1、疼痛基础理论及术后镇痛治疗疼痛基础理论及术后镇痛治疗2022-10-101Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU1疼痛基础理论疼痛基础理论2022-10-102Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU与生俱来2022-10-103Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU伴随一生2022-10-104Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU什什 么么 是是 疼疼 痛痛2022-10-105Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU疼痛定义疼痛定义Concep
2、tion 疼痛是组织损伤或潜在组织损疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。伤所引起的不愉快感觉和情感体验。世界卫生组织世界卫生组织(WHO，1979 年年)国际疼痛研究协会国际疼痛研究协会(IASP，1986 年年)2022-10-106Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU定义更新定义更新 1995 1995 年美国疼痛学会主席年美国疼痛学会主席 James Campbell James Campbell 提出将疼痛列为第五大生命体征提出将疼痛列为第五大生命体征 2001 2001 年亚太地区疼痛论坛提出年亚太地区疼痛论坛提出“pain re
3、lief“pain relief is a basic human right”is a basic human right”。“消除疼痛是患者消除疼痛是患者的基本权利的基本权利”。2002 2002 年第年第 10 10 届届 IASP IASP 大会与会专家达成共识大会与会专家达成共识慢性疼痛是一种疾病。慢性疼痛是一种疾病。2022-10-107Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU疼痛的产生疼痛的产生有害刺激有害刺激压力 热 化学 电 组织损伤组织损伤 介质释放介质释放氢和钾离子，神经递质，激肽,前列腺素刺激伤害感受器刺激伤害感受器通过传入通路传达到中枢神经
4、系统传达到中枢神经系统 2022-10-108Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU致痛物质致痛物质n1、组织损伤：缓激肽，前列腺素，5-羟色胺，组胺，乙酰胆n 碱，三磷酸腺苷，钾离子，氢离子等n2、感觉神经末梢释放物：P物质,降钙素基因相关肽，兴奋性 n 氨基酸，一氧化氮，甘丙肽，胆囊收缩素，生n 长抑素n3、交感神经释放物：神经肽，去甲肾上腺素，花生四烯酸代n 谢物等n4、神经营养因子n5、血管因子：一氧化氮，激肽类，胺类n6、免疫细胞产物：白介素，肿瘤坏死因子，阿片肽2022-10-109Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU伤
5、害性感受器伤害性感受器n产生痛觉信号的外周换能装置n分布于全身各种组织(除毛发、指甲外）n形态学上是游离或未分化的神经末梢，胞体位于背根神经节2022-10-1010Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU痛觉的传递痛觉的传递n传导纤维：传导纤维：n 神经纤维根据其直径大小和电生理特征分为神经纤维根据其直径大小和电生理特征分为A类、类、B类、类、C类。其中类。其中A纤维和纤维和C纤维传导痛觉。纤维传导痛觉。n A纤维兴奋阈值低，传导速度快，主要传导快痛。纤维兴奋阈值低，传导速度快，主要传导快痛。n C纤维兴奋阈值高，传导速度慢，主要传导慢痛。纤维兴奋阈值高，传导速度
6、慢，主要传导慢痛。2022-10-1011Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU传导束传导束n脊髓丘脑束n脊髓网状束n脊髓中脑束n脊髓颈核束n脊髓突触后纤维束n脊髓旁臂杏仁束n脊髓旁臂下丘脑束n脊髓下丘脑束2022-10-1012Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU痛觉中枢痛觉中枢n皮层下中枢：丘脑、下丘脑以及脑内部分核团和神经元。整合、调控、感知。n大脑皮质：312感觉区和边缘系统。感觉分辨和疼痛反映的最高级中枢。2022-10-1013Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU疼痛传导通路疼痛传导通路2
