1、l糖尿病和甲亢社区糖尿病和甲亢社区卫生专业技术人员培卫生专业技术人员培训训糖尿病是一组以糖尿病是一组以高血糖高血糖为特征的代谢性疾为特征的代谢性疾病，而高血糖是由于病，而高血糖是由于胰岛素胰岛素的分泌缺陷或的分泌缺陷或生物作用障碍，或两者同时存在所引起的生物作用障碍，或两者同时存在所引起的2糖尿病和甲亢社区卫生专业技术人员培训胰胰 岛岛 素素 分分 泌泌 减减 少少肝肝 糖糖 生生 成成 增增 加加肝肝 脏脏高高 血血 糖糖 症症葡葡 萄萄 糖糖 摄摄 取取 减减 少少肌肌 肉肉American Diabetes Association.Medical Management of Non-In
2、sulin-Dependent(Type II)Diabetes.3rd ed.Alexandria,VA:American Diabetes Association:1994胰胰 腺腺3糖尿病和甲亢社区卫生专业技术人员培训4糖尿病和甲亢社区卫生专业技术人员培训Wengying Yang et al.N ENGL J MED 362;12 NEJM.ORG March 25.20105糖尿病和甲亢社区卫生专业技术人员培训l一、一、1型糖尿病型糖尿病(B细胞破坏，常引起胰岛素绝对不细胞破坏，常引起胰岛素绝对不足足)1.免疫介导免疫介导 2.特发性特发性l二、二、2型糖尿病型糖尿病(其不同程度可从
3、显著的胰岛素抵抗其不同程度可从显著的胰岛素抵抗伴相对胰岛素不足，到显著的胰岛素分泌不足伴胰伴相对胰岛素不足，到显著的胰岛素分泌不足伴胰岛素抵抗岛素抵抗)l三、其他特殊类型糖尿病三、其他特殊类型糖尿病l四、妊娠期糖尿病四、妊娠期糖尿病(GDM)6糖尿病和甲亢社区卫生专业技术人员培训1型糖尿病型糖尿病 l胰岛素绝对缺乏。胰岛素绝对缺乏。l有酮症酸中毒倾向。有酮症酸中毒倾向。l多见于青少年。多见于青少年。l起病急，代谢紊乱症状明显，病人需胰岛素起病急，代谢紊乱症状明显，病人需胰岛素以维持生命。以维持生命。l包括免疫介导和特发性两种亚型。包括免疫介导和特发性两种亚型。l免疫介导糖尿病常有一种或多种自身
4、抗体存免疫介导糖尿病常有一种或多种自身抗体存在，例如胰岛细胞抗体在，例如胰岛细胞抗体(ICA)、胰岛素自身抗、胰岛素自身抗体体(IAA)和谷氨酸脱羧酶和谷氨酸脱羧酶65(GAD65)抗体等。抗体等。7糖尿病和甲亢社区卫生专业技术人员培训2型糖尿病型糖尿病 l大部分大部分超重或肥胖超重或肥胖。l多见于成年人。多见于成年人。l以以胰岛素抵抗胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足，或为主伴胰岛素分泌不足，或胰岛胰岛素分泌不足素分泌不足为主伴或不伴胰岛素抵抗。为主伴或不伴胰岛素抵抗。l其生存不一定需要胰岛素治疗。其生存不一定需要胰岛素治疗。l通常无酮症酸中毒倾向，但在感染等应激情况通常无酮症酸中毒倾向，但在感
5、染等应激情况下，也可诱发酮症酸中毒。下，也可诱发酮症酸中毒。l遗传易感性较遗传易感性较1型糖尿病强烈。许多病人早期型糖尿病强烈。许多病人早期无典型症状，却有大血管和微血管病变的发生。无典型症状，却有大血管和微血管病变的发生。8糖尿病和甲亢社区卫生专业技术人员培训1、胰岛素抵抗的定义：、胰岛素抵抗的定义：机体对一定量胰岛素的生物学效应性机体对一定量胰岛素的生物学效应性减低（包括内、外源性胰岛素），主要减低（包括内、外源性胰岛素），主要是对胰岛素介导的葡萄糖摄取和代谢能是对胰岛素介导的葡萄糖摄取和代谢能力下降。力下降。2、胰岛素抵抗的治疗：、胰岛素抵抗的治疗：饮食、锻炼、减轻体重、噻唑烷饮食、锻炼
6、、减轻体重、噻唑烷 二酮类、双胍类二酮类、双胍类9糖尿病和甲亢社区卫生专业技术人员培训l按病因及发病机制分为按病因及发病机制分为8种亚型，包括种亚型，包括 WHO1985年分类标准中所有继发性糖尿病，同时也包括已经年分类标准中所有继发性糖尿病，同时也包括已经明确病因的类型明确病因的类型l一些类型的糖尿病与一些类型的糖尿病与B细胞功能中的单基因缺陷相细胞功能中的单基因缺陷相关联。有代表性的是青年人中的成年发病型糖尿病关联。有代表性的是青年人中的成年发病型糖尿病(简称简称MODY)、线粒体、线粒体tRNALeu(UUR)基因基因突变糖尿突变糖尿病。病。10糖尿病和甲亢社区卫生专业技术人员培训l定义
