1、第八篇 代谢疾病和营养疾病 第二章糖尿病（Diabetes Mellitus)青岛市立医院内分泌科青岛市立医院内分泌科 路巍路巍11掌握糖尿病的临床表现和常见的并发症,糖尿病的诊断、鉴别诊断及治疗原则2掌握口服降糖药和胰岛素的使用3.掌握糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷的诊断依据和治疗原则4熟悉糖尿病的病因、发病机制5了解糖尿病的分类6了解长期良好控制糖尿病的重要意义讲授目的和要求2讲授主要内容概述病因和发病机制临床表现实验室检查诊断标准鉴别诊断治疗3概 述n由多种病因引起的、以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。由于胰岛素分泌或/和作用缺陷（胰岛素抵抗），导致碳水化合物、蛋白质、脂肪、水、
2、电解质等代谢异常n急性并发症n慢性并发症4糖尿病分类 糖尿病病因学分类（1997年，ADA建议）一、1型糖尿病（B细胞破坏，胰岛素绝对不足）1.免疫介导（急发型、缓发型）2.特发性 二、型糖尿病（胰岛素分泌不足伴胰岛素抵抗）5 三 其他特殊类型糖尿病 1.细胞功能遗传性缺陷 （1）青年人中的成年发病型糖尿病(MODY)（2）线粒体基因突变糖尿病 2.胰岛素作用遗传性缺陷（基因异常）3.胰腺外分泌疾病 4.内分泌疾病 5.药物或化学品所致糖尿病 6.感染 7.不常见的免疫介导糖尿病 抗胰岛素受体抗体 8.其他 可能与糖尿病相关的遗传性综合征 6nMODY 1 肝细胞核因子（HNF)4基因突变nM
3、ODY 2 葡萄糖激酶基因突变nMODY 3 HNF-1基因突变nMODY 4 胰岛素增强子因子1基因突变nMODY 5 HNF-1 基因突变 MODY的特点：（1）有三代或以上发病史，常染色体显性遗传（2）起病早，至少一个成员起病年龄200g/min,即尿白蛋白排出量300mg/24h,尿蛋白总量0.5g/24h,肾小球滤过率下降，伴有浮肿和高血压 期 尿毒症，多数肾单位闭锁，尿白蛋白排泄率降低，血肌酐升高。322.糖尿病性视网膜病变 期 微血管瘤，小出血点 期 微血管瘤，出血并有硬性渗出 期 出现棉絮状软性渗出 期 新生血管形成，玻璃体出血 期 纤维血管增殖、玻璃体机化 期 视网膜脱离，失
4、明3.其他 心脏微血管病变、心肌代谢紊乱 心肌广泛灶性坏死糖尿病性心肌病诱发心衰、休克、心律失常、猝死33单纯型 I期微微血管血管瘤瘤34出血增多出血增多黄白色黄白色硬性渗出硬性渗出单纯型 期35单纯型 期黄白色黄白色棉絮棉絮样样软软性渗出性渗出36增殖型 、期新生血管新生血管玻璃玻璃体体出血出血纤纤維增殖維增殖黃斑水黃斑水肿肿37增殖型 、期新生血管新生血管纤纤维维增殖增殖視視网网膜脫膜脫离离38（三）糖尿病神经病变(1)中枢神经系统并发症(2)周围神经病变：最常见 感觉神经 运动神经(2)自主神经病变：可较早出现 胃肠 心血管 泌尿生殖 排汗异常39（四）眼的其他病变 白内障、黄斑病、青光
5、眼、屈光改变、虹膜睫状体病变等（五）糖尿病足 末梢神经病变，下肢供血不足，细菌感染、外伤等因素，引起足部疼痛、皮肤溃疡、肢端坏疽404142 43实验室检查一、尿糖测定二、血葡萄糖（血糖）测定三、葡萄糖耐量试验四、糖化血红蛋白A1c和糖化血浆白蛋白测定五、血浆胰岛素和C肽测定六、其他 血脂 蛋白尿、尿白蛋白、BUN、Cr 酮症酸中毒：血气分析、电解质、尿酮 高渗性昏迷：血渗透压44一、尿糖测定二、血葡萄糖（血糖）测定 血糖升高是诊断糖尿病的主要依据 血糖是反应糖尿病病情和控制情况的主要指标 三、葡萄糖耐量试验(OGTT和IVGTT)OGTT 75g无水葡萄糖溶于250300ml水中，5分钟内饮