7、022-10-1014Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU 疼痛形成的神经传导基本过疼痛形成的神经传导基本过程可分为程可分为 4 4 个阶梯。伤害感受器的痛个阶梯。伤害感受器的痛觉传感觉传感(transduction)(transduction)，一级传入，一级传入纤维、脊髓背角、脊髓一丘脑束等上纤维、脊髓背角、脊髓一丘脑束等上行束的痛觉传递行束的痛觉传递(transmission)(transmission)，皮层和边缘系统的痛觉整合皮层和边缘系统的痛觉整合 (interpretation)(interpretation)，下行控制和神经，下行控制和神经介质的
8、痛觉调控介质的痛觉调控(modulation)(modulation)。疼痛产生过程疼痛产生过程2022-10-1015Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU疼痛的分类疼痛的分类classification1按疼痛的程度可分为：轻微疼痛、中等程度疼痛、剧烈疼痛。2依疼痛持续时间和性质，疼痛可分为急性疼痛和慢性疼痛，慢性疼痛又分为慢性非癌痛和慢性癌痛。2022-10-1016Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU3 按疼痛的组织器官、系统分为：躯体痛、内脏痛和中枢痛。躯体痛 疼痛部位在浅部或较浅部，性质局部性、疼痛剧 烈、定位清楚。内脏
9、痛 为深部痛，性质隐痛、胀痛、牵拉痛或绞痛，定位不准确。中枢痛 指脊髓、脑干、丘脑和大脑皮质等神经中枢疾病出现的疼痛。2022-10-1017Analgesic Dep QiLu Hospital of SDUn4 按疼痛在躯体的解剖部位可分为头痛、颌面痛、颈项痛、肢体痛、胸痛、按疼痛在躯体的解剖部位可分为头痛、颌面痛、颈项痛、肢体痛、胸痛、腹痛、腰背痛、肛门会阴痛等。腹痛、腰背痛、肛门会阴痛等。n 5按病理学特征疼痛可以分为伤害感受性疼痛按病理学特征疼痛可以分为伤害感受性疼痛(nociceptive pain)和神经病和神经病理性疼痛理性疼痛(neuropathic pain)(或两类的混合
10、性疼痛或两类的混合性疼痛)。2022-10-1018Analgesic Dep QiLu Hospital of SDUn伤害感受性疼痛伤害感受性疼痛(nociceptive pain)(nociceptive pain)n 由直接有害刺激造成，是机体防御机制的关由直接有害刺激造成，是机体防御机制的关键组成部分，与组织损伤或炎症有关，又称为炎症性键组成部分，与组织损伤或炎症有关，又称为炎症性疼痛。疼痛。n神经病理性疼痛神经病理性疼痛(neuropathic pain)(neuropathic pain)n 外周或中枢神经系统损伤所致，与损伤区域外周或中枢神经系统损伤所致，与损伤区域外触觉和温觉
11、反应异常有关，包括一系列疼痛综合征，外触觉和温觉反应异常有关，包括一系列疼痛综合征，比如复杂的区域疼痛综合症、幻肢痛、癌性疼痛、比如复杂的区域疼痛综合症、幻肢痛、癌性疼痛、AIDSAIDS痛、三叉神经痛和带状疱疹后神经痛等。痛、三叉神经痛和带状疱疹后神经痛等。2022-10-1019Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU疼痛的评估疼痛的评估2022-10-1020Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU疼痛的主观性疼痛的主观性“只有患者知道疼痛的强度和频频率疼痛是患者的所言。”2022-10-1021Analgesic Dep QiLu
12、 Hospital of SDU(1)数字分级法数字分级法(numeric rating scales,NRS）n 用用0-10的数字的数字代表不同程度的疼痛，代表不同程度的疼痛，0为无痛，为无痛，10为最剧为最剧烈疼痛，让患者自己烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其圈出一个最能代表其疼痛程度的数字。疼痛程度的数字。2022-10-1022Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU(2)口述言词评分法口述言词评分法(verbal rating scales，VRS 法法)0 0 级：无疼痛。级：无疼痛。I I 级级(轻度轻度)：有疼痛但可：有疼痛但可忍受，生活正常，睡