7、：在确定妊娠后，若发现有各种程度的糖耐量定义：在确定妊娠后，若发现有各种程度的糖耐量异常或明显的糖尿病，不论是否需用胰岛素或仅用异常或明显的糖尿病，不论是否需用胰岛素或仅用饮食治疗，也不论分娩后这一情况是否持续饮食治疗，也不论分娩后这一情况是否持续l大部分大部分GDM妇女分娩后血糖恢复正常，但仍有些妇妇女分娩后血糖恢复正常，但仍有些妇女在产后女在产后5-10 年有发生糖尿病的高度危险性年有发生糖尿病的高度危险性l lGDM患者中可能存在其他类型糖尿病病因，只是在患者中可能存在其他类型糖尿病病因，只是在妊娠期间显现出来，因此，在妊娠结束后妊娠期间显现出来，因此，在妊娠结束后6周或以上，周或以上，
8、应再复查并确认其归属应再复查并确认其归属lGDM的临床重要性在于有效处理高危妊娠，从而降的临床重要性在于有效处理高危妊娠，从而降低许多与之有关的围生期疾病的患病率和病死率低许多与之有关的围生期疾病的患病率和病死率11糖尿病和甲亢社区卫生专业技术人员培训 分分 期期 类类 型型正常血糖正常血糖 高高 血血 糖糖正常葡萄正常葡萄糖耐量糖耐量葡 萄 糖葡 萄 糖调 节 受调 节 受损损IGF和和/或或IGT 糖糖 尿尿 病病不需用胰不需用胰岛素岛素需用胰岛素需用胰岛素控制血糖控制血糖需用胰岛素需用胰岛素维持生命维持生命1型型2型型其它特其它特殊类型殊类型 妊娠期妊娠期糖尿病糖尿病 糖尿病的分型和临床
9、分期糖尿病的分型和临床分期 （1999年WHO专家委员会报告）12糖尿病和甲亢社区卫生专业技术人员培训餐后血糖空腹血糖胰岛素抵抗胰岛素分泌血浆血浆葡萄糖葡萄糖水平水平相应的相应的l 细胞细胞功能功能126 mg/dL患糖尿病的年数患糖尿病的年数Adapted from International Diabetes Center(IDC),Minneapolis,Minnesota.13糖尿病和甲亢社区卫生专业技术人员培训l糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 l非酮症高渗性糖尿病昏迷非酮症高渗性糖尿病昏迷 l低血糖症低血糖症l乳酸酸中毒乳酸酸中毒14糖尿病和甲亢社区卫生专业技术人员培训微 血 管
10、并 发 症糖 尿 病 视 网 膜 病 变糖 尿 病 肾 病外 周 神 经 系 统 病 变大 血 管 并 发 症冠 状 动 脉 病脑 血 管 病外 周 血 管 病15糖尿病和甲亢社区卫生专业技术人员培训 高血压高血压 31.9%脑血管脑血管 12.2%心血管心血管 15.9%下肢下肢 5.0%视网膜视网膜 24.3%肾脏肾脏 33.6%16糖尿病和甲亢社区卫生专业技术人员培训l糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷(简称高渗性简称高渗性昏迷昏迷)l感染感染 易反复易反复 皮肤感染：细菌感染皮肤感染：细菌感染-化脓性，真菌感染化脓性，真菌感染-足癣、真菌性
11、阴足癣、真菌性阴道炎道炎 肺结核：下叶较多见、呈渗出干酪性，易播散或形成空洞肺结核：下叶较多见、呈渗出干酪性，易播散或形成空洞 尿路感染：肾盂肾炎和膀胱炎。严重者出现肾乳头坏死，尿路感染：肾盂肾炎和膀胱炎。严重者出现肾乳头坏死，典型表现为高热、肾绞痛、血尿、尿中排出坏死的肾乳头组织典型表现为高热、肾绞痛、血尿、尿中排出坏死的肾乳头组织，病死率高，病死率高17糖尿病和甲亢社区卫生专业技术人员培训l参与因素：遗传易感性、高血糖、氧化应激、参与因素：遗传易感性、高血糖、氧化应激、非酶糖化和多元醇代谢旁路、蛋白激酶非酶糖化和多元醇代谢旁路、蛋白激酶C等等l表现形式：大血管病变、微血管病变表现形式：大血
12、管病变、微血管病变l特点：遍及全身各重要器官、特点：遍及全身各重要器官、可单独出现或以可单独出现或以不同组合同时或先后出现不同组合同时或先后出现18糖尿病和甲亢社区卫生专业技术人员培训l主要参与因素：肥胖、高血压、脂代谢异常、主要参与因素：肥胖、高血压、脂代谢异常、胰岛素胰岛素l病理：病理：动脉粥样硬化动脉粥样硬化 l侵犯部位：主动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动侵犯部位：主动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动脉和下肢动脉，表现为高血压、冠心病、脑血脉和下肢动脉，表现为高血压、冠心病、脑血管意外、肾动脉狭窄、肢体动脉硬化管意外、肾动脉狭窄、肢体动脉硬化l特点：患病率高，发病年龄轻，进展快特点：患病率高，发病
