1、急性疼痛最常见的原因为：外伤、手急性疼痛最常见的原因为：外伤、手术后、产科、急性心肌梗塞、阑尾炎术后、产科、急性心肌梗塞、阑尾炎、胰腺炎、肾结石、恶性肿瘤进展期、胰腺炎、肾结石、恶性肿瘤进展期等等急性疼痛大多数具有自限性，或在数急性疼痛大多数具有自限性，或在数天或数周的治疗后消失。当疼痛未能天或数周的治疗后消失。当疼痛未能解决，或因为任何不正常愈合或治疗解决，或因为任何不正常愈合或治疗不彻底，疼痛将转变为慢性疼痛。不彻底，疼痛将转变为慢性疼痛。躯体痛躯体痛 内脏痛内脏痛 深部疼痛深部疼痛浅部疼痛浅部疼痛定位准确，常描述为锐痛、定位准确，常描述为锐痛、刺痛、跳痛或烧灼痛。刺痛、跳痛或烧灼痛。钝痛
2、、酸痛，定位不太准确，钝痛、酸痛，定位不太准确，且疼痛强度与持续时间会影且疼痛强度与持续时间会影响疼痛的定位响疼痛的定位 弥漫性钝痛，伴有交感神经或副交感神经异常弥漫性钝痛，伴有交感神经或副交感神经异常表现如恶心、呕吐、出汗以及血压和心率的变表现如恶心、呕吐、出汗以及血压和心率的变化，有时可以投射到相应的体表位置并引起牵化，有时可以投射到相应的体表位置并引起牵涉性疼痛涉性疼痛初级传初级传入神经元位于背根神经节，位于入神经元位于背根神经节，位于相应脊髓节段的椎间孔；次级神相应脊髓节段的椎间孔；次级神经元位于脊髓背角，轴突越过中经元位于脊髓背角，轴突越过中线与对侧脊髓丘脑束上行到达丘线与对侧脊髓丘
3、脑束上行到达丘脑；三级神经元位于丘脑腹后外脑；三级神经元位于丘脑腹后外侧核，通过内囊将疼痛信息发射侧核，通过内囊将疼痛信息发射到大脑皮质的中央后回到大脑皮质的中央后回。外周敏化外周敏化 中枢敏化中枢敏化 脊髓上水平抑制脊髓上水平抑制 神经递质神经递质受体受体对伤害性感受的影响对伤害性感受的影响P P物质物质NK1激动激动降钙素基因相关肽降钙素基因相关肽激动激动谷氨酸谷氨酸NMDA、AMPA（2-氨氨甲基苯乙酸甲基苯乙酸激动激动天冬氨酸天冬氨酸NMDA、AMPA激动激动三磷酸腺苷三磷酸腺苷(ATP)P1、P2激动激动生长抑素生长抑素抑制抑制乙酰胆碱乙酰胆碱Muscarinic（毒蕈碱）（毒蕈碱）
4、抑制抑制脑啡肽脑啡肽抑制抑制-内啡肽内啡肽抑制抑制去甲肾上腺素去甲肾上腺素2抑制抑制腺苷腺苷A1抑制抑制5-羟色胺羟色胺5-HT1(5-HT3)抑制抑制-氨基丁酸氨基丁酸(GABA)A,B抑制抑制甘氨酸甘氨酸抑制抑制、与中枢敏化有关的神经递质包括与中枢敏化有关的神经递质包括P物质降钙素基因相关肽血管活性肠肽胆囊收缩素血管紧张素甘丙肽兴奋性氨基酸采用不同浓度局麻药选择性阻滞某一神经纤维 采用不同浓度局麻药选择性阻滞部分神经纤维，而保留其他神经纤维的功能，找到交感神经阻滞的合适浓度是一种挑战，与患者个体差异有关，也要考虑局麻药与神经纤维接触的时限、以及刺激的强度不同神经纤维被阻断的顺序：不同神经纤
5、维被阻断的顺序：血管收缩血管收缩寒冷刺激寒冷刺激温感温感温度识别温度识别慢痛慢痛快痛快痛触觉触觉运动麻痹运动麻痹压力感压力感本体感本体感2、企业团(总)支部委员会对递交入党申请书一个月以上的团员青年，在广泛听取所在企业或岗位团员、青年意见的基础上，写出考察意见，并征得所在企业党组织意见后，经团(总)支部委员会讨论，确定为推优对象，报上级团委确认后，填写优秀团员、青年入党积极分子推荐表,由上级团委向企业党组织推荐；所选择的诊所，其所处的乡镇地理位置适宜，交通发达、比较富裕；3、施工必须符合国家有关施工验收要求，电线必须套管，每个房间均应有烟感和花洒。1.1严格执行岗位技术规范，遵守各项操作规程。
