1、山东省立医院疼痛科山东省立医院疼痛科马马 玲玲 2004/04 筛选疼痛的药物治疗1v非甾体类消炎镇痛药非甾体类消炎镇痛药v麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药v神经性镇痛药神经性镇痛药v镇静催眠药镇静催眠药v精神类药物精神类药物v抗风湿药（慢作用药物）抗风湿药（慢作用药物）v补钙药物补钙药物v抗生素类抗生素类v中成药中成药v抗癫痫及抗惊厥药抗癫痫及抗惊厥药筛选疼痛的药物治疗2l水杨酸类：阿司匹林水杨酸类：阿司匹林 l乙酸类：消炎痛（意施乙酸类：消炎痛（意施丁、消炎痛栓）丁、消炎痛栓）l丙酸类：布洛芬（芬必丙酸类：布洛芬（芬必得）软膏得）软膏 l灭酸类：氯灭酸灭酸类：氯灭酸l吡唑酮类：保泰松吡唑酮类：保泰
2、松(非普非普拉宗拉宗)l喜康类：炎痛喜康喜康类：炎痛喜康l非酸药物：瑞力芬、尼美非酸药物：瑞力芬、尼美舒利（倾向性）舒利（倾向性）l昔布类：万洛、西乐葆昔布类：万洛、西乐葆（特异性）溃疡（特异性）溃疡4%而双而双氯芬酸氯芬酸15%布洛芬布洛芬28.5%l合成类：路盖克、可塞风合成类：路盖克、可塞风 筛选疼痛的药物治疗3 这类药物通过抑制环氧化酶的活性，这类药物通过抑制环氧化酶的活性，使前列腺素（使前列腺素（prostaglandin，PG）合成）合成减少，阻断外周感受刺激的痛觉感受器减少，阻断外周感受刺激的痛觉感受器（伤害感受器）。环氧化酶负责产生前（伤害感受器）。环氧化酶负责产生前列腺素，环
3、氧化酶分列腺素，环氧化酶分COX-1和和COX-2。筛选疼痛的药物治疗4 COX-1结构酶，主要作用是保护胃粘结构酶，主要作用是保护胃粘膜、抑制胃酸分泌、调节肾血流和水电膜、抑制胃酸分泌、调节肾血流和水电平衡以及正常的凝血功能；平衡以及正常的凝血功能；COX2是诱是诱导酶，存在于白细胞中，炎症及镇痛时导酶，存在于白细胞中，炎症及镇痛时合成合成PG，引起炎症、水肿和疼痛。，引起炎症、水肿和疼痛。筛选疼痛的药物治疗5 非常广泛，特别适用于非感染性关非常广泛，特别适用于非感染性关节炎，如急性痛风、节炎，如急性痛风、RA、AS、银屑病性、银屑病性关节炎、骨性关节炎等。据统计国内此关节炎、骨性关节炎等。
4、据统计国内此类疾病患者约达一亿以上，他们均需要类疾病患者约达一亿以上，他们均需要短期或长期应用短期或长期应用NSAIDS控制症状。控制症状。筛选疼痛的药物治疗6 第二大类适应症为非关节风湿病即软第二大类适应症为非关节风湿病即软组织风湿病，每十个人就有一个患此病。组织风湿病，每十个人就有一个患此病。外伤后肌肉关节损伤，手术后疼痛、牙外伤后肌肉关节损伤，手术后疼痛、牙痛、痛经、晚期癌痛等。痛、痛经、晚期癌痛等。筛选疼痛的药物治疗71.迅速改善功能迅速改善功能 2.缓解疼痛缓解疼痛3.减轻炎症减轻炎症4.消除肿胀消除肿胀1.不能根治原发病不能根治原发病2.不能防止疾病的发生不能防止疾病的发生3.不能