13、年龄轻，进展快19糖尿病和甲亢社区卫生专业技术人员培训l主要参与因素：山梨醇旁路代谢增强、非酶糖主要参与因素：山梨醇旁路代谢增强、非酶糖化化l病理：病理：微循环障碍、微血管瘤形成和微血管基微循环障碍、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚底膜增厚 l表现形式：肾病、视网膜病变、其他表现形式：肾病、视网膜病变、其他20糖尿病和甲亢社区卫生专业技术人员培训糖尿病肾病糖尿病肾病 l糖尿病肾病的发生发展可分为五期。糖尿病肾病的发生发展可分为五期。lI期：肾脏体积增大，期：肾脏体积增大，肾小球滤过率升高肾小球滤过率升高，肾小球入，肾小球入球小动脉扩张，肾小球内压力增加；球小动脉扩张，肾小球内压力增加；l期：肾小
14、球毛细血管期：肾小球毛细血管基底膜增厚基底膜增厚，尿白蛋白排泄，尿白蛋白排泄率率(AER)多数在正常范围；多数在正常范围；l期：早期肾病，出现微白蛋白尿，即期：早期肾病，出现微白蛋白尿，即AER持续在持续在20200gmin；l期：临床肾病，期：临床肾病，AER200gmin，肾小球滤过，肾小球滤过率下降，可伴有水肿和高血压，肾功能逐渐减退；率下降，可伴有水肿和高血压，肾功能逐渐减退；lV期：期：尿毒症尿毒症，多数肾单位闭锁，多数肾单位闭锁，AER降低，血清降低，血清肌酐、尿素氮升高，血压升高。肌酐、尿素氮升高，血压升高。21糖尿病和甲亢社区卫生专业技术人员培训4 期期5 期期肾病防治：严格代
15、谢控制、减少蛋白质摄人量、抗高血压治疗及早期肾病应用血管紧肾病防治：严格代谢控制、减少蛋白质摄人量、抗高血压治疗及早期肾病应用血管紧张素转换酶张素转换酶(ACE)抑制剂或抑制剂或ARB 2 5 10 15 20 25 糖尿病病程糖尿病病程22糖尿病和甲亢社区卫生专业技术人员培训l严格代谢控制严格代谢控制可防止或延缓临床肾病的发生。可防止或延缓临床肾病的发生。l减少蛋白质摄入减少蛋白质摄入量对早期肾病及肾功能不全量对早期肾病及肾功能不全的处理均有利。的处理均有利。l抗高血压治疗抗高血压治疗可延缓肾小球滤过率的下降速可延缓肾小球滤过率的下降速度，早期肾病应用血管紧张素转换酶抑制剂度，早期肾病应用血
16、管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)可减轻微白蛋白尿。可减轻微白蛋白尿。23糖尿病和甲亢社区卫生专业技术人员培训糖尿病性视网膜病变糖尿病性视网膜病变 l病程超过病程超过10年，大部分病人合并不同程度的视网膜年，大部分病人合并不同程度的视网膜病变，是导致失明的主要原因之一。病变，是导致失明的主要原因之一。按眼底改变可分六期、两大类。按眼底改变可分六期、两大类。l期：微血管瘤，小出血；期：微血管瘤，小出血；l期：微血管瘤，出血并有硬性渗出；期：微血管瘤，出血并有硬性渗出；l期：出现棉絮状软性渗出。期：出现棉絮状软性渗出。以上以上3期为期为背景性背景性视网膜病变。视网膜病变。l期：新生血管形成，玻璃体出
17、血；期：新生血管形成，玻璃体出血；l V期：机化物增生；期：机化物增生；l期：继发性视网膜脱离，失明。期：继发性视网膜脱离，失明。l以上以上3期为期为增殖性增殖性视网膜病变。视网膜病变。24糖尿病和甲亢社区卫生专业技术人员培训l严格控制血糖严格控制血糖是防治视网膜病变的基本措施，是防治视网膜病变的基本措施，可显著推迟视网膜病变的发生与发展。可显著推迟视网膜病变的发生与发展。l应用口服降糖药的病人，若视网膜病变进展应用口服降糖药的病人，若视网膜病变进展迅速或已进入增殖期，应改用迅速或已进入增殖期，应改用胰岛素治疗胰岛素治疗。l试用试用活血化瘀中药活血化瘀中药。l对视网膜血管渗漏及视乳头增殖新生血
18、管者对视网膜血管渗漏及视乳头增殖新生血管者应尽早应用应尽早应用激光治疗激光治疗。25糖尿病和甲亢社区卫生专业技术人员培训糖尿病性神经病变糖尿病性神经病变 l以以周围神经炎最常见周围神经炎最常见，呈对称性，下肢较上肢，呈对称性，下肢较上肢严重，呈肢端感觉异常，分布如袜子或手套状，严重，呈肢端感觉异常，分布如袜子或手套状，伴麻木、刺痛、灼热感或踏棉垫感，后期有运伴麻木、刺痛、灼热感或踏棉垫感，后期有运动神经受累，肌力及肌张力减低，肌萎缩。动神经受累，肌力及肌张力减低，肌萎缩。l自主神经病变自主神经病变也常见，影响胃肠、心血管、泌也常见，影响胃肠、心血管、泌尿系统和性器官，引起胃瘫、腹泻、体位性低尿
19、系统和性器官，引起胃瘫、腹泻、体位性低血压、尿失禁或尿潴留、阳痿等。血压、尿失禁或尿潴留、阳痿等。l单一外周神经病变单一外周神经病变主要累及颅神经主要累及颅神经(如动眼神如动眼神经麻痹经麻痹)，但不常见。，但不常见。26糖尿病和甲亢社区卫生专业技术人员培训l糖尿病心肌病：心脏微血管病变和心肌糖尿病心肌病：心脏微血管病变和心肌代谢紊乱可引起心肌广泛灶性坏死等损代谢紊乱可引起心肌广泛灶性坏死等损害害l可诱发心力衰竭、心律失常、心源性休可诱发心力衰竭、心律失常、心源性休克和猝死克和猝死27糖尿病和甲亢社区卫生专业技术人员培训糖尿病足糖尿病足 l糖尿病病人因糖尿病病人因末梢神经病变末梢神经病变，下肢供
