1、病例分享病例分享用药分析用药分析湖南省人民医院湖南省人民医院 药学部药学部 黄艾平黄艾平 主任药师主任药师 1 蔡，住院号，女，岁，汉族，已婚，职员，蔡，住院号，女，岁，汉族，已婚，职员，住在湖南省沅江市三眼塘镇。住在湖南省沅江市三眼塘镇。患者小时前无明显诱因出现剧烈头痛，急患者小时前无明显诱因出现剧烈头痛，急诊至沅江县人民医院就诊，行头颅检查提示诊至沅江县人民医院就诊，行头颅检查提示蛛网膜下腔出血，予以缓解脑血管痉挛、脱蛛网膜下腔出血，予以缓解脑血管痉挛、脱水等对症支持治疗（具体不详），头痛未见水等对症支持治疗（具体不详），头痛未见明显缓解，建议转上级医院继续治疗。于为明显缓解，建议转上级医
2、院继续治疗。于为求进一步诊治遂来我院，急诊以求进一步诊治遂来我院，急诊以“蛛网膜下腔蛛网膜下腔出血出血”收入介入二科。收入介入二科。2现病史n 患者小时前无明显诱因出现剧烈头痛，主要为胀痛，伴恶心、呕吐次，呕吐为非喷射状，均为胃内容物，无血色液体，无肢体瘫痪、麻木感，无抽搐、昏迷，无视物模糊、大小便失禁。急诊至沅江县人民医院就诊，行头颅检查提示蛛网膜下腔出血，予以缓解脑血管痉挛、脱水等对症支持治疗（具体不详），头痛未见明显缓解，建议转上级医院继续治疗。为求进一步诊治遂来我院，急诊以“蛛网膜下腔出血”收入介入二科。自起病以来，患者精神、食欲、睡眠差，大小便正常，体重未见明显减轻。3既往史n否认肝
3、炎、结核、疟疾病史；n否认高血压、心脏病史；n否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史；n否认手术、外伤、输血史；n否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。4个人史、婚姻生育史及家族史n生于湖南省沅江市，久居本地，否认血吸虫疫水接触水，无吸烟、饮酒史，否认毒物接触史；n岁结婚，生有子，爱人及子女均体健；n父亲已故，兄弟姐妹健在，否认家族性遗传病史。5入院体格检查n 体温：，脉搏：次分，呼吸：次分，n 血压：n 发育正常，营养良好，急性重病面容，神志清楚，精神差，自动体位，查体合作，问答切题，全身皮肤粘膜未见黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，伸舌居中。双肺呼吸音清晰，未闻及
4、干湿性啰音和胸膜摩擦音。心率次分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，未见腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，全腹无压痛及腹肌紧张，未触及腹部包块，肝、脾肋缘下未触及，莫菲氏征阴性，肝及肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性。肠鸣音正常。躯干及四肢肌张力未见异常，四肢肌力正常，未见不自主运动，病理征未引出。巴氏征阴性,克氏征阴性,布氏征阴性。6专科检查7n 神志清楚，问答切题，可自动睁眼，可按指示运动，粗测嗅觉未见异常，双侧视力未见异常。双侧眼睑无下垂，无眼球外展运动受限，双侧瞳孔等大等圆，直径约，对光反射灵敏。张口无偏斜，双侧颜面部触觉、痛觉、温度觉未见异常。双侧额纹对对称，双侧鼻
5、唇沟无变浅，口角无偏斜，鼓腮无漏气。颈项稍抵抗，转颈有力，伸舌居中。躯干及四肢肌张力未见异常，肌力级，未见不自主运动，躯干及四肢浅感觉无异常，双侧巴氏征阴性。辅助检查8头颅示：（年月日沅江市人民医院）蛛网膜下腔出血。入院诊断9n.蛛网膜下腔出血n.颅内动脉瘤？n.脑血管畸形？入院后处理n介入科护理常规，一级护理，禁食，告病危，监测生命体征；n完善血常规、大小便常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、心电图、输血前检查、血糖、血脂、胸片等检查；n予护脑、解痉、脱水降颅压、抑酸护胃及营养支持等对症支持治疗；n完善术前准备，限期行介入治疗。10入院后处理n 患者中年女性，急性起病，主要临床表现为剧烈头痛伴