5、防止不良反应的发生不能防止不良反应的发生4.停药后反跳甚至症状加重停药后反跳甚至症状加重 筛选疼痛的药物治疗8v消化道：上腹不适、恶心、呕吐，有胃消化道：上腹不适、恶心、呕吐，有胃病者慎用病者慎用v过敏：少数人出现荨麻疹、血管神经性过敏：少数人出现荨麻疹、血管神经性水肿、哮喘水肿、哮喘v中枢神经系统：可能出现头晕、耳鸣中枢神经系统：可能出现头晕、耳鸣v肝损害肝损害v肾损害肾损害v造血系统损害造血系统损害筛选疼痛的药物治疗91.防止滥用，尽量小剂量用药（最低有效量）。防止滥用，尽量小剂量用药（最低有效量）。2.发现不良反应立即停药，并积极治疗并发症，发现不良反应立即停药，并积极治疗并发症，长时间
6、用药应定期复查大便潜血试验。长时间用药应定期复查大便潜血试验。3.3.存在各种危险因素时应避免使用该类药物，如：存在各种危险因素时应避免使用该类药物，如：既往有溃疡病史、血压高、心功能不全、脱水、既往有溃疡病史、血压高、心功能不全、脱水、严重感染及败血症、高血严重感染及败血症、高血Na+、K+或利尿剂或利尿剂和皮质激素类药物。和皮质激素类药物。筛选疼痛的药物治疗104.4.老年人慎用老年人慎用5.5.合理使用不良反应小的品种合理使用不良反应小的品种6.6.加用胃粘膜保护剂：加用胃粘膜保护剂：奥美拉唑奥美拉唑40mg qd 40mg qd 共共8 8周周 雷尼替丁雷尼替丁0.150.15饭前饭前
7、BidBid 施维舒（最新药）施维舒（最新药）50mg50mg饭后饭后tidtid 米索前列醇米索前列醇 200ug qid200ug qid 筛选疼痛的药物治疗11筛选疼痛的药物治疗12l退热作用。退热作用。l有中等强度的镇痛作用，对慢性钝痛如头痛、有中等强度的镇痛作用，对慢性钝痛如头痛、牙痛、神经痛、肌肉及关节痛、痛经有良好的牙痛、神经痛、肌肉及关节痛、痛经有良好的作用。对各种创伤性剧痛、内脏平滑肌绞痛无作用。对各种创伤性剧痛、内脏平滑肌绞痛无效。效。l可使急性风湿热、疼痛缓解，关节红肿消退，可使急性风湿热、疼痛缓解，关节红肿消退，为治疗风湿热的首选药物（在为治疗风湿热的首选药物（在244
8、8h内起作内起作用）。用）。l降低血小板粘附力，可预防血栓形成。降低血小板粘附力，可预防血栓形成。2550mg qd筛选疼痛的药物治疗13 为人工合成的吲哚衍生物，为人工合成的吲哚衍生物，2550mg/片。口服后吸收迅速而完全，片。口服后吸收迅速而完全，3h内血药内血药浓度达到高峰，大约浓度达到高峰，大约90%与血浆蛋白结与血浆蛋白结合，经肝脏代谢，半衰期合，经肝脏代谢，半衰期120180分钟，分钟，抑制环氧化酶作用很强，有显著抗炎及抑制环氧化酶作用很强，有显著抗炎及镇痛作用。对癌痛有强的止痛效果。副镇痛作用。对癌痛有强的止痛效果。副作用大，帕金森病、胃病患者禁用。作用大，帕金森病、胃病患者禁
9、用。筛选疼痛的药物治疗14 除对除对PG合成抑制外，还可抑制多形合成抑制外，还可抑制多形核白细胞的活动，减少对疼痛部位的浸核白细胞的活动，减少对疼痛部位的浸润和溶酶体酶对组织的破坏，抑制癌转润和溶酶体酶对组织的破坏，抑制癌转移，阻止炎症刺激物引起的细胞免疫作移，阻止炎症刺激物引起的细胞免疫作用。用。筛选疼痛的药物治疗15l对对AS、骨性关节炎、痛风关节炎有效。、骨性关节炎、痛风关节炎有效。l对顽固性疼痛和恶性肿瘤转移有较好止对顽固性疼痛和恶性肿瘤转移有较好止痛作用。痛作用。l对原发性肾小球肾炎，痛经，早产儿动对原发性肾小球肾炎，痛经，早产儿动脉导管未闭有治疗作用。脉导管未闭有治疗作用。l对胆绞