6、完，2小时后再测血糖 儿童1.75g/kg,总量不超过75g45四、糖化血红蛋白A1(GHbA1)和糖化血浆 白蛋白测定 GHbA1c 3%6%果糖胺 1.72.8mmol/L 46五、血浆胰岛素和C肽测定 胰岛素 空腹 520mu/L 糖负荷或馒头餐试验 3060 分钟达高峰，为基础的510倍，34小时恢复到基础水平 受血清中胰岛素抗体和外源性胰岛素干扰 C肽 空腹0.4nmol/L 高峰达基础的56倍，不受血清中胰岛素抗体和外源性胰岛素干扰4748n六 并发症检查n 肝功、肾功、电解质、酮体、血气分析及眼、神经系统的相关检查n七 有关病因及发病机制的检查n GAD ,IAA,ICA49糖尿
7、病的诊断：n力求早发现、早治疗、早获益n线索：三多一少症状，以并发症或伴发病首诊的，高危人群50诊断标准 1.空腹血浆葡萄糖(FPG)的分类 正常 6.0 mmol/l (108mg/dl)空腹血糖过高（IFG）6.16.9mmol/l (110125 mg/dl)糖尿病7.0 mmol/l(126mg/dl)(需另一天再次证实)512.OGTT中2小时血浆葡萄糖(2hPG)的分类 正常 7.7mmol/l 糖耐量减低 7.811.1 mmol/l (140199mg/dl)糖尿病 11.1mmol/l(200mg/dl)523.糖尿病的诊断标准 症状+随机血糖11.1mmol/l(200mg
8、/dl)或FPG7.0mmol/l(126mg/dl)或OGTT中 2HPG11.1mmol/l(200mg/dl)症状不典型者，需另一天再次证实 53 静脉血浆血糖浓度 mmol/L(mg/dl)n糖尿病 空腹 7.0（126）和/或 服糖后2小时 11.1（200）n糖耐量减低（IGT）空腹（如有检测）7.0(126)服糖后2小时 7.8(140)11.1(200)n空腹血糖过高(IFG)空腹 6.1(110)7.0(126)服糖后2小时（如有检测）7.8(140)糖尿病及其他类型高血糖的诊断标准54应注意的问题：n血糖测定为静脉血浆葡萄糖而非血清葡萄糖n无症状者，仅一次血糖达标需复查n应
9、激状态下血糖升高，不能诊断糖尿病n微量血糖测定不能用于诊断糖尿病n儿童糖尿病诊断标准与成人相同55鉴别诊断（一）其他原因所致的尿糖阳性（二）继发性糖尿病（三）1型与2型糖尿病的鉴别56（一）其他原因所致的尿糖阳性 1.肾性糖尿 2.肠道吸收过快 甲亢、胃空肠吻合术后 3.假阳性：非葡萄糖的糖尿如果糖、乳糖、半乳糖尿57（二）继发性糖尿病 1 胰源性糖尿病 2 肝源性糖尿病 3 内分泌疾病 4 应激和急性疾病时 5 药物58 1型 2型 起病年龄及峰值 40岁，6065岁 起病方式 急 缓慢而隐匿 起病时体重 正常或消瘦 超重或肥胖 “三多一少”症群 典型 不典型，或无症状 急性并发症 酮症倾向
10、大 酮症倾向小 慢性并发症 心血管 较少 70%,主要死因 肾病 30%45%，主要死因 5%10%脑血管 较少 较多 胰岛素及C肽释放试验 低下或缺乏 峰值延迟或不足 胰岛素治疗及反应 依赖，敏感 不依赖，抵抗（三）1型与2型糖尿病的鉴别59治 疗 治疗目标 纠正代谢紊乱、消除症状、血糖正常或接近正常、防止或延缓并发症、维持良好健康状况和劳动（学习）能力、保障儿童生长发育、延长寿命、降低病死率、提高生活质量 治疗原则 早期治疗、长期治疗、综合治疗 治疗个体化 治疗措施 以饮食治疗和体育锻炼为基础，根据病情予以药物治疗60n Targets for diabetes control Good
11、Acceptable PoornBlood glucose(mmol/l)Fasting 4.4-6.1 7.0 7.0 Postprandial 4.4 8.0 10 10nHbA1c(%)7.5nTotal cholesterol(mmol/l)1.1 1.1-0.9 0.9 nFasting triglycerides(mmol/l)1.5 2.2nBlood pressure(mmHg)130/80 140/90 140/9061 一、糖尿病教育 对象：包括糖尿病人、家属、医疗保健人员 内容：糖尿病知识、糖尿病的危害、自我监测62二、饮食治疗 1型 合适的总热量、食物成分、规则的餐饮安
