1、白血病专题讲座讲授目的和要求掌握急慢性白血病的定义。熟悉白血病的发病情况。了解白血病的病因、发病机制。白血病专题讲座2讲授主要内容定义病因发病机制临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断治疗白血病专题讲座3概念：是原发于造血系统的恶性肿瘤。是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病。因白血病细胞自我更新增强、增殖失控、分化障碍、凋亡受阻，而停滞在细胞发育的不同阶段。在骨髓和其他造血组织中，白血病细胞大量增生累积，使正常造血受抑制并浸润其他器官和组织。白血病白血病专题讲座4发病情况n我国白血病年发病率约2.76/10万。n在恶性肿瘤所致的死亡率中，白血病居第6位（男性）和第8位（女性），在儿童及35岁以下成人中居
2、第1位。n我国AL比CL多见（约5.5：1）。其中AML最多(1.62/10万)，其次ALL(0.69/10万)，CML(0.36/10万)、CLL少见(0.05/10万)。n成人以AML多，儿童以ALL多。n男性发病率略高于女性（1.81：1）nCML随年龄增长而发病率逐渐升高。CLL在50岁以后发病才明显增多。白血病专题讲座5人类白血病的病因尚未完全清楚n（一）生物因素 主要是病毒和免疫功能异常。n 成人T细胞白血病/淋巴瘤（ATL）可由人类T淋巴细胞病毒-1型（HTLV-1）所致。n部分免疫功能异常者白血病危险度会增加。病因及发病机制白血病专题讲座6n（二）物理因素 包括X射线、r射线等
3、电离辐射。n1、放射工作者发生白血病最早报道于1911年。n2、1929-1942年放射科医师白血病的发病率为非放射科医师的10倍，以后加强防护后明显减少。n3、广岛及长崎原子弹袭击后，幸存者中白血病发病率比未受照射的人群高30倍和17倍。n4、对强直性脊柱炎的放射治疗和真性红细胞增多症32P治疗，发病率较对照组高。白血病专题讲座7n三）化学因素 n1、多年接触苯以及含有苯的有机溶剂与白血病发生有关。早年制鞋工人较正常人的发病率高2-3倍。n2、药物：氯霉素、保泰松 白血病专题讲座8n（四）遗传因素 n1、家族性白血病约占白血病的7/1000.n2、单卵孪生子中如果一个发生白血病，另一个的发病
4、率为1/5。n3、如先天性痴愚，此种病儿患白血病的发病率为50/10万，较正常儿童高1520倍白血病专题讲座9分分 类类（一）根据白血病细胞的成熟程度和自然病程，将白血病分为急性和慢性两大类。n急性白血病（AL)：AL的细胞分化停滞在较早阶段，多为原始及早期幼稚细胞，病情发展迅速，自然病程仅几月。n慢性白血病（CL）：CL的细胞分化停滞在较晚的阶段，多为较成熟幼稚细胞和成熟细胞，病情发展缓慢，自然病程数年。白血病专题讲座10分类n（二）根据主要受累的细胞系列分类n1、AL分为-急性淋巴细胞白血病（ALL)和急性非淋巴细胞白血病（ANLL)n2、CL分为-慢性淋巴细胞白血病（CLL)、慢性粒细胞
5、白血病(CML)、慢性单核细胞白血病（CMOL）n3.特殊类型白血病白血病专题讲座11急性白血病白血病专题讲座12n掌握急性白血病的FAB分类、临床表现、诊断依据及治疗原则。n熟悉急性白血病的MICM分型、WHO分型、实验室检查和鉴别诊断。n了解急性白血病的治疗进展及预后。讲授目的和要求白血病专题讲座13定 义n急性白血病：是造血干细胞的恶性克隆性疾病，发病时骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞（白血病细胞）大量增殖并广泛浸润肝、脾、淋巴结等各种脏器，抑制正常造血。表现为贫血、出血、感染和浸润等征象。白血病专题讲座14分 类急性白血病急性白血病急性淋巴细胞白血病急性淋巴细胞白血病急性髓细胞白血病急性