13、眠无干扰。忍受，生活正常，睡眠无干扰。II II 级级(中度中度)：疼痛明显，：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰。干扰。III III 级级(重度重度)：疼痛剧烈，：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰可伴自主神经紊乱或被动体位。干扰可伴自主神经紊乱或被动体位。2022-10-1023Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU(3)(3)视觉模拟法视觉模拟法 (visual analogue scale(visual analogue scale，VAS)VAS)划一条长线
14、划一条长线(一般长为一般长为 10cm)10cm)，一端，一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上最代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线。评估者能反应自己疼痛程度之处划一交叉线。评估者根据患者划的位置估计患者的疼痛程度。根据患者划的位置估计患者的疼痛程度。2022-10-1024Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU(4)(4)疼痛强度评分疼痛强度评分 Wong-Bakcr Wong-Bakcr 脸脸适适用于用于 3 3 岁及以上人群岁及以上人群 2022-10-1025Analgesic Dep QiLu Hospital
15、of SDU(5)疼痛问卷表疼痛问卷表n麦吉尔疼痛问卷表（MPQ)n简化麦吉尔疼痛问卷表(SF-MPQ)n简明疼痛问卷表(BPQ)亦称科明疼痛调查表(BPI)2022-10-1026Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU其他方法其他方法n45区体表面积评分法n多因素疼痛评分法n临床疼痛测量法n术后痛Prince-Henry评分法 n行为疼痛测定法2022-10-1027Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU神经内分泌系统神经内分泌系统免疫系统免疫系统运动系统运动系统泌尿系统泌尿系统消化系统消化系统心血管系统心血管系统呼吸系统呼吸系统凝
16、血系统凝血系统精神情绪反应精神情绪反应 疼痛疼痛疼痛对机体的影响疼痛对机体的影响2022-10-1028Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU疼痛对呼吸系统的影响疼痛对呼吸系统的影响n呼吸加深加快n呼吸肌僵硬、咳嗽乏力，清除呼吸道分泌物障碍n组织缺氧、血液中碳酸浓度浓度升高n肺扩张不全2022-10-1029Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU急性疼痛对心血管系统影响急性疼痛对心血管系统影响n 心跳加快，心律不齐n心脏负荷增加，心肌耗氧量增加，增加心n 肌缺血及心肌梗塞的危险性，诱发心衰等n静脉淤血、血小板凝集造成静脉栓塞甚至中风2
17、022-10-1030Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU急性疼痛对肌肉骨骼系统影响急性疼痛对肌肉骨骼系统影响肌肉张力增加,肌肉痉挛呼吸辅助肌僵硬致换气量减少尿道及膀胱肌运动力减弱导致尿液储留活动力减弱，易产生疲倦感关节活动减少，关节僵硬；2022-10-1031Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU疼痛疼痛运动运动受限受限有所有所缓解缓解肌肉肌肉紧张紧张睡眠休睡眠休息不安息不安疼痛导疼痛导致活动致活动减少减少日常活日常活动受限动受限慢性慢性迁延迁延疼痛疼痛障碍障碍硬化硬化无法无法工作工作无用无用/残疾残疾2022-10-1032A
18、nalgesic Dep QiLu Hospital of SDU 大脑皮层大脑皮层 丘脑边缘系统后根神经节交感神经节非甾体类抗炎药激素类药神经阻滞经皮电刺激脊丘束 硬膜外激素、局麻药 三环系统药三环系统药物物阿片类药物精神治疗心理治疗有髓神经纤维 无髓神经纤维 交感神经纤维 上行传导束下行传导束伤害非甾体类抗炎药和激素类药物的作用位点在伤害性刺激损伤的外周区域；经皮电刺激对有髓神经纤维有作用；交感神经阻滞可以阻断交感神经的疼痛传导；脊髓丘脑侧束是硬膜外激素和麻醉药的作用部位；丘脑是阿片类药物的作用靶位。心理治疗干扰对疼痛的理解则在大脑皮质水平。三环类药物和其它抗抑郁药物在于影响下传到脊髓后根
