1、第八章第八章 筛检与诊断试验的评价筛检与诊断试验的评价本章学习要求本章学习要求掌握：诊断试验、金标准、筛检的定义；诊断试验的评价指标（真实性、可靠性、效益）的掌握：诊断试验、金标准、筛检的定义；诊断试验的评价指标（真实性、可靠性、效益）的计算及意义。如：灵敏度、特异度、似然比、阳性预测值、阴性预测值等计算及意义。如：灵敏度、特异度、似然比、阳性预测值、阴性预测值等熟悉：截断值确定方法及原则；提高试验效率的方法。熟悉：截断值确定方法及原则；提高试验效率的方法。了解：筛检的原则、目的、种类及常见偏倚了解：筛检的原则、目的、种类及常见偏倚第一节第一节 概概 述述第二节第二节 研究设计与实施研究设计与
2、实施第三节第三节 筛检与诊断试验的评价筛检与诊断试验的评价第四节第四节 提高筛检与诊断试验效率的方法提高筛检与诊断试验效率的方法第五节第五节 筛检与诊断试验中常见偏倚筛检与诊断试验中常见偏倚疾病自然史与筛检示意图疾病自然史与筛检示意图开始暴露出现症状临床前可检查期 疾病发生诊断治疗筛检筛检康 复残疾、死亡 易感期 临床前期 临床期 第一节第一节 概概 述述一、概念一、概念筛检筛检 screening 运用快速、简便的试验、检查或其他方法，将健康人群运用快速、简便的试验、检查或其他方法，将健康人群中那些中那些可能有病或缺陷、可能有病或缺陷、但表面健康的个体，同那些可但表面健康的个体，同那些可能无
3、病者鉴别开来。能无病者鉴别开来。n用于识别健康人群中未被发现的某病患者或可疑患者，或用于识别健康人群中未被发现的某病患者或可疑患者，或者是高危个体的特殊方法。者是高危个体的特殊方法。n可以是问卷、常规体格检查，或者是内窥镜、可以是问卷、常规体格检查，或者是内窥镜、X 线等物理线等物理学检查，也可以是血清学、生物化学等实验室检验，甚至学检查，也可以是血清学、生物化学等实验室检验，甚至是基因分析等分子生物学技术。是基因分析等分子生物学技术。筛检试验筛检试验(screening test)诊断试验诊断试验 Diagnostic Testn根据各种实验室检查，病史体检所获得的临床资料、根据各种实验室检
4、查，病史体检所获得的临床资料、X线线、超声诊断等各种公认的诊断标准，并利用这些资料和、超声诊断等各种公认的诊断标准，并利用这些资料和技术标准对疾病和健康状况做出确切的结论。技术标准对疾病和健康状况做出确切的结论。7n筛检试验仅是一种初步检查，是从健康人群中早期发现可疑病人的一种措施，不同于诊断。筛检试验仅是一种初步检查，是从健康人群中早期发现可疑病人的一种措施，不同于诊断。n筛检阳性者需就医，以便得到进一步的诊断和治疗。筛检阳性者需就医，以便得到进一步的诊断和治疗。筛检筛检Screening诊断诊断Diagnosis治疗治疗Therapy筛检试验阴性筛检试验阴性（真正无病）（真正无病）筛检试验
5、阳性筛检试验阳性,经诊断无病经诊断无病（可疑有病）（可疑有病）筛检试验阳性筛检试验阳性,确诊为患者（真确诊为患者（真正有病）正有病）筛检与诊断的关系筛检与诊断的关系图图8-1 8-1 筛检试验流程图筛检试验流程图 区别筛检试验诊断试验对象健康人或无症状的病人健康人或无症状的病人病人或筛检阳性者病人或筛检阳性者目的病人及可疑病人与无病者区分开来病人及可疑病人与无病者区分开来病人与可疑有病但实际无病的人区分病人与可疑有病但实际无病的人区分要求快速、简便，有高灵敏度，最好能发快速、简便，有高灵敏度，最好能发现所有病人现所有病人诊断试验要求有科学性和准确性，特异度高，诊断试验要求有科学性和准确性，特异
6、度高，能排除所有非病人能排除所有非病人费用应是简单、廉价的方法应是简单、廉价的方法多运用实验室、医疗器械等手段，一般花费较多运用实验室、医疗器械等手段，一般花费较贵贵处理阳性须进一步作诊断试验以便确诊阳性须进一步作诊断试验以便确诊结果阳性者要随之以治疗结果阳性者要随之以治疗筛检试验与诊断试验的区别筛检试验与诊断试验的区别筛检的分类筛检的分类 n根据筛检对象的范围不同根据筛检对象的范围不同整群筛检整群筛检(mass screening)选择性筛检选择性筛检(selective screening)或目标筛检或目标筛检n根据所用的筛检方法的数量多少根据所用的筛检方法的数量多少单项筛检单项筛检(si