6、髓细胞白血病M0M1M2M3M4M5M6M7L1L2L3白血病专题讲座15发热发热浸润浸润出血出血贫血贫血临表临表床现床现临临 床床 表表 现现白血病专题讲座16临床表现n多数起病急，起病形式多样。一、正常骨髓造血功能受抑表现：（一）发热和感染 是最常见的死亡原因之一，部位：以咽峡炎、口腔炎最多见，肺部感染、肛周炎和肛周脓肿也常见。机制：NC减少和功能缺陷；免疫缺陷；皮肤黏膜屏障破坏；院内感染。白血病专题讲座17临床表现（二）出血 发生率 67%75%；死亡率38%44%。部位：皮肤、阴道、鼻腔、口腔、眼底、颅内。机制：（1）血小板减少是最重要原因；（2）血管壁损伤；（3）凝血障碍：M3型最易
7、致DIC；（4）抗凝物质增多。白血病专题讲座18临床表现（三）贫血 症状：面色苍白、疲乏无力、头昏和气促 机理：1）白血病抑制；（2）无效红细胞生成；（3）溶血；（4）失血；（5）抗代谢药物应用。白血病专题讲座19其他其他 睾丸睾丸 中枢中枢神经神经 口腔口腔皮肤皮肤 骨骼骨骼关节关节 肝脾肝脾淋巴结淋巴结 浸润浸润白血病专题讲座20n肝、脾肿大：轻中度，但并非普遍存在；主要与白血病细胞的浸润及新陈代谢增高有关。：约50病人在就诊时伴有淋巴结肿大（包括浅表淋巴结和纵隔、腹膜后等深部淋巴结）n多见于急淋 肝脾淋巴结浸润肝脾淋巴结浸润白血病专题讲座21n骨骼、关节疼痛：是白血病常见的症状,以儿童多
8、见。发生骨髓坏死时，可引起骨骼剧痛。n胸骨下段局部压痛：对白血病诊断有一定价值骨骼、关节浸润骨骼、关节浸润白血病专题讲座22n原因：化学药物难以通过血脑屏障，隐藏在中枢神经系统的白血病细胞不能被有效杀灭n表现：轻者表现为头痛、头晕，重者可有呕吐、视乳头水肿、视力模糊、面瘫、颈项强直、抽搐、昏迷等。n是白血病髓外复发的主要根源nCNSL可发生在疾病的各个时期，但常发生在缓解期，以急淋最常见，儿童病人尤甚，其次为急非淋M4、M5和M2。中枢神经中枢神经系统白血病系统白血病 CNSL 白血病专题讲座23n可有牙龈增生、肿胀n皮肤出现蓝灰色斑丘疹（局部皮肤隆起、变硬、呈紫蓝色结节状）、皮下结节、多形红
9、斑、结节性红斑等n多见于急非淋M4和M5。口腔、皮肤浸口腔、皮肤浸润润 白血病专题讲座24n粒细胞肉瘤（绿色瘤chloroma）：由于骨膜受累，可在眼眶、肋骨及其他扁平骨的骨面形成，其中以眼眶部位最常见，可引起眼球突出、复视或失明。眼部眼部白血病专题讲座25n表现：睾丸出现无痛性肿大，多为一侧性，另一侧虽无肿大，但在活检时往往也发现有白血病细胞浸润。n多见于急淋化疗缓解后的幼儿和青年n是仅次于CNSL髓外复发的根源。睾丸浸润睾丸浸润白血病专题讲座26实验室检查实验室检查外周血象外周血象骨髓象骨髓象细胞化学检查细胞化学检查免疫学检查免疫学检查染色体和基因检查染色体和基因检查 其他其他白血病专题讲