19、的下行传导束，且它们也作用于脊髓后根神经节2022-10-1033Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU常用镇痛药物 对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药(NSAIDs)曲马多曲马多 阿片类镇痛药 局部麻醉药局部麻醉药2022-10-1034Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU对乙酰氨基酚机制应用剂量n解热镇痛药n抑制中枢的COX-2n尤其对COX-3选择性抑制n调节抑制下行的5-HT能通路n抑制中枢NO合成的作用n单独应用对轻至中度疼痛有效n与阿片类或曲马多或NSAIDs药物联合应用，可发挥镇痛相加或协同效应n常用
20、剂量每4-6h口服10-15 mg/kgn最大剂量不超过100mg/kg.dn日口服剂量超过4000mg，可引起严重肝脏损伤和急性肾小管坏死n联合给药时日剂量不超过2000mg2022-10-1035Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU非甾体抗炎药非选择性NSAIDs选择性COX-2抑制剂口服布洛芬、双氯芬酸、美洛昔康、氯诺昔康塞来昔布注射用氯诺昔康、酮洛酸、氟比洛芬酯帕瑞昔布备注n原则上所有NSAIDs药物均可用于可口服患者的术后轻-中度疼痛的镇痛n或在术前、手术结束后即刻服用作为多模式镇痛的组成部分2022-10-1036Analgesic Dep QiLu
21、 Hospital of SDUNSAIDs常见不良反应不良反应阿司匹林非选择性NSAIDs选择性COX-2抑制剂血小板功能不可逆性改变可逆性改变不影响消化道损伤 低于非选择性NSAIDs肾脏损伤 心血管副作用 备注是否选择性COX-2抑制药的心血管并发症发生率高于非选择性NSAIDs仍未确定，目前认为心血管风险是NSAIDs类药物的类反应2022-10-1037Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU使用环氧化酶抑制剂的高危因素n年龄65 岁(男性易发)n原有易损脏器的基础疾病：上消化道溃疡、出血史；缺血性心脏病或脑血管病史(冠状动脉搭桥围术期禁用，脑卒中或脑缺血
22、发作史慎用)；肾功能障碍；出、凝血机制障碍(包括使用抗凝药)n同时服用皮质激素或血管紧张素转换酶抑制剂及利尿剂n长时间、大剂量服用n高血压、高血糖、吸烟、酗酒2022-10-1038Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU术后应用环氧化酶抑制剂的主要指征与注意事项中小手术后镇痛中小手术后镇痛大手术与阿片药物或曲马多联合或多模式镇痛，有显著大手术与阿片药物或曲马多联合或多模式镇痛，有显著的阿片节俭作用的阿片节俭作用大手术后大手术后PCA停用后，残留痛的镇痛停用后，残留痛的镇痛术前给药，发挥术前抗炎和抑制超敏作用术前给药，发挥术前抗炎和抑制超敏作用NSAIDs药物均有药
23、物均有“封顶封顶”效应，故不应超量给药效应，故不应超量给药缓慢静脉滴注不易达到有效血药浓度，应给予负荷量缓慢静脉滴注不易达到有效血药浓度，应给予负荷量此类药物的血浆蛋白结合率高，故不同时使用两种药物，此类药物的血浆蛋白结合率高，故不同时使用两种药物，但同类药物中，一种药物效果不佳，可能另外一种药物仍但同类药物中，一种药物效果不佳，可能另外一种药物仍有较好作用有较好作用主要主要指征指征注意注意事项事项2022-10-1039Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU 曲马多手性药物，除母体药物外主要代谢产物M1有较母体药物强近300倍的止痛效应。止痛机制为弱阿片受体结合
24、（与阿片受体亲和力为吗啡16000，止痛作用为吗啡当量剂量的110）和激动中枢 2肾上腺素能受体，此外对5-HT受体有激动作用。几无脏器毒性，主要副作用为恶心、呕吐、头晕、5-HT综合症，日剂量不超过400mg。2022-10-1040Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU曲马多机制应用剂量副作用n曲马多为中枢镇痛药n两种异构体：(+)-曲马多和(-)-曲马多n前者及其代谢产物(+)-O-去甲基曲马多(M1)是阿片受体的激动剂n两者分别抑制中枢5-羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取n提高对脊髓疼痛传导的抑制作用n两种异构体的协同作用增强了镇痛作用并提高了耐受性n曲马多有