12、排基础上，配合胰岛素治疗，控制高血糖、防止低血糖 2型 肥胖或超重患者，饮食治疗有利于减轻体重，改善高血糖、脂代谢紊乱和高血压，减少降糖药物剂量63（一）制订总热量 理想体重(kg)=身高(cm)-105 休息时 2530kcal/(kgd)轻体力劳动 3035 kcal/(kgd)中度体力劳动 3540kcal/(kgd)重体力劳动 40kcal/(kgd)以上儿童、乳母、营养不良、消瘦、伴消耗性疾病者酌增，肥胖者酌减。64（二）蛋白质 不超过总热量的15%，至少1/3来自动物蛋白质 成人 0.81.2g/(kgd)儿童、孕妇、乳母、营养不良、伴消耗性疾病者 1.52g/(kgd)伴糖尿病肾
13、病肾功能正常者 0.8g/(kgd)血BUN升高者 0.6g/(kgd)65（三）碳水化合物 约占总热量的50%60%（四）脂肪 约占总热量的30%，0.61.0g/(kgd)饱和脂肪、多价不饱和脂肪与单价 不饱和脂肪三者的比例为1：1：1（五）其他 纤维素、微量元素、食盐 30U,可加用磺脲类药物75磺脲类不适用于：（1）1型DM （2）2型合并严重感染、DKA、大手术或妊娠 （3）2型合并严重慢性并发症或伴肝肾功能不全时 （4）2型有酮症倾向者 （5）胰腺切除或磺脲类、磺胺类药物过敏的 76原发性失效 首次应用1月未见明显效果，发生率5%20%肥胖或胰岛B细胞储备功能低下的2型糖尿病 患者
14、；未被认识的1型糖尿病患者继发性失效 治疗13年后失效者,最大剂量3月后 FBG10mmol/L,HbA1c9.9%每年发生率5%10%处理 寻找诱因（应激、饮食、药物服用方法）加用双胍类、-糖苷酶抑制剂、改用或加用 胰岛素77n副作用 1.低血糖低血糖反应反应 2.体重增加 3.消化道 恶心、呕吐、黄疸、ALT升高 4.血液系统 溶贫、再障、WBC减少 5.过敏 6.心血管系统 n药物相互作用 水杨酸、磺胺、受体阻滞剂等增加降糖效应 、速尿、糖皮质激素等减弱降糖效应782.非磺脲类 也作用于胰岛B细胞膜上的KATP，但结合位点与磺脲类不同，模拟生理性胰岛素分泌，可改善早相分泌。主要用于控制餐
15、后高血糖 种类:（1）瑞格列奈 （2）那格列奈79(二)双胍类 作用机制：促进葡萄糖的摄取和利用 抑制肝糖异生及糖原分解 改善胰岛素敏感性 种类：二甲双胍、苯乙双胍(基本不用)80 适应证：肥胖或超重的2型糖尿病 可与磺脲类合用于2型 1型 胰岛素+双胍类 禁忌证：DKA、急性感染、心力衰竭、肝肾功能不全、缺氧、孕妇、乳母、儿童、老年人慎用，肌酐清除率60ml/min 81副作用：胃肠道反应 乳酸酸中毒（肝、肾、心、肺功能不全，休克）82(三)-葡萄糖苷酶抑制剂作用机制：抑制-葡萄糖苷酶，延缓碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖 种类：阿卡波糖 伏格列波糖83适应证：2型DM，单用或与其他降糖药合
16、用 1型DM,与胰岛素合用84禁忌证：（1）过敏（2）胃肠功能障碍者（3）肾功能不全（4）肝硬化（5）孕妇、哺乳期妇女（6）18岁以下儿童（7）合并感染、创伤、DKA等85副作用：胃肠道反应 加重磺脲类或胰岛素的低血糖86(四)噻唑烷二酮类作用机制：作用于过氧化物酶体增殖物激活受体(PPAR),PPAR属于激素核受体超家族，被激活后调控与胰岛素效应有关的多种基因的转录。如加强 GLU-4、LPL基因表达，抑制TNF-、瘦素基因表达。使胰岛素的敏感性增强，被视为胰岛素增敏剂87种类：罗格列酮（文迪雅）吡格列酮（艾丁）适应证:单独或联合其他口服降糖药治疗2型糖尿病,尤其胰岛素抵抗明显者88不宜用于