6、呕患者中年女性，急性起病，主要临床表现为剧烈头痛伴呕吐，外院头部提示蛛网膜下腔出血，以颅内动脉瘤破裂出血多吐，外院头部提示蛛网膜下腔出血，以颅内动脉瘤破裂出血多见，不完全排除脑血管畸形。患者蛛网膜下腔再出血、脑疝形见，不完全排除脑血管畸形。患者蛛网膜下腔再出血、脑疝形成等风险高，随时有生命危险，予告病危。成等风险高，随时有生命危险，予告病危。n 现予以完善相关检查，治疗上予尼莫地平注射液现予以完善相关检查，治疗上予尼莫地平注射液 静脉泵静脉泵入入 缓解脑血管痉挛、甘露醇注射液缓解脑血管痉挛、甘露醇注射液 静滴静滴 脱水降颅压、胞二磷脱水降颅压、胞二磷胆碱注射液胆碱注射液 静滴静滴 营养神经、注
7、射用奥美拉唑营养神经、注射用奥美拉唑(附溶媒）附溶媒）静滴静滴 抑酸、补液等对症支持治疗。抑酸、补液等对症支持治疗。11相关检验报告12相关检验报告13入院后处理n 患者突发剧烈头痛，伴意识障碍，呼之不应，当时血压患者突发剧烈头痛，伴意识障碍，呼之不应，当时血压无法测出，无恶心、呕吐。分钟后，患者呈浅昏迷，呼之无法测出，无恶心、呕吐。分钟后，患者呈浅昏迷，呼之能应，可睁眼。体查：脉搏：次分，呼吸：次分，血压：，能应，可睁眼。体查：脉搏：次分，呼吸：次分，血压：，双侧瞳孔对光反射灵敏。考虑患者有再次脑出血可能，予双侧瞳孔对光反射灵敏。考虑患者有再次脑出血可能，予急查头部。检查结果回报：头部示右侧
8、小脑半球出血破入急查头部。检查结果回报：头部示右侧小脑半球出血破入四脑室并脑室系统梗阻性脑积水可能，建议必要时进一步四脑室并脑室系统梗阻性脑积水可能，建议必要时进一步检查排除合并肿瘤或血管畸形，疑蛛网膜下腔出血。予请检查排除合并肿瘤或血管畸形，疑蛛网膜下腔出血。予请神经外科及麻醉科急会诊。神经外科及麻醉科急会诊。14会诊意见n神经外科会诊意见：神经外科会诊意见：n 诊断意见：诊断意见：.脑出血，小脑出血，蛛网膜下腔出脑出血，小脑出血，蛛网膜下腔出血；血；.梗阻性脑积水；梗阻性脑积水；.余同贵科。余同贵科。n 治疗意见：治疗意见：.完善完善；.患者有手术指征，完善明确有患者有手术指征，完善明确有
9、无动脉瘤诊断后，可行侧脑室外引流术；无动脉瘤诊断后，可行侧脑室外引流术；n.随诊。随诊。15手术n 患者在局麻下行脑血管造影术，造影提示右侧小脑后下患者在局麻下行脑血管造影术，造影提示右侧小脑后下动脉动脉瘤，充分告知家属病情，患者合并小脑出血，已邀动脉动脉瘤，充分告知家属病情，患者合并小脑出血，已邀请神经外科会诊，可考虑行脑室外引流术，家属要求行颅内请神经外科会诊，可考虑行脑室外引流术，家属要求行颅内动脉瘤介入栓塞治疗，予改全麻，并于全麻下行右侧小脑后动脉瘤介入栓塞治疗，予改全麻，并于全麻下行右侧小脑后下动脉动脉瘤栓塞术，手术顺利。下动脉动脉瘤栓塞术，手术顺利。n 术毕转入神经外科拟行外科手术
10、。术毕转入神经外科拟行外科手术。n 术后诊断：术后诊断：.右侧小脑后下动脉动脉瘤；右侧小脑后下动脉动脉瘤；.小脑出血；小脑出血；n.蛛网膜下腔出血。蛛网膜下腔出血。16转科记录n 患者于入院，转。患者于入院，转。n 根据患者病情，请神经外科会诊后建议转神经外科治疗。根据患者病情，请神经外科会诊后建议转神经外科治疗。n 转科后嘱：遵介入科意见继续治疗。转科后嘱：遵介入科意见继续治疗。n 转科诊断：转科诊断：.右侧小脑后下动脉动脉瘤；右侧小脑后下动脉动脉瘤；.小脑出血；小脑出血；.蛛网蛛网膜下腔出血。膜下腔出血。17术前查房n 患者刚于神经介入科行右侧小脑后下动脉动脉瘤患者刚于神经介入科行右侧小脑
11、后下动脉动脉瘤栓塞术。查体：神志昏迷，评分分，双侧瞳孔，对光栓塞术。查体：神志昏迷，评分分，双侧瞳孔，对光反射消失；颅脑示：小脑血肿较前增加，四脑室受压反射消失；颅脑示：小脑血肿较前增加，四脑室受压消失，双侧脑室及第三脑室扩大，蛛网膜下腔出血。消失，双侧脑室及第三脑室扩大，蛛网膜下腔出血。指示：患者有手术指征，须急诊在全麻下行开颅血肿指示：患者有手术指征，须急诊在全麻下行开颅血肿清除术，并行侧脑室外引流术。清除术，并行侧脑室外引流术。18手术19n n 患者在全麻下行开颅血肿清除加去骨瓣减压术。在患者在全麻下行开颅血肿清除加去骨瓣减压术。在全麻全麻下行下行“右右侧脑室钻孔外引流术侧脑室钻孔外引