10、痛、输尿管结石引起的绞痛能缓对胆绞痛、输尿管结石引起的绞痛能缓解。解。l可缓解偏头痛，能预防习惯性早产（具可缓解偏头痛，能预防习惯性早产（具体量不详，早服比晚服效果好）。体量不详，早服比晚服效果好）。筛选疼痛的药物治疗16l消炎痛与丙磺舒合用可使消炎痛血药浓消炎痛与丙磺舒合用可使消炎痛血药浓度增加。度增加。l与甲胺蝶呤合用可引起肾功能损害。与甲胺蝶呤合用可引起肾功能损害。l与阿斯匹林合用减少消炎痛的吸收。与阿斯匹林合用减少消炎痛的吸收。l消炎痛可对抗速尿的排钠利尿作用。消炎痛可对抗速尿的排钠利尿作用。筛选疼痛的药物治疗17 布洛芬布洛芬（芬必得）（芬必得）为苯丙酸的衍生物，为苯丙酸的衍生物，有
11、较强的抗炎抗风湿作用，服药后可缓慢进入有较强的抗炎抗风湿作用，服药后可缓慢进入滑膜腔，并于炎症处保持高浓度，多用于滑膜腔，并于炎症处保持高浓度，多用于RA。胃刺激轻，胃刺激轻，0.2g/片，片，0.20.4g tid（芬必得为布（芬必得为布洛芬缓释胶囊）。洛芬缓释胶囊）。筛选疼痛的药物治疗18l保泰松：对痛风的治疗有效，每日保泰松：对痛风的治疗有效，每日600mg，能抑制肾小管对尿酸盐的再吸，能抑制肾小管对尿酸盐的再吸收，促进尿酸排泄，对血栓性脉管炎急收，促进尿酸排泄，对血栓性脉管炎急性期的疼痛和肿瘤、性期的疼痛和肿瘤、TB引起的发热有明引起的发热有明显疗效。由于毒性大，现不常应用。显疗效。由
12、于毒性大，现不常应用。l非普拉宗：新药，由保泰松在化学结构非普拉宗：新药，由保泰松在化学结构式加侧链构成，式加侧链构成，0.10.2g，tid。筛选疼痛的药物治疗19l瑞力芬：非酸类瑞力芬：非酸类NSAIDs,胃肠溃疡发生率仅为胃肠溃疡发生率仅为0.03%，低于常见，低于常见NSAID。500mg/片片1000mg qd。l尼美舒利：尼美舒利：200mg bid，对骨性关节炎有明显，对骨性关节炎有明显疗效。疗效。筛选疼痛的药物治疗20l新一代化合物，具有独特的作用机制，即特新一代化合物，具有独特的作用机制，即特异性地抑制环氧化酶异性地抑制环氧化酶-2（COX-2）。炎症刺）。炎症刺激可诱导激可
13、诱导COX-2生成，因而导致炎性前列腺生成，因而导致炎性前列腺素类物质的合成和聚积，特别是前列腺素素类物质的合成和聚积，特别是前列腺素E2，引起炎症、水肿和疼痛。塞来昔布通过抑制引起炎症、水肿和疼痛。塞来昔布通过抑制COX-2阻止炎性前列腺素类物质的产生，达阻止炎性前列腺素类物质的产生，达到抗炎、镇痛、退热作用。到抗炎、镇痛、退热作用。l塞来昔布（西乐葆）塞来昔布（西乐葆）100200mg qd 罗非昔布（万络）罗非昔布（万络）2550mg qd筛选疼痛的药物治疗21 此类药物可与感觉神经元上的阿片受此类药物可与感觉神经元上的阿片受体结合，通过抑制体结合，通过抑制P物质的释放来防止痛物质的释放