17、：1型糖尿病、孕妇、哺乳期妇女、儿童、心力衰竭、肝功能不良副作用：水肿、肝功能不良89六、胰岛素治疗（一）适应证 1.1型糖尿病 2.急性并发症 3.严重慢性并发症 4.合并重症疾病 5.围手术期 6.妊娠和分娩 7.2型经饮食和口服药物控制不佳 8.胰腺切除或重症胰腺炎所致的继发性糖尿病90作用类别 制剂 皮下注射作用时间（h）开始 高峰 持续n速效 普通胰岛素（RI)0.5 24 68n中效 低精蛋白锌胰岛素(NPH)13 612 1826n长效 精蛋白锌胰岛素(PZI)38 1424 2836（二）各种胰岛素制剂的特点91胰岛素类似物 速效类似物速效类似物 1.赖脯胰岛素 将B链28、2
18、9位脯氨酸、赖氨酸次序颠倒2.Aspart将28位脯氨酸置换为天门冬氨酸 15min起效，3070min达高峰，维持25h 特慢类似物特慢类似物 B链增加个精氨酸,A链21位 天冬氨酸置换为甘氨酸 1.52h起效，维持24h，无峰值92（三）使用原则和剂量调节 在一般治疗和饮食治疗的基础上应用胰岛素 个体化原则 根据血糖、胖瘦、有无胰岛素抵抗因素等决定初始剂量 监测三餐前后血糖调整剂量，注意低血糖 93全胰切除 4050U多数病人 1824U/天初始剂量 1型 0.50.8U/(kgd),不超过1.0 2型 0.2U/(kgd)中长效 0.2U/(kgd),加至0.40.5占全天30%50%9
19、41型糖尿病 胰岛素强化治疗 （1）三餐前RI,晚餐前或睡前NPH （2）胰岛素泵（CSII）2型糖尿病 睡前 NPH 早、晚餐前 NPH 早、晚餐前RI+NPH 95空腹高血糖的原因：（1）夜间胰岛素作用不足（2）黎明现象（3）Somogyi现象96(四）胰岛素的抗药性和副作用 胰岛素的抗药性是指在无DKA,也无拮抗胰岛素因素的情况下，每日胰岛素需要量超过100U或200U 应改用单组分人胰岛素速效制剂 如皮下注射不能降低血糖，可试用静脉注射 97胰岛素副作用1.低血糖2.过敏反应3.水肿4.视物模糊5.脂肪萎缩或增生98n七 GLP-1DPP4抑制剂nGLP-1由肠道L细胞分泌：刺激胰岛细
20、胞分泌胰岛素；抑制胰高糖素分泌；延缓胃排空；改善外周组织对胰岛素的敏感性；抑制食欲。n八 胰腺移植和胰岛细胞移植99九、糖尿病合并妊娠的治疗 妊娠对糖尿病,糖尿病对孕妇和胎儿有复杂的影响 胎盘胰岛素酶增加胰岛素降解，胎盘催乳素和雌激素拮抗胰岛素，胰岛素敏感性降低，产后敏感性恢复 孕妇：易合并尿路感染、羊水过多、子痫、诱发DKA 胎儿：易发生畸形、流产、死产、巨大儿、新生儿低血糖、呼吸窘迫综合征100n饮食n监护孕妇血糖和胎儿的生长、发育、成熟情况n使用胰岛素，忌用口服降糖药n孕28周前后，注意血糖变化，调节胰岛素剂量n36周前早产婴死亡率较高n38周后宫内死亡率增高n注意预防和处理新生儿低血糖
21、101十、慢性并发症的治疗n糖尿病肾病 ACEI ARBn糖尿病视网膜病变 荧光造影 激光治疗n糖尿病神经病变n糖尿病足102糖尿病酮症酸中毒（DKA）胰岛素严重不足及升糖激素不适当升高 引起糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱 水、电解质和酸碱平衡失调 以高血糖、高血酮为主要临床表现103诱因n感染n胰岛素治疗中断或不适当减量n饮食不当n手术n创伤n妊娠和分娩n精神刺激等104病理生理一、酸中毒 乙酰乙酸、-羟丁酸、丙酮 1.酮血症、酮尿 2.乙酰乙酸、-羟丁酸为酸性代谢产物消耗体内储备碱失代偿性酮症酸中毒 3.酮症酸中毒，pH7.2 Kussmaul 呼吸 pH7.0 呼吸中枢麻痹或严重肌无力105二