12、流术”，术中出血约。术后病人带，术中出血约。术后病人带气管插管、昏迷气管插管、昏迷,安返病房，术后监测神志、瞳孔及生命体征安返病房，术后监测神志、瞳孔及生命体征变化。变化。n 术后注意术后注意.予抗炎药物头孢曲松钠克次日抗生素治疗；予抗炎药物头孢曲松钠克次日抗生素治疗；.下下病危；病危；.心电监护，密切观察神志瞳孔变化；心电监护，密切观察神志瞳孔变化；.予持续硬膜外予持续硬膜外引流、力月西持续泵入镇定；引流、力月西持续泵入镇定；.予甘露醇予甘露醇,脱水治疗脱水治疗,止血、护止血、护脑等对症支持处理，注意引流情况。脑等对症支持处理，注意引流情况。入院后处理n（术后第一天）（术后第一天）n 患者已
13、拔除气管插管，脑室外引流通畅，脑脊液稍红，搏患者已拔除气管插管，脑室外引流通畅，脑脊液稍红，搏动良好；查体：昏睡，呼之能应，问答模糊，遵嘱运动，双侧动良好；查体：昏睡，呼之能应，问答模糊，遵嘱运动，双侧瞳孔等大等圆约，对光反射灵敏，四肢活动可；硬膜外引流，瞳孔等大等圆约，对光反射灵敏，四肢活动可；硬膜外引流，脑室引流，术后立即示：右侧小脑半球出血破入四脑室并脑室脑室引流，术后立即示：右侧小脑半球出血破入四脑室并脑室系统梗阻性脑积水可能系统梗阻性脑积水可能 建议必要时进一步检查排除合并肿瘤建议必要时进一步检查排除合并肿瘤或血管畸形或血管畸形 疑蛛网膜下腔出血疑蛛网膜下腔出血”。与老片对比，右侧小
14、脑半球。与老片对比，右侧小脑半球及小脑血肿呈清除术后改变，术区可见部分积气及引流管影，及小脑血肿呈清除术后改变，术区可见部分积气及引流管影，侧脑室内也可见引流管影，枕骨部分骨质缺如，蛛网膜下腔出侧脑室内也可见引流管影，枕骨部分骨质缺如，蛛网膜下腔出血较前吸收。余况大致同前。诊断结论：右侧小脑半球出血术血较前吸收。余况大致同前。诊断结论：右侧小脑半球出血术。继续脑室外引流，预防感染治疗。继续脑室外引流，预防感染治疗。2021相关检验结果22相关检验结果23入院后处理n（术后第二天）（术后第二天）n 患者诉头颈部疼痛患者诉头颈部疼痛,无发热、无抽搐及无呕吐，精神较差无发热、无抽搐及无呕吐，精神较差
15、，食欲一般，小便黄清，食欲一般，小便黄清,大便三日未解。查体正常。复查大便三日未解。查体正常。复查,接结接结果回报果回报:“右侧小脑半球出血术后右侧小脑半球出血术后”。与老片对比，右侧小脑半。与老片对比，右侧小脑半球及小脑血肿呈清除术后改变，术区可见部分积气较前吸收，球及小脑血肿呈清除术后改变，术区可见部分积气较前吸收，环池及鞍上池结构仍不清，幕上脑室稍扩张，蛛网膜下腔出血环池及鞍上池结构仍不清，幕上脑室稍扩张，蛛网膜下腔出血较前稍吸收。余况大致同前。治疗上今日予多库酯钠片口服、较前稍吸收。余况大致同前。治疗上今日予多库酯钠片口服、开塞露塞肛通便，复查电解质，给予口服氯化钾。开塞露塞肛通便，复
16、查电解质，给予口服氯化钾。24相关检验结果25入院后处理n（术后第三天）（术后第三天）n 患者病情稳定。查体：体温患者病情稳定。查体：体温，脉搏次分，呼吸次分，脉搏次分，呼吸次分，血压毫米汞柱，伤口敷料干洁血压毫米汞柱，伤口敷料干洁,未见渗血渗液未见渗血渗液,其余正常。复其余正常。复查接回报：查接回报：“右侧小脑半球出血术后右侧小脑半球出血术后”。与老片对比，右侧小。与老片对比，右侧小脑半球及小脑血肿呈清除术后改变，术区可见部分积气较前脑半球及小脑血肿呈清除术后改变，术区可见部分积气较前吸收，环池及鞍上池结构仍不清，幕上脑室稍扩张，蛛网膜吸收，环池及鞍上池结构仍不清，幕上脑室稍扩张，蛛网膜下腔
17、出血较前稍吸收。余况大致同前。予特大换药伤口情况下腔出血较前稍吸收。余况大致同前。予特大换药伤口情况良好，未见红肿流脓。予开塞露塞肛通便。余治疗暂同前。良好，未见红肿流脓。予开塞露塞肛通便。余治疗暂同前。26相关检验结果入院后处理n 患者诉头颈部疼痛患者诉头颈部疼痛,牙龈疼，治疗上予氯替含漱液牙龈疼，治疗上予氯替含漱液 含漱对含漱对症，余治疗暂同前。症，余治疗暂同前。n 患者诉头颈部疼痛患者诉头颈部疼痛。查体：体温。查体：体温，改病危为病重，治疗，改病危为病重，治疗上予马来酸桂哌齐特注射液上予马来酸桂哌齐特注射液 预防术后后遗症，罗通定片预防术后后遗症，罗通定片 头头痛对症，复查电解质未见异常
