1、腰麻硬膜外联合阻滞腰麻硬膜外联合阻滞（CSEA）应用于分娩镇痛的应用于分娩镇痛的研究研究 导师：宋文阁教授导师：宋文阁教授 学生：陈付强学生：陈付强1如何有效地控制分娩时的疼痛，如何有效地控制分娩时的疼痛，一直是一个重要的健康和社会一直是一个重要的健康和社会问题！问题！2前言 中国是一个人口大国，又是实行计划生育的国家，独生子女是宝贝。因此如何提高母婴安全，减轻产妇痛苦是一个非常重要的课题。3分娩疼痛的调查 Bonica在35个国家，121个产科中心对2700例孕妇的调查发现：15%孕妇有轻微的疼痛或无疼痛；35%孕妇有中度疼痛；30%孕妇有剧痛；20%孕妇有非常剧烈的疼痛；分娩痛是绝大多数产
2、妇难于接受的！4本研究分两部分本研究分两部分 一、腰麻硬膜外联合阻滞（CSEA）分娩镇痛中腰麻剂量的探讨；二、腰麻硬膜外联合阻滞（CSEA）应用于分娩镇痛的临床观察。5第一部分腰麻硬膜外联合阻滞（腰麻硬膜外联合阻滞（CSEA）分娩镇痛中腰麻剂量的探讨分娩镇痛中腰麻剂量的探讨 6目的目的研究不同剂量的腰麻药在CSEA(Combined Spinal Epidural Analgesia)分娩镇痛中对产妇的影响，以便选择合适的剂量。7一般资料 按入院先后，选择ASA级，头位、单胎，无产科并发症的足月初产妇60例，分成2组，每组30例。进入活跃期（宫口开至34cm）后开放上肢静脉。8方法 待宫口开至
3、34cm时，于右侧卧位下取L23间隙行硬膜外穿刺，成功后，通过硬膜外穿刺针将25G腰麻针（B-D公司产）行蛛网膜下腔穿刺，L2/3CSEA联合穿刺成功后，A组：蛛网膜下腔注入0.25%布比卡因1ml+2.5g芬太尼1ml共计2ml；B组：蛛网膜下腔注入0.17%布比卡因1ml+2.5g芬太尼1ml共计2ml；随后拔除腰麻针向头侧置入硬膜外导管 3cm。9腰麻液的配置方法 芬太尼：0.1mg芬太尼 2ml用注射用水稀释到10ml，取1ml再稀释到4ml，取1ml。布比卡因：A组：0.75%布比卡因1ml稀释到3ml，取1ml B组：0.5%布比卡因1ml稀释到3ml，取1ml 腰麻液为轻比重液。
4、10 操作完成后，改平卧位，产床头高脚低15，穿刺失败排除研究范围。腰麻作用消失后，经硬膜外导管注入0.125%罗哌卡因（每毫升含2g芬太尼），每次710ml。11观察项目 进入活跃期后常规开放静脉，连接美国产HP78352C多功能监护仪连续监测产妇的血压（BP）、心率（HR）、血氧饱和度（SPO2）、和心电图（ECG）；并常规鼻导管吸氧，氧流量2L/min。12疼痛程度采用“视觉模拟疼痛评分法”（VAS）分别于镇痛前、镇痛后3分钟、5分钟、10分钟、15分钟、30分钟，以后每隔30分钟直至宫口开全时予以评定，以010分计。13下肢运动阻滞程度采用改良Bromage评分评价1分=完全阻滞，不能
5、屈曲踝关节、膝关节和髋关节；2分=接近完全阻滞，仅能屈曲踝关节；3分=部分阻滞，仅能屈曲膝关节和踝关节；4分=可察觉的髋关节屈曲功能功能减弱；介于3分和5分之间；5分=仰卧时髋关节可完全屈曲；6分=站立时膝关节可部分屈曲。14产程监测 观察两组产妇活跃期、第二产程、第三产程时间及胎儿出生后1、5分钟的Apgar评分。活跃期：宫口开至34cm到宫口开全；第二产程：宫口开全到胎儿娩出；第三产程：胎儿娩出到胎盘娩出。15胎儿及产妇监测 胎心监护仪监测胎心率；记录产妇的分娩方式（顺产、侧切、器械助产、剖宫产）；催产素应用情况；观察两组产妇分娩期间的不良反应（恶心、呕吐、搔痒、术后头痛等）。16统计学方
