继发性甲亢：继发于结节性甲状腺肿继发于结节性甲状腺肿 ，无眼球突出。，无眼球突出。高功能腺瘤高功能腺瘤：单发，自主性，单发，自主性，无眼球突出。无眼球突出。v男女比为男女比为1 1：4 4；原发甲亢较年轻，继发多；原发甲亢较年轻，继发多4040岁岁甲状腺肿大甲状腺肿大突眼征突眼征自主神经系统交感神经过度兴奋自主神经系统交感神经过度兴奋循环系统：循环系统：甲亢性心脏病（
11、房颤最常见）甲亢性心脏病（房颤最常见）高代谢综合征高代谢综合征其他：其他：压迫症状、内分泌紊乱、周期性压迫症状、内分泌紊乱、周期性麻痹、腹泻麻痹、腹泻典型的临床表现：典型的临床表现：脉率增快脉率增快及及脉压增大脉压增大 特殊检查方法特殊检查方法 基础代谢率测定基础代谢率测定：基础代谢率基础代谢率=（脉率（脉率+脉压）脉压）-111 -111 正常正常值为值为10%10%；+20%+20%30%30%为轻度，为轻度，+30%+30%60%60%为中度，为中度，+60%+60%以上为重度。以上为重度。甲状腺摄碘率的测定：甲状腺摄碘率的测定：2小时小时25%,24小时小时50%血清血清T T3 3和
12、和T T4 4含量测定：含量测定：T3T3敏感度最高敏感度最高 4 4倍倍 T4 2.5 T4 2.5倍倍 手术指征手术指征继发性甲亢或高功能腺瘤继发性甲亢或高功能腺瘤中度以上的原发性甲亢中度以上的原发性甲亢有压迫症状，胸骨后甲状腺肿有压迫症状，胸骨后甲状腺肿抗甲状腺药物或抗甲状腺药物或131131I I治疗后复发者治疗后复发者 妊娠妊娠手术禁忌征手术禁忌征青少年患者青少年患者 症状较轻者症状较轻者 老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术者老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术者术前检查：术前检查：颈部透视或摄片；心电图；喉镜检颈部透视或摄片；心电图；喉镜检查；测定基础代谢率。查；测定基础代谢
13、率。药物准备：药物准备：碘剂碘剂(甲状腺缩小变硬；血流减少）甲状腺缩小变硬；血流减少）先用抗甲状腺药物，再服碘剂。先用抗甲状腺药物，再服碘剂。开始即用碘剂开始即用碘剂合用合用受体阻滞剂（普萘洛尔受体阻滞剂（普萘洛尔 ）手术标准：甲亢症基本控制；脉率手术标准：甲亢症基本控制；脉率9090次次/分；分；基础代谢率基础代谢率+20%3939）、脉快（）、脉快（120120次次/分）、合并神经、分）、合并神经、循环及消化系统严重功能紊乱循环及消化系统严重功能紊乱 1、肾上腺素能阻滞剂：利血平 心得安 2、碘剂：口服，紧急时静点。降低甲状腺素水平。3、氢化可的松:拮抗作用 4.镇静剂、冬眠合剂 5、降温
14、 6、补充能量、吸氧 7、强心甲 状 腺 炎（Thyroiditis）v亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎上呼吸道感染后，甲状腺突然肿胀、发硬、吞咽困难上呼吸道感染后，甲状腺突然肿胀、发硬、吞咽困难及疼痛。及疼痛。基础代谢率略高，甲状腺摄取碘量显著降低，分离现基础代谢率略高，甲状腺摄取碘量显著降低，分离现象象激素治疗激素治疗v慢性淋巴细胞性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎 桥本桥本（HashimotoHashimoto）一种自身免疫性疾病一种自身免疫性疾病无痛性弥漫性甲状腺肿，多伴甲状腺功能减退。无痛性弥漫性甲状腺肿，多伴甲状腺功能减退。长期用甲状腺干制剂治疗长期用甲状腺干制剂治疗甲状腺肿瘤v特点特点