18、，冰敷退热，头部换药。余治疗痛对症，复查电解质未见异常，冰敷退热，头部换药。余治疗暂同前。暂同前。n 患者病情稳定，查体正常，停心电监护。治疗上予罗痛定患者病情稳定，查体正常，停心电监护。治疗上予罗痛定片口服止痛，予伤口换药。余治疗暂同前。片口服止痛，予伤口换药。余治疗暂同前。27相关检验结果28相关检验结果29相关检验结果30入院后处理n 患者诉头痛，有低热，神志清，精神可，睡眠可，饮食可患者诉头痛，有低热，神志清，精神可，睡眠可，饮食可，大小便正常。查体：体温，大小便正常。查体：体温，脑室引流管未见脑脊液流出，脑室引流管未见脑脊液流出，无搏动；硬膜外引流通畅；复查颅脑示：右侧小脑半球及小脑
19、无搏动；硬膜外引流通畅；复查颅脑示：右侧小脑半球及小脑血肿呈清除术后改变，术区高密度灶较前稍减少，周边仍可见血肿呈清除术后改变，术区高密度灶较前稍减少，周边仍可见多发斑片状水肿灶，幕下脑组织占位效应较前减轻，四脑室可多发斑片状水肿灶，幕下脑组织占位效应较前减轻，四脑室可见部分显示，环池仍受压显示不清，双侧侧脑室大小较前无著见部分显示，环池仍受压显示不清，双侧侧脑室大小较前无著变，引流管头端位置大致同前，蛛网膜下腔出血较前吸收；结变，引流管头端位置大致同前，蛛网膜下腔出血较前吸收；结合检查结果回报分析，指示：患者第四脑室部分显现，予以调合检查结果回报分析，指示：患者第四脑室部分显现，予以调整引流
20、管，保持脑脊液通畅，予以继续引流。整引流管，保持脑脊液通畅，予以继续引流。n 患者病情稳定，查体：体温患者病情稳定，查体：体温，脉搏次分，呼吸次分，脉搏次分，呼吸次分，头部引流通畅，硬膜外引流通畅，引流液为。，头部引流通畅，硬膜外引流通畅，引流液为。31入院后处理n 患者病情稳定，查体：体温患者病情稳定，查体：体温，头部引流通畅，硬膜外引，头部引流通畅，硬膜外引流通畅，引流液为。流通畅，引流液为。n 患者有发热，神志清，精神可，睡眠可，饮食欠佳。查体患者有发热，神志清，精神可，睡眠可，饮食欠佳。查体：体温：体温，双侧瞳孔等大等圆约，对光反射灵敏，四肢活动可，双侧瞳孔等大等圆约，对光反射灵敏，四
21、肢活动可；头部敷料干洁固定，脑室引流通畅，清亮，引流液为；硬膜；头部敷料干洁固定，脑室引流通畅，清亮，引流液为；硬膜外引流未见明显液体流出。分析指示：诊断：颅内感染可能？外引流未见明显液体流出。分析指示：诊断：颅内感染可能？予以血常规、电解质、血培养、脑脊液培养、常规、生化；降予以血常规、电解质、血培养、脑脊液培养、常规、生化；降钙素原检测，钙素原检测，反应蛋白测定反应蛋白测定()；停用罗氏芬；改用美平及万古；停用罗氏芬；改用美平及万古霉素抗感染治疗；予以拔除硬膜外引流管。霉素抗感染治疗；予以拔除硬膜外引流管。32相关检验结果33相关检验结果34相关检验结果35相关检验结果36相关检验结果37
22、相关检验结果38相关检验结果39相关检验结果40相关检验结果41相关检验结果42入院后处理n 患者仍有间断性发热，神志清，精神可，睡眠可，饮食患者仍有间断性发热，神志清，精神可，睡眠可，饮食欠佳。查体：体温欠佳。查体：体温，神志清，语言可，双侧瞳孔等大等，神志清，语言可，双侧瞳孔等大等圆约，对光反射灵敏，四肢活动可；头部敷料干洁固定，圆约，对光反射灵敏，四肢活动可；头部敷料干洁固定，脑室引流通畅，清亮，引流液为。结合检查结果回报分析脑室引流通畅，清亮，引流液为。结合检查结果回报分析，指示：通过脑脊液检查及化验，颅内感染不能完全排除，指示：通过脑脊液检查及化验，颅内感染不能完全排除，行腰穿取液检
23、查；行颅脑及胸部检查；给予对症降温治，行腰穿取液检查；行颅脑及胸部检查；给予对症降温治疗；复查反应蛋白；血培养，可能为菌血症；真菌葡聚糖疗；复查反应蛋白；血培养，可能为菌血症；真菌葡聚糖检测，曲霉菌抗原检测（实验）排除真菌感染。检测，曲霉菌抗原检测（实验）排除真菌感染。43入院后处理n 患者诉发热前出现寒战。神志清，精神差，饮食差，大患者诉发热前出现寒战。神志清，精神差，饮食差，大小便正常。查体：体温小便正常。查体：体温，脉搏次分，呼吸次分，血压，神，脉搏次分，呼吸次分，血压，神清，语利，精神差，双侧瞳孔等大等圆约，运动可，头部侧清，语利，精神差，双侧瞳孔等大等圆约，运动可，头部侧脑室引流管通