6、法 统计资料采用SAS6.12统计软件包进行分析处理：计量资料以均数标准差表示，采用t检验分析；计数资料以率（%）表示，依据资料特点分别采用X2检验和Fisher 精确概率检验法；P0.05为差异有显著性。17结果18 两组产妇的年龄、身高、体重、孕期均相似，无组间差别。A组阻滞平面T7高于B组T10有统计学差异（P0.05）;19 阻滞平面及镇痛时间 分组 阻滞平面 腰麻起效时间 腰麻持续时间 （min)(min)A（n=30）T7.23.1 2.00.6 150.3638.84 B（n=30）T9.81.3*2.50.8 146.6532.54 *与A组比较P0.0520血压变化血压变化
7、镇痛后30分钟内，两组产妇收缩压都有下降的趋势：A组下降明显，与基础值比较有统计学差异（P0.05）；同一时点两组间无差异（P0.05）；30分钟后，两组产妇的血压、心率、脉搏血氧饱和度均平稳，产程中未出现明显变化。21镇痛效果 镇痛前两组产妇均感重度疼痛，VAS评分为910分；给予镇痛后，VAS评分逐渐降低，5分钟VAS评分降到0分，两组比较差异不显著（P0.05）；B组腰麻镇痛时间146分钟与A组150分钟比较无统计学差异（P0.05）。22运动功能 B组29例产妇改良Bromage评分为5分，1例评4分；A组15例产妇改良Bromage评分为4分，9例评3分，6例评5分，平均3.9分与B
8、组比较有统计学差异（P0.05）；第二产程A组65分钟和B组60分钟比较有延长的趋势，但无统计学差异（P0.05）；两组第三产程无差别（P0.05）；两组对新生儿无影响，1分钟、5分钟新生儿Apgar评分及剖宫产率差别均不显著（P0.05）。24分娩方式及催产素的使用情况 A组产妇的顺产率20（66.7%）与B组25（83.3%）比较有降低的趋势；器械助产率A组7（23.3%）与B组3（10%）比较有增多的趋势，但无统计学差异（P0.05）；剖宫产率及催产素的使用率无差异（P0.05）。25不良反应 A组恶心、呕吐发生率10/30（33.3%）、9/30（30%）高于B组0%、0%；两组各有1
9、例产妇出现皮肤搔痒，未经特殊处理，随麻醉作用消失而自愈；没有术后头痛等并发症的发生。26讨论 由镇痛评分表看出，两种剂量的CSEA分娩镇痛都取得了良好的分娩镇痛效果。这些资料说明腰麻-硬膜外联合阻滞具有起效快，镇痛效果好的优点。27据邢玉英等报道 随着蛛网膜下腔局麻药剂量的增加，运动神经阻滞逐渐加深；本研究也说明了这一点。28 麻醉药注入蛛网膜下腔后，要在短时间内主动调节和控制麻醉平面达到需要的范围。这不仅关系到麻醉成败，且与产妇及婴儿安全密切相关，是蛛网膜下腔阻滞操作中最重要的环节。29 影响蛛网膜下腔阻滞平面调节的因素很多，如穿刺间隙的高低，病人体位，病个身长，麻醉药本身的性能、剂量、浓度
10、、容量和比重，以及注药速度，针尖斜口方向等。如果穿刺间隙，病人体位（本试验头高脚低15），药物容量，注药速度，针尖斜口方向已确定，那么，麻醉药的剂量和浓度就成为影响麻醉平面的重要因素。30 本研究比较布比卡因不同腰麻剂量的运动神经阻滞程度。A组运动神经阻滞重于B组，B组在没有运动神经阻滞的情况下，与A组的镇痛起效、维持时间相似（无统计学差异），镇痛期间的VAS评分亦无显著性差异，说明B组在不增加运动神经阻滞的情况下能达到良好的镇痛效果。31 A组、B组阻滞平面分别为T7，T10，A组血压下降明显，与B组比较有显著性差异。这类血压下降主要是由于交感神经节前神经纤维被阻滞，使小动脉扩张，周围阻力下