7、ngle screening)多项筛选多项筛选(multiple screening)筛检的目的和意义筛检的目的和意义n发现某病可疑患者，并进一步确诊，达到早期治疗的目的，实现二级预防。发现某病可疑患者，并进一步确诊，达到早期治疗的目的，实现二级预防。n发现高危人群，筛检疾病的危险因素，采取措施，预防或延缓疾病发生，实现一级预防。发现高危人群，筛检疾病的危险因素，采取措施，预防或延缓疾病发生，实现一级预防。n识别疾病的早期阶段，帮助了解疾病的自然史。识别疾病的早期阶段，帮助了解疾病的自然史。诊断的目的和意义诊断的目的和意义n明确可疑患者是否患病明确可疑患者是否患病n用于病例随访、疗效判断、确定
8、疾病转归、估计预后等用于病例随访、疗效判断、确定疾病转归、估计预后等n对诊断试验的应用价值进行科学评价对诊断试验的应用价值进行科学评价n为临床医生合理选用诊断试验并正确解释其结果提供科学依据为临床医生合理选用诊断试验并正确解释其结果提供科学依据n所筛查疾病或状态应是该地区当前重大的公共卫生问题所筛查疾病或状态应是该地区当前重大的公共卫生问题n所筛查疾病或状态应有可识别的早期临床症状和体征所筛查疾病或状态应有可识别的早期临床症状和体征n所筛查疾病或状态经确诊后有可行的治疗方法所筛查疾病或状态经确诊后有可行的治疗方法n对所筛检疾病的自然史，从潜伏期到临床期的全部过程有比较清楚地了解对所筛检疾病的自
9、然史，从潜伏期到临床期的全部过程有比较清楚地了解n用于筛检的试验必须具备快速、经济、有效的特点用于筛检的试验必须具备快速、经济、有效的特点n所用筛检技术应易于被群众接受、安全可靠所用筛检技术应易于被群众接受、安全可靠n对筛检试验阳性者，保证能提供相应的诊断和治疗方法，或可行的预防措施对筛检试验阳性者，保证能提供相应的诊断和治疗方法，或可行的预防措施n对发现的病人应有统一的治疗和处理标准与方案对发现的病人应有统一的治疗和处理标准与方案n必须考虑整个筛检、诊断与治疗的成本与效益问题必须考虑整个筛检、诊断与治疗的成本与效益问题n筛检计划是一连续过程，应定期进行，不是一劳永逸的事筛检计划是一连续过程，
10、应定期进行，不是一劳永逸的事筛检实施的原则（筛检实施的原则（10条）条）对疾病本身的要求对疾病本身的要求对筛检技术对筛检技术的要求的要求对筛检配套措施的要求对筛检配套措施的要求n用待评价的诊断试验和标准诊断方法用待评价的诊断试验和标准诊断方法(金标准）检测相同的受检对象，并进行同步盲法比金标准）检测相同的受检对象，并进行同步盲法比较：根据标准诊断的结果将被检对象分为实际患病组（病例组较：根据标准诊断的结果将被检对象分为实际患病组（病例组)和未患某病和未患某病(对照组）两对照组）两组，根据待评价的诊断试验检测结果与金标准诊断的结果进行比较，以评价该诊断试验组，根据待评价的诊断试验检测结果与金标准
11、诊断的结果进行比较，以评价该诊断试验的诊断价值。的诊断价值。第二节第二节 设计与实施设计与实施（以诊断试验为例）（以诊断试验为例）一、确定金标准一、确定金标准n所谓所谓“金标准金标准”是指当前临床医学界公认的诊断疾病的最可靠方法。是指当前临床医学界公认的诊断疾病的最可靠方法。n使用金标准的目的就是准确区分受试对象是否为某病患者。使用金标准的目的就是准确区分受试对象是否为某病患者。n较为常用的金标准有活检、手术发现、微生物培养、尸检、特殊检查和影像诊断，以较为常用的金标准有活检、手术发现、微生物培养、尸检、特殊检查和影像诊断，以及长期随访的结果等。及长期随访的结果等。二、选择研究对象二、选择研究