20、血不足下肢供血不足及及细菌感染细菌感染等引起足部溃疡和肢端坏疽等病等引起足部溃疡和肢端坏疽等病变，变，统称统称为为糖尿病足糖尿病足。l应强调预防，防止外伤、感染，应强调预防，防止外伤、感染，积极治疗末积极治疗末梢神经病变梢神经病变。感染感染 l除糖尿病足与感染有关，其他感染也常见，除糖尿病足与感染有关，其他感染也常见，如皮肤化脓性感染如皮肤化脓性感染(疖、痈疖、痈)，肺结核，肾盂肾，肺结核，肾盂肾炎，胆道感染，齿槽脓肿和真菌感染炎，胆道感染，齿槽脓肿和真菌感染(足癣、足癣、甲癣、体癣、阴道炎甲癣、体癣、阴道炎)等。等。28糖尿病和甲亢社区卫生专业技术人员培训临床表现临床表现l(一一)典型表现典
21、型表现 典型的典型的“三多一少三多一少”症状为症状为多尿、多尿、多饮、多食和体重减轻多饮、多食和体重减轻。常伴有软弱、乏力。许多。常伴有软弱、乏力。许多病人有皮肤瘙痒。病人有皮肤瘙痒。1 1型糖尿病起病较急，病情较重，型糖尿病起病较急，病情较重，症状明显或严重，症状明显或严重，2 2型糖尿病起病缓慢，病情相对型糖尿病起病缓慢，病情相对较轻。较轻。l(二二)并发症的表现并发症的表现 一些病人并无明显一些病人并无明显“三多一三多一少少”症状，仅以并发症为主诉，糖尿病的慢性并发症状，仅以并发症为主诉，糖尿病的慢性并发症可普及全身各器官，如各种感染、血管病变、神症可普及全身各器官，如各种感染、血管病变
22、、神经病变、眼部病变，少数病人以糖尿病酮症酸中毒经病变、眼部病变，少数病人以糖尿病酮症酸中毒或高渗性非酮症性糖尿病昏迷为首发表现。或高渗性非酮症性糖尿病昏迷为首发表现。29糖尿病和甲亢社区卫生专业技术人员培训诊断诊断l尿糖尿糖阳性是诊断糖尿病的阳性是诊断糖尿病的重要线索重要线索。l血糖血糖升高是诊断糖尿病的升高是诊断糖尿病的主要根据主要根据，应注，应注意单纯空腹血糖正常不能排除糖尿病的可意单纯空腹血糖正常不能排除糖尿病的可能性，应加测餐后血糖，必要时应作能性，应加测餐后血糖，必要时应作葡萄葡萄糖耐量试验糖耐量试验(OGTT)。目前主张取静脉血浆。目前主张取静脉血浆用葡萄糖氧化酶法测定，用葡萄糖
23、氧化酶法测定，正常范围为正常范围为3.9 5.6mmolL。静脉血浆葡萄糖浓度比全血。静脉血浆葡萄糖浓度比全血血糖血糖高高15。30糖尿病和甲亢社区卫生专业技术人员培训19971997年年ADAADA提出新的提出新的诊断标准诊断标准：(一一)空腹血浆葡萄糖空腹血浆葡萄糖(FPG)(FPG)的分类的分类 l6.0mmol6.0mmolL L为正常，为正常，l6.06.07.0mmol7.0mmolL L为为空腹血糖受损空腹血糖受损(IFGIFG)，l7.0mmol7.0mmolL L为为糖尿病糖尿病，需，需另一天另一天再次证再次证实。实。31糖尿病和甲亢社区卫生专业技术人员培训(二二)OGTT)
24、OGTT中中2 2小时血糖小时血糖(2HPG)(2HPG)的分类的分类 l7.8mmol7.8mmolL L为正常，为正常，l7.87.811.1mmol7.0 7.0 10.0 10.0 HbAHbA1c1c(%)(%)6.57.57.5血压血压(mmHg)(mmHg)130/80130/80130/80 140/90140/90140/90140/90BMI(kg/mBMI(kg/m2 2)男性男性女性女性25 25 24 24 2727 26 26 27272626TC(mmol/L)TC(mmol/L)4.51.11.11.11.10.90.90.90.9TG(mmol/L)TG(mm
25、ol/L)1.51.52.22.22.22.2LDL-C(mmol/L)LDL-C(mmol/L)2.64.04.0中国糖尿病防治指南中国糖尿病防治指南41糖尿病和甲亢社区卫生专业技术人员培训l了解糖尿病的基础知识和治疗控制要求了解糖尿病的基础知识和治疗控制要求l 学会测定尿糖和学会测定尿糖和/或血糖或血糖l饮食治疗和体育锻炼饮食治疗和体育锻炼l使用降糖药物的注意事项使用降糖药物的注意事项l 学会胰岛素注射技术学会胰岛素注射技术l生活有规律，忌烟酒，讲究卫生，预防感染生活有规律，忌烟酒，讲究卫生，预防感染42糖尿病和甲亢社区卫生专业技术人员培训l制订总热量制订总热量-体重恢复至理想体重体重恢复