10、座27实验室检查一、血象：WBC大多增多，10109/L为白细胞增多性白血病，少数20%。白血病专题讲座29 三、细胞化学 协助形态学鉴别各类白血病常见AL的细胞化学鉴别ALL急粒ALM5POX（-）分化差原始细胞(-)(+)分化好原始细胞(+)(+)(-)(+)PAS（+）成块或颗粒状(-)或(+),弥漫性淡红色(-)或(+),弥漫淡红色或颗粒状NAE（-）(-)或(+)NaF抑制200109/L可出现呼吸困难、呼吸窘迫、低氧血症、反应迟钝，言语不 清，颅内出血，阴茎异常勃起等白细胞脱游滞症n处理：当WBC100109/L则紧急用血细胞分离 机单采WBC 化疗前预处理ALL用DX（醋酸地塞米
11、松片）10mg/m2.iv等 按AL类型选用化疗方案 水化高白细胞血症的紧急处理高白细胞血症的紧急处理白血病专题讲座42n预防：住消毒隔离病房或层流病房 用G-csf/Gm-csf以缩短粒细胞缺乏期（重组人粒细胞集落刺激因子）n治疗：有发热者应作细菌培养并给予经验性抗生素治疗.应用广谱抗生素，药敏结果后调正。感染的感染的防治防治白血病专题讲座43出血的防治n血小板计数过低输注血小板 保持血小板20109/L。nDIC抗凝白血病专题讲座44 严重贫血可吸氧，输注浓集红细胞，维持Hb80g/L以上。贫血的治疗白血病专题讲座45n机制：WBC大量破坏(尤当化疗时)血、尿的尿酸 肾小管梗阻尿酸性肾病n
12、防治：多饮水 多补液 碱化尿液 抑制尿酸合成（别嘌呤醇 0.1g tid）出现少尿/无尿时按急性肾衰处理 防防治治尿尿酸酸性性肾肾病病 白血病专题讲座46维持营养：注意补充营养，进食高蛋白、高热量、易消化食物，静脉补充营养。化疗前及化疗期间均应定期监测水、电解质和酸碱平衡，及时发现异常并加以纠正，以保证机体内环境的相对稳定和药物疗效的正常发挥。白血病专题讲座47预 后n小儿ALL，WBC男性n年龄大，WBC高者，不良染色体者，继发于放、化疗或MDS者，有髓外白血病者，予后不良。nAPL若避免早期死亡，则预后好。白血病专题讲座48慢性粒细胞白细胞白血病专题讲座49概念n慢性粒细胞白血病（CML）
13、，简称慢粒，是一种发生在多能造血干细胞上的恶性骨髓增生性疾病（获得性造血干细胞恶性克隆性疾病），主要涉及髓系。白血病专题讲座50n外周血粒细胞显著增多并有不成熟性，在受累的细胞系中，可找到Ph染色体和BCR-ABL融合基因。n病程发展较缓慢，脾脏肿大。n由慢性期（CP）、加速期（AP）、最终急变期（BP/BC）。白血病专题讲座51临床表现n各年龄组均可发病，以中年最多见，男性多于女性。n起病缓慢，早期常无自觉症状或非特异性症状，可因血象异常或脾大而被疑诊，进而确诊。白血病专题讲座52一、慢性期（CP）一般持续14年。（一）症状 代谢亢进症状（乏力、低热、多汗或盗汗、体重减轻），由于脾大而自觉左
14、上腹坠胀感。白细胞淤滞症。（二）体征 脾大（最显著体征），胸骨中下段压痛白血病专题讲座53二、加速期（AP）维持数月数年。常有发热、虚弱、体重进行性下降、骨骼疼痛，逐渐出现贫血和出血。脾持续性或进行性肿大。对原有治疗有效药物变无效。白血病专题讲座54三、急变期（BP/BC）一旦急变预后极差，往往数月内死亡。为CML终未期，临床表现同AL。多为急粒变，少数急淋变或急单变，急变机制尚不明。白血病专题讲座55实验室检查一、慢性期（CP）（一）血象：WBC，一般20109/L，晚期增高明显，分类中性粒细胞显著增多，可见各阶段粒细胞，其中中性中幼、晚幼和杆状粒细胞居多，原粒10%，嗜酸、嗜碱性粒细胞增多
