1、精神剖析治疗技术指南*1精神剖析理论概述n 思维、情感、幻想、活动等行为，直接地或间接地影响着人们健康n 因果论n 决定论精神剖析治疗重点n 重点：既往经历对目前行为作用（认知、情感、幻想、活动）n 目：理解防御机制以及病人移情 反映，特别是它们在医患关系上表现n 技术：建立治疗联盟自由联想解释防御与移情经常会晤疗程：数月至数年精神剖析治疗安排n 长程高频度精神剖析（每周34次，每次5060分钟，34年）要求病人躺在沙发上，看不见治疗师，而治疗师可以观察到病人。（退行快，防御少）n 短程:每周12次，一般全程治疗不多于50次，每次5060分钟）则可以让病人采取坐位，45度角病人评估n 告诉病人
2、评估过程n 一般用14次治疗时间n 评估对危及生命行为n 评估疾病器质性原因n 精神病学诊断治疗者n 运用询问与倾听n 倾听病人对开始治疗有何顾虑精神动力学评估n 倾听并剖析：n 发病及寻求帮助原因n 生活史n 既往生活中重要人物n 最初记忆n 经常与近来梦n 对先前治疗及治疗者体验n 观察病人如何与治疗者发生关系n 尝试性解释要求病人共同理解选择标准n 病人标准：n 患有神经症障碍n 有心理学头脑n 能够体察自己感情n 能够运用理解而使症状缓解n 有环境支持n 良好医患配合开始治疗n 建立安全气氛：治疗者任务n 与治疗者建立工作联盟n 学习自由联想n 对安全气氛感到满意n 认识开始治疗时失望
3、n 逐渐理解移情、防御与阻抗n 学习运用梦治疗联盟n 治疗联盟为“病人与在剖析情景下对其治疗有促进作用治疗师之间非精神症性、合理、可以理解与谐关系”，弗洛伊德认为治疗联盟是:“剖析师与病人，基于他们自己对真实外部世界薄弱自我，必须将他们自己结合起来，形成抵御外敌一体，对抗来自本我本能性要求及来自于超我良知性要求。相互以合约形式进行缔结可以让其自我重新掌握其失去精神生活领域主权。这种合约便构成了剖析情景节制与自由联想n 教病人：n 过去作为现在模版n 移情、防御、阻抗n 介绍与解释治疗者节制作用n 保持医生似关心，以加强治疗联盟n 处理病人最初失望节制n 在病人对治疗过程有一个大概了解之后，治疗
4、师就应该少讲话，更多地倾听病人对于内心世界描述，这种技术称为“节制”。中立n 对病人一切情感、看法与行为，治疗师都不应该做诸如对或错、好与坏判断，这种态度称为“中立”。自由联想：（1）自由联想（2）n 疗师鼓励病人，尽量自由地、无拘无束地讲，不要在乎所说是否正确，或者是否合乎逻辑。坚持要病人说出所想任何事情，不要有任何隐瞒。特别是那些他不想说，或者不好意思说东西，说出来尤其有意义。这种说方式，称为自由联想。它是精神剖析治疗重要技术之一。阻抗与防御n 阻抗系指病人抵制痛苦治疗过程各种力量，n 包括：安于现状，惧怕任何变化；害怕引起良心上过分谴责；不肯放弃那些形成情感疾病幼稚冲动。常见阻抗n 不遵
5、守治疗设置：迟到、早退、费用、缺席n 在治疗中过度沉默或过度健谈、n 爱上治疗师(移情性阻抗)等等。防御n 所有人都用“防御机制”将痛苦感情与记忆排斥于意识之外，那些正在进行心理治疗病人也不例外。可以说，防御机制是一些独特花招与思想方法，使人们避免与引起情绪痛苦事物接触。在心理治疗中，病人防御机制是造成阻抗一种重要原因。防御机制n 1936年，安那弗洛伊德在自我与防御机制一书中描述了许多种防御机制表现解释阻抗与防御机制n 承认现实对阻抗所起作用将阻抗与防御视为病人性格强度指征牢记病人必须认识与体验阻抗，然后才有可能解释阻抗先认识阻抗，后解释内容（什么是病人阻抗，或为什么出现阻抗）移情n 移情必
6、须具有两个特点：对过去重复与与现时不相适宜。n 有两个观点值得注意：移情是在潜意识中将过去经历在现时中重现结果；为内在冲突投射与外化结果，与自我理想化与超我有关。n 精神剖析治疗中，发展移情与理解移情是治疗者最重要手段之一影响移情发展因素n 病人需要重现过去n 心理治疗者节制n 病人相对自由联想n 解释防御n 解释移情梦n 弗洛伊德称梦精神剖析为“通向潜意识捷径”n 梦是建构精神剖析大厦基石梦是被压抑到潜意识愿望满足。梦可分为显梦与隐意。显梦是指梦可感知部分，隐意是指显梦背后潜意识冲突与愿望。梦工作n 连接显梦与隐意是梦工作。n 梦工作有四种：凝缩、转移、象征与特殊表现力n 凝缩是指把大量潜意