26、至理想体重 5左右左右 休息状态给热量休息状态给热量105125.5kJ(2530kcal)d kg理想体重理想体重 轻体力劳动轻体力劳动125.5146kJ(3035kcal)d kg理想体重理想体重 中体力劳动中体力劳动146167kI(3540kcal)d kg理想体重理想体重 重体力劳动重体力劳动167kJ(40kcal)d kg理想体重理想体重 儿童、孕妇、乳母、营养不良以及伴有消耗病者酌加，胖者酌减儿童、孕妇、乳母、营养不良以及伴有消耗病者酌加，胖者酌减l糖、脂肪及蛋白质的比例糖、脂肪及蛋白质的比例 碳水化合物占总热量碳水化合物占总热量5060，主食约，主食约57两，忌甜食两，忌甜
27、食 脂肪占总热卡的脂肪占总热卡的2030，约相当于，约相当于0.6l.0gkg体重体重 蛋白质占总热卡的蛋白质占总热卡的1520，约相当于每，约相当于每11.5gkg43糖尿病和甲亢社区卫生专业技术人员培训l粗算饮食量：粗算饮食量：休息每日主食休息每日主食200g，轻体力劳动者，轻体力劳动者200250g，中等体力劳动，中等体力劳动l油脂类：油脂类：25g25gl奶类及奶制品：奶类及奶制品：100g100gl豆类及豆制品：豆类及豆制品：50g50gl畜禽肉类：畜禽肉类：50-100g50-100gl鱼虾类：鱼虾类：50g50gl蛋类：蛋类：25-50g25-50gl蔬菜类：蔬菜类：400-50
28、0g400-500gl水果类：水果类：100-200g100-200gl谷类：谷类：300-500g300-500g者者250350g，重体力劳动者，重体力劳动者350g以上。每日荤菜以上。每日荤菜150g左左右，蔬菜右，蔬菜250500g或更多，或更多，油油(素油素油)23匙，盐匙，盐10g/日日l膳食分配膳食分配 参照饮食习惯、病情而定，参照饮食习惯、病情而定，三餐按三餐按15、25、25分配分配l三餐定时定量三餐定时定量44糖尿病和甲亢社区卫生专业技术人员培训l应进行有规律的合适运动应进行有规律的合适运动l对对1型糖尿病患者，体育锻炼宜在餐后进行，运动量不型糖尿病患者，体育锻炼宜在餐后进
29、行，运动量不宜过大宜过大l对对2型糖尿病患者型糖尿病患者(尤其是肥胖患者尤其是肥胖患者)，适当运动有利于，适当运动有利于减轻体重、提高胰岛素敏感性，改善血糖和脂代谢紊减轻体重、提高胰岛素敏感性，改善血糖和脂代谢紊乱乱 45糖尿病和甲亢社区卫生专业技术人员培训l自我监测血糖自我监测血糖(SMBG)动态的血糖数据指导调整饮食、运动、药物动态的血糖数据指导调整饮食、运动、药物l定期检测定期检测HbAlc、FA、血脂、血脂l定期了解眼底、肾、心脏、神经功能定期了解眼底、肾、心脏、神经功能 46糖尿病和甲亢社区卫生专业技术人员培训单药治疗可控制FPG120mg/dL,HbA1C140mg/dL,HbA1
30、C8%开始OHA联合治疗或胰岛素补充治疗联合药物治疗或胰岛素补充治疗可控制继续联合药物治疗或胰岛素补充治疗不足以控制开始胰岛素替代治疗非药物措施不能控制开始口服单药治疗47糖尿病和甲亢社区卫生专业技术人员培训口服降血糖药物治疗口服降血糖药物治疗l 2型糖尿病在单纯饮食控制后血糖水平仍型糖尿病在单纯饮食控制后血糖水平仍高时，可加用口服降糖药。高时，可加用口服降糖药。l目前常用口服降糖药目前常用口服降糖药 磺脲类药物：磺脲类药物：格列吡嗪格列吡嗪 非磺脲类胰岛素促分泌剂：非磺脲类胰岛素促分泌剂：瑞格列奈瑞格列奈 双胍类药物：双胍类药物：二甲双呱二甲双呱 -葡萄糖苷酶抑制剂：葡萄糖苷酶抑制剂：阿卡波
31、糖阿卡波糖 胰岛素增敏剂：胰岛素增敏剂：罗格列酮罗格列酮48糖尿病和甲亢社区卫生专业技术人员培训诺和龙诺和龙(瑞格列瑞格列奈奈)（Repaglinide)Repaglinide)磺脲类磺脲类胰腺胰腺胰岛素分泌受损胰岛素分泌受损葡萄葡萄糖糖葡萄糖苷葡萄糖苷 酶 抑 制酶 抑 制剂剂 肠肠道道高血糖高血糖HGPHGP肝脏肝脏葡萄糖摄取葡萄糖摄取肌肉肌肉二甲双胍二甲双胍胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂二甲双胍二甲双胍胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂49糖尿病和甲亢社区卫生专业技术人员培训葡萄糖葡萄糖转运蛋白葡萄糖葡萄糖激酶G-6-P代谢信号ATPADPK+ATP去极化钙内流胰岛素分泌分泌颗粒钙内流50糖尿病和甲亢社