15、。白血病专题讲座56 Hb早期正常，晚期下降，PLT早期正常或增多，晚期下降。白血病专题讲座57（二）中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）：活性下降或阴性。（三）骨髓象：增生明显或极度活跃，以粒系为主，粒/红，中性中幼、晚幼及杆状明显增多，原始细胞20%；不明原因血小板进行性减少或增加；白血病专题讲座61除ph染色体外又出现其他染色体异常，如+8、双ph染色体等。骨髓活检显示胶原纤维显著增生。白血病专题讲座62三、急变期（BC/BP）：骨髓中原始细胞或原淋+幼淋或原单+幼单20%；外周血中原粒+早幼粒30%；骨髓中原粒+早幼粒50%;出现髓外原粒细胞浸润。白血病专题讲座63诊断与鉴别诊断一、诊断：不
16、明原因的持续性WBC增高，根据典型血象、髓象改变，脾大、ph染色体阳性、BCR-ABL融合基因阳性可诊断。白血病专题讲座64二、鉴别诊断：（一）其它原因引起的脾大：肝硬化（二）类白血病反应（三）骨髓纤维化白血病专题讲座65治 疗 原则：应着重于慢性期（CP）的治疗，在现存条件下力争分子水平的缓解和治愈。白血病专题讲座66一、白细胞瘀滞症的紧急处理：1、白细胞单采2、并用羟基脲Hu：为防止白血病细胞溶解后造成的心、肾并发症，同时应水化和碱化。白血病专题讲座67（一）羟基脲（Hu）首选，抑制DNA合成，有起效快，持续时间短特点。用药后2-3d WBC迅速，停药后又很快。用量：3.0g/d，分3次，
17、WBC减至20109/L左右时量减半，降至10109/L时，改为小剂量（0.5-1.0g/d)维持。根据WBC调节药量。不良反应：白血病专题讲座69（二）白消安：烷化剂，作用于早期祖细胞故起效慢，用药后23w后WBC才减少，停药后WBC减少可持续24W，故应掌握好剂量。用法：46mg/d.po，当WBC降至20109/L时应停药，待稳定后改小剂量：2mg/1-3d，使WBC保持在（7-10）109/L。副作用：主髓髓抑制，恢复很慢。白血病专题讲座70（三）其它药物：靛玉红，小剂量阿糖胞苷，马法兰等或联合化疗。白血病专题讲座71三、干扰素：作用机制：抑制细胞增殖，诱导凋亡及分 化，免疫调节及癌基
18、因调控等 功能。白血病专题讲座72四、伊马替尼（imatinib）-苯胺嘧啶衍生物。为酪氨酸激酶抑制剂。机制：使酪氨酸残基不能磷酸化，降低酪 氨酸激酶的活性。抑制BCR-ABL阳 性细胞增殖。白血病专题讲座73用法：CP，400mg/d.po.AP和BC/BP为 600mg/d.po.顿服.白血病专题讲座74疗效：CP：对初治CML，HCR、MCR和CCR分别为98%、83%、68%；对IFN-治疗失败或不能耐受的CML，HCR、MCR和CCR分别为95%、60%和41%；可使7%的CML CP者BCR-ABL融合基因转阴。白血病专题讲座75不良反应：血象下降。存在问题：用药时间；耐药。白血病
19、专题讲座76五、骨髓移植：是目前被认可的根治性标准治疗。应在慢性期待血象及体征控制后尽早进行。白血病专题讲座77移植方式有：HLA（人类白细胞抗原）相合同胞间移植：35年无病存活率6080%；无血缘关系志愿者（含脐血）的移植，移植风险大；采用高分辨率HLA配型相合供者移植，相关死亡率降低。白血病专题讲座78六、CML晚期的治疗：（一）加速期治疗：1、Allo-HSCT 2、伊马替尼 3、其它：干扰素+联合化疗或联合化疗。白血病专题讲座79（二）急变期治疗：按急性白血病化疗：疗效差。骨髓移植复发率高、成功率低。白血病专题讲座80预后n化疗后中位生存期约3947个月，5年生存率2535%，8年生存率817%，个别生存1020年。白血病专题讲座81n影响预后主要因素有：初诊时预后风险积分；治疗方式；病程演变。白血病专题讲座82