25、片剂、胶囊和缓释剂等口服剂型n还有供肌肉、静脉或皮下注射剂型n用于术后镇痛，等剂量曲马多和哌替啶作用几乎相当n与对乙酰氨基酚、环氧化酶抑制剂合用效应相加或协同n推荐剂量是手术结束前30分钟静脉注射2-3mg/kgn术后患者自控镇痛每24小时剂量300-400mg，n冲击剂量不低于20-30mg，锁定时间5-6min n恶心、呕吐、眩晕、嗜睡、出汗和口干 n便秘和躯体依赖的发生率远低于阿片类药物 2022-10-1041Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU阿片类药物 阿片类药物概述阿片类药物概述 阿片类药物的应用阿片类药物的应用 阿片类药物常见副作用及处理阿片类药
26、物常见副作用及处理2022-10-1042Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU阿片类镇痛药概述机制分类n是治疗中重度急、慢性疼痛的最常用药物n通过结合于外周及中枢神经系统(脊髓及脑)的阿片受体而发挥镇痛作用n目前已发现的阿片类受体包括（miu)、(kappa)、(delta)、(sigma)和(epsilon)五型，其中和受体是镇痛相关的主要受体弱阿片类n可待因、双氢可待因，主要用于轻、中度急性疼痛 强阿片类n吗啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼和瑞芬太尼，主要用于术后重度疼痛治疗 n布托啡诺、丁丙诺啡、羟考酮和氢吗啡酮，则用于术后中至重度痛的治疗2022-10-10
27、43Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU阿片类药物的应用镇痛作用 器官毒性 封顶效应常用给药方法单独应用与其他非阿片类镇痛药联用强无无静脉给药可可最大镇痛作用最大镇痛作用不产生严重不产生严重 副作用副作用平衡平衡2022-10-1044Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU阿片类药物常见副作用及处理副作用概述处理方法恶心呕吐抗呕吐原则：对中高危患者联合使用不同类型的抗呕吐药，而不主张盲目加大单一药物的剂量可采用静脉小剂量氟哌利多、地塞米松和5-HT3受体拮抗药预防，如预防无效给予另一种5-HT3受体拮抗药治疗 n地塞米松2.5-5
28、mg/12 h、氟哌利多1.0-1.25 mg/12 h和5-HT3受体拮抗药恩丹西酮、格拉司琼、阿扎司琼和托烷司琼等是较常用的静脉抗呕吐药物。n小剂量氯丙嗪也有强烈的抗呕吐作用。n其他包括安定类药物、抗晕动药和抗胆碱药等。n静脉注射小剂量(0.05 mg)纳洛酮或口服纳曲酮呼吸抑制呼吸变深变慢，呼吸频率8次/分或SpO28次/分或SpO290%)躯体依赖规律性给药的患者，停药或骤然减量导致停药反应，表现为焦虑、易激惹、震颤、皮肤潮红、全身关节痛、出汗、卡他症状、发热、恶心呕吐、腹痛腹泻等 n逐步减量可避免躯体依赖的发生 瘙痒使用不同阿片类药物有可能减轻瘙痒 n赛庚啶和羟嗪的镇静作用较轻，是首
29、选的抗组胺药n丙泊酚、恩丹西酮和小剂量纳洛酮常用于治疗瘙痒n使用布托啡诺或氢吗啡酮减轻抗组胺药无效的瘙痒肌僵直胸壁和腹壁肌肉僵直，见于迅速静脉给予阿片类药物以及长期治疗，尤其是大剂量长期治疗时 n使用肌松药，阿片受体拮抗药可使之消除 未完接下一张未完接下一张2022-10-1045Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU副作用概述处理方法肌阵挛n轻度和自限性的，在困倦和轻度睡眠状态下更容易发作，偶有持续全身发作呈惊厥状态 n阿片受体拮抗药对阿片类药物引起的惊厥有拮抗作用，但对哌替啶所引起的惊厥作用较弱。n可使用苯二氮卓类药物、巴氯芬或丹曲洛林等中枢性肌松剂。镇静与认
30、知功能障碍n轻度镇静常可发生，如出现不能唤醒或昏迷应视为过度镇静并警惕呼吸抑制的发生 n需停药或减低药物剂量20以上，或采取不同的阿片药物，也可使用中枢兴奋药物咖啡因100-200 g/6h或哌醋甲酯5-10g/6h 缩瞳n受体和受体激动剂兴奋动眼神经副交感核导致瞳孔缩小，长期使用阿片类药物的患者可能发生耐受，但若增加剂量仍可表现为瞳孔缩小。n应注意鉴别高碳酸血症和低氧血症也可改变瞳孔大小 体温下降n 阿片类药物可诱致血管舒张，改变下丘脑体温调节机制而引起降温作用。n哌替啶和曲马多可抑制或减低全身麻醉后寒战免疫功能抑制n阿片类药物可造成免疫功能抑制，严重疼痛也导致免疫抑制，疼痛病人使用阿片类药
