1、糖尿病肾病概述o糖尿病肾病是糖尿病常见的并发症，是糖尿病全身性微血管病变表现之一，临床特征为蛋白尿，高血压，水肿，渐进性肾功能损害，晚期出现严重肾功能衰竭，是糖尿病患者的主要死亡原因之一 o型(IDDM)糖尿病发生糖尿病肾病比例较高，约为35%-50%，型(NIDDM)发生率约20%左右。但由于糖尿病患者中，型病人发病率远超过型，故在糖尿病肾衰透析患者中型病人占70%-80%。o糖尿病肾病多见于病程10年以上的糖尿病患者 2021/4/272发病机理 糖尿病肾病的基本病理特征为肾小球基底膜均匀肥厚伴有肾小球系膜细胞基质增加、肾小球囊和肾小球系膜细胞呈结节性肥厚及渗透性增加。其发病机理包括：1.
2、高蛋白饮食加剧糖尿病肾病的恶化：糖尿病病人由于严格限制碳水化合物的摄入，而以高蛋白纤维食物供给为主，顾此失彼，致使蛋白分解产物及磷的负荷过度和积聚，进而加剧了DN的病理损害。2.高血压的影响：糖尿病病人由于脂质代谢紊乱、动脉粥样硬化等诸多原因，合并高血压者为数不少，这些病人中几乎都可见到尿微量蛋白，表明肾损害普遍。3.高血糖：长期与过度的血糖增高，可致毛细血管通透性增加，血浆蛋白外渗，引起毛细血管基底膜损害，肾小球硬化和肾组织萎缩。2021/4/273临床表现主要包括五点：（1）蛋白尿蛋白尿：可为早期的唯一表现。期间蛋白尿呈间歇性，逐渐发展为持续性，尿液镜检可发现白细胞和管型。（2）水肿水肿：
3、糖尿病性肾病患者早期一般没有水肿，少数病人在血浆蛋白降低后，可出现轻度水肿。当24小时尿蛋白超过3克时，水肿就会出现。明显的水肿仅见于糖尿病性肾病迅速恶化者。（3）高血压高血压：高血压见于长期蛋白尿的糖尿病病人中，但并不是很严重。高血压可加重肾病。（4）贫血贫血：有明显氮质血症的糖尿病性肾病患者，可有轻度至中度的贫血。贫血为红细胞生成障碍，用铁剂治疗无效。（5）肾功能异常肾功能异常：从蛋白尿的出现到肾功能异常，间隔时间变化很大，若糖尿病得到很好控制，可多年蛋白尿而不出现肾功能异常。若控制不好，肾功能不全就会逐渐加重。2021/4/274分期oI 期：为糖尿病初期，以肾小球滤过率增高和肾体积增大
4、为特征。oII 期：尿白蛋白排泄率（UAER）多数在正常范围，或间歇性增高（如运动后）这一期肾小球已出现结构改变，GFR多高于正常并与血糖水平一致。oIII 期：早期肾病，出现微量白蛋白尿，既UAER持续在20200ug/min（正常人10ug/min）oIV 期：临床肾病，这一期的特点是大量白蛋白尿(每日大于3.5克)，水肿和高血压，肾功能逐渐减退oV 期：即终末期肾功能衰竭，多数肾单位闭锁，UAER降低，血肌酐、尿素氮升高，血压升高2021/4/275糖尿病肾病的治疗 o饮食治疗 o控制血糖o抗高血压治疗o透析治疗o肾或肾胰联合移植2021/4/276饮食治疗 糖尿病肾病的饮食：既要保证热
5、量和营养充足，又要限制碳水化合物、脂肪和蛋白质。其内容具体包括 热量 蛋白质 脂肪 盐 钾 水 2021/4/277热量 热量供给必须充足，以维持正常生理需要。摄入的热量能否满足人体的需要，其标准是患者体重不高不低，且能长期稳定维持在标准范围内。摄入的热量中，碳水化合物占55%-60%，脂肪占20%-25%，蛋白质占15%-20%2021/4/278脂肪 体内脂肪过多可导致动脉硬化，所以要限制脂肪的摄入。最好选用植物油代替动物脂肪，如橄榄油、花生油中含有较丰富的单不饱和脂肪酸，也可以作为能量的来源。2021/4/279盐 低盐饮食不仅有利于血压的控制更有利于早期肾病的控制及减轻水肿症状。每日食