6、杜绝责任事故，预防技术事故。收款单位：法正项目管理集团有限公司青海分公司第五条 实施竞争上岗，应按照下列程序和方法进行:1、团(总)支部要充分发挥共青团育人功能，通过举办报告会、演讲会、党课教育等形式，加强党的基础知识教育，在团员青年中形成争当先进的良好氛围，不断扩大入党积极分子队伍，定期向党支部了解团员、青年(35岁以下)写入党申请书的情况；2.4每周组织站内安全检查一次，对查出的问题要有计划的去整改。生产过程中发现不安全因素、隐患及事故时，要果断正确处理，立即报告主管领导，并通知有关职能部门防止事态扩大。【本讲小结】（3）纠正这些偏离或保留将会对投标竞争产生不公正的影响。“超前镇痛超前镇痛
7、”这一概念还应该用于麻醉苏醒期。这一概念还应该用于麻醉苏醒期。合理选择术后镇痛药物与给药剂量合理选择术后镇痛药物与给药剂量 研究表明：术后患者吗啡的消耗与术研究表明：术后患者吗啡的消耗与术中阿片类药物的需求、术中采用了全中阿片类药物的需求、术中采用了全身麻醉及术前使用了镇痛药物明显正身麻醉及术前使用了镇痛药物明显正相关相关 我们我们应考虑患者年龄、性别、体重、应考虑患者年龄、性别、体重、基础状态、手术部位、手术时间长短基础状态、手术部位、手术时间长短及术中麻醉方式及术中镇痛药物种类及术中麻醉方式及术中镇痛药物种类等因素等因素 n阿片类药物广泛用于治疗外科术后疼痛，一些临床阿片类药物广泛用于治疗
8、外科术后疼痛，一些临床实验提示提前给予大剂量阿片类药物可以阻断或预实验提示提前给予大剂量阿片类药物可以阻断或预防疼痛处理过程中的信号放大和敏化防疼痛处理过程中的信号放大和敏化静脉静脉椎管内椎管内经静脉、经神经鞘或经静脉、经神经鞘或硬膜外、经皮下等硬膜外、经皮下等目前最理想的方式还有靶控输注（目前最理想的方式还有靶控输注（TCI）模式，）模式，以最合适的药物剂量达到安全有效镇痛。以最合适的药物剂量达到安全有效镇痛。良好的硬膜外术后镇痛可以改善通气功能，维持良好的硬膜外术后镇痛可以改善通气功能，维持血流动力学平稳，降低应激反应，促进患者康复。镇血流动力学平稳，降低应激反应，促进患者康复。镇痛措施不
9、当，可引起心脑血管意外及呼吸抑制发生。痛措施不当，可引起心脑血管意外及呼吸抑制发生。罗哌卡因PCEA 罗哌卡因是一种新型的长效左旋酰胺类局麻药，其存在形式为左旋式异罗哌卡因是一种新型的长效左旋酰胺类局麻药，其存在形式为左旋式异构体，与右旋或混旋式相比有低毒性、时间长的特点。在动物和人体研究构体，与右旋或混旋式相比有低毒性、时间长的特点。在动物和人体研究证实证实不仅具有不仅具有布比卡因布比卡因的临床特性，还具以下优点：的临床特性，还具以下优点：心脏毒性低，引起心律失常的阈值高。心脏毒性低，引起心律失常的阈值高。中枢神经的毒性低中枢神经的毒性低,致惊厥的阈值高。致惊厥的阈值高。运动神经阻滞和感觉神