31、物后的免疫功能变化仍未确定 便秘，耐受和精神依赖 n是长时间使用阿片类药物最突出的副作用，但在手术后镇痛患者难于出现 阿片类药物常见副作用及处理接上一张接上一张2022-10-1046Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU局部麻醉药局部麻醉药机制n用于术后镇痛治疗n主要通过椎管内用药、区域神经丛或外周神经干阻滞以及局部浸润等方法n与阿片类药物联合应用，可增效镇痛作用并延长镇痛时间。常用药布比卡因 n作用时间长、价格低廉,广泛用于术后镇痛，但药物过量易导致中枢神经系统和心脏毒性 左旋布比卡因 n药理特性与布比卡因类似,但其心脏毒性低于布比卡因 罗哌卡因 n产生有效镇
32、痛的药物浓度(0.0625%-1.5%)对运动神经阻滞作用相对较弱n“动感分离”现象较布比卡因更明显,且毒性低于布比卡因和左旋布比卡因n用于术后镇痛较理想的局部麻醉药 氯普鲁卡因 n起效迅速，低浓度时有一定的“动感分离”现象是其特点2022-10-1047Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU 给药途径和给药方案全身全身给药给药局部局部给药给药病人自病人自控镇痛控镇痛口服给药、肌肉注射给药、口服给药、肌肉注射给药、静脉注射给药静脉注射给药局部浸润、外周神经阻滞、局部浸润、外周神经阻滞、硬脊膜外腔给药硬脊膜外腔给药PCIA、PCEA、PCSA、PCNA多模式多模式镇
33、痛镇痛镇痛药物的联合应用镇痛药物的联合应用镇痛方法的联合应用镇痛方法的联合应用2022-10-1048Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU 全身给药口服给药肌肉注射给药临床应用n神志清醒的、非胃肠手术和术后胃肠功能良好患者的术后轻、中度疼痛的控制n也可在术后疼痛减轻后，以口服镇痛作为延续n用作其他给药途径的补充(如预先镇痛(或多模式镇痛的组份n适用于门诊手术和短小手术术后单次给药优点n无创、使用方便、患者可自行服用n肌注给药起效快于口服给药缺点n肝-肠“首过效应”以及有些药物可与胃肠道受体结合，生物利用度不一n药物起效较慢，调整剂量时既应考虑药物的血液达峰时间，
34、又要参照血浆蛋白结合率和组织分布容积n注射痛、单次注射用药量大、副作用明显n重复给药易出现镇痛盲区常用药物n对乙酰氨基酚、非选择性NSAIDs、选择性环氧化酶-2抑制药、可待因、曲马多、羟可酮、氢吗啡酮、丁丙诺啡，以及对乙酰氨基酚与曲马多或羟可酮的口服复合制剂或上述药物的控、缓释制剂nNSAIDs(酮洛酸、氯诺昔康、美洛昔康、帕瑞昔布)、曲马多、哌替啶和吗啡的注射剂注意事项n禁用于吞咽功能障碍(如颈部手术后)和肠梗阻患者n术后重度恶心、呕吐和便秘者慎用n连续使用不超过35天2022-10-1049Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU 静脉注射给药单次或间断静脉注
35、射给药单次或间断静脉注射给药 持续静脉注射给药持续静脉注射给药 适用于门诊手术和短小手术适用于门诊手术和短小手术 药物血浆浓度峰谷比大，易药物血浆浓度峰谷比大，易出现镇痛盲区，需按时给药出现镇痛盲区，需按时给药 静脉炎、皮下渗漏为常见并静脉炎、皮下渗漏为常见并发症发症 常用药物有常用药物有NSAIDs(酮洛酸、酮洛酸、氯诺昔康、氟比洛芬酯、帕氯诺昔康、氟比洛芬酯、帕瑞昔布瑞昔布)、曲马多和阿片类、曲马多和阿片类(哌替啶、吗啡、芬太尼、舒哌替啶、吗啡、芬太尼、舒芬太尼芬太尼)的注射剂的注射剂 一般先给负荷量，迅速达到一般先给负荷量，迅速达到镇痛效应后，以维持量维持镇痛效应后，以维持量维持镇痛作用
36、镇痛作用 由于术后不同状态疼痛阈值由于术后不同状态疼痛阈值变化，药物恒量输注的半衰变化，药物恒量输注的半衰期不等，更主张使用病人自期不等，更主张使用病人自控方法，达到持续镇痛和迅控方法，达到持续镇痛和迅速制止爆发痛速制止爆发痛2022-10-1050Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU 局部给药局部浸润简单易行，适局部浸润简单易行，适用于浅表或小切口手术用于浅表或小切口手术如阑尾切除、疝修补术、如阑尾切除、疝修补术、膝关节镜检术等膝关节镜检术等也可以切口长效局麻药也可以切口长效局麻药浸润，减少全身镇痛药浸润，减少全身镇痛药的用量。的用量。局麻药中加入阿片类药局麻
37、药中加入阿片类药物，可增效镇痛作用并物，可增效镇痛作用并延长镇痛时间。延长镇痛时间。适用于相应神经丛、神经干支配适用于相应神经丛、神经干支配区域的术后镇痛。例如肋间神经区域的术后镇痛。例如肋间神经阻滞、上肢神经阻滞阻滞、上肢神经阻滞(臂丛臂丛)、椎旁、椎旁神经阻滞、下肢神经阻滞神经阻滞、下肢神经阻滞(腰丛、腰丛、股神经、坐骨神经和腘窝股神经、坐骨神经和腘窝)等。等。病人可保持清醒，对呼吸、循环病人可保持清醒，对呼吸、循环功能影响小，特别适于老年、接功能影响小，特别适于老年、接受抗凝治疗病人和心血管功能代受抗凝治疗病人和心血管功能代偿不良者。偿不良者。使用导管留置持续给药，可以获使用导管留置持续