12、对象n病例组选择病例组选择n应考虑各型病人：典型、不典型；严重程度（轻中重）；病程阶段（早中晚）；并发症应考虑各型病人：典型、不典型；严重程度（轻中重）；病程阶段（早中晚）；并发症；治疗史；治疗史n对照组选择对照组选择最好选择需要与研究疾病鉴别（金标准证实没有目标疾病）的其他病人，即所选择的对最好选择需要与研究疾病鉴别（金标准证实没有目标疾病）的其他病人，即所选择的对照组与病例组具有许多相似的条件（照组与病例组具有许多相似的条件（在年龄、性别及某些重要的生理状态等方面具有可在年龄、性别及某些重要的生理状态等方面具有可比性比性）。）。受试对象应能代表诊断试验可能应用的目标人群！受试对象应能代表诊
13、断试验可能应用的目标人群！三、样本量的估计三、样本量的估计n影响样本量的因素：影响样本量的因素：待评价筛检试验的灵敏度待评价筛检试验的灵敏度待评价筛检试验的特异度待评价筛检试验的特异度显著性检验水平显著性检验水平 容许误差容许误差 n当待评价筛检试验的灵敏度和特异度均接近当待评价筛检试验的灵敏度和特异度均接近50n当待评价筛检试验的灵敏度或特异度小于当待评价筛检试验的灵敏度或特异度小于20%或大于或大于80%，样本率的分布呈偏态，需要对率，样本率的分布呈偏态，需要对率进行平方根反正旋转换进行平方根反正旋转换ppun12211/sin/3.57ppun四、试验的指标四、试验的指标n客观指标n主观
14、指标n半客观指标以客观指标最好第三节第三节 诊断试验的评价诊断试验的评价n真实性（真实性（validity）：试验结果和真实结果的符合程度）：试验结果和真实结果的符合程度n灵敏度、特异度、假阴性率、假阳性率、似然比、正确诊断指数、符合率灵敏度、特异度、假阴性率、假阳性率、似然比、正确诊断指数、符合率n可靠性可靠性（reliability）：精确性、可重复性、一致性精确性、可重复性、一致性 n标准差、变异系数、符合率、标准差、变异系数、符合率、Kappa值值n 收益收益一、真实性一、真实性n真实性真实性(validity)：有效性、有效性、效度、效度、准确性准确性(accuracy)是指诊断试验
15、所获得的测量值与实际值的是指诊断试验所获得的测量值与实际值的符合程度。符合程度。诊断试验诊断试验 金标准金标准 患者患者非患者非患者合计合计 阳性阳性a a真阳性真阳性b b假阳性假阳性a+ba+b阴性阴性c c假阴性假阴性d d真阴性真阴性c+dc+d合计合计a+ca+cb+db+dn n表表8-2 8-2 诊断试验评价整理表诊断试验评价整理表灵敏度灵敏度(sensitivity，Se)：真阳性率：真阳性率 即实际有病而按该诊断试验的标准被正确地判为有病的百分比。反映诊断试验发即实际有病而按该诊断试验的标准被正确地判为有病的百分比。反映诊断试验发现病人的能力现病人的能力 特异度特异度(spe
16、cificity，Sp)：真阴性率：真阴性率 即实际无病按该诊断标准被正确地判为无病的百分比。反映诊断试验确定非病人即实际无病按该诊断标准被正确地判为无病的百分比。反映诊断试验确定非病人的能力的能力100%aac灵灵敏敏度度100%dbd特异度假阴性率假阴性率 又称漏诊率或第又称漏诊率或第类错误类错误 指实际有病，根据诊断试验被确定为无病的百分比指实际有病，根据诊断试验被确定为无病的百分比 反映的是诊断试验漏诊病人的情况反映的是诊断试验漏诊病人的情况假阳性率假阳性率 又称误诊率或第又称误诊率或第类错误类错误 即实际无病，但根据诊断试验被判为有病的百分比即实际无病，但根据诊断试验被判为有病的百分
17、比 反映的是诊断试验误诊病人的情况反映的是诊断试验误诊病人的情况正确指数正确指数 也称约登指数也称约登指数 是灵敏度与特异度之和减去是灵敏度与特异度之和减去1 1 表示诊断试验发现真正病人与非病人的总能力表示诊断试验发现真正病人与非病人的总能力 范围在范围在0 01 1之间之间 指数越大，其真实性越高指数越大，其真实性越高100%cac假假阴阴性性率率100b%bd假阳性率正确指数正确指数 =(=(灵敏度灵敏度 +特异度特异度)1 1 =1 =1 (假阴性率假阴性率 +假阳性率假阳性率)似然比似然比（likelihood ratio，LR）即有病者中得出某一诊断试验结果的概率与无病者得出这一概