11、降，加之血流淤积于周围血管系，静脉回心血量减少，心排血量下降而造成。血压下降的程度主要取决于阻滞平面的高低。但也与病人心血管功能代偿状态以及是否伴有高血压、血容量不足或酸中毒等病情密切相关。腰麻前经静脉补充血容量，必要时给予升压药有一定的效果。32 A组恶心、呕吐发生率50%、40%明显高于B组。引起恶心、呕吐的诱因有二：1、血压骤降，兴奋呕吐中枢；2、迷走神经功能亢进，胃肠蠕动增加。因此减少腰麻剂量，控制麻醉平面是减少恶心、呕吐发生率的重要方法。33结论 A组和B组起效迅速、镇痛完善、都是行之有效的分娩镇痛方法，但B组对产妇下肢运动神经阻滞轻微，麻醉平面易于调控，产妇血流动力学稳定，恶心、呕
12、吐发生率低，更具有优越性。CSEA分娩镇痛中，腰麻药选用1.7mg布比卡因更合适。34第二部分腰麻硬膜外联合阻滞（腰麻硬膜外联合阻滞（CSEA）应用于分娩镇痛的临床观察应用于分娩镇痛的临床观察 35目的 研究腰麻-硬膜外联合阻滞（Combined Spinal Epidural Analgesia CSEA）应用于分娩镇痛的临床效果及产妇的应激和泌乳情况。36一般资料 按入院先后，病人自愿，选择ASA级，头位、单胎，无产科并发症的足月初产妇90例，分成3组，每组30例，进入活跃期（宫口开至34cm）后开放上肢静脉。37分组 C组为对照组，未作任何镇痛；CEA组为硬膜外分娩镇痛组；CSEA组为腰
13、麻-硬膜外联合麻醉（CSEA）分娩镇痛组。38方法 待宫口开至34cm时，C组自然分娩。CEA组经L23行硬膜外穿刺，成功后注入0.125%罗哌卡因（每毫升含2g芬太尼）行硬膜外镇痛，试验量为5ml，维持量为每次710ml。39 CSEA组于右侧卧位下取L23间隙行联合穿刺，成功后，蛛网膜下腔注入芬太尼 2.5g、0.17%布比卡因1.7mg的轻比重混合液共2ml，操作同第一部分。40 改平卧位，调节麻醉上界平面为T101（穿刺失败排除研究范围）。腰麻作用消失后，经硬膜外导管注入0.125%罗哌卡因（每毫升含2g芬太尼），每次710ml。41 并按入院先后，选取C、CEA、CSEA三组产妇各1
14、0例，并于镇痛前、镇痛后30分钟、第一产程结束三点采取产妇肘静脉血3ml，用放免法检测产妇血清皮质醇浓度，分别于镇痛前、第一产程结束、产后24小时采取产妇肘静脉血3ml，用放免法检测产妇催乳素（PRL）水平，同时观察相应产妇的泌乳时间。42常规监测疼痛评分下肢运动阻滞程度评价胎儿及产妇监测统计学方法 43结果 44 三组产妇的年龄、身高、体重、孕期均相似，无组间差别。观察组产妇的血压、心率、脉搏血氧饱和度镇痛前后均平稳，产程中未出现明显变化，镇痛前后无统计学差异。45镇痛效果 镇痛前三组产妇均感重度疼痛，VAS评分为910分；给予镇痛后，镇痛组VAS评分逐渐降低，但CSEA 组评分下降更明显，