10、经阻滞分离。运动神经阻滞和感觉神经阻滞分离。有血管收缩作用有血管收缩作用 基于罗哌卡因的这些优点，十分适用于术后基于罗哌卡因的这些优点，十分适用于术后硬膜外硬膜外镇痛。镇痛。大量的临床研究显大量的临床研究显示，硬膜外低浓度罗哌卡因用于术后镇痛能提供良好的镇痛效果，尤其与阿片类药示，硬膜外低浓度罗哌卡因用于术后镇痛能提供良好的镇痛效果，尤其与阿片类药物合用效果更好。物合用效果更好。老年患者不同浓度罗哌卡因老年患者不同浓度罗哌卡因硬膜外镇痛临床观察硬膜外镇痛临床观察 老年患者由于年龄相关性疾病及衰老引起的重老年患者由于年龄相关性疾病及衰老引起的重要器官储备功能下降，因此对老年患者采取安全有要器官储
11、备功能下降，因此对老年患者采取安全有效的术后镇痛尤为重要。效的术后镇痛尤为重要。本文研究观察了三种浓度本文研究观察了三种浓度的罗哌卡因与小剂量芬太尼的镇痛效果。旨在找到的罗哌卡因与小剂量芬太尼的镇痛效果。旨在找到一种较为理想的老年患者硬膜外镇痛方法，既能有一种较为理想的老年患者硬膜外镇痛方法，既能有效镇痛、维持术后血流动力学平稳又能最大程度减效镇痛、维持术后血流动力学平稳又能最大程度减少副作用。少副作用。资料与方法资料与方法分组分组 ASA级级 年龄年龄6075岁岁 体重体重5870kg 上腹部手术上腹部手术45例，其中胆囊例，其中胆囊30例、胃例、胃15例。例。所有病人术毕即刻注入镇痛液所有
12、病人术毕即刻注入镇痛液2ml入硬膜外腔作为术后镇入硬膜外腔作为术后镇痛负荷量。镇痛泵容量痛负荷量。镇痛泵容量100ml，连续给药量，连续给药量2ml/hr各组术各组术后镇痛均持续后镇痛均持续48h。北京市场和上海市场冰柜设计师设计的产品具有差异性，也是为了适应市场的不同需求。北京市场比较大气，所以冰柜的设计简单、朴实大方，而上海市场由于人多拥挤以及个人的爱好不同，所以上海的冰柜比较细腻，有各种花边，满足上海市场的需求。环境评估是对竞争信息、消费意识、顾客需求、消费心理和消费行为的广泛调研，是规划和决策的基础。（二）管理活动的基础赞美别人需要勇气与肚量。一般人为了保护自己的面子与满足优越感，不太
13、愿意赞美别人。但是要做好行销服务，就要掌握肯定和赞美别人的技巧。这种称赞是发自肺腑的，而不是虚情假意。所谓植根式服务的技术，就是采用贴心服务的具体技术来达成这个策略目标的方法。贴心服务又有区隔，针对不同的客户予以分别满足，包括知心服务和遇心服务。其中，知心服务即贵宾式的服务，是针对少数的客户的；而遇心服务则是大量化的服务，针对一般化需求的客户。请您阅读以下案例，并回答相关问题。送客的礼仪同样也很重要。送客的时候有规范的要求，要使用发自内心的敬语，诸如“谢谢您的光临，请走好”。还要用肢体语言表示感谢，鞠躬的角度达到30度以表示衷心感激，然后迅速直起身体来，目送顾客离开。例如，顾客在餐厅用餐已毕，
14、结账离开的时候餐厅的服务员要流露出惜别和感激的表情。4.1.4国内外先进的安全生产管理经验；10.3采购人确定成交供应商过程中，发现成交候选供应商有下列情形之一的，将不予确定其为成交供应商：2心理性的满足观察指标观察指标镇痛效果：采用镇痛效果：采用VAS评分法评分法,观察术毕观察术毕4、8、12、24、48h静息及静息及活动时活动时VAS值。使用值。使用010cm的视觉模拟评分尺，的视觉模拟评分尺，0为无为无 痛，痛，10为剧痛，为剧痛，3为良好，为良好，34分为基本满意，分为基本满意，5为差。为差。镇静评分：镇静评分：0分为无镇静分为无镇静,清醒；清醒；1分嗜睡但易唤醒；分嗜睡但易唤醒；2分