15、最常见的甲状腺良性肿瘤最常见的甲状腺良性肿瘤多见于多见于4040岁以下的妇女岁以下的妇女按形态学分为按形态学分为滤泡状滤泡状和和乳头状乳头状囊性腺瘤囊性腺瘤v临床表现临床表现 颈部出现圆形或椭圆形结节，多为单发。颈部出现圆形或椭圆形结节，多为单发。大部分病人无任何症状大部分病人无任何症状乳头状囊性腺瘤发生囊内出血，短期内迅速增乳头状囊性腺瘤发生囊内出血，短期内迅速增大，局部出现胀痛。大，局部出现胀痛。v治疗治疗引起引起甲亢甲亢（发生率（发生率约为约为20%20%）和）和恶变恶变（发生率约为（发生率约为10%10%）包括腺瘤的患侧甲包括腺瘤的患侧甲状腺大部或部分切状腺大部或部分切除除标本送冰冻，
16、排除标本送冰冻，排除恶变。恶变。v病理类型病理类型乳头状癌乳头状癌成人甲状腺癌的成人甲状腺癌的60%60%和儿童甲状腺癌的全部，多见于和儿童甲状腺癌的全部，多见于30304545岁女性。岁女性。恶性程度较低恶性程度较低 较早出现颈较早出现颈淋巴结转移淋巴结转移，但预后较好。，但预后较好。滤泡状腺癌滤泡状腺癌 占占20%20%，常见于，常见于5050岁左右中年人。岁左右中年人。肿瘤生长较快属中度恶性肿瘤生长较快属中度恶性 有有血运转移血运转移倾向，预后不如乳头状癌。倾向，预后不如乳头状癌。v病理类型病理类型未分化癌未分化癌约占约占15%15%，多见于，多见于7070岁左右老年人。岁左右老年人。高
17、度恶性，发展迅速。高度恶性，发展迅速。侵犯邻近器官，远处转移，预后很差。侵犯邻近器官，远处转移，预后很差。髓样癌髓样癌仅占仅占7%7%来源于滤泡旁来源于滤泡旁降钙素分泌细胞降钙素分泌细胞（C C细胞）细胞）兼有颈淋巴结侵犯和血行转移，预后不一。兼有颈淋巴结侵犯和血行转移，预后不一。v临床表现临床表现甲状腺内发现肿块、质地硬而固定、表面不平。甲状腺内发现肿块、质地硬而固定、表面不平。吞咽时上下移动性小吞咽时上下移动性小 肿块短期内增长明显肿块短期内增长明显 侵犯周围组织：声音嘶哑、呼吸、吞咽困难和侵犯周围组织：声音嘶哑、呼吸、吞咽困难和交感神经受压引起交感神经受压引起HornerHorner综合
18、征。综合征。转移表现转移表现 v诊断诊断硬而固定硬而固定的肿块，与的肿块，与周围器官粘连周围器官粘连，局部淋巴局部淋巴结肿大结肿大，对周围器官有，对周围器官有压迫症状压迫症状，甲状腺肿块，甲状腺肿块在在短期内迅速增大短期内迅速增大者，均应怀疑为甲状腺癌。者，均应怀疑为甲状腺癌。与慢性淋巴细胞性甲状腺炎鉴别，与慢性淋巴细胞性甲状腺炎鉴别，穿刺细胞学穿刺细胞学检查。检查。血清降钙素测定协助诊断髓样癌。血清降钙素测定协助诊断髓样癌。v治疗治疗手术切除手术切除是主要治疗方式是主要治疗方式 乳头状腺癌乳头状腺癌 ：患侧腺体连同峡部全部切除，：患侧腺体连同峡部全部切除，对侧腺体大部切除。对侧腺体大部切除。
