1、病病 例例 分分 享享 攀枝花市第二人民医院攀枝花市第二人民医院 代代 莉莉1各行业病例一资料患者：患者：陆陆*女性女性 5 53 3岁岁 农民农民 因发现糖尿病升高半年于因发现糖尿病升高半年于2012015 5-0-08 8-26-26入院。入院。主要症状：主要症状：口干、多饮、多尿伴体重下降（口干、多饮、多尿伴体重下降（5Kg5Kg）、）、肢端麻木、疼痛半年，检查空腹血糖肢端麻木、疼痛半年，检查空腹血糖1 17.69 7.69 mmol/L mmol/L 餐后血糖餐后血糖1 18 8-20 20 mmol/Lmmol/L。全身症状全身症状近半年来双足怕冷，伴麻木、针刺样疼痛，近半年来双足怕
2、冷，伴麻木、针刺样疼痛，夜间明显，全身乏力、肌肉酸痛明显，时夜间明显，全身乏力、肌肉酸痛明显，时有心慌、胸闷，活动后明显。有心慌、胸闷，活动后明显。既往史：既往史：无特殊无特殊入院前治疗入院前治疗二甲双胍缓释片二甲双胍缓释片0.5 po bid0.5 po bid 阿卡波糖胶囊阿卡波糖胶囊 50mg po tid 50mg po tid已服用一月已服用一月瑞格列奈片瑞格列奈片 0.5mg po tid0.5mg po tid 2各行业体格检查T:36 P:70次/分 R:20次/分 BP:106/63mmHg体重：48kg 身高:158cm BMI：19.2kg/m2腰围/臀围(cm)：78/
3、80体型中等，皮肤干燥，可见足部皮肤皲裂，甲状腺无肿大双肺呼吸音清，心率70次/分，心律齐，无杂音双侧足背动脉搏动正常。3各行业实 验 室 检 查血常规：血常规：RBC3.78x10-9/L,HB106g/lRBC3.78x10-9/L,HB106g/l，MCHCMCHC、MCVMCV等正常。等正常。尿常规尿常规尿尿糖糖+，酮体阴性，酮体阴性，尿蛋白阴性尿蛋白阴性血生化血生化TC5.52mTC5.52mmol/Lmol/L，LDL-C3.54mmol/lLDL-C3.54mmol/l，HDL-HDL-C1.26mmol/lC1.26mmol/l，肝肾功、心肌酶学等正常。，肝肾功、心肌酶学等正常
4、。HbA1c(%)HbA1c(%)8 8.8 8%空腹血糖空腹血糖9.6 9.6 mmol/Lmmol/L餐后餐后2h2h血糖血糖18.418.4 mmol/L mmol/L胰岛素胰岛素0h5.32 0h5.32 mIU/LmIU/L，0.5h0.5h20 0.5h0.5h20 mIU/LmIU/L，2h50.17 2h50.17 mIU/LmIU/L，空腹空腹C C肽肽0h0.560h0.56 n nmolmol/l l，0.5h0.54 0.5h0.54 n nmolmol/l l，2h0.762h0.76n nmolmol/l l，2424小时尿蛋白定量小时尿蛋白定量120mg120mg
5、/24h24h甲功甲功正常正常4各行业辅 助 检 查眼底检查：眼底检查：未见明显异常未见明显异常心电图：心电图：胸片胸片：窦性心律窦性心律ST-TST-T段改变，运动平板试验提示阳性。段改变，运动平板试验提示阳性。未见异常未见异常下肢下肢周围神经周围神经检查：检查：触觉、凉温觉、跟腱反射、压力觉稍减退、振动觉触觉、凉温觉、跟腱反射、压力觉稍减退、振动觉检查正常，密西根糖尿病周围神经检查正常，密西根糖尿病周围神经(MDNS(MDNS：1212分，分，MNSIMNSI：3 3分）分）动态心电图：动态心电图：窦性心律，平均心率窦性心律，平均心率7878次，室性早搏次，室性早搏1010个，房性早个，房
6、性早搏搏6 6个，心率变异性中度降低。个，心率变异性中度降低。腹部腹部B B超检查：超检查：肝内脂质沉着，胆囊胰脾无异常肝内脂质沉着，胆囊胰脾无异常双下肢血管超声：双下肢血管超声：双侧颈动脉、股浅、腘动脉、动脉粥样硬化双侧颈动脉、股浅、腘动脉、动脉粥样硬化5各行业入院诊断 2 2型糖尿病型糖尿病 糖尿病周围神经病变糖尿病周围神经病变 冠心病？冠心病？高胆固醇血症高胆固醇血症6各行业入院第入院第1515天天加强饮食控制和运动锻炼加强饮食控制和运动锻炼甘舒液甘舒液R R注射液注射液8U 8U 三餐前三餐前1515分钟分钟甘舒霖甘舒霖N N注射液注射液 6U 6U 睡前睡前IHIH强化控制血糖强化控