24、畅，呈淡黄色。检查结果回报分析：高敏反应脑室引流管通畅，呈淡黄色。检查结果回报分析：高敏反应蛋白蛋白，降钙素原未见异常，脑脊液培养、导管培养均未见真，降钙素原未见异常，脑脊液培养、导管培养均未见真菌及细菌；请感染科会诊认为：败血症？建议追查血培养结菌及细菌；请感染科会诊认为：败血症？建议追查血培养结果，继续目前抗感染治疗。指示：改尼莫地平注射液为尼莫果，继续目前抗感染治疗。指示：改尼莫地平注射液为尼莫地平片口服防止脑血管痉挛，余治疗暂同前，平衡出入水量地平片口服防止脑血管痉挛，余治疗暂同前，平衡出入水量。44相关检验结果45相关检验结果46相关检验结果47相关检验结果48相关检验结果49入院后
25、处理n 患者诉低热，精神一般，食欲一般，无大便，小便黄清患者诉低热，精神一般，食欲一般，无大便，小便黄清，查体：体温，查体：体温，脉搏次分，脉搏次分，呼吸呼吸 次分，次分，血压血压 毫米汞柱，毫米汞柱，神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径毫米，双侧瞳孔对光反神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径毫米，双侧瞳孔对光反射灵敏，双侧肢体肢体活动良好，肌力射灵敏，双侧肢体肢体活动良好，肌力级，肌张力不高，级，肌张力不高，双侧膝、跟腱反射存在，双侧巴氏征阴性，评分双侧膝、跟腱反射存在，双侧巴氏征阴性，评分。头部引流。头部引流通畅，呈淡黄色。结合检验结果，患者诊断：败血症，不排通畅，呈淡黄色。结合检验结果，患者诊断
26、：败血症，不排除血抹片找疟原虫感染及颅内感染的可能，予以复查颅脑及除血抹片找疟原虫感染及颅内感染的可能，予以复查颅脑及再次行腰穿脑脊液检查。再次行腰穿脑脊液检查。5051相关检验结果52相关检验结果53相关检验结果54入院后处理n 患者头痛难忍，予地佐辛注射液患者头痛难忍，予地佐辛注射液 止痛，予拔除脑室引止痛，予拔除脑室引流管，取末段送检。流管，取末段送检。n 患者诉今日反复数次寒战高热；查体：体温患者诉今日反复数次寒战高热；查体：体温。检查结。检查结果回报分析，副主任医师指示：通过脑脊液分析，不能完全果回报分析，副主任医师指示：通过脑脊液分析，不能完全排除颅内感染，予以美罗培南排除颅内感染
27、，予以美罗培南 静滴静滴；引流管已拔除，必须监；引流管已拔除，必须监测颅脑平扫，了解有无脑积水。测颅脑平扫，了解有无脑积水。55相关检验结果56相关检验结果57相关检验结果58相关检验结果59术前查房n 患者诉头痛较重，仍有寒战高热。查体：体温患者诉头痛较重，仍有寒战高热。查体：体温，双，双侧瞳孔等大等圆约，对光反射灵敏。四肢运动可。侧瞳孔等大等圆约，对光反射灵敏。四肢运动可。即复查即复查颅脑示：双侧脑室系统及三脑室、四脑室较昨日明显扩大颅脑示：双侧脑室系统及三脑室、四脑室较昨日明显扩大。结合上午腰穿压力结果分析，考虑梗阻性脑积水，予以。结合上午腰穿压力结果分析，考虑梗阻性脑积水，予以再次行侧
28、脑室外引流术。再次行侧脑室外引流术。60手术n 患者在全麻下行脑室穿刺引流术，取左侧脑室额角穿刺点，患者在全麻下行脑室穿刺引流术，取左侧脑室额角穿刺点，头皮切长约的直切口直达骨膜，撑开器暴露颅骨，颅骨钻钻开颅头皮切长约的直切口直达骨膜，撑开器暴露颅骨，颅骨钻钻开颅骨，尖刀切开硬膜，以脑室引流管内套针芯，向双外耳道假想连骨，尖刀切开硬膜，以脑室引流管内套针芯，向双外耳道假想连线中点方向进行穿刺，于皮下进针约后有突破感，拔出针芯，有线中点方向进行穿刺，于皮下进针约后有突破感，拔出针芯，有清亮液体流出，有搏动感，缝合穿刺点并固定引流管，引流管外清亮液体流出，有搏动感，缝合穿刺点并固定引流管，引流管外
29、接引流袋。术中出血，未输血，手术顺利，术后患者生命体征平接引流袋。术中出血，未输血，手术顺利，术后患者生命体征平稳；术后病人清醒、拔气管插管稳；术后病人清醒、拔气管插管,安返病房，术后监测神志、瞳孔安返病房，术后监测神志、瞳孔及生命体征变化。及生命体征变化。n 术后注意术后注意.予美罗培南克次日抗生素治疗；予美罗培南克次日抗生素治疗；.下病重；下病重；.密切观密切观察神志瞳孔变化；察神志瞳孔变化；.予持续脑室引流，注意引流情况。予持续脑室引流，注意引流情况。61相关检验结果62相关检验结果63相关检验结果64相关检验结果65相关检验结果66相关检验结果67相关检验结果68会诊意见n 感染科会诊