18、率的比值。该指标全面反映了诊断即有病者中得出某一诊断试验结果的概率与无病者得出这一概率的比值。该指标全面反映了诊断试验的诊断价值，非常稳定。计算只涉及灵敏度与特异度，不受患病率的影响试验的诊断价值，非常稳定。计算只涉及灵敏度与特异度，不受患病率的影响 阳性似然比阳性似然比 是诊断结果的真阳性率与假阳性率之比是诊断结果的真阳性率与假阳性率之比 比值越大，试验结果阳性时为真阳性的概率越大比值越大，试验结果阳性时为真阳性的概率越大 阴性似然比阴性似然比 诊断结果的假阴性率与真阴性率之比诊断结果的假阴性率与真阴性率之比 比值越小，试验结果阴性时为真阴性的可能性越大比值越小，试验结果阴性时为真阴性的可能
19、性越大特异度灵敏度假阳性率真阳性率1LR特异度灵敏度真阴性率假阴性率1LR确定诊断标准、界值、截断点确定诊断标准、界值、截断点(cutoff point)对于诊断试验，截断点一般就是正常值的界值。对于诊断试验，截断点一般就是正常值的界值。1.通常，正常者与异常者的测定值总有重叠通常，正常者与异常者的测定值总有重叠 无论怎样定标准，总有误诊或漏诊，且直接影无论怎样定标准，总有误诊或漏诊，且直接影响到响到 Se和和 Sp。2.截断点的确定不是一成不变的，可因不同目的加以调整。截断点的确定不是一成不变的，可因不同目的加以调整。非病人非病人病人病人某项诊断标准的数值某项诊断标准的数值Threshold
20、诊断试验阳性结果截断值的确定诊断试验阳性结果截断值的确定理想情况理想情况人人数数非病人非病人病人病人某项诊断标准的数值某项诊断标准的数值Threshold实际情况实际情况人人数数真阴性假阴性假阳性真阳性正常人和病人诊断标准的实际分布图正常人和病人诊断标准的实际分布图 测定值测定值频频率率%正常人病人误诊假阳性界值界值灵敏度最高灵敏度最高测定值测定值频频率率%正常人病人漏诊假阴性界值界值特异度最高特异度最高确定与判断标准的原则确定与判断标准的原则标准的高低关系到标准的高低关系到Se、Sp，遵循原则，遵循原则1.漏诊可能造成严重后果，选择高漏诊可能造成严重后果，选择高Se的诊断标准的诊断标准2.疗
21、效不佳、昂贵或误诊会给病人造成严重后果，选择高疗效不佳、昂贵或误诊会给病人造成严重后果，选择高Sp的诊断标准的诊断标准3.重要性相等时，诊断标准定在重要性相等时，诊断标准定在Se=Sp处或正确诊断指数最大处处或正确诊断指数最大处确定与判断标准的方法确定与判断标准的方法 1.统计学方法统计学方法 正态分布法、百分位数法正态分布法、百分位数法 2.ROC曲线法曲线法 受试者工作特征曲线 (receiver operation characteristic curve，ROC)曲线上距离左上角最短的点所对应的值3.病例、正常两组分布交叉对应之点病例、正常两组分布交叉对应之点 4.约登指数最大值对应之
22、点约登指数最大值对应之点 5.从临床需要出发制订从临床需要出发制订受试者工作特征曲线（受试者工作特征曲线（ROC曲线）曲线）是用构图法揭示敏感性与特异性(误诊率)之间的相互关系。是对连续性资料而言的，通过设定出多个不同的临界值，计算出一系列的敏感性和特异性，再以敏感性为纵坐标，1-特异性(误诊率)为横坐标所绘制的曲线。例如例如ROC曲线法曲线法特异度血糖测定诊断糖尿病的ROC曲线截断点Cutoff point假阳性率（）l选择最佳诊断试验。选择最佳诊断试验。两种和两种以上诊断试验两种和两种以上诊断试验通过分别计算各个试验的通过分别计算各个试验的ROCROC曲线下面积进曲线下面积进行比较，哪一试
23、验的面积最大，则哪一试验的诊断价值最佳。行比较，哪一试验的面积最大，则哪一试验的诊断价值最佳。优点：优点：简单、直观简单、直观 准确反映灵敏度与特异度的关系准确反映灵敏度与特异度的关系 不受患病率的影响不受患病率的影响缺点：缺点：不够精确不够精确 不显示样本含量不显示样本含量二、可靠性二、可靠性l可靠性可靠性（reliability）/信度信度、精确度精确度(precision)/可重复性可重复性(repeatability)：指相同条件下指相同条件下同一试验对相同人群重复试验获得相同结果的稳定程度。同一试验对相同人群重复试验获得相同结果的稳定程度。l影响可靠性的因素影响可靠性的因素1.1.测