7、制血糖0.9%NS+0.9%NS+甲钴胺甲钴胺1000ug ivgtt qd 1000ug ivgtt qd 维生素维生素B1B1片片10mg po tid10mg po tid营养神经营养神经0.9%NS+0.9%NS+硫辛酸硫辛酸300mg ivgtt qd 300mg ivgtt qd 抗氧化治疗抗氧化治疗0.9%NS250ml+0.9%NS250ml+血栓通血栓通500mg ivgtt qd500mg ivgtt qd改善循环改善循环曲美他嗪曲美他嗪20mg po tid20mg po tid营养心肌、阿托伐他汀钙营养心肌、阿托伐他汀钙10mg po qn 10mg po qn 调脂、
8、调脂、单硝酸异山梨酯缓释片单硝酸异山梨酯缓释片60mg po qd 60mg po qd 扩冠等治疗扩冠等治疗治 疗 经 过7各行业治 疗 经 过入院第入院第510510天天血糖控制可（空血糖控制可（空腹腹5-7 mmol/l5-7 mmol/l、餐后餐后5.4-12.0 5.4-12.0 mmol/lmmol/l），诉心），诉心慌、胸闷、乏力慌、胸闷、乏力等症状好转，但等症状好转，但夜间睡眠差，双夜间睡眠差，双下肢肢端麻木、下肢肢端麻木、疼痛缓解不明显。疼痛缓解不明显。调整甘舒液调整甘舒液R R注射液早注射液早8U8U、中、中8 8、晚、晚6U6U三餐前三餐前3030分钟分钟 IH IH甘舒
9、霖甘舒霖N N注射液注射液 6U 6U 睡前睡前IHIH强化方案控制血糖强化方案控制血糖加以加巴喷丁加以加巴喷丁300mg po tid300mg po tid止痛止痛加以阿米替林片加以阿米替林片25m po qn25m po qn抗焦虑、辅助睡眠抗焦虑、辅助睡眠加以电脑中频治疗双下肢加以电脑中频治疗双下肢 bid bid8各行业治 疗 结 果入院第入院第10-2010-20天患者血糖控制天患者血糖控制可良好（空腹可良好（空腹4.5-6 mmol/l4.5-6 mmol/l、餐后餐后5.-10.0 mmol/l5.-10.0 mmol/l），诉夜），诉夜间睡眠可，双足肢端麻木、疼间睡眠可，双足
10、肢端麻木、疼痛逐渐好转，未诉明显心慌、痛逐渐好转，未诉明显心慌、胸闷、肌肉酸痛等。胸闷、肌肉酸痛等。(MDNS(MDNS：6 6分，分，MNSIMNSI：1 1分）故予出院。分）故予出院。出院带药出院带药1 1、甘舒霖、甘舒霖30R30R笔芯早笔芯早1 12 2u u，晚，晚8u8u餐前餐前3030分分IHIH2 2、甲钴胺片、甲钴胺片0.5mg po tid0.5mg po tid，3 3、加巴喷丁加巴喷丁300mg po tid300mg po tid4 4、阿米替林片、阿米替林片25m po qn25m po qn5 5、曲美他嗪、曲美他嗪20mg po tid20mg po tid6
11、6、阿托伐他汀钙、阿托伐他汀钙10mg po qn 10mg po qn 7 7、单管硝酸异山梨酯缓释片、单管硝酸异山梨酯缓释片60mg po qd 60mg po qd 9各行业体会v一、糖尿病周围神经病变的诊断标准v 明确的糖尿病病史；v 在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变；v 临床症状和体征与DPN的表现相符；v 以下5项检查中如果有2项或2项以上异常则诊断为DPN：v温度觉异常；v尼龙丝检查，足部感觉减退或消失；v振动觉异常；v踝反射消失；v神经传导速度(NCV)有2项或2项以上减慢。v-排除其它病变如颈腰椎病变(神经根压迫、椎管狭窄、颈腰椎退行性变)、脑梗塞、格林-巴利综合征，排除严
12、重动静脉血管性病变(静脉栓塞、淋巴管炎)等，尚需鉴别药物尤其是化疗药物引起的神经毒性作用以及肾功能不全引起的代谢毒物对神经的损伤。10各行业体会v二、糖尿病周围神经病变最常见的分型如下：v 远端对称性多发性神经病变v 局灶性单神经病变v 非对称性的多发局灶性神经病变v 多发神经根病变v 自主神经病变：糖尿病自主神经病变(Diabetic Autonomic Neuropathy，DAN)是糖尿病常见的并发症，其可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系统。11各行业体会v三、DPN的筛查方法和神经电生理检查：v临床评分系统：神经症状神经缺陷评分（）、密歇根神经病变筛选法（）和多伦多临床评分系统（）