30、：发热查因：败血症感染科会诊：发热查因：败血症；建议：；建议：.复查狼疮全套复查狼疮全套，追查血培养、等结果；，追查血培养、等结果；.继续目前贵科治疗；继续目前贵科治疗；.余同贵科。余同贵科。n 神经内科会诊：神经内科会诊：.头痛、发热查因：）颅内感染：化脓头痛、发热查因：）颅内感染：化脓性脑膜炎？结核性脑膜炎？病毒性脑膜炎？）余同贵科性脑膜炎？结核性脑膜炎？病毒性脑膜炎？）余同贵科；建议：完善头部平扫增强，脑电图，结核斑点细胞实验，结；建议：完善头部平扫增强，脑电图，结核斑点细胞实验，结核抗体，、血沉，定期动态复查脑脊液常规、生化、三大染色核抗体，、血沉，定期动态复查脑脊液常规、生化、三大染
31、色、脑脊液结核；、脑脊液结核；.感染科会诊感染科会诊；.继续抗感染治疗，防止并发症继续抗感染治疗，防止并发症；.保持水电解质平衡。保持水电解质平衡。69会诊意见n 药学部会诊：药学部会诊：.抗生素抗生素 根据、血常规、脑脊液、根据、血常规、脑脊液、体温体温，美罗培南，美罗培南 体温控制不佳，发热原因可能与炎症体温控制不佳，发热原因可能与炎症感染、体温调节中枢都有关系；建议：暂停美罗培南，感染、体温调节中枢都有关系；建议：暂停美罗培南，改用舒普深改用舒普深 ，可以联合阿米卡星；，可以联合阿米卡星；.监测万古霉素血药监测万古霉素血药浓度后再评估；浓度后再评估；.急查肝肾功能、血培养、脑脊液培养急查
32、肝肾功能、血培养、脑脊液培养、电解质。如果体温下降恢复正常，继续原抗生素治疗、电解质。如果体温下降恢复正常，继续原抗生素治疗；如果还有寒颤、高热症状上，则改抗生素。；如果还有寒颤、高热症状上，则改抗生素。70n（术后第一天）（术后第一天）n 患者诉头痛缓解，神志清，精神差，饮食欠佳。查体：患者诉头痛缓解，神志清，精神差，饮食欠佳。查体：体温体温，头部侧脑室引流通畅，引流液清亮，双侧瞳孔等大，头部侧脑室引流通畅，引流液清亮，双侧瞳孔等大等圆约，对光反射灵敏；结合检查结果回报分析及会诊意见等圆约，对光反射灵敏；结合检查结果回报分析及会诊意见，诊断：颅内感染，败血症，今晨血常规中性比较前升高，诊断：
33、颅内感染，败血症，今晨血常规中性比较前升高，体温体温，停用美罗培南，改用舒普深，停用美罗培南，改用舒普深 。行脑室内注入庆大。行脑室内注入庆大霉素霉素 注入。注入。入院后处理71入院后处理n 患者诉轻度头痛，仍有发热，曾波动；查体：神志清患者诉轻度头痛，仍有发热，曾波动；查体：神志清，精神差，饮食差，小便正常，无大便。查体：体温，精神差，饮食差，小便正常，无大便。查体：体温，侧脑室引流通畅，头部敷料干洁固定，双侧瞳孔等大等圆侧脑室引流通畅，头部敷料干洁固定，双侧瞳孔等大等圆约，运动可；四肢活动可。结合检查结果回报分析，脑脊约，运动可；四肢活动可。结合检查结果回报分析，脑脊液涂片：墨汁染色涂片镜
34、检未找到新型隐球菌，真菌涂片液涂片：墨汁染色涂片镜检未找到新型隐球菌，真菌涂片涂片镜检未找到真菌，细菌涂片涂片镜检未找到细菌。继涂片镜检未找到真菌，细菌涂片涂片镜检未找到细菌。继续脑室引流，继续行脑室注射庆大霉素治疗。补钠治疗。续脑室引流，继续行脑室注射庆大霉素治疗。补钠治疗。72相关检验结果73相关检验结果74入院后处理n 患者诉轻度头痛，仍有发热，曾波动；查体：神志清，患者诉轻度头痛，仍有发热，曾波动；查体：神志清，精神差，饮食差，小便正常，无大便。查体：体温精神差，饮食差，小便正常，无大便。查体：体温。中段尿。中段尿培养：细菌培养经培养鉴定无细菌生长，真菌培养经培养鉴定培养：细菌培养经培