14、来防止痛觉传入脑内。根据与受体亲和力的不同觉传入脑内。根据与受体亲和力的不同临床上又分强阿片类和弱阿片类药物两临床上又分强阿片类和弱阿片类药物两类，前者以吗啡、羟考酮为代表。类，前者以吗啡、羟考酮为代表。筛选疼痛的药物治疗22l是阿片中主要的生物碱，主要作用于中枢神是阿片中主要的生物碱，主要作用于中枢神经系统和胃肠道平滑肌，既镇痛又镇静，可经系统和胃肠道平滑肌，既镇痛又镇静，可用于各种疼痛。需注意的是急腹症诊断不明用于各种疼痛。需注意的是急腹症诊断不明确时禁用。确时禁用。l第界世界疼痛大会上第次把疼痛看作是第界世界疼痛大会上第次把疼痛看作是一种疾病，在这次会议上还提出了非癌性疼一种疾病，在这次
15、会议上还提出了非癌性疼痛患者可以使用吗啡类药物。痛患者可以使用吗啡类药物。l吗啡吗啡10mg/10mg/支，皮下注射支，皮下注射5-105-10分钟起作用，治分钟起作用，治疗剂量的吗啡常可引起眩晕及胃肠道副作用疗剂量的吗啡常可引起眩晕及胃肠道副作用（恶心、呕吐、便秘、排尿困难）。（恶心、呕吐、便秘、排尿困难）。筛选疼痛的药物治疗23l应用该类药物时不影响意识，可消除患者应用该类药物时不影响意识，可消除患者的紧张、焦虑和恐惧。的紧张、焦虑和恐惧。l适应症：带状疱疹后神经痛、腰椎间盘突适应症：带状疱疹后神经痛、腰椎间盘突出症和神经根炎等慢性疼痛。出症和神经根炎等慢性疼痛。l禁忌症：过敏者、产妇、脑
16、外伤、支气管禁忌症：过敏者、产妇、脑外伤、支气管哮喘、肺心病、肝肾功能障碍。哮喘、肺心病、肝肾功能障碍。l副作用：呼吸抑制、便密、恶心呕吐等。副作用：呼吸抑制、便密、恶心呕吐等。l解毒方法：纳洛酮解毒方法：纳洛酮4mg筛选疼痛的药物治疗24l吗啡控释片美施康定吗啡控释片美施康定10mg10mg、30mg30mg、60mg/60mg/片，片，不容易成瘾（定时、按时、个体化、小量不容易成瘾（定时、按时、个体化、小量递增）。递增）。l芬太尼：芬太尼：6060年代初合成，为脂溶性很高的年代初合成，为脂溶性很高的化学合成药，化学合成药，0.1mg/0.1mg/支，皮肤贴剂为多瑞支，皮肤贴剂为多瑞吉。吉。
17、l2.5mg/2.5mg/贴贴,5mg/,5mg/贴贴q72h,q72h,易透过血脑屏障易透过血脑屏障,用量少。用量少。l芬太尼芬太尼:与受体结合与受体结合,主要是主要是受体受体,不容易不容易产生耐药性产生耐药性,采用控释技术采用控释技术,不易成瘾。不易成瘾。筛选疼痛的药物治疗25l优势：芬太尼储存于皮肤可以持续、缓慢释放优势：芬太尼储存于皮肤可以持续、缓慢释放至体循环。该药直接进入体循环，不通过胃肠至体循环。该药直接进入体循环，不通过胃肠道，不经过肝脏代谢，镇痛强度是吗啡的道，不经过肝脏代谢，镇痛强度是吗啡的75100倍。倍。l芬太尼对芬太尼对u受体的亲和性和选择性强于其他阿受体的亲和性和选
18、择性强于其他阿片类，芬太尼的代谢产物没有临床活性。达到片类，芬太尼的代谢产物没有临床活性。达到稳态所需时间稳态所需时间1224小时。作用持续时间达小时。作用持续时间达72h，清除半衰期清除半衰期17h，补贴，补贴48小时，起初用药小量小时，起初用药小量递增，实际用药费用较低。递增，实际用药费用较低。筛选疼痛的药物治疗26l关节退行性疾病关节退行性疾病l慢性腰背痛慢性腰背痛l纤维肌痛纤维肌痛l神经病理性疼痛神经病理性疼痛l癌痛癌痛l任何来源的慢性疼痛任何来源的慢性疼痛多瑞吉适应症多瑞吉适应症筛选疼痛的药物治疗27l杜冷丁：为合成药物，中间代谢产物为去甲哌替杜冷丁：为合成药物，中间代谢产物为去甲哌