13、等。v神经电生理检查神经传导功能检查(NCV)v形态学检查皮肤活检、神经活检v其他诊断和评估方法：定量感觉检查(QST)、振动觉阈值测定(VPT)等。12各行业体会三、DPN的管理和治疗基于三个原则:v强化血糖控制(即使该证据的益处对2型糖尿病患者具有争议)v对因治疗（改善循环、抗氧化应激、神经修复、改善代谢等）v对症治疗(Saad Javed,Uazman Alam，Rayaz A Malik，et al.Burning through the pain:treatments for diabetic neuropathy.Diabetes,Obesity and Metabolism)唯一
14、有明确证据支持的策略是严格的血糖控制，可预防或延缓1型糖尿病患者DPN和CAN的发展，以及减慢某些2型糖尿病患者神经病变的进展。（2015年ADA新推荐）通常采用以下顺序治疗DPN患者的疼痛症状：甲钴胺和-硫辛酸、传统抗惊厥药、新一代抗惊厥药、度洛西汀、三环类抗忧郁药物、阿片类止痛药、物理治疗等。13各行业体会四、二甲双胍与DPN的关系v国内外学者观点有争议v国内、外学者认为二甲双胍可能减少消化道对叶酸和VitB12的吸收，进而引起或加重DPN 的发生。尹苓 二甲双胍对血清维生素B12水平及糖尿病周围神经病变的影响D 山东大学，2010ChanJC,DeerochanawongC,SheraA
15、S,etal.Role of metforminin the initiation of pharmacotherapy for type 2diabetes:an Asian Pacific perspective.DiabetesResClinPract,2007,75(3):255-266.最近，Russo GT等人发现在服用二甲双胍的2型糖尿病病人中，糖尿病神经病变与同型半胱氨酸、叶酸、维生素B12水平和MTHFR C677T基因突变无明显关系。二甲双胍治疗与轻度维生素B12水平降低有关,与DPN无关。Diabetic neuropathy is not associated with
16、 homocysteine,folate,vitamin B12 levels,and MTHFR C677T mutation in type 2 diabetic outpatients taking metformin.J Endocrinol Invest.2015 Aug 2.Epub ahead of print14各行业体会五、DPN治疗新进展v红细胞生成素类似物v血管紧张2型II受体拮抗剂v鞘内药物注射v新一代醛糖还原酶抑制剂(ARI)包括依帕司他等。15各行业治 疗 结 果 评 价v该患者诊断该患者诊断DPNDPN明确，属于远端对称性多发性神经病变，是糖尿病周明确，属于远端对
17、称性多发性神经病变，是糖尿病周围神经病变最常见类型。围神经病变最常见类型。vMNSIMNSI与神经传导速度与神经传导速度NCVNCV有较高的一致性，有较高的一致性，MNSI2.5MNSI2.5分时，诊断分时，诊断价值较好，且诊断价值相当，价值较好，且诊断价值相当，NCVNCV操作相对繁琐，耗时较长，患者操作相对繁琐，耗时较长，患者不易配合不易配合,MNSI,MNSI操作相对简单、耗时短操作相对简单、耗时短.（鲍娟（鲍娟.唐彦唐彦.谈跃等，糖尿病周围神谈跃等，糖尿病周围神经病变临床诊断方法的价值评估，中国糖尿病杂志经病变临床诊断方法的价值评估，中国糖尿病杂志,2014,22(2),122-124.,2014,22(2),122-124.）v该患者停用二甲双胍等口服药物，改为胰岛素强化血糖控制，是缓解该患者停用二甲双胍等口服药物，改为胰岛素强化血糖控制，是缓解糖尿病周围神经症状的基础。糖尿病周围神经症状的基础。v多种治疗手段联合使用，有效缓解神经疼痛症状。多种治疗手段联合使用，有效缓解神经疼痛症状。v针对针对DPNDPN的诊治，早诊断、早治疗、联合治疗。的诊治，早诊断、早治疗、联合治疗。16各行业 谢谢 谢！谢！17各行业