38、给药，可以获得长时间的镇痛效果。得长时间的镇痛效果。适用于胸、腹部及下肢手术后疼痛适用于胸、腹部及下肢手术后疼痛的控制。的控制。其优点是：不影响神智和病情观察，其优点是：不影响神智和病情观察，镇痛完善，也可做到不影响运动和镇痛完善，也可做到不影响运动和其他感觉功能。其他感觉功能。手术后手术后T3T5硬膜外腔镇痛，可改硬膜外腔镇痛，可改善冠状动脉血流量，减慢心率，有善冠状动脉血流量，减慢心率，有利于纠正心肌缺血。利于纠正心肌缺血。在下腹部和下肢手术，几乎可以完在下腹部和下肢手术，几乎可以完全阻断手术创伤引起过高的应激反全阻断手术创伤引起过高的应激反应。应。局部局部浸润浸润硬脊膜外硬脊膜外腔给药腔
39、给药外周神外周神经阻滞经阻滞2022-10-1051Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU 局部浸润推荐方案2022-10-1052Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU 常用持续外周神经阻滞局麻药及用量导管留置部位局麻药及用量0.2%罗哌卡因、0.1%0.125%布比卡因0.1%0.2%左旋布比卡因肌间沟(臂丛)59mL/h锁骨下(臂丛)59mL/h腋窝(臂丛)510mL/h腰大肌间隙(腰丛)1520mL/h大腿(坐骨神经、股神经)710mL/h腘窝(腓总神经、胫神经)37mL/h2022-10-1053Analgesic Dep
40、QiLu Hospital of SDU 硬膜外术后镇痛的局麻药和阿片药物配方 局麻药/阿片药罗哌卡因0.10.2%布比卡因0.1%0.125%左旋布比卡因0.10.2%氯普鲁卡因0.81.4%舒芬太尼0.30.6ug/ML 芬太尼24 ug/mL吗啡2040 ug/mL布托啡诺1020ug/mLPCEA方案首次剂量610 mL;维持剂量46 mL/h冲击剂量46 mL;锁定时间2030 min最大剂量12 mL/h2022-10-1054Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU病人自控镇痛术后镇痛最常用和最理想的方法术后镇痛最常用和最理想的方法适用于手术后适用于手
41、术后中到重度疼痛中到重度疼痛 起效较快起效较快无镇痛盲区无镇痛盲区血药浓度血药浓度相对稳定相对稳定及时控制及时控制爆发痛爆发痛用药个体化用药个体化满意度高满意度高疗效与副作疗效与副作用比值大用比值大优优点点2022-10-1055Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU基本要素保证术后达到稳定的保证术后达到稳定的、持续的镇痛效果。、持续的镇痛效果。静脉静脉PCA时，对芬太时，对芬太尼等脂溶性高、蓄积尼等脂溶性高、蓄积作用强的药物应不用作用强的药物应不用恒定的背景剂量或仅恒定的背景剂量或仅用低剂量用低剂量术后立刻给予，药物需术后立刻给予，药物需起效快，剂量应能制止起效
42、快，剂量应能制止术后痛，避免术后出现术后痛，避免术后出现镇痛空白期镇痛空白期使用速效药物，迅速使用速效药物，迅速制止爆发痛。一般冲制止爆发痛。一般冲击剂量相当于日剂量击剂量相当于日剂量的的1/101/12保证在给予第一次冲保证在给予第一次冲击剂量达到最大作用击剂量达到最大作用后，才能给予第二次后，才能给予第二次剂量，避免药物中毒剂量，避免药物中毒负荷剂量负荷剂量持续剂量持续剂量冲击剂量冲击剂量锁定时间锁定时间2022-10-1056Analgesic Dep QiLu Hospital of SDUPCA镇痛疗效评估 VAS 01，镇静评分01分，无明显运动阻滞 PCA泵有效按压数/总按压数比
43、值接近1，没有采用其他镇痛药物镇痛疗效评估镇痛疗效评估最大镇痛作用最大镇痛作用最小副作用最小副作用 副作用轻微或缺如副作用轻微或缺如 病人评价满意病人评价满意良良 好好2022-10-1057Analgesic Dep QiLu Hospital of SDUPCA不同给药途径静脉PCA皮下PCA硬膜外PCA外周神经阻滞PCA英文缩写PCIA PCSA PCEA PCNA 临床应用适用于术后中、重度疼痛适用于静脉穿刺困难的病人适用于术后中、重 度疼痛神经丛或神经干留置导管采用PCA持续给药常用药物阿片类药(布托啡诺、吗啡、芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼)和曲马多吗啡、氯胺酮和丁丙诺啡。哌替啶具有组