32、区卫生专业技术人员培训(一一)磺脲类药物磺脲类药物 l作用在胰岛作用在胰岛B B细胞表面的细胞表面的受体受体促进胰岛素促进胰岛素释放，降血糖作用有赖于尚存在相当数释放，降血糖作用有赖于尚存在相当数量量(3030以上以上)有功能的胰岛有功能的胰岛B B细胞。细胞。l是是不太肥胖不太肥胖的的2 2型糖尿病的第型糖尿病的第一线一线药物。药物。l不适用不适用于于1 1型糖尿病和型糖尿病和2 2型糖尿病中合并型糖尿病中合并严重感染、酮症酸中毒、高渗性昏迷、严重感染、酮症酸中毒、高渗性昏迷、进行大手术、妊娠、伴有肝肾不全者。进行大手术、妊娠、伴有肝肾不全者。51糖尿病和甲亢社区卫生专业技术人员培训降 低
33、肝 糖 生 成肝 脏血血 糖糖 控控 制制增 加 葡 萄 糖 摄 取肌 肉胰 腺ADA.Medical Management of Non-Insulin-Dependent(Type II)Diabetes.3rd ed.Alexandria,VA;American Diabetes Association;199452糖尿病和甲亢社区卫生专业技术人员培训磺脲类药物与细胞膜磺脲类受体结合，影响钾离子通道 钾离子外流受阻，细胞去极化 钙离子内流 钙离子刺激胰岛素颗粒移动至细胞膜，并释放胰岛素葡萄糖ATP敏感的K+通道关闭GLUT-2胰岛素Ca2+通道开放 胰岛素葡萄糖6-磷酸葡萄糖葡萄糖激酶去
34、极化细胞排颗粒作用颗粒转位K+通道关闭糖酵解K+ATP去极化K+磺脲类药物磺脲类药物的受体53糖尿病和甲亢社区卫生专业技术人员培训 剂量剂量 半衰期半衰期 作用持续作用持续 最大剂量最大剂量 代谢产代谢产物物 (mg)(小时小时)时间时间(小时小时)(mg)第一代第一代 甲磺丁脲甲磺丁脲 500 4-5 6-10 3000 弱活性弱活性 氯磺丙脲氯磺丙脲 100 36 24-72 500 强活性强活性 第二代第二代 格列吡嗪格列吡嗪 5 2-4 16-24 30 无活性无活性 格列本脲格列本脲 2.5 10-16 16-24 15 中度活性中度活性 格列齐特格列齐特 80 10-12 24 3
35、20 无活性无活性 格列喹酮格列喹酮 30 1-2 8 180 无活性无活性 第三代第三代 格列美脲格列美脲 1 9 16 8 无活性无活性54糖尿病和甲亢社区卫生专业技术人员培训l用药后开始能有效，治疗后用药后开始能有效，治疗后1 13 3年逐渐失年逐渐失效者，称为效者，称为继发性治疗失效继发性治疗失效，经纠正可以，经纠正可以消除的诱因消除的诱因(如应激，伴发病等因素如应激，伴发病等因素)后，后，仍未能良好控制者，可考虑改用胰岛素或仍未能良好控制者，可考虑改用胰岛素或加用胰岛素联合治疗。加用胰岛素联合治疗。l 磺脲类药物的不良反应主要是磺脲类药物的不良反应主要是低血糖症低血糖症，其他不良反应
36、有其他不良反应有胃肠道反应、药疹、肝肾胃肠道反应、药疹、肝肾功能异常、白细胞减少功能异常、白细胞减少等。等。55糖尿病和甲亢社区卫生专业技术人员培训q种类种类苯乙双胍苯乙双胍二甲双胍二甲双胍q作用机理尚未完全阐明，包括作用机理尚未完全阐明，包括减少肝脏葡萄糖的输出减少肝脏葡萄糖的输出促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉降低脂肪氧化降低脂肪氧化提高葡萄糖的运转能力提高葡萄糖的运转能力改善胰岛素的敏感性改善胰岛素的敏感性56糖尿病和甲亢社区卫生专业技术人员培训双胍类药物作用机制双胍类药物作用机制胰 岛 素 分 泌 减 少减少肝糖输出控制血糖控制血糖增加肌肉葡萄糖摄取肌 肉胰
37、 腺肝脏American Diabetes Association.Medical Management of Non-Insulin-Dependent(Type2)Diabetes.3rd et.Alexandria,VA:American Diabetes Association:199457糖尿病和甲亢社区卫生专业技术人员培训l主要适用于主要适用于肥胖或超重的肥胖或超重的2型糖尿病型糖尿病病人。病人。l1型糖尿病用胰岛素治疗血糖波动较大者，加用型糖尿病用胰岛素治疗血糖波动较大者，加用双胍类药物有利于稳定血糖。双胍类药物有利于稳定血糖。l常用药物为二甲双胍，每日剂量常用药物为二甲双胍，每
38、日剂量5001500mg，分分23次口服。次口服。l常见不良反应为常见不良反应为胃肠道反应胃肠道反应，如恶心、呕吐、腹，如恶心、呕吐、腹泻、口腔金属味感等。偶有过敏反应，表现为皮泻、口腔金属味感等。偶有过敏反应，表现为皮肤红斑，荨麻疹。肤红斑，荨麻疹。l在在肝肾功能不全、低血容量休克、心力衰竭等缺肝肾功能不全、低血容量休克、心力衰竭等缺氧情况氧情况下，易诱发下，易诱发乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒，因此，忌用于，因此，忌用于有上述情况的病人，对年老病人也应慎用。有上述情况的病人，对年老病人也应慎用。58糖尿病和甲亢社区卫生专业技术人员培训l急性并发症、急性感染及心、肺等缺氧性疾病急性并发症、急性感染