24、量员测量变异测量员测量变异 不同测量员间测量变异不同测量员间测量变异 同一测量员不同测量次数的变异同一测量员不同测量次数的变异2.2.受试对象的变异受试对象的变异3.3.测量仪器、试剂等实验条件所致的变异测量仪器、试剂等实验条件所致的变异评价指标评价指标2.2.符合率符合率(agreement rate)又称准确度准确度(accuracy)n两次诊断结果均为阳性与均为阴性的人数之和占所有进行诊断试验人数的比率。两次诊断结果均为阳性与均为阴性的人数之和占所有进行诊断试验人数的比率。变异系数（变异系数（CV）=测定值均数的标准差测定值均数测定值均数的标准差测定值均数100%1.1.变异系数变异系数
25、（coefficient of variance，CV）3.3.诊断试验的一致性分析诊断试验的一致性分析 KappaKappa分析分析n评价两种检验方法和同一方法两次检测结果的一致性分析。该分析考虑了机遇因素对一致性评价两种检验方法和同一方法两次检测结果的一致性分析。该分析考虑了机遇因素对一致性的影响。的影响。nKappaKappa值的取值范围介于值的取值范围介于1 1和和1 1之间。之间。K K0 0，说明由机遇所致一致率大于观察一致性；，说明由机遇所致一致率大于观察一致性；K K0 0，表示观察一致率完全由机遇所致；，表示观察一致率完全由机遇所致；K K0 0，说明观察一致性大于因机遇所致
26、一致的程度，说明观察一致性大于因机遇所致一致的程度。)()()(221122211CRCRNCRCRDANKappaKappa值判断标准值判断标准Kappa值一致性强度0弱00.2轻0.210.40尚好0.410.60中度0.610.80高度0.811最强n预测值预测值（predictive value，PV）是反映诊是反映诊断试验结果与实际（标准诊断结果）符合的概断试验结果与实际（标准诊断结果）符合的概率，该指标包括阳性预测值和阴性预测值。率，该指标包括阳性预测值和阴性预测值。试验试验 实际（金标准）实际（金标准）患者患者非患者非患者合计合计 阳性阳性a a真阳性真阳性b b假阳性假阳性a+
27、ba+b阴性阴性c c假阴性假阴性d d真阴性真阴性c+dc+d合计合计a+ca+cb+db+dn n 影响因素影响因素：人群疾病的患病率；：人群疾病的患病率；灵敏度和特异度。灵敏度和特异度。三、收益三、收益 预测值预测值(predictive value)反映应用诊断结果来估计受检者患病和不患病可能性的大小的指标反映应用诊断结果来估计受检者患病和不患病可能性的大小的指标阳性预测值阳性预测值(positive predictive value,PPV)阴性预测值阴性预测值(negative predictive value,NPV)PPV 指诊断试验阳性结果中真正患病指诊断试验阳性结果中真正患
28、病(真阳性真阳性)的比例。越大越好的比例。越大越好 NPV 指阴性试验结果中实际未患病者的百分率。越大越好指阴性试验结果中实际未患病者的百分率。越大越好100%aab阳 性 预 测 值100%dcd阴性预测值预测值与受检人群目标疾病患病率的关系预测值与受检人群目标疾病患病率的关系 阳性预测值、阴性预测值与患病率、灵敏度和特异度的关系，根据阳性预测值、阴性预测值与患病率、灵敏度和特异度的关系，根据BayesBayes定理可用以下公式定理可用以下公式)1)(1(特异度患病率患病率灵敏度患病率灵敏度阳性预测值患病率灵敏度患病率特异度患病率特异度阴性预测值)1()1()1(患病率患病率(P):指被检查
29、的全部对象中，真正患病者的比例。也称为验前概率，预测值指被检查的全部对象中，真正患病者的比例。也称为验前概率，预测值:验后概率验后概率预测值与预测值与Se、Sp及患病率的关系及患病率的关系:PV是临床很有用的指标，但不稳定，受是临床很有用的指标，但不稳定，受Se、Sp和和P的影响。的影响。1.当当P一定时，一定时，Se越高，越高，-PV也越高也越高;Sp越高，则越高，则+PV也越高也越高2.PV很大程度上取决于很大程度上取决于P，对，对PV的影响更为重要。的影响更为重要。当一项诊断试验的当一项诊断试验的Se、Sp确定后，阳性预测值确定后，阳性预测值与患病率成正比，阴性预测值与患病率成反比，而且
30、对与患病率成正比，阴性预测值与患病率成反比，而且对+PV的影响更明显。的影响更明显。因此在解释诊断试验结果时应特别小心。因此在解释诊断试验结果时应特别小心。患病率与预测值的关系患病率与预测值的关系预预测测值值(%)(%)患病率患病率(%)(%)试验阳性试验阳性试验阴性试验阴性2040608010020406080100筛检试验预测值的高低并不完全依靠试验本身，在很大程度上依靠当地人群某病的患病筛检试验预测值的高低并不完全依靠试验本身，在很大程度上依靠当地人群某病的患病率。率。一般认为在患病率较高的人群中开展筛检意义较大，有较大收益。一般认为在患病率较高的人群中开展筛检意义较大，有较大收益。举例
31、举例酸性磷酸酶诊断前列腺癌，酸性磷酸酶诊断前列腺癌，Se为为70%，Sp为为90%，应用于不同人群因，应用于不同人群因P不同，其不同，其PV差别极大差别极大P(1/10万)+PV(%)一般人群 35 0.475岁以上男性 500 5.6临床触及前列腺结节5000093.0检出新病例及预后检出新病例及预后 高高Se诊断试验，检出更多的病例，及时治疗提高了治愈率、生存率，降低了病死率，病诊断试验，检出更多的病例，及时治疗提高了治愈率、生存率，降低了病死率，病例的预后更好，收益更大。例的预后更好，收益更大。卫生经济学效果评价卫生经济学效果评价n成本效果分析成本效果分析 Cost-effectiven
32、ess analysisn成本效益分析成本效益分析 Cost-benefit analysisn成本效用分析成本效用分析 Cost-utility analysis第四节第四节 提高诊断试验效率的方法提高诊断试验效率的方法1.选择患病率高的人群选择患病率高的人群2.联合试验联合试验并联(parallel test)、串联(serial test)选择在高危人群中应用诊断试验选择在高危人群中应用诊断试验 n诊断试验的PV与患病率（P）高低有关，随P升高，+PV升高，误诊率降低。n将诊断试验应用于P较高的人群(高危人群)，可提高试验的诊断效率。n选择高危人群的方法有选择高危人群的方法有：n设立专科
33、门诊；选择有某些生理特征、特殊临床表现或某些致病因素的特殊暴露人群联合试验联合试验1.并联试验（并联试验（parallel test）是指同时应用多项试验，其中任何一项阳性即视为阳性。可提高Se，降低Sp2.串联试验（串联试验（serial test）同时应用多项诊断试验，当每项试验均为阳性时才视为阳性。可提高Sp，降低Se3.并、串联混合应用 多项筛检试验不同联合方式所获结果的判读方法多项筛检试验不同联合方式所获结果的判读方法 联合方式联合方式试验试验1结果结果试验试验2结果结果结果判断结果判断平行试验平行试验（并联）（并联）+不必作不必作+系列试验系列试验（串联）（串联）例如：例如：发现病
34、人发现病人灵敏度高且特异度不能太低的灵敏度高且特异度不能太低的确诊疾病确诊疾病高特异度的、高阳性预测值的高特异度的、高阳性预测值的排除某种疾病排除某种疾病高灵敏度的、高阴性预测值的高灵敏度的、高阴性预测值的第五节第五节 筛检与诊断试验中的常见偏倚筛检与诊断试验中的常见偏倚n 领先时间偏倚领先时间偏倚 lead time bias领先时间n病程长短偏倚病程长短偏倚 length bias 一些恶性程度低的肿瘤一些恶性程度低的肿瘤 病人常有较长的临床前期，而恶性程度高的同类肿瘤病人的临床病人常有较长的临床前期，而恶性程度高的同类肿瘤病人的临床前期较短。因此，前者被筛检到的机会较后者大，而前者的生存期又比后者长，从而产生前期较短。因此，前者被筛检到的机会较后者大，而前者的生存期又比后者长，从而产生筛检者要比未筛检者生存时间长的假象筛检者要比未筛检者生存时间长的假象谢谢！