7、识材料变成简单显梦。n 转移是指用一种元素代替另一种元素，或者将重点转移到不重要元素身上。n 象征是指潜意识内容往往会以一种隐晦、间接事物来表现。n 特殊表现力是指将思想变为视觉形象能力。案例n 梦剖析就是通过显梦剖析其背后隐意，即剖析其背后潜意识冲突与愿望。心理治疗中运用梦目n 澄清防御机制与阻抗n 帮助认识与解释移情n 将病人潜意识动力学、冲突、记忆提到意识水平n 帮助自我剖析学习梦是潜意识冲突指示物n 案例梦是移情指示物n 案例结束阶段梦n 案例注意事项n 没有一个病人是无师自通，可以不经过治疗者指点就能知道自己为什么做梦与为什么做这样梦n 对于治疗者来说，只有在学会理解自己梦潜意识内容
8、之后，才能解释病人梦。别无它路。反移情n 反移情是治疗者对病人情感反应，是治疗者对病人移情，是治疗者对病人移情反应反移情意义n 在自我体验中确认反移情以使治疗中移情成分凸现更清楚；明确反移情相当于可以利用曾经是潜意识成分去探测病人潜意识成分；反移情常带有情感成分，作为潜意识部分，它仍可为治疗师所利用来了解自己潜意识。一致与互补反移情n 一致：治疗者与病人情感态度发生共情n 互补：治疗者与病人生活中某个重要人物感情发生共情反移情加工n 治疗者应该：对自己心理发展及生活事件保持清醒头脑不要把病人感情往自己身上揽不要让反移情见诸行动运用反移情以帮助解释运用反移情愤怒去理解病人敌意检查自己情感反应，作
9、为了解病人动力学线索将移情与反移情结合起来诊断边缘型人格障碍病人自我与客体分离形象当体验到互补反移情时，要寻找一致反移情治疗者需要精神剖析与督导n 精神剖析治疗反过来也会作用于治疗者本身潜意识与意识里愿望、恐惧与冲突。治疗者对自己没有深入地了解，就不可能进行此项工作。见诸行动n 各种以行动方式而不是以语言方式来表达潜意识冲突，称为见诸行动n ACTING OUTn ACTING INn 弗洛伊德建议，在治疗期间，病人应避免做出对生活有重大影响决定。实际问题及处理n 治疗室布置与位置n 危险病人n 收费n 礼物n 医疗保险n 给予忠告：心理治疗者应像医生一样n 通电话n 躯体疾病n 休假安排n
10、治疗者失误n 自杀病人精神剖析治疗中处理实际问题一般原则n 医疗急症时要立即采取必要措施n 不论活动还是不活动冲突都需要了解n 像医生那样关心病人n 培养病人独立自主n 创造一个安全环境，以便了解情况解释与重建n 解释是指剖析是对病人表达与行为潜意识意义推断与结论，是通过剖析师对病人说明，来增加病人关于自己知识，而这些知识是治疗师从病人自己思想、情感、言语与行为中提炼出来。或者说，解释是使潜意识意义、资源、经历、模式与特定心理事件原因变为意识。这一般需要多次操作。n 重建是指将病人与他过去环境中重要人物置于现实背景下，这包括重建在过去各个时期自我形象修通n 由领悟导致行为、态度与结构改变剖析工
11、作就是修通。包括：n 重复地解释，尤其是对移情性阻抗解释。n 打破情感与冲动与经验与记忆之间隔离。n 解释延长、加深与加宽，发掘一个行为各种决定性因素。n 重建过去，将病人与环境中其他重要人物置于活生生背景下；这包括重建在过去各个时期自我形象。n 促进反应与行为变化，使病人在面对他曾经认为是危险冲动与客体时，勇于尝试新反应模式与情感模式。一般说来，病人会首先在剖析场景中尝试新行为，然后在剖析场景之外。这些新行为将较少受到婴儿期经历扭曲。如何结束治疗？n 治疗者必须记住，虽然治疗目标根病人生活目标有关，却又不同于病人生活目标。n 但治疗目标总是以生活需要与可能性某一段时间里可能达到生活标准为依据。n 治疗结束并不意味着病人已经认识到自己所有企求与愿望。精神剖析治疗结束指标n 病人感到症状缓解或消除n 病人理解自己防御n 病人认识与理解自己移情反应n 病人能从事自我剖析，作为解决内心冲突方法结束阶段任务n 病人：回顾治疗经过体验与掌握分离与失落再度体验与掌握移情开始自我剖析病人与治疗者：确定治疗中令人失望、局限性与不成功方面讨论今后心理治疗可能性讨论今后计划结束阶段失望n 案例结束阶段帮助治疗者技术n 训练有素自省n 熟悉精神剖析治疗局限n 督导n 个别精神剖析或深层精神剖析治疗