19、无淋巴结转移，无淋巴结转移，不需行颈淋巴结清除术。不需行颈淋巴结清除术。有淋巴结转移，有淋巴结转移，同时清除患侧的颈部淋巴结。同时清除患侧的颈部淋巴结。滤泡状腺癌滤泡状腺癌 ：手术原则与乳头状腺癌相同。：手术原则与乳头状腺癌相同。远处转移多见，颈淋巴结清除术效果欠佳。远处转移多见，颈淋巴结清除术效果欠佳。甲状腺全切，甲状腺全切，放射性碘治疗。放射性碘治疗。未分化癌未分化癌：外放射治疗：外放射治疗v病史病史儿童儿童50%50%为恶性；年轻男性为恶性；年轻男性单个结节单个结节应警惕。应警惕。甲状腺结节发展情况（突然发生、迅速增大）甲状腺结节发展情况（突然发生、迅速增大）v体检体检单个孤立结节恶性机
20、会大单个孤立结节恶性机会大肿物性质肿物性质是否伴有淋巴结肿大是否伴有淋巴结肿大v特殊检查特殊检查核素扫描（热、温、凉、冷结节）核素扫描（热、温、凉、冷结节）热结节则几乎均为良性热结节则几乎均为良性单个冷结节恶性的可能性较大单个冷结节恶性的可能性较大 ，冷结节不一定都是，冷结节不一定都是癌肿的表现。癌肿的表现。高功能腺瘤：热结节；结节周围的甲状腺组织呈萎高功能腺瘤：热结节；结节周围的甲状腺组织呈萎缩改变。缩改变。穿刺细胞学检查穿刺细胞学检查直径直径0.70.70.9mm0.9mm的的细针细针多个方向穿刺取样多个方向穿刺取样可可明确甲状腺结节性质明确甲状腺结节性质 v处理原则处理原则良性甲状腺多发
21、结节，可先试行甲状腺干制剂良性甲状腺多发结节，可先试行甲状腺干制剂治疗，无改善者或治疗，无改善者或结节持续增大结节持续增大仍应考虑行结仍应考虑行结节切除或腺叶大部切除术。节切除或腺叶大部切除术。冷结节冷结节多需手术治疗；发展快、质地硬的单发多需手术治疗；发展快、质地硬的单发结节，或伴有颈部淋巴结肿大者和结节，或伴有颈部淋巴结肿大者和儿童及男性儿童及男性病人的病人的单发结节单发结节，应早日手术。，应早日手术。实质性实质性结节，结节，快速冰冻切片快速冰冻切片检查，如果证实为检查，如果证实为癌，立即按甲状腺癌行手术切除治疗。癌，立即按甲状腺癌行手术切除治疗。其它颈部疾病v解剖及生理功能解剖及生理功能
22、位于左右两叶甲状腺背面内侧，共四个腺体。位于左右两叶甲状腺背面内侧，共四个腺体。分泌分泌甲状旁腺素甲状旁腺素（PTHPTH），调节体内），调节体内钙钙的代谢并维持钙的代谢并维持钙和磷的平衡。和磷的平衡。甲状腺滤泡旁细胞（甲状腺滤泡旁细胞（C C细胞），产生拮抗甲状旁腺素的细胞），产生拮抗甲状旁腺素的降钙素降钙素v原发性甲状旁腺功能亢进原发性甲状旁腺功能亢进8080由单发甲状旁腺腺瘤引起。由单发甲状旁腺腺瘤引起。分泌分泌PTHPTH，血钙增高血钙增高，血磷降低。，血磷降低。可分为肾型、骨型、肾骨型。可分为肾型、骨型、肾骨型。手术切除。手术切除。v病因及表现病因及表现与甲状腺发育有关的先天畸形。甲
23、状腺舌管退与甲状腺发育有关的先天畸形。甲状腺舌管退化不全。化不全。多见于多见于1515岁以下儿童岁以下儿童颈颈前正中线前正中线、舌骨下方圆形肿块。、舌骨下方圆形肿块。多无症状，可合并感染。多无症状，可合并感染。v治疗治疗手术切除瘘管，切除一段舌骨。手术切除瘘管，切除一段舌骨。v疾病特点疾病特点占颈部恶性肿瘤的占颈部恶性肿瘤的3/43/4原发癌灶绝大部分（原发癌灶绝大部分（8585）在头颈部，）在头颈部，以鼻咽部和甲状腺癌转移最多见。以鼻咽部和甲状腺癌转移最多见。锁骨上窝锁骨上窝：多在胸腹部；胃肠道多在：多在胸腹部；胃肠道多在 左左锁骨上窝。锁骨上窝。某些颈部恶性肿瘤以颈部转移灶初诊。某些颈部恶性肿瘤以颈部转移灶初诊。可及早作可及早作活组织检查活组织检查。再再见见