15、且镇痛后30分钟内，同一时点VAS评分CSEA组明显低于CEA组，两组比较差异显著（P0.05）；但镇痛组与对照组比较，镇痛后各时点都具有显著的差异（P0.05）。（因镇痛期间无法下地评分，因此进入活跃期后各组评分最高为5分）。48产程及新生儿Apgar评分 活跃期CSEA组142分钟和CEA组153分钟短于对照组191分钟，有统计学差异（P0.05）；第二、第三产程差别不显著。49分娩方式及催产素的使用情况 三组产妇的顺产率、侧切、器械助产率和剖宫产率及催产素的使用率无差异（P0.05）。50 镇痛时间及用药情况 分组 腰麻持续时间 硬膜外镇痛时间 罗哌卡因用量 芬太尼用量 （min)(mi
16、n)(mg)(g)CEA 244.2545.36 36.257.24 58.8418.36CESA 146.6532.54 54.4523.57*10.753.82*17.205.36*与CEA组比较 *P0.05）；对照组：皮质醇含量增加，较镇痛前有显著性差异（P0.05）；镇痛后镇痛组皮质醇含量与对照组比较差别显著（P0.05）。52图2：三组血清皮质醇的变化（xs）nmol/L760780800820840860880900920940镇痛前镇痛前镇痛后3 0 分钟镇痛后3 0 分钟第一产程结束第一产程结束时间血清皮质醇含量C组组CEA组组CSEA组组53三组产妇血清PRL含量比较 三组
17、产妇第一产程结束、产后24小时PRL含量比产前均有显著性增高，有统计学差异（P0.05）；三组泌乳始动时间差异无显著性（P0.05）。54图3：三组血清催乳素（PRL）含量（xs）g/L 050100150200250300350400450第一季度第一季度第二季度第二季度第三季度第三季度时间血清催乳素含量C组组CEA组组北部北部55不良反应 CEA组和CSEA组各有1例产妇出现皮肤搔痒，未经特殊处理，随麻醉作用消失而自愈；没有术后头痛等并发症的发生；也未见血压下降、恶心呕吐等其他并发症。56讨论 据调查，分娩痛是绝大多数产妇难于接受的。分娩过程中的疼痛可引起产妇情绪紧张，焦虑以及对母体和胎儿
18、产生一系列不良反应。而且，分娩镇痛对产妇和新生儿也有很大益处，因此分娩镇痛十分必要。57理想的分娩镇痛应具备下列特征：对母婴影响小；易于给药，起效快，作用可靠，满足整个产程镇痛的需要；避免运动阻滞，不影响宫缩和产妇运动；产妇清醒，可参与生产过程；必要时可满足手术的需要。目前椎管内阻滞分娩镇痛是最为有效且不良反应较少的方法。58椎管内镇痛的优点：镇痛确实、作用持续、可控性好，无全身麻醉所致的嗜睡、神志改变、低氧及高二氧化碳血症、误吸等副作用及并发症等优点；另外，降低子宫、胎儿的药物浓度，减少血浆儿茶酚胺浓度，提高子宫胎盘灌注，同时亦改善产妇通气。59椎管内阻滞包括：硬膜外镇痛或经硬膜外病人自控镇
19、痛PCEA；蛛网膜下腔-硬膜外联合阻滞麻醉镇痛CSEA或CSEA后PCEA。60由镇痛评分（VAS)表可以看出 镇痛后，镇痛组产妇VAS评分明显低于对照组，说明两种方法镇痛效果确切，但CSEA组起效时间明显快于CEA组，且同一时间CSEA组镇痛效果优于CEA组（P0.05），剖宫产率三组间无统计学差异，但CSEA组6.7%，CEA组10%低于我院3-6月份48.3%的剖宫产率，椎管内镇痛是否降低剖宫产率，提高器械助产率，因为研究组病例少，病例选择无可比性，尚难得出明确结论。68 本研究观察到非镇痛组的产妇（C组）的皮质醇浓度较镇痛组（CSEA组、CEA组）镇痛后明显增高（P0.05）;镇痛组：