39、及心、肺等缺氧性疾病l孕妇及哺乳期孕妇及哺乳期l肾脏疾病肾脏疾病 乳酸排泄减少乳酸排泄减少l肝病肝病 乳酸代谢减少乳酸代谢减少l酗酒酗酒 可使肝脏代谢乳酸的能力降低可使肝脏代谢乳酸的能力降低59糖尿病和甲亢社区卫生专业技术人员培训(三三)-)-葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂 l抑制小肠粘膜上皮细胞表面的抑制小肠粘膜上皮细胞表面的-葡萄糖葡萄糖苷酶苷酶(如麦芽糖酶、淀粉酶、蔗糖酶如麦芽糖酶、淀粉酶、蔗糖酶)而延而延缓碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖。缓碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖。60糖尿病和甲亢社区卫生专业技术人员培训双双糖糖酶酶葡萄糖淀粉酶葡萄糖淀粉酶多糖单糖寡糖或双糖-伏伏格格列列波
40、波糖糖-61糖尿病和甲亢社区卫生专业技术人员培训正常糖吸收的模式正常糖吸收的模式糖吸收延迟的模式糖吸收延迟的模式十二指肠十二指肠空肠空肠回肠回肠大肠大肠十二指肠十二指肠空肠空肠回肠回肠大肠大肠快速的消化吸收快速的消化吸收缓慢的消化吸收缓慢的消化吸收糖糖糖糖饭后血糖不升得过高饭后血糖不升得过高且不残留糖质而完全吸收且不残留糖质而完全吸收血血糖糖血血糖糖饭后急骤饭后急骤的血糖升高的血糖升高时间时间时间时间糖糖62糖尿病和甲亢社区卫生专业技术人员培训糖吸收障碍的模式十二指肠十二指肠空肠空肠回肠回肠大肠大肠未吸收的糖未吸收的糖糖糖由于肠内细菌的分解由于肠内细菌的分解产生二氧化碳产生二氧化碳(CO2)气
41、体气体产生氧气产生氧气(02)产生有机酸产生有机酸PH降低降低 渗透压增高渗透压增高水份贮留水份贮留排气、腹部鼓胀、腹泻排气、腹部鼓胀、腹泻时间时间63糖尿病和甲亢社区卫生专业技术人员培训l适用于适用于餐后高血糖餐后高血糖为主要表现的病人。为主要表现的病人。l常用药物有阿卡波糖和伏格列波糖，阿卡常用药物有阿卡波糖和伏格列波糖，阿卡波糖每次波糖每次5050100mg100mg，伏格列波糖每次，伏格列波糖每次0.20.20.4mg0.4mg，在进食，在进食第一口饭第一口饭时服药。时服药。l常见不良反应为常见不良反应为胃肠反应胃肠反应，如腹胀、腹泻、，如腹胀、腹泻、肠鸣亢进、排气过多。肠鸣亢进、排气
42、过多。l肝功能不正常者慎用肝功能不正常者慎用。忌用于忌用于胃肠功能障胃肠功能障碍者，例如消化不良、结肠炎、慢性腹泻碍者，例如消化不良、结肠炎、慢性腹泻等，也等，也不宜用于不宜用于孕妇、哺乳期妇女及孕妇、哺乳期妇女及18岁岁以下儿童。以下儿童。64糖尿病和甲亢社区卫生专业技术人员培训(四四)胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂 l为噻唑烷二酮衍生物。为噻唑烷二酮衍生物。l主要作用激活主要作用激活PPARrPPARr受体，受体，PPARrPPARr在脂肪细在脂肪细胞中高度表达，胰岛素受体增加，胞中高度表达，胰岛素受体增加，GLUT-4GLUT-4增加，促进葡萄糖的摄取、转运和利用，增加，促进葡萄糖的摄取、转运
43、和利用，改善血脂异常，改善胰岛素抵抗，使改善血脂异常，改善胰岛素抵抗，使组织组织对胰岛素的敏感性增加对胰岛素的敏感性增加。因此，又将此类。因此，又将此类药称为胰岛素增敏剂。药称为胰岛素增敏剂。l常用剂量罗格列酮常用剂量罗格列酮4 48mg8mg，吡格列酮，吡格列酮151530mg30mg，每日一次或分次服用。，每日一次或分次服用。l不良反应主要有不良反应主要有水肿、体重增加水肿、体重增加等。等。65糖尿病和甲亢社区卫生专业技术人员培训胰岛素分泌减少减少肝糖输出肝 脏控 制 血 糖增加肌肉葡萄糖摄取增加肌肉葡萄糖摄取肌 肉胰 腺American Diabetes Association.Medi
44、cal Management of Non-Insulin-Dependent(Type II)Diabetes.3rd ed.Alexandria,VA:American Diabetes Association:199466糖尿病和甲亢社区卫生专业技术人员培训l头痛、乏力、腹泻头痛、乏力、腹泻l与磺脲类及胰岛素合用，可出现低血糖。与磺脲类及胰岛素合用，可出现低血糖。l部分患者的体重增加。部分患者的体重增加。l可加重水肿可加重水肿l可引起贫血和红细胞减少可引起贫血和红细胞减少67糖尿病和甲亢社区卫生专业技术人员培训 胰岛素促分泌剂胰岛素促分泌剂 （磺酰脲类、非磺酰脲类）（磺酰脲类、非磺酰脲类