6、盐用量最好控制在5克以内。除此之外还应少食含钠盐丰富的食如各种酱腌成菜、虾皮、腐乳、豆制品等2021/4/2710钾根据尿量和血钾水平调节含钾量较低的食物：瓜果类蔬菜（南瓜，冬瓜，葫芦）、苹果、梨、菠萝、西瓜、葡萄含钾量较高的食物：油菜、菠菜、韭菜、番茄、海带、香蕉、桃子2021/4/2711钙、磷 肾脏损害时，磷的排泄会减少，导致血磷升高。而且对维生素D3的合成能力减退，影响钙的吸收。血中钙的浓度降低，容易出现骨质疏松，因此理想的治疗膳食应该提高钙含量，尽量降低磷含量。2021/4/2712水 糖尿病肾病患者需要让体液出入平衡，可根据自身状况量出为入，合理控制水的摄入量。2021/4/271
7、3维生素和微量元素 DN患者一般食欲不振，常出现水溶性维生素摄入减少，可考虑口服复合维生素和微量元素制剂。2021/4/2714蛋白质-饮食治疗中最重要的环节 2021/4/2715一、低蛋白饮食：目前主张在糖尿病肾病的早期即应限制蛋白质的摄入(0.8g/kg.d)。对已有水肿和肾功能不全的病人，在饮食上除限制钠的摄入外，对蛋白质摄入宜采取少而精的原则(0.6g/kg.d)2021/4/2716o在肾功能正常时食物中的蛋白质经过消化、吸收、分解，其中部分蛋白质、氨基酸被机体吸收利用以维持人体正常的生理功能需要还有一部分经过分解产生含氮的废物如尿素氮等，从肾脏排出体外。o在肾功能衰竭时肾脏排泄这
8、些代谢废物的能力大大降低于是蛋白质分解代谢所产生的废物会蓄积在血中构成尿毒症的主要毒素成分：如尿素、肌酐、胍类等。低蛋白饮食可减少蛋白质分解代谢产物的生成和蓄积从而减轻残余肾单位的高负荷工作状态减轻肾小球的高滤过延缓肾小球的硬化和肾功能不全的进展2021/4/2717低蛋白饮食治疗是慢性肾脏病患者非透析治疗的重要手段 临床和实验研究均观察到高蛋白饮食能增加肾小球的灌注和压力，加重糖尿病所引起的肾血流动力学改变，而低蛋白饮食能延缓糖尿病患者肾功能损伤的进程。2021/4/2718 为保证摄入蛋白质的高效率利用，尽可能减少氮代谢产物的产生，原则上在低蛋白饮食中，约50%蛋白应为高生物价蛋白或优质蛋
9、白。动物性食品来源的蛋白质被认为是高生物价蛋白。二、优质蛋白2021/4/2719三、补充-酮酸 在施行低蛋白饮食时，为防止DN患者发生营养不良，建议给患者同时补充-酮酸。-酮酸是氨基酸前体，通过转氨基或氨基化的作用，在体内可转变为相应的氨基酸2021/4/2720其治疗有如下益处：o1.可减轻氮质血症改善代谢性酸中毒o2.补充机体所缺氨基酸改善蛋白质代谢o3.减轻胰岛素抵抗，改善糖代谢o4.增加脂酶活性，改善脂代谢o5.降低血磷，增加血钙，减轻继发性甲状旁腺功能亢进o6.减少蛋白尿排泄延缓慢性肾脏病的进展2021/4/2721脂肪糖尿病肾病饮食治疗碳水化合物水电解质微量元素能量蛋白质低蛋白优质蛋白a-酮酸2021/4/2722成功的饮食治疗l平衡饮食、运动及药物治平衡饮食、运动及药物治疗疗l始终如一地控制总热能始终如一地控制总热能l尽其所能享受生活的乐趣尽其所能享受生活的乐趣l与个人文化背景、饮食习与个人文化背景、饮食习惯、个人爱好相吻合，便惯、个人爱好相吻合，便于长期坚持于长期坚持l医生、营养师、护士、患医生、营养师、护士、患者、家属携手共进者、家属携手共进2021/4/2723