20、镇痛前、镇痛后，皮质醇变化不明显，说明镇痛组有效减轻分娩镇痛中的应激反应，从而稳定产妇的情绪，减少产痛，增加了分娩的顺应性。69 Kehlet认为，盆腔及下肢手术中，区域麻醉能有效地抑制创伤区域的伤害性刺激向中枢传导，从而抑制了ACTH，皮质醇的释放增多。本研究分娩镇痛组各项指标趋于平稳，与Kehlet结论相符。70 母乳是婴儿最理想的天然食品，产后早泌乳与多泌乳是促进与保障母乳喂养的关键。乳汁的产生与分泌是受内分泌、生理、环境及遗传等诸多因素影响的神经内分泌调节过程，其中血清PRL的浓度对乳汁分泌起决定作用。71 PRL分泌的调节中枢在下丘脑，下丘脑产生的催乳素抑制因子（PIF，可能是多巴胺
21、）经门静脉循环到达垂体前叶，在该处抑制乳素细胞过多地生成PRL；另一方面，PRF（催乳素释放激素）则可促进PRL生成。当胎盘娩出后，PIF暂时停止释放而PRL呈现喷射状释放，因而产生PRL释放高峰。72 当胎盘娩出后，PRL出现分泌高峰，成为初乳分泌的生理基础，而产后24小时，产妇血清PRL浓度与产妇的乳汁分泌呈正相关。在本研究中，对照组和镇痛组均于胎盘娩出后出现分泌峰值，而产后24小时，PRL仍维持高于产前的水平，但三组间无统计学差异，这与产后泌乳始动时间无差别相一致。73 腰麻最常见的并发症是头痛、血压下降、恶心、呕吐。因本研究选用B-D公司产Duasafe Tray 25G腰穿针，减少了
22、对蛛网膜的损伤，脑脊液外漏减少，因此，发生产后头痛的几率大大降低，本研究中未出现产后头痛的情况。74 因本研究组镇痛前都建立了通畅的静脉通道，麻醉平面控制在T10以下，因此对产妇血流动力学影响轻微，恶心、呕吐的发生率也低。镇痛组分别出现1例皮肤搔痒，与椎管内应用芬太尼有关，但发生率比较低，程度也比较轻，无需特殊处理而自愈，因此，椎管内镇痛产妇易于接受。75 Henna等在CSEA分娩镇痛的临床研究中，发现蛛网膜下腔注药30分钟内收缩压下降明显，但不引起母亲明显的低血压，其血压下降机制可能由于阻滞血管交感神经。76施行CSEA行分娩镇痛尚应注意：麻醉开始时间的选择宜待宫缩进入活跃期、宫口开至2-
23、3cm时为宜。应用过早有使潜伏期延长之弊，应用过晚则失去分娩镇痛的意义。因第一产程疼痛主要来自子宫收缩和宫颈扩张，第二产程疼痛主要来自会阴部。而子宫收缩受T5-T10交感神经运动纤维支配，子宫体的感觉神经由T10-L2神经支配。因此，麻醉平面不能高于T10，否则会减弱子宫收缩力，使产程延长。CSEA具有用药量小、作用发挥快、效果确切等优点。由于CSEA首先是蛛网膜下隙给药，对血液动力学可能会产生影响，必须严格控制麻醉平面，并加强监测与管理。77结论 CSEA方法用于分娩镇痛具有起效快、效果确切、运动神经阻滞轻、用药量小、不影响产程及新生儿、不良反应少的优点，是分娩镇痛较理想的选择之一。78 首先感谢培养我、关心我，把握引入疼痛治疗神秘殿堂的宋文阁教授！感谢完成论文过程中给予我帮助的付志俭主任及省立医院疼痛科的全体老师！感谢省立医院教育科的老师们对我的关心和帮助！感谢山东大学医学院情报中心陆楠同志在文献检索过程中给予的帮助！感谢在论文制作中给予我无私帮助的师兄们！感谢完成论文过程中给予我帮助的青岛市市立医院麻醉科艾登斌主任，产科的医生和护士及放免中心的魏涛技师，我的论文也凝结着他们的辛勤汗水。感谢在读研究生期间给予我帮助的所有老师和同学！7980