22、、严重失水 1.血糖、血酮升高，血渗透压升高，细胞内脱 水，渗透性利尿 2.大量酸性代谢物的排除 3.酮体从肺排除，带走大量水分 4.厌食、恶心、呕吐、腹泻使水摄入减少、丢 失过多 5.血浆渗透压增高，水从细胞内向细胞外转移致细胞内失水106三、电解质平衡紊乱n 渗透性利尿使钠、钾、氯、磷酸根大量丢失，厌食、呕吐、摄入减少n 细胞内外水分及电解质转移、血液浓缩n 血钠一般正常n 钾缺乏明显 早期细胞内钾外移，血钾正常或 偏高。补充血容量、使用胰岛素、纠酸后，严重低血钾n 低血磷107四、携氧系统失常n 糖化血红蛋白含量增加，2，3-二磷酸甘油酸减少，血红蛋白与氧的亲和力增加，血氧离解曲线左移n
23、 酸中毒时pH下降，血红蛋白与氧的亲和力下降，起代偿作用，纠酸过快，失去代偿作用，加重组织缺氧。108五、周围循环衰竭和肾功能障碍 严重失水、血容量减少、酸中毒致微循环障碍导致低容量休克，肾灌注量减少引起少尿或无尿，严重者急性肾功能衰竭109六、中枢神经功能障碍 血渗透压升高、粘滞度增加，严重酸中毒、失水、缺氧、循环衰竭致脑细胞缺氧、失水或水肿，中枢神经功能障碍致嗜睡、反应迟钝、昏迷 血糖下降过快或输液过多可致继发性脑水肿 纠酸时过度补碱致反常性脑脊液酸中毒加重110临床表现 烦渴、多饮、多尿、乏力 食欲减退、恶心、呕吐、腹痛 呼吸深快、烂苹果味 头痛、嗜睡、烦躁、昏迷 严重失水：皮肤弹性差、
24、眼球凹陷、脉细速、血压下降、尿量减少111实验室检查一、尿 尿糖、尿酮强阳性 可有蛋白尿112 二、血 血糖 16.733.3mmol/L 血酮体 HCO3-血气分析 血钾 BUN、Cr 血清淀粉酶 血浆渗透压 WBC+DC113诊断和鉴别诊断 对昏迷、酸中毒、失水、休克的病人，应考虑DKA。DKA昏迷者应与低血糖昏迷、高渗性非酮症糖尿病昏迷等鉴别。与脑膜炎、脑血管意外鉴别114防治一、预防 治疗糖尿病，防治感染，避免其他诱因二、抢救（一）输液 失水达体重10%以上 最初2h 10002000ml 最初24h 40005000ml，严重者6000-8000ml，如有休克，快速输液不能纠正，应输
25、入胶 体溶液并抗休克115（二）胰岛素治疗 小剂量胰岛素,既能有效抑制酮体生成,又能避免血糖、血钾、血渗透压下降过快带来的危险，胰岛素持续静脉滴注0.1U/kg/h，血糖下降3.95.6mmol/L 血糖降至14mmol/L，改为5GS加胰岛素（24：1）开始进食后，皮下注射胰岛素 116（三）纠正电解质 补钾 根据尿量及血钾水平（四）纠正酸中毒 pH7.1,HCO3-33.3mmol/L(600mg/dl)血钠155mmol/Ln 血渗透压350mmol/L 血渗透压=2(Na+K+)+葡萄糖+BUN 尿糖强阳性、尿酮阴性或弱阳性n BUN、Cr升高 实验室检查123中老年病人出现以下情况时
26、，要考虑NHDC的可能：1.进行性意识障碍伴脱水2.合并感染、手术等应急时出现多尿3.大量摄糖、输糖或用使血糖升高的药物时，出 现多尿和意识障碍4.无其他原因可解释的中枢神经系统症状和体征5.水入量不足，失水或应用利尿剂，脱水治疗及 透析治疗者诊断和鉴别诊断124早期诊断，积极抢救一、补液 治疗前已休克，先输等渗盐水和胶体溶液如无休克或休克已纠正，可输低渗盐水(0.6%)补液不宜太多太快，以免脑水肿、肺水肿失水程度超过体重的1/10以上，23日补足 治疗125二、胰岛素 首日在100U以下，稍小于DKA时用量。剂量过大，血糖下降太快太低，可造成脑水肿三、补钾126四、治疗诱因及并发症 控制感染、防治心力衰竭、肾功能衰竭。保持呼吸道通畅，预防肺部感染、尿路感染五、昏迷病人的护理及各种对症治疗127复习思考题1.1999年WHO专家委员会提出的糖尿病诊断标准？2.1型糖尿病和2型糖尿病的鉴别诊断？3.各类口服降糖药的适应证和禁忌证？4.口服降糖药的分类及其作用？5.胰岛素的适应证及常见的不良反应？6.糖尿病的慢性并发症有哪些？128