15、睡眠深分睡眠深但通过物理刺仍能唤醒；但通过物理刺仍能唤醒；3分很难唤醒。分很难唤醒。血流动力学监测：观察术前、术后血流动力学监测：观察术前、术后4、8、12、24、48h的的HR及及MAP、SpO2副作用：恶心呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制、低血压、尿潴留，排气副作用：恶心呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制、低血压、尿潴留，排气时间延长等。时间延长等。统计方法统计方法所有数据以所有数据以xs表示，采用表示，采用t检验，检验，p0.05为有显著性差异。为有显著性差异。结结 果果n表表1 各组病人一般情况及镇痛前基本资料（各组病人一般情况及镇痛前基本资料（s）n 组别组别 年龄（年龄（y）体重（）体重（）手术时间
16、（手术时间（m）基础基础VASn I组组 65.17.86 60.79.5 120.540 4.32.0n II组组 67.28.78 58.28.6 117.941 4.52.1n III组组 65.39.51 60.19.0 118.839 4.61.8 三组病人平均年龄、体重、三组病人平均年龄、体重、VAS基本值、手术持基本值、手术持续时间等一般资料无显著性差异。续时间等一般资料无显著性差异。结结 果果n表表2 VAS评分结果（评分结果（s）n组别组别 4h 8h 12h 24h 48hnI组组 2.50.8 2.80.9 2.70.9 2.50.8 2.50.7nII组组 1.60.9
17、 1.70.8 1.80.8 1.70.7 1.70.8nIII组组 1.40.8 1.70.8 1.90.7 1.40.8 1.50.9nI与与II III组相比组相比P0.05结结 果果 术后术后4、8、12、24、48h静息状态下镇痛效果均为基静息状态下镇痛效果均为基本满意，各组病人之间无明显差异，但本满意，各组病人之间无明显差异，但组术后组术后8、12、24h咳嗽起床活动时镇痛效果较差，咳嗽起床活动时镇痛效果较差，4例需调整镇痛泵设置。例需调整镇痛泵设置。、组镇痛效果良好。组镇痛效果良好。、组与组与组相比有显著性差组相比有显著性差异异(P0.05)但但组有组有4例病人在术后咳嗽无力。例
18、病人在术后咳嗽无力。术后术后4h三组病人较术前三组病人较术前MAP均有降低，均有降低，HR无显著变化。但无显著变化。但术后术后12、24、48h各组各组MAP、HR较术前有增加。吸氧，较术前有增加。吸氧，SpO2无无明显变化。三组病人均未表现出明显副作用明显变化。三组病人均未表现出明显副作用。本文中观察到术后硬膜外连续输注本文中观察到术后硬膜外连续输注0.15%和和0.1875%的罗哌卡因复合的罗哌卡因复合0.0003%芬太尼均能达芬太尼均能达到满意的镇痛、镇静效果，术后血流动力学平稳且到满意的镇痛、镇静效果，术后血流动力学平稳且无明显的副作用。但无明显的副作用。但0.1875%的罗哌卡因组有