35、养鉴定无细菌生长，真菌培养经培养鉴定无真菌生长。脑脊液培养：细菌培养经培养鉴定无细菌生长，无真菌生长。脑脊液培养：细菌培养经培养鉴定无细菌生长，真菌培养经培养鉴定无真菌生长；抗原阴性，抗原阴性，抗原真菌培养经培养鉴定无真菌生长；抗原阴性，抗原阴性，抗原阴性，抗原阴性，抗原阴性，抗原阴性，血培养及鉴定天培养阴性，抗原阴性，抗原阴性，抗原阴性，血培养及鉴定天培养无细菌、无真菌生长；厌氧菌培养天培养鉴定无厌氧菌生长；无细菌、无真菌生长；厌氧菌培养天培养鉴定无厌氧菌生长；血培养及鉴定天培养无细菌、无真菌生长，厌氧菌培养天培养血培养及鉴定天培养无细菌、无真菌生长，厌氧菌培养天培养鉴定无厌氧菌生长；换药示
36、：头部切口愈合良好。处理意见：鉴定无厌氧菌生长；换药示：头部切口愈合良好。处理意见：继续予以脑室注入庆大霉素治疗。继续予以脑室注入庆大霉素治疗。75相关检验结果76相关检验结果77相关检验结果78相关检验结果79相关检验结果80入院后处理n 患者诉仍有轻度头痛，低热，饮食欠佳，神志清，精神差患者诉仍有轻度头痛，低热，饮食欠佳，神志清，精神差。查体：体温。查体：体温，其余正常。副主任医师指示：患者体温继续，其余正常。副主任医师指示：患者体温继续下降，精神状态较前好转，继续予以抗感染治疗；庆大霉素继下降，精神状态较前好转，继续予以抗感染治疗；庆大霉素继续治疗。续治疗。n ，患者有发热，无恶心及呕吐
37、。查体：神清，语利，头部，患者有发热，无恶心及呕吐。查体：神清，语利，头部引流通畅，脑脊液清亮，：引流通畅，脑脊液清亮，：，建议予以擦浴，观察。，建议予以擦浴，观察。81相关检验结果82入院后处理n 患者诉无头痛，有发热。查体：体温患者诉无头痛，有发热。查体：体温，头部引流通畅，头部引流通畅，引流液呈淡红色血性；结合检验结果，患者体温出现反复，引流液呈淡红色血性；结合检验结果，患者体温出现反复,再次临床药学部会诊。再次临床药学部会诊。n 临床药学部会诊临床药学部会诊.抗生素：抗生素：该患者体温升高至略高正常该患者体温升高至略高正常范围范围,内毒素正常范围内毒素正常范围,血常规细胞偏低血常规细胞
38、偏低,中性比升高提示感染中性比升高提示感染存在感染的可能性大存在感染的可能性大;建议美平建议美平 静滴静滴;鉴于该患者在使用万古鉴于该患者在使用万古过程中出现粒细胞减少，疑似不排万古所致，利奈唑胺注射过程中出现粒细胞减少，疑似不排万古所致，利奈唑胺注射液液 ,静滴静滴(缓慢缓慢).急查肝肾功能；天后复查肝肾功能、。急查肝肾功能；天后复查肝肾功能、。83相关检验结果84相关检验结果85相关检验结果86相关检验结果87相关检验结果88入院后处理n 患者诉腹痛、腹泻，大便呈黑褐色；无发热，伴恶心，无患者诉腹痛、腹泻，大便呈黑褐色；无发热，伴恶心，无呕吐。神志清，精神差，饮食欠佳。查体：体温呕吐。神志
39、清，精神差，饮食欠佳。查体：体温，头部已夹，头部已夹闭，双侧瞳孔等大等圆约，对光反射灵敏。结合检查结果回报闭，双侧瞳孔等大等圆约，对光反射灵敏。结合检查结果回报分析，厌氧菌培养天培养鉴定无厌氧菌生长，血培养及鉴定天分析，厌氧菌培养天培养鉴定无厌氧菌生长，血培养及鉴定天培养无细菌、无真菌生长；指示：患者昨日服用水饺，不完全培养无细菌、无真菌生长；指示：患者昨日服用水饺，不完全排除胃肠炎，予以大便常规、潜血试验、凝血功能检查。给予排除胃肠炎，予以大便常规、潜血试验、凝血功能检查。给予培菲康及蒙脱石散治疗。行腰穿检查，测压、了解上下通畅度培菲康及蒙脱石散治疗。行腰穿检查，测压、了解上下通畅度，给予小
40、剂量地塞米松尽可能避免蛛网膜下腔出血后粘连。，给予小剂量地塞米松尽可能避免蛛网膜下腔出血后粘连。n 89相关检验结果90相关检验结果91相关检验结果92相关检验结果93相关检验结果94相关检验结果95入院后处理n 患者病情稳定，无发热，无恶心及呕吐；无大便患者病情稳定，无发热，无恶心及呕吐；无大便；患者口服中药呈褐色；患者诉皮肤痛痒；查体：体；患者口服中药呈褐色；患者诉皮肤痛痒；查体：体温温，处理意见：给予地塞米松治疗。，处理意见：给予地塞米松治疗。96相关检验结果97相关检验结果98入院后处理n 患者病情稳定，无发热，无恶心及呕吐；大便正常；患者病情稳定，无发热，无恶心及呕吐；大便正常；患者