45、）-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂双胍类双胍类噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类68糖尿病和甲亢社区卫生专业技术人员培训胰岛素治疗胰岛素治疗1适应证适应证 l1型糖尿病；型糖尿病；l2型糖尿病经严格饮食控制及口服降糖药治疗未型糖尿病经严格饮食控制及口服降糖药治疗未获良好控制；获良好控制；l出现酮症酸中毒或高渗性非酮症性昏迷；出现酮症酸中毒或高渗性非酮症性昏迷；l妊娠期糖尿病和糖尿病合并妊娠、分娩；妊娠期糖尿病和糖尿病合并妊娠、分娩；l合并重症感染、消耗性疾病、视网膜病变、肾合并重症感染、消耗性疾病、视网膜病变、肾病变、神经病变、急性心肌梗死、脑血管意外；病变、神经病变、急性心肌梗死、脑血管意外；l外科围手术期
46、；外科围手术期；l全胰腺切除引起的继发性糖尿病。全胰腺切除引起的继发性糖尿病。69糖尿病和甲亢社区卫生专业技术人员培训l胰岛素补充治疗胰岛素补充治疗vsvsl常规胰岛素替代治疗常规胰岛素替代治疗70糖尿病和甲亢社区卫生专业技术人员培训 剂型剂型 给药途径给药途径 作用时间（作用时间（h）注射时间注射时间 开始开始 最强最强 持续持续短效短效胰岛素胰岛素 H 0.5 2-4 6-8 H 0.5 2-4 6-8 每每餐前餐前30分钟分钟 iv iv 即刻即刻 0.5 1-2 0.5 1-2 中效中效胰岛素胰岛素 H 3-4 8-12 18-24 H 3-4 8-12 18-24 早、晚餐早、晚餐前
47、前1小时小时诺和灵诺和灵R R H 0.5 1-3 8 H 0.5 1-3 8 每每餐前餐前30分钟分钟 iv iv 即刻即刻 0.5 1-2 0.5 1-2 诺和灵诺和灵N N H 1.5 4-12 24 H 1.5 4-12 24 早、晚餐早、晚餐前前1小时小时诺和灵诺和灵30R 30R H 0.5 2-8 24 H 0.5 2-8 24 每每餐前餐前30分钟分钟诺和灵诺和灵50R 50R H 0.5 2-8 24 H 0.5 2-8 24 每每餐前餐前30分钟分钟71糖尿病和甲亢社区卫生专业技术人员培训2 2用法用法 l常用注射部位有上臂、大腿、腹部，应经常更换常用注射部位有上臂、大腿、
48、腹部，应经常更换注射部位。注射部位。l1 1型糖尿病有时需用强化治疗，即每日多次注射胰型糖尿病有时需用强化治疗，即每日多次注射胰岛素或用胰岛素泵持续皮下输注胰岛素。岛素或用胰岛素泵持续皮下输注胰岛素。l经胰岛素治疗后，清晨空腹血糖仍然较高，其经胰岛素治疗后，清晨空腹血糖仍然较高，其可可能原因能原因有：有：夜间胰岛素作用不足夜间胰岛素作用不足；SomogyiSomogyi效效应应，即在黎明前有低血糖，但症状轻微或短暂而，即在黎明前有低血糖，但症状轻微或短暂而未被发现，继而发生低血糖后的反应性高血糖；未被发现，继而发生低血糖后的反应性高血糖；黎明现象黎明现象，即夜间血糖控制良好，也无低血糖，即夜间
49、血糖控制良好，也无低血糖发生，仅于黎明时一段短时间出现高血糖，其机发生，仅于黎明时一段短时间出现高血糖，其机制可能为皮质醇等胰岛素对抗激素分泌增多所致。制可能为皮质醇等胰岛素对抗激素分泌增多所致。l 72糖尿病和甲亢社区卫生专业技术人员培训2 2型糖尿病胰岛素治疗指南型糖尿病胰岛素治疗指南 胰岛素联合或者补充治疗胰岛素联合或者补充治疗(1)(1)l继续口服降糖药物治疗，原口服药剂量不变继续口服降糖药物治疗，原口服药剂量不变l从早餐前或晚餐前、睡前从早餐前或晚餐前、睡前0.1-0.20.1-0.2单位单位/公斤体重中效公斤体重中效胰岛素胰岛素NPH(NPH(如诺和灵如诺和灵N N、优泌淋优泌淋N
50、)开始开始 诺和灵诺和灵N优泌淋优泌淋N73糖尿病和甲亢社区卫生专业技术人员培训3.不良反应不良反应l胰岛素的主要不良反应是胰岛素的主要不良反应是低血糖低血糖，与药物，与药物剂量过大和剂量过大和(或或)饮食失调有关，多见于重饮食失调有关，多见于重型病人，尤其接受强化治疗者。型病人，尤其接受强化治疗者。l胰岛素过敏反应可表现为胰岛素过敏反应可表现为局部局部(荨麻疹样皮荨麻疹样皮疹疹)或严重反应或严重反应(血清病、过敏性休克血清病、过敏性休克)，均，均罕见。罕见。74糖尿病和甲亢社区卫生专业技术人员培训一、病因一、病因l 甲状腺功能亢进症，简称甲亢，是各甲状腺功能亢进症，简称甲亢，是各种病因导致甲