19、的罗哌卡因组有26%的病人，出现咳嗽无力，轻度嗜睡。的病人，出现咳嗽无力，轻度嗜睡。我们认为硬膜外连续输注我们认为硬膜外连续输注0.15%罗哌卡因复合罗哌卡因复合0.0003%芬太尼每小时芬太尼每小时2ml，对老年患者是安全的，且，对老年患者是安全的，且能提供理想的镇痛、镇静效果，改善预后。能提供理想的镇痛、镇静效果，改善预后。不同浓度及容量罗哌卡因硬膜外术后镇不同浓度及容量罗哌卡因硬膜外术后镇痛效果的临床观察痛效果的临床观察（临床麻醉学杂志）资料与方法资料与方法观察指标结果结果结果结果结果结果讨论讨论布比卡因的镇痛效果。布比卡因的镇痛效果。讨论讨论取货、布货要严格执行回多少款，取多少货，不准
20、超过周转量进行操作。10.1 卖方应保证合同项下所供货物是全新的、未使用过的，技术水平是先进的、成熟的，并完全符合合同规定的数量、质量、工艺、设计、型式、规格和技术性能，满足合同技术规范的要求。卖方还须保证，合同项下提供的全部货物不存在设计、材料或工艺上的缺陷。货物在其正确安装、正常使用和保养条件下，在其使用寿命期内应具有满意的性能。4.2防止受热，远离明火。气瓶与明火的距离一般应保持在10m以上，气瓶要防止暴晒，远离热源。冬天瓶阀冻结可用温水解冻，严禁火烤或蒸汽直接加热。9.1 竞争性磋商响应人应提交一笔不少于本竞争性磋商文件规定的人民币金额的磋商保证金。成交供应商的磋商保证金，在合同签订生
21、效后五个工作日内退还，未成交者的磋商保证金在结果公告发布后的五个工作日内退还。3、容器的维护与管理6.2做好加气前的检查工作，及时发现充装过程中的潜在危险，对有隐患车辆不允许加气。3.4对容器要定期检查防腐。优美的坐姿应该让人觉得安详舒适，端庄稳重。正确的坐姿是上半身挺直，两肩放松，下巴内收，脖子挺直，胸部挺起，双膝并拢，双手自然地放于双膝或椅子扶手上。在回答顾客询问的时候，应站立或身体微微前倾，体现出对顾客的尊重和服务的诚意。服务人员要学会积极正面地去承受，不要用负面去思考，不要一直讨厌顾客，要感谢顾客的抱怨会帮助提升服务的品质，把顾客看成导师。有了正确的心态，再熟练地运用一定的技巧，面对抱
22、怨的时候就不会显得惶恐不安了。4奉茶时的引导礼仪初级传初级传入神经元位于背根神经节，位于入神经元位于背根神经节，位于相应脊髓节段的椎间孔；次级神相应脊髓节段的椎间孔；次级神经元位于脊髓背角，轴突越过中经元位于脊髓背角，轴突越过中线与对侧脊髓丘脑束上行到达丘线与对侧脊髓丘脑束上行到达丘脑；三级神经元位于丘脑腹后外脑；三级神经元位于丘脑腹后外侧核，通过内囊将疼痛信息发射侧核，通过内囊将疼痛信息发射到大脑皮质的中央后回到大脑皮质的中央后回。与中枢敏化有关的神经递质包括与中枢敏化有关的神经递质包括P物质降钙素基因相关肽血管活性肠肽胆囊收缩素血管紧张素甘丙肽兴奋性氨基酸 良好的硬膜外术后镇痛可以改善通气
23、功能，维持良好的硬膜外术后镇痛可以改善通气功能，维持血流动力学平稳，降低应激反应，促进患者康复。镇血流动力学平稳，降低应激反应，促进患者康复。镇痛措施不当，可引起心脑血管意外及呼吸抑制发生。痛措施不当，可引起心脑血管意外及呼吸抑制发生。结结 果果n表表2 VAS评分结果（评分结果（s）n组别组别 4h 8h 12h 24h 48hnI组组 2.50.8 2.80.9 2.70.9 2.50.8 2.50.7nII组组 1.60.9 1.70.8 1.80.8 1.70.7 1.70.8nIII组组 1.40.8 1.70.8 1.90.7 1.40.8 1.50.9nI与与II III组相比组相比P0.05观察指标结果结果