19、替定有神经毒性，可致肌肉痉挛。杜冷丁可用于急定有神经毒性，可致肌肉痉挛。杜冷丁可用于急性痛，慢性疼痛禁用。性痛，慢性疼痛禁用。50mg-100mg,肌注。肌注。l可待因：为阿片内所含的另一种生物碱。在肝脏可待因：为阿片内所含的另一种生物碱。在肝脏代谢，有镇痛、镇咳作用。代谢，有镇痛、镇咳作用。5-10mg/片片 筛选疼痛的药物治疗28l强痛定：强痛定：阿片受体激动剂。阿片受体激动剂。100mg/支支 l曲马多：曲马多：非阿片类药物，无成瘾性。非阿片类药物，无成瘾性。适用于中、重度疼痛。适用于中、重度疼痛。100mg/片片,50mg-100mg/片片q12h。筛选疼痛的药物治疗29l丁丙若非：丁
20、丙若非：0.4mg/支，支，0.2mg bidl盐酸二氢埃托菲：盐酸二氢埃托菲：阿片受体激动剂。阿片受体激动剂。92年卫生部列为精神依赖性药物。年卫生部列为精神依赖性药物。筛选疼痛的药物治疗30l安定安定2.5mg/片，抗焦虑、镇静、催眠、抗惊片，抗焦虑、镇静、催眠、抗惊厥。厥。10mg/次。次。l佳乐定（阿普唑仑）佳乐定（阿普唑仑）0.4mg/片，镇静催眠片，镇静催眠0.40.8mg/次。次。l舒乐安定（艾司唑仑）舒乐安定（艾司唑仑）1mg/片，片，12mg/次，次，睡前，抗癫痫。睡前，抗癫痫。l多美康（咪唑安定）多美康（咪唑安定）7.5mg/片，片，7.515mg/次，次，各种失眠症和睡眠
21、节律障碍，老年、衰弱和肝各种失眠症和睡眠节律障碍，老年、衰弱和肝肾功能损害的病人。肾功能损害的病人。筛选疼痛的药物治疗31l妥泰（托吡酯）妥泰（托吡酯）25mg片，抗癫痫，每晚片，抗癫痫，每晚口服口服50mg始，一周加至始，一周加至50100mg/次。次。l苯巴比妥苯巴比妥 0.1g，iml氯硝安定氯硝安定 2mg/片。片。筛选疼痛的药物治疗32l钙通道阻滞剂：钙通道阻滞剂：卡马西平卡马西平 0.1 tid 得理多得理多 0.1-0.2 tid 尼莫地平尼莫地平 0.1 tid筛选疼痛的药物治疗33l三环类药物：多虑平三环类药物：多虑平 25mg/片。片。l5-羟色胺再摄取抑制剂：羟色胺再摄取
22、抑制剂：1、塞乐特（帕乐西汀）、塞乐特（帕乐西汀）20mg/片，片，qd，强力高选，强力高选择性择性5-HT再摄取抑制剂，用于各类抑郁症。再摄取抑制剂，用于各类抑郁症。2、百忧解（盐酸氟西汀）、百忧解（盐酸氟西汀）20mg/片，片，20mg qd。3、喜普妙、喜普妙20mg/片，片，20mg qd。l5-羟色胺再摄取增强剂：达体郎羟色胺再摄取增强剂：达体郎12.5mg tidl5-HT和和NE再吸收双重抑制剂：怡诺思再吸收双重抑制剂：怡诺思75mg-225mg双重作用，起效快（周）。双重作用，起效快（周）。筛选疼痛的药物治疗34l安坦安坦 2mg/片，片，2mg bidl左旋多巴左旋多巴 0.
23、25g qd。筛选疼痛的药物治疗35lSASPlMTXl雷公藤雷公藤l免疫调节剂免疫调节剂l金制剂金制剂筛选疼痛的药物治疗36l是由是由5氨基水杨酸（氨基水杨酸（ASA）和硅胺吡啶（）和硅胺吡啶（SP）通过）通过偶氮键结合而成。偶氮键结合而成。20世纪世纪40年代合成药，治疗年代合成药，治疗RA，是治疗是治疗AS的首选药物。的首选药物。l作用原理：作用原理：1.对肠道细菌的作用：大量棱状芽孢杆菌的肠道对肠道细菌的作用：大量棱状芽孢杆菌的肠道 菌群与菌群与RA发病有联系，发病有联系，AS病人的大便中存有的肺炎病人的大便中存有的肺炎克雷伯菌比正常人明显多。服克雷伯菌比正常人明显多。服SASP药物后
24、肠道中棱药物后肠道中棱状芽孢菌、非芽孢厌氧菌及需氧肠杆菌明显减少。状芽孢菌、非芽孢厌氧菌及需氧肠杆菌明显减少。2.抑制前列腺素的合成。抑制前列腺素的合成。3.抑制酯氧酶的代谢。抑制酯氧酶的代谢。筛选疼痛的药物治疗37lMTX，即甲氨喋呤，是二氢叶酸还原酶，即甲氨喋呤，是二氢叶酸还原酶抑制剂，可引起细胞内叶酸缺乏，使核抑制剂，可引起细胞内叶酸缺乏，使核蛋白合成减少，可抑制细胞增生和复制。蛋白合成减少，可抑制细胞增生和复制。l因因MTX具有抑制白细胞的趋向性，有直具有抑制白细胞的趋向性，有直接的抗炎作用。小剂量应用很少有不良接的抗炎作用。小剂量应用很少有不良反应，治疗反应，治疗RA疗效确实，是目前
25、治疗疗效确实，是目前治疗RA的首选药物。的首选药物。筛选疼痛的药物治疗38l西比灵西比灵5mg qn；麦角胺咖啡因（麦角；麦角胺咖啡因（麦角1mg，咖啡因，咖啡因100mg）l用法：以麦角为主，首剂用法：以麦角为主，首剂1mg，2小时后小时后再服，一天不大于再服，一天不大于6mg，一周不大于，一周不大于10mg。如果减量应逐渐减，否则有反跳作用。如果减量应逐渐减，否则有反跳作用。筛选疼痛的药物治疗39l降钙素降钙素_主要由甲状腺主要由甲状腺C细胞分泌产生的细胞分泌产生的一种多肽激素一种多肽激素，抑制破骨细胞活性，抑制破骨细胞活性，1周内周内止痛止痛适用于：骨转换率增多、骨痛适用于：骨转换率增多
26、、骨痛、忌用雌激、忌用雌激素的骨质疏松症：素的骨质疏松症：鲑鱼降钙素鲑鱼降钙素密盖息密盖息鳗鱼降钙素鳗鱼降钙素益钙宁益钙宁筛选疼痛的药物治疗40l二磷酸盐：抑制破骨细胞介导的骨吸收作二磷酸盐：抑制破骨细胞介导的骨吸收作用大于抑制骨和软骨的矿化：用大于抑制骨和软骨的矿化：羟磷酸钠羟磷酸钠邦特林邦特林用用15天，停天，停75天天阿仑膦酸钠阿仑膦酸钠固邦固邦晨起空服晨起空服10mg qd筛选疼痛的药物治疗41骨化醇：骨化醇：促进小肠钙、膦吸收促进小肠钙、膦吸收促进肾钙、膦重吸收促进肾钙、膦重吸收对骨：双向性促进骨吸收、骨溶解对骨：双向性促进骨吸收、骨溶解 加速骨形成、骨矿化加速骨形成、骨矿化罗盖全：
27、罗盖全：1，25_(OH)2 _D3 0.25 ug qd法能：法能：1_OH_D3 0.25 ug qd珍牡肾骨胶囊珍牡肾骨胶囊古欣肽古欣肽筛选疼痛的药物治疗42帕夫林帕夫林 火把花根火把花根 宝光风湿液宝光风湿液 正清风痛宁正清风痛宁筛选疼痛的药物治疗43l转移因子口服液转移因子口服液l胸腺肽胸腺肽筛选疼痛的药物治疗44青霉素类青霉素类:青霉素、氯唑西林钠青霉素、氯唑西林钠头孢类：可塞舒、二叶仙头孢类：可塞舒、二叶仙大环内酯类：红霉素、阿奇霉素大环内酯类：红霉素、阿奇霉素喹喏酮类：诺氟沙星、氟罗沙喹喏酮类：诺氟沙星、氟罗沙 星、左氧氟沙星星、左氧氟沙星氨基糖甙类：阿米卡氨基糖甙类：阿米卡 星、奈替米星星、奈替米星硝基咪唑类：替硝唑硝基咪唑类：替硝唑其他类：林可霉素其他类：林可霉素 克林霉素克林霉素 筛选疼痛的药物治疗45筛选疼痛的药物治疗46