41、诉静滴斯沃时皮肤痛痒；查体：体温患者诉静滴斯沃时皮肤痛痒；查体：体温，神志清楚，神志清楚，精神尚可，睡眠可，饮食差，头部引流已夹闭，头部敷料精神尚可，睡眠可，饮食差，头部引流已夹闭，头部敷料干洁固定，双侧瞳孔等大等圆约，对光反射灵敏。全身未干洁固定，双侧瞳孔等大等圆约，对光反射灵敏。全身未发现皮疹。给予地塞米松治疗。发现皮疹。给予地塞米松治疗。99相关检验结果100入院后处理n 患者诉无头痛，无恶心及呕吐，无发热；无瘙痒。神志清患者诉无头痛，无恶心及呕吐，无发热；无瘙痒。神志清，精神稍差，大小便正常。查体：体温，精神稍差，大小便正常。查体：体温，侧脑室引流管已夹，侧脑室引流管已夹闭天，头部敷料
42、干洁，四肢活动可；结合检查结果以及脑脊液闭天，头部敷料干洁，四肢活动可；结合检查结果以及脑脊液培养：细菌培养经培养鉴定无细菌生长，真菌培养经培养鉴定培养：细菌培养经培养鉴定无细菌生长，真菌培养经培养鉴定无真菌生长。指示：予以继续斯沃、美平治疗。继续夹闭引流无真菌生长。指示：予以继续斯沃、美平治疗。继续夹闭引流管。管。n 患者查体：体温患者查体：体温，其余正常。复查颅脑示：与老片对比，其余正常。复查颅脑示：与老片对比，侧脑室内可见引流管置入。右侧小脑半球及小脑血肿呈清除，侧脑室内可见引流管置入。右侧小脑半球及小脑血肿呈清除术后改变，术区未见明显高密度灶，低密度区况较前无明显变术后改变，术区未见明
43、显高密度灶，低密度区况较前无明显变化；脑室无扩大；指示：予以拔出引流管，并脑室端培养。化；脑室无扩大；指示：予以拔出引流管，并脑室端培养。101相关检验结果102相关检验结果103相关检验结果104相关检验结果105相关检验结果106相关检验结果107相关检验结果108阶段小结n 患者蔡，女，岁，因患者蔡，女，岁，因“突发头痛小时突发头痛小时”于入院。入院诊断：于入院。入院诊断：.蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 颅内动脉瘤？脑血管畸形？颅内动脉瘤？脑血管畸形？n 诊疗经过：入院后完善术前相关检查后于诊疗经过：入院后完善术前相关检查后于 时行右侧小脑时行右侧小脑后下动脉动脉瘤弹簧圈胶栓塞术，术后转
44、入神经外科治疗，经后下动脉动脉瘤弹簧圈胶栓塞术，术后转入神经外科治疗，经讨论，患者出血量较多，已达手术指征。于全麻下行开颅小脑讨论，患者出血量较多，已达手术指征。于全麻下行开颅小脑血肿清除术去骨瓣减压术，术后予胞二磷胆碱注射液护脑，酚血肿清除术去骨瓣减压术，术后予胞二磷胆碱注射液护脑，酚磺乙胺注射液及氨甲苯酸注射液止血。于全麻下行侧脑室穿刺磺乙胺注射液及氨甲苯酸注射液止血。于全麻下行侧脑室穿刺引流术引流术,术后患者持续高热术后患者持续高热,前后予舒普深、稳可信控制感染，前后予舒普深、稳可信控制感染，治疗效果均不佳，目前改用美平，发热已无，一般情况尚可。治疗效果均不佳，目前改用美平，发热已无，一
45、般情况尚可。109入院后处理n 患者未诉特殊不适，无发热，无恶心及呕吐，食欲患者未诉特殊不适，无发热，无恶心及呕吐，食欲可，大小便正常；查体：四测正常，心肺腹未见明显异可，大小便正常；查体：四测正常，心肺腹未见明显异常，神志清楚，头部敷料干洁固定，双侧瞳孔等大等圆常，神志清楚，头部敷料干洁固定，双侧瞳孔等大等圆约，对光反射灵敏。嘱患者下床稍作运动约，对光反射灵敏。嘱患者下床稍作运动,治疗上暂同前治疗上暂同前。n 患者病情稳定患者病情稳定,明日复查明日复查,予开明日出院。予开明日出院。110相关检验结果111临床药师的思考：.该病情变化主要是颅内感染。但一直培养不出结果，只能根据感染指标初步判断
46、。所以反应蛋白、降钙素原、血常规、体温、脑脊液等检查就显得尤为重要。.有些病例培养不出的时候，如何经验用药？碳青霉烯类是广谱强效，覆盖十、一，原则上不加用万古、斯沃这些，但对肠球菌效果不好，只能在明确肠球菌感染才能联合。而该份病例只能凭其它检查推测。.颅内感染阳性菌为主，加用万古；体温还是反复，并且粒细胞下降；停万古改斯沃联合美罗培南；出现皮肤针刺样痛，当时判断到底是过敏还是药物作用？生命体征平稳，准备过敏抢救药品，最后判断还是药物作用。该病人不仅感染重，并且炎性反应重，所以减小抗生素用量次数，加用小剂量地塞米松，取得较好的效果。112临床药师的思考：只有尊重生命，敬畏生命，只有患者只有病情，没有顾忌个人得失，与患者与患者家属共同面对风险，才能共渡劫难！很多时候不是对用药的体会，而是对人对生命的敬礼！113