44、织刺激性不宜用于PCSA常采用低浓度罗哌卡因或布比卡因等局麻药复合芬太尼、舒芬太尼、吗啡、布托啡诺等药物0.2%罗哌卡因、0.1%0.125%布比卡因、0.1%0.2%左旋布比卡因2022-10-1058Analgesic Dep QiLu Hospital of SDUPCIA推荐方案药物(浓度)负荷剂量Bolus剂量锁定时间持续输注吗啡(1mg/mL)14mg1-2mg515min0.51mg/h芬太尼(10g/mL)1030g2040g510min010g/h舒芬太尼(2g/mL)13g24g510min12g/h布托啡诺0.51mg0.20.5mg1015min0.10.2mg/h曲马
45、多50100mg2030mg610min115mg/h2022-10-1059Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU 硬膜外术后镇痛的局麻药和阿片药物配方 局麻药/阿片药罗哌卡因0.10.2%布比卡因0.1%0.125%左旋布比卡因0.10.2%氯普鲁卡因0.81.4%舒芬太尼0.30.6ug/ML 芬太尼24 ug/mL吗啡2040 ug/mL布托啡诺1020ug/mLPCEA方案首次剂量610 mL;维持剂量46 mL/h冲击剂量46 mL;锁定时间2030 min最大剂量12 mL/h2022-10-1060Analgesic Dep QiLu Hospit
46、al of SDU多模式镇痛n联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法，由于每种药物的剂量减小，副作用相应降低，镇痛作用相加或协同，从而达到最大的效应/副作用比。n临床上常在下列类型药物之间进行组合：n 对乙酰氨基酚、NSAIDs、曲马多和阿片类2022-10-1061Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU镇痛药物的联合应用 阿片类或曲马多与对乙酰氨基酚联合 对乙酰氨基酚的每日量1.52.0 g，可节俭阿片类药物20%40%对乙酰氨基酚与NSAIDs联合两者各使用常规剂量的1/2，可发挥镇痛协同作用阿片类或曲马多与NSAIDs联合使用常规剂量的NSAIDs可节俭阿
47、片类药物20%50%，尤其是可能达到患者清醒状态下的良好镇痛。在脑脊液中浓度较高的COX-2抑制剂(如帕瑞昔布)术前开始使用具有抗炎、抑制中枢和外周敏化作用，并可降低术后疼痛转化成慢性疼痛的发生率。阿片类与局麻药联合用于PCEA(阿片受体激动-拮抗剂布托啡诺亦可单独或与NSAIDs、对乙酰氨基酚、曲马多等合用于PCIA，与局麻药合用于PCEA)氯胺酮、可乐定等也可与阿片类药物联合应用，偶尔可使用三种作用机制不同的药物实施多靶点镇痛。2022-10-1062Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU镇痛方法的联合应用 n主要指局部麻醉药切口浸润(区域阻滞或神经干阻滞)与
48、全身性镇痛药(NSAIDs或曲马多或阿片类)的联合应用。病人镇痛药的需要量明显降低，疼痛评分减低，药物的不良反应发生率低。2022-10-1063Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU多模式镇痛的实施轻度疼痛中度疼痛重度疼痛如:腹股沟疝修补术静脉曲张腹腔镜检查如:髋关节置换术子宫切除术颌面外科如:开胸术上腹部手术大血管(主动脉)手术全膝、髋关节置换术(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润(2)NSAIDs(排除禁忌症)(3)硬膜外局麻药复合阿片类或外周神经阻滞或神经丛阻滞或曲马多或阿片类药物注射(PCIA)(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润(2)NSAIDs(排除禁忌症)和(3)外周神经阻滞(单次或持续注射)或曲马多或阿片类药物注射(PCIA)(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润(2)NSAIDs(排除禁忌症)和(3)区域阻滞加弱阿片类药物或曲马多或必要时使用小剂量强阿片类药物静脉注射2022-10-1064Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU谢谢！谢谢！2022-10-1065Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU
