1、广州中医药大学第二临床医学院广州中医药大学第二临床医学院李际强李际强糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒糖尿病高渗性昏迷糖尿病高渗性昏迷 病例一病例一 张某，男，张某，男，4141岁。岁。主诉主诉：嗜睡、反应迟钝：嗜睡、反应迟钝2 2天，天，昏迷昏迷1 1小时小时。现病史现病史：患者：患者2 2天前无明显诱因出现嗜睡、反应迟天前无明显诱因出现嗜睡、反应迟钝，未予注意，钝，未予注意，1 1小时前昏迷，伴小时前昏迷，伴深大呼吸深大呼吸，呼出，呼出气体有气体有烂苹果烂苹果味，舌质暗红，苔黄燥，脉象细数。味，舌质暗红，苔黄燥，脉象细数。既往史既往史：1 1型糖尿病史型糖尿病史5 5年，否认高血压、冠心病、
2、年，否认高血压、冠心病、肾病、脑血管疾病史。肾病、脑血管疾病史。病例一查体查体：BP135/85BP135/85mmHgmmHg，轻度，轻度昏迷昏迷，KussmaulKussmaul呼吸呼吸，双肺呼吸音粗，无啰音，双肺呼吸音粗，无啰音，HR90HR90次次/分，律整，无杂分，律整，无杂音，腹软，肝脾未触及，角膜反射、瞳孔对光反射音，腹软，肝脾未触及，角膜反射、瞳孔对光反射存在，病理反射未引出。存在，病理反射未引出。检查：检查：血糖血糖45mmol/L45mmol/L，尿糖尿糖+。血酮体血酮体5.5mmol/L5.5mmol/L。尿酮体尿酮体+。血血pHpH值值7.207.20，PaCO2 Pa
3、CO2 3030mmHgmmHg，CO2CP 12mmol/LCO2CP 12mmol/L，HCO3-11mmol/LHCO3-11mmol/L，阴离子间隙，阴离子间隙32.5mmol/L32.5mmol/L。思考：思考：患者昏迷的原因是什么？怎样处理？患者昏迷的原因是什么？怎样处理？病例二病例二毛某，女，毛某，女，6666岁岁主诉主诉：嗜睡、反应迟钝：嗜睡、反应迟钝1 1天。天。现病史现病史：患者：患者1 1天前无明显诱因出现天前无明显诱因出现嗜睡、反应迟钝嗜睡、反应迟钝，伴，伴头晕乏力、口干口渴、小便频数、大便秘结，舌干红少津、头晕乏力、口干口渴、小便频数、大便秘结，舌干红少津、苔薄黄，脉
4、细数。苔薄黄，脉细数。既往史既往史：2 2型糖尿病史型糖尿病史1010年。年。查体查体：T37T37，P80P80次次/分分 R20R20次次/分分 BP140/80 mmHg BP140/80 mmHg 患者患者嗜睡嗜睡，反应迟钝，体胖，双肺呼吸音清，未闻及啰音，反应迟钝，体胖，双肺呼吸音清，未闻及啰音，HRHR：8080次次/分，律齐，无杂音，四肢肌力正常，病理反射分，律齐，无杂音，四肢肌力正常，病理反射未引出。未引出。病例二检查检查：心电、：心电、CTCT未见异常。未见异常。实验室检查实验室检查：血、尿酮体均正常，肝、肾功能无异常。：血、尿酮体均正常，肝、肾功能无异常。血糖：血糖：35m
5、mol/L35mmol/L。血。血pHpH值值7.417.41。电解质：。电解质：K+4.0mmol/LK+4.0mmol/L，Na+145.0mmol/LNa+145.0mmol/L，Cl-102.0mmol/LCl-102.0mmol/L BUN BUN：5.20mmol/L5.20mmol/L。思考：神志障碍思考：神志障碍(嗜睡嗜睡)的原因？如何处理？的原因？如何处理？昏迷昏迷诊断思路诊断思路 1 1概念概念：昏迷是高级神经活动处于严重：昏迷是高级神经活动处于严重抑制状态抑制状态 ，对内、外环境的强烈刺激（声、光、，对内、外环境的强烈刺激（声、光、疼痛刺激）都疼痛刺激）都不能唤起觉醒不能
6、唤起觉醒。昏迷是常见的昏迷是常见的危急症状危急症状，必须，必须尽早尽早诊断处理诊断处理2 2昏迷的常见病因昏迷的常见病因：“AEIOU,AEIOU,低低糖肝暑低低糖肝暑”A A脑动脉瘤，脑动脉瘤，E E精神、神经病，精神、神经病，I I传染病，传染病，O O中毒，中毒，U U尿毒症，尿毒症，低低血糖，低低血低低血糖，低低血k k、cl cl，糖糖尿病，糖糖尿病，肝肝性脑病，暑中暑。肝肝性脑病，暑中暑。昏迷昏迷诊断思路诊断思路 3 3、昏迷患者接诊要点、昏迷患者接诊要点（1 1）问诊要点）问诊要点 起病的起病的缓急缓急，昏迷的，昏迷的伴发症状伴发症状，发病前，发病前服药服药史史 既往病史既往病史
7、：有无糖尿病史、慢性肾炎、肺心病：有无糖尿病史、慢性肾炎、肺心病、高血压、癫痫病史、有无传染病史、高血压、癫痫病史、有无传染病史 了解发病了解发病现场和环境现场和环境。病人的病人的年龄年龄也能提供诊断线索：也能提供诊断线索：4040岁以下岁以下的病例中，的病例中，药物、癫痫以及脑和脑膜感染是常见病因；在药物、癫痫以及脑和脑膜感染是常见病因；在4040岁以上岁以上的病例中，更为常见的病因则是心脑血管疾病和代谢性的病例中，更为常见的病因则是心脑血管疾病和代谢性疾病。疾病。昏迷昏迷诊断思路诊断思路 3 3、昏迷患者接诊要点、昏迷患者接诊要点（2 2）体检重点）体检重点：生命体征（体温、脉搏、心率、：
8、生命体征（体温、脉搏、心率、呼吸、血压）、全身体征（外伤、皮肤粘膜、心呼吸、血压）、全身体征（外伤、皮肤粘膜、心肺肝脾）、神经系统体征（瞳孔、眼球、神经系肺肝脾）、神经系统体征（瞳孔、眼球、神经系统定位体征）。统定位体征）。昏迷昏迷诊断思路诊断思路 4 4、昏迷患者鉴别诊断思路、昏迷患者鉴别诊断思路（1 1）根据）根据有无病理征有无病理征对昏迷病人初步鉴别对昏迷病人初步鉴别有有神经系统定位体征神经系统定位体征锥体束征阳性锥体束征阳性：脑出血、脑水肿、：脑出血、脑水肿、脑栓塞、脑肿瘤等。脑栓塞、脑肿瘤等。脑膜刺激征阳性脑膜刺激征阳性：伴：伴发热发热流脑、结流脑、结脑、乙脑等；脑、乙脑等；不伴发热
9、不伴发热：蛛网膜下腔出血、脑出血：蛛网膜下腔出血、脑出血 无无神经系统定位体征神经系统定位体征有基础疾病有基础疾病者：尿毒症、肝昏迷、者：尿毒症、肝昏迷、糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷、甲状腺危糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷、甲状腺危象、低血糖昏迷、甲减等。象、低血糖昏迷、甲减等。无原发病无原发病，起病急者：有，起病急者：有感染感染，常见感染中毒性脑病；无感染，常见常见感染中毒性脑病；无感染，常见CO CO、安眠药、有机安眠药、有机磷中毒磷中毒 。（2 2）根据）根据病史病史鉴别鉴别（3 3）根据）根据伴随症状伴随症状或或体征体征鉴别鉴别昏迷昏迷诊断思路诊断思路 5 5、总
10、结两位患者病情特点、总结两位患者病情特点 共同点共同点 急诊入院急诊入院 不同程度意识障碍（不同程度意识障碍（浅昏浅昏嗜睡嗜睡 ）糖尿病病史糖尿病病史 无神经系统定位体征。无神经系统定位体征。不同点不同点 糖尿病类型不同糖尿病类型不同 伴随症状不同：伴随症状不同：深大呼吸深大呼吸，呼气有，呼气有烂苹果味烂苹果味 头晕乏力头晕乏力、口干口渴口干口渴、小便频数小便频数昏迷昏迷诊断思路诊断思路 初步诊断考虑：初步诊断考虑：昏迷查因昏迷查因?糖尿病并发症糖尿病并发症?糖尿病酮症酸中毒昏迷糖尿病酮症酸中毒昏迷?高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮症糖尿病昏迷?低血糖昏迷低血糖昏迷?概概 念念 糖尿病酮症酸中
11、毒糖尿病酮症酸中毒(DKA)(DKA)由于体内由于体内胰岛素缺乏胰岛素缺乏以及以及拮抗胰岛素激素升高拮抗胰岛素激素升高 引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱(脂肪分解加速、血脂肪分解加速、血清酮体积聚清酮体积聚)以致水、电解质和酸碱平衡失调以致水、电解质和酸碱平衡失调 以以高血糖高血糖、高血酮高血酮和代谢性和代谢性酸中毒酸中毒为主要表现为主要表现 糖尿病严重并发症。糖尿病严重并发症。糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 概述概述vDKADKA的发生与糖尿病类型相关，与病程无关。的发生与糖尿病类型相关，与病程无关。1 1型糖尿病型糖尿病有发生有发生DKADKA的倾向的倾向 2 2
12、型糖尿病在某些诱因下也可发生。型糖尿病在某些诱因下也可发生。v 本病属于中医学本病属于中医学“消渴病消渴病”、“呕吐呕吐”、“哕哕”、“昏聩昏聩”等范畴。等范畴。糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 概述概述病因病因外邪犯胃、饮食不节外邪犯胃、饮食不节病机病机在消渴阴虚燥热、气阴两虚的在消渴阴虚燥热、气阴两虚的 基础上，或因感受外邪，或因基础上，或因感受外邪，或因 饮食不节，出现痰浊内生、热饮食不节，出现痰浊内生、热 毒浸淫，而见本病，甚者浊邪毒浸淫，而见本病，甚者浊邪 上蒙清窍而见昏聩不醒。上蒙清窍而见昏聩不醒。糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒中医病因病机中医病因病机常见病因与诱发因素常见病因与
13、诱发因素 （1 1）感染：最常见，）感染：最常见，2828 (2)(2)胰岛素治疗的突然中断胰岛素治疗的突然中断 (3)(3)手术、创伤、麻醉手术、创伤、麻醉 (4)(4)饮食失调：特别是暴饮暴食饮食失调：特别是暴饮暴食 (5)(5)妊娠尤其是分娩时。妊娠尤其是分娩时。糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒西医病因病理西医病因病理发病机制发病机制(1)(1)酸中毒酸中毒：胰岛素不足，脂肪分解加速，大量：胰岛素不足，脂肪分解加速，大量脂肪酸在肝脏经脂肪酸在肝脏经 氧化产生大量乙酰乙酸，氧化产生大量乙酰乙酸，-羟羟丁酸和丙酮，三者统称为酮体，当酮体量剧增丁酸和丙酮，三者统称为酮体，当酮体量剧增,超过肝外
14、组织氧化能力时超过肝外组织氧化能力时,血酮升高称酮血症血酮升高称酮血症,尿尿中酮体升高称酮尿。因乙酰乙酸，中酮体升高称酮尿。因乙酰乙酸，-羟丁酸均羟丁酸均为较强的有机酸，大量消耗体内储备碱，当代为较强的有机酸，大量消耗体内储备碱，当代谢紊乱，进一步加剧，酮体不断升高，超过机谢紊乱，进一步加剧，酮体不断升高，超过机体处理能力体处理能力代谢性酸中毒。代谢性酸中毒。糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒西医病因病理西医病因病理发病机制发病机制(2)(2)水和电解质平衡紊乱：水和电解质平衡紊乱：排出增多排出增多：血糖升高导致渗透性利尿血糖升高导致渗透性利尿 酮体酮体升高从肾脏和肺部排除，带走大量水份升高从肾
15、脏和肺部排除，带走大量水份 酸中酸中毒所致恶心呕吐，腹泻引起消化道液体丢失毒所致恶心呕吐，腹泻引起消化道液体丢失进食少进食少：由于血酮和血糖升高，病人出现消化：由于血酮和血糖升高，病人出现消化道症状。道症状。电解质紊乱电解质紊乱：特别注意治疗后出现的：特别注意治疗后出现的严重低血严重低血钾。钾。糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒西医西医病因病理病因病理（1 1）有明显糖尿病病史）有明显糖尿病病史：近期：近期症状加重症状加重，出现食欲下降，出现食欲下降，恶心呕吐，少数出现腹痛，多有脱水表现，部分病人出现恶心呕吐，少数出现腹痛，多有脱水表现，部分病人出现呼吸中有似烂苹果味。呼吸中有似烂苹果味。（2
16、2）诱发疾病的症状和体征。）诱发疾病的症状和体征。感染症状：败血症、肺炎、化脓性皮肤感染、胃肠感染感染症状：败血症、肺炎、化脓性皮肤感染、胃肠感染等。等。外伤、手术、急危重症的应激状态。外伤、手术、急危重症的应激状态。胃肠疾患的胃肠道症状。胃肠疾患的胃肠道症状。糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 -临床表现临床表现（3 3）根据病情可分为轻，中，重度。）根据病情可分为轻，中，重度。v 轻度轻度：为早期代偿阶段，仅有糖尿病症状加重：为早期代偿阶段，仅有糖尿病症状加重v 中度中度：致失代偿阶段，病情迅速恶化，出现消化道：致失代偿阶段，病情迅速恶化，出现消化道症状，嗜睡，呼吸深大症状，嗜睡，呼吸深大-
17、酸中毒大呼吸。酸中毒大呼吸。v 重度：重度：出现严重失水的表现，可伴有休克，或心肾出现严重失水的表现，可伴有休克，或心肾功能不全，神经精神症状程度不一功能不全，神经精神症状程度不一 ，致晚期各种反，致晚期各种反射消失，终至昏迷。射消失，终至昏迷。糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 -临床表现临床表现血糖血糖：多在：多在16.733.3mmol/L16.733.3mmol/L，可达，可达55.5 55.5 mmolmmol/L./L.酮体酮体：升高，多在：升高，多在4.8 4.8 mmolmmol/L/L以上，可高达以上，可高达30 30 mmolmmol/L./L.。血酸度：血酸度：CO2-CP
18、CO2-CP下降，轻者下降，轻者13.5-18.5 13.5-18.5 mmolmmol/L/L，重度，重度 9.0mmol/L 9.0mmol/L，PH7.35.PH7.35.HCO3HCO3151510mmol/L10mmol/L，BEBE负值增大，负值增大，AGAG增大增大电解质电解质：血钠：血钠135 135 mmolmmol/L/L，少数正常，偶见升高。氯，少数正常，偶见升高。氯下降，血钾早期可正常，或偏低，严重失水时可偏高，下降，血钾早期可正常，或偏低，严重失水时可偏高，输液治疗后常明显降低。输液治疗后常明显降低。糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 -实验检查实验检查v血白细胞血白细
19、胞：升高，可高达：升高，可高达1515109/L109/L，中性粒，中性粒细胞增多。血红蛋白、红细胞压积增高细胞增多。血红蛋白、红细胞压积增高(失水失水)v肾功能肾功能：血尿素氨和肌酐常增高：血尿素氨和肌酐常增高v血浆渗透压血浆渗透压：常轻度升高，有时可达：常轻度升高，有时可达330 330 mmolmmol/L/Lv尿尿：尿糖，尿酮强阳性：尿糖，尿酮强阳性,可有尿蛋白和管型可有尿蛋白和管型尿尿糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 -实验检查实验检查（1 1）吸入性肺炎）吸入性肺炎 （2 2）急性心肌梗死）急性心肌梗死 （3 3）静脉血栓形成）静脉血栓形成 （4 4）弥漫性血管内凝血）弥漫性血管内
20、凝血（5 5）脑水肿）脑水肿糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 并发症并发症诊断依据诊断依据（1 1）糖尿病症状加重，脱水较明显糖尿病症状加重，脱水较明显（2 2）血糖多在血糖多在16.7 16.7 mmolmmol/L/L以上，血渗透以上，血渗透压不高，血尿酮体阳性或强阳性，血压不高，血尿酮体阳性或强阳性，血PHPH7.357.35糖尿病酮症酸中糖尿病酮症酸中诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断（1 1）和其它类型的糖尿病昏迷：低血糖、高渗）和其它类型的糖尿病昏迷：低血糖、高渗昏迷昏迷（2 2）其他原因引起的酮症酸中毒）其他原因引起的酮症酸中毒 如饥饿性酸如饥饿性酸中度，但血糖中度，但
21、血糖13.9 13.9 mmolmmol/L/L，静脉补充葡萄糖盐，静脉补充葡萄糖盐水后较易恢复。水后较易恢复。（3 3）脑血管意外：长期糖尿病（中年以上）常）脑血管意外：长期糖尿病（中年以上）常伴有动脉硬化，易并发脑血管意外，有神经系统伴有动脉硬化，易并发脑血管意外，有神经系统阳性体症，尿酮阴性，但二氧化碳结合力正常。阳性体症，尿酮阴性，但二氧化碳结合力正常。（4 4）各种急腹症。）各种急腹症。糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 低血糖昏迷低血糖昏迷 发病发病 感染、胰岛素应
22、用不当、感染、胰岛素应用不当、暴饮暴食等诱因暴饮暴食等诱因 有进食过少或过量应有进食过少或过量应用降糖药史用降糖药史 血糖血糖 多在多在16.716.733.3mmol/L 33.3mmol/L 2.8mmol/L 2.8mmol/L 尿糖尿糖 阳性阳性 阴性阴性血酮血酮 阳性阳性 正常正常 pHpH值值 常低于常低于7.35 7.35 正常正常 CO2CPCO2CP 降低降低 正常正常 治疗治疗 胰岛素有效胰岛素有效 高渗葡萄糖有效高渗葡萄糖有效 低血糖症状低血糖症状发抖发抖出虚汗出虚汗心跳加快心跳加快头晕想睡头晕想睡焦虑不安焦虑不安饥饿饥饿情绪不稳情绪不稳头疼头疼四肢无力四肢无力视觉模糊视
23、觉模糊26急救原则急救原则尽快纠正尽快纠正失水失水，酸中毒酸中毒及及电解质紊乱电解质紊乱 小剂量小剂量速效速效胰岛素胰岛素持续静点，控制高血糖持续静点，控制高血糖糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒西医西医急救治疗急救治疗治疗方法治疗方法（1 1）补液）补液：是抢救：是抢救DKADKA首要首要的，极其的，极其关键关键的措施，的措施，患者常有重度失水、可达体重的患者常有重度失水、可达体重的10%10%以上，只有在以上，只有在有效组织灌注改善，恢复后胰岛素生物效应才能充有效组织灌注改善，恢复后胰岛素生物效应才能充分发挥。分发挥。通常使用生理盐水，在最初通常使用生理盐水，在最初2-42-4小时内输入小时
24、内输入1000-1000-20002000mlml液体，以后根据血压、心率、尿量等具体情液体，以后根据血压、心率、尿量等具体情况决定补液。一般第一个况决定补液。一般第一个2424小时小时输液总量约输液总量约3000-3000-50005000mlml。糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒西医西医急救治疗急救治疗治疗方法治疗方法（2 2）胰岛素胰岛素治疗：采用治疗：采用小剂量速效胰岛素小剂量速效胰岛素治疗方案，治疗方案，每每小时小时静脉滴注胰岛素静脉滴注胰岛素0.1u/kg0.1u/kg，血清胰岛素浓度可恒定达，血清胰岛素浓度可恒定达到到100-200uu/ml100-200uu/ml，已具有抑制脂
25、肪分解及酮体生成的最大，已具有抑制脂肪分解及酮体生成的最大效应，并有相当强的降低血糖生物效应。亦有采用效应，并有相当强的降低血糖生物效应。亦有采用间歇间歇静脉注射静脉注射或肌肉注射，每小时注射一次，剂量相同。或肌肉注射，每小时注射一次，剂量相同。糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒西医西医急救治疗急救治疗 胰岛素治疗胰岛素治疗 血糖下降速度一般以每小时约降低血糖下降速度一般以每小时约降低3.9-3.9-6.1mmol/L6.1mmol/L（70-110mg/dl70-110mg/dl）为宜，并且需每）为宜，并且需每1-1-2 2小时检测血糖小时检测血糖、钾、钠、尿酮等，当、钾、钠、尿酮等，当血糖降
26、血糖降至至13.9 13.9 mmolmmol/L/L（250ug/dl250ug/dl），改输），改输5%5%葡萄糖葡萄糖并加入普通胰岛素，胰岛素减至每小时并加入普通胰岛素，胰岛素减至每小时1-2 U1-2 U，维持维持1212小时，血糖渐下降患者神志，血压，小时，血糖渐下降患者神志，血压，酮症改善后可改皮下常规胰岛素治疗。酮症改善后可改皮下常规胰岛素治疗。糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒西医西医急救治疗急救治疗治疗方法治疗方法（3 3）纠正电解质紊乱）纠正电解质紊乱：主要是：主要是补钾补钾的问题的问题 一开始血钾正常或偏低的人可以立即补一开始血钾正常或偏低的人可以立即补钾，一般第一日补钾钾
27、，一般第一日补钾6-8g6-8g，头，头2-42-4小时补钾小时补钾1.0-1.0-1.5g1.5g，一般用氯化钾。，一般用氯化钾。如血钾高或无尿，少尿（如血钾高或无尿，少尿（30ml/h7.1PH7.1或碳酸氢根或碳酸氢根10mmol/L10mmol/L（相当于（相当于CO2-CO2-CP11.2-13.5mmol/LCP11.2-13.5mmol/L，可暂不予补碱。，可暂不予补碱。糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒西医西医急救治疗急救治疗（5 5）诱发病和并发症防治：）诱发病和并发症防治：氧疗纠正氧疗纠正缺氧缺氧。纠正纠正休克休克：效果不明显时，应注意有无严重感染和：效果不明显时，应注意有无
28、严重感染和心肌梗死，且休克常易导致肾功能衰竭，应注意预防。心肌梗死，且休克常易导致肾功能衰竭，应注意预防。严重感染严重感染是常见诱因，应选择广谱肾毒性小的抗生是常见诱因，应选择广谱肾毒性小的抗生素。素。积极处理心力衰竭，心率失常，尤其是急性心肌梗积极处理心力衰竭，心率失常，尤其是急性心肌梗死。死。缺氧，补碱过多过快，及血糖下降过快，可引发缺氧，补碱过多过快，及血糖下降过快，可引发脑脑水肿水肿，及出现意识障碍，肌张力增高的病人，均应考虑，及出现意识障碍，肌张力增高的病人，均应考虑采用脱水剂，处理脑水肿。采用脱水剂，处理脑水肿。糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒西医西医急救治疗急救治疗急救治疗急救治
29、疗属热闭证者属热闭证者：不省人事，大小便闭，肢体强痉，面赤：不省人事，大小便闭，肢体强痉，面赤身热，气促口臭，舌苔黄腻，脉弦滑身热，气促口臭，舌苔黄腻，脉弦滑 急予安宫牛黄丸每次急予安宫牛黄丸每次1 1丸、至宝丹每次丸、至宝丹每次1 1克，每日克，每日2 23 3次，灌服。次，灌服。属脱证者：属脱证者：口干唇燥，肌肤干瘪，面色苍白，自汗不口干唇燥，肌肤干瘪，面色苍白，自汗不止，四肢厥逆，呼吸低微，舌暗淡无津，脉微细欲绝止，四肢厥逆，呼吸低微，舌暗淡无津，脉微细欲绝 予以大剂量参附注射液和参麦注射液静推。予以大剂量参附注射液和参麦注射液静推。糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒-中医中医急救治疗急救
30、治疗辨证论治辨证论治（1 1）阴虚燥热）阴虚燥热 心烦，口渴喜冷饮，饮后稍快，疲乏倦怠，心烦，口渴喜冷饮，饮后稍快，疲乏倦怠，纳呆，或见恶心欲吐，舌暗红，苔薄黄而干或纳呆，或见恶心欲吐，舌暗红，苔薄黄而干或微腻，脉细数或滑数。微腻，脉细数或滑数。治法治法：清泄肺胃，生津止渴。：清泄肺胃，生津止渴。方选方选：玉女煎合白虎汤加减玉女煎合白虎汤加减。糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒-中医中医急救治疗急救治疗辨证论治辨证论治（2 2）浊毒中阻）浊毒中阻 口燥唇焦，大渴引饮，渴饮无度，皮肤干瘪，精神口燥唇焦，大渴引饮，渴饮无度，皮肤干瘪，精神萎靡，嗜睡，胸闷纳呆，恶心呕吐，口有秽臭，时有少萎靡，嗜睡，胸
31、闷纳呆，恶心呕吐，口有秽臭，时有少腹疼痛如绞，大便秘结，舌红苔垢而燥，脉沉细。腹疼痛如绞，大便秘结，舌红苔垢而燥，脉沉细。治法治法：清热导滞，芳香化浊。：清热导滞，芳香化浊。方选方选：增液承气汤合清胃汤加减增液承气汤合清胃汤加减。糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒-中医中医急救治疗急救治疗辨证论治辨证论治（3 3）浊毒闭窍）浊毒闭窍 口干微渴，心烦不寐，烦躁不安，或嗜睡，口干微渴，心烦不寐，烦躁不安，或嗜睡，甚则昏迷不醒，呼吸深快，食欲不振，口臭呕吐，甚则昏迷不醒，呼吸深快，食欲不振，口臭呕吐，小便短赤，舌暗红而绛、苔黄燥或黑，舌有灰晕，小便短赤，舌暗红而绛、苔黄燥或黑，舌有灰晕，脉细数。脉细数
32、。治法：治法：芳香开窍，清营解毒。芳香开窍，清营解毒。方选：安宫牛黄丸、清营汤加减。方选：安宫牛黄丸、清营汤加减。糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒-中医中医急救治疗急救治疗辨证论治辨证论治（4 4）虚风内动）虚风内动 神倦欲寐，耳聋眼花，手足蠕动，甚则神倦欲寐，耳聋眼花，手足蠕动，甚则抽搐，惊厥。舌红绛少苔，脉虚细数。抽搐，惊厥。舌红绛少苔，脉虚细数。治法：治法：滋阴清热，柔肝熄风。滋阴清热，柔肝熄风。方选：复脉汤，大定风珠方选：复脉汤，大定风珠加减。加减。糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒-中医中医急救治疗急救治疗概概 念念 高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮症糖尿病昏迷（HNDCHNDC）（简
33、（简称糖尿病高渗性昏迷），是糖尿病急性代谢紊称糖尿病高渗性昏迷），是糖尿病急性代谢紊乱的另一临床类型，是因乱的另一临床类型，是因高血糖高血糖引起的引起的血浆渗血浆渗透压升高透压升高、严重脱水严重脱水和进行性和进行性意识障碍意识障碍、无无显显著的酮症酸中毒，常伴有不同程度的神经系统著的酮症酸中毒，常伴有不同程度的神经系统表现的临床综合征。表现的临床综合征。糖尿病高渗性昏迷糖尿病高渗性昏迷-概述概述v多见于老年多见于老年2 2型糖尿病患者，死亡率与患者年型糖尿病患者，死亡率与患者年龄及渗透压有关龄及渗透压有关 。v 本病属于中医学本病属于中医学“消渴消渴”、“昏聩昏聩”、“厥厥证证”等范畴。等范畴
34、。糖尿病高渗性昏迷糖尿病高渗性昏迷-概述概述病因病因外感六淫、久病失治误治外感六淫、久病失治误治病机病机素体阴虚燥热，又感外邪，邪并于阳，从阳化素体阴虚燥热，又感外邪，邪并于阳，从阳化热，消灼阴液，阴液大伤而发本病。消渴日久，或热，消灼阴液，阴液大伤而发本病。消渴日久，或因医过，或因他病，伤津耗液，阴伤愈重，燥热益因医过，或因他病，伤津耗液，阴伤愈重，燥热益盛而见本病。盛而见本病。本病的关键在于本病的关键在于阴虚燥热。阴虚燥热。燥热耗伤肺津，肺枯叶焦不能敷布津液，充身泽毛，燥热耗伤肺津，肺枯叶焦不能敷布津液，充身泽毛，而见皮肤干瘪；燥热伤津而见咽干口燥；燥热炼液而见皮肤干瘪；燥热伤津而见咽干口
35、燥；燥热炼液为痰，痰浊上蒙清窍而见神昏谵语、躁扰不宁；痰为痰，痰浊上蒙清窍而见神昏谵语、躁扰不宁；痰浊中阻而见脘痞胸闷。浊中阻而见脘痞胸闷。糖尿病高渗性昏迷糖尿病高渗性昏迷 中医中医病因病理病因病理常见诱因常见诱因（1 1）摄入糖类过多摄入糖类过多，尤其是甜饮料，或误输葡萄糖。，尤其是甜饮料，或误输葡萄糖。（2 2）应激状态应激状态 最常见的是各种急性感染，如肺部、泌最常见的是各种急性感染，如肺部、泌尿系、胆道系统等的感染，其次是创伤、手术、急性尿系、胆道系统等的感染，其次是创伤、手术、急性心肌梗塞、脑血管意外等。心肌梗塞、脑血管意外等。（3 3）药物：药物：利尿剂、糖皮质激素、免疫抑制剂、苯
36、妥利尿剂、糖皮质激素、免疫抑制剂、苯妥英钠等。英钠等。（4 4）失水疾病：失水疾病：水入量不够、脱水治疗不合理、因大水入量不够、脱水治疗不合理、因大面积烧伤而失去大量的体液、各种透析治疗的病人。面积烧伤而失去大量的体液、各种透析治疗的病人。（5 5）肾功能不全肾功能不全，血糖的清除下降，血糖的清除下降糖尿病高渗性昏迷糖尿病高渗性昏迷 西医西医病因病理病因病理发病机制发病机制 尚未完全清楚尚未完全清楚 由于患者已有不同程度的糖代谢紊乱，在某些由于患者已有不同程度的糖代谢紊乱，在某些诱因下可使血糖进一步升高，而患者多有诱因下可使血糖进一步升高，而患者多有肾功能不肾功能不良良或存在潜在性的肾功能不良
37、，血糖未能从尿中随或存在潜在性的肾功能不良，血糖未能从尿中随意排出，造成意排出，造成急剧的严重高血糖急剧的严重高血糖，组织细胞脱水组织细胞脱水，尤其是脑细胞严重脱水，从而导致昏迷。由于高渗尤其是脑细胞严重脱水，从而导致昏迷。由于高渗性昏迷者虽然胰岛素分泌低下，但性昏迷者虽然胰岛素分泌低下，但尚可抑制脂肪分尚可抑制脂肪分解解，故可，故可无酮症无酮症或出现轻度酮症。或出现轻度酮症。糖尿病高渗性昏迷糖尿病高渗性昏迷 西医西医病因病理病因病理（1 1）先兆：）先兆：起病较慢，患者在发病前数天或数周，常起病较慢，患者在发病前数天或数周，常有多尿、多饮等高血糖症状逐渐加重的表现。有多尿、多饮等高血糖症状逐
38、渐加重的表现。（2 2）早期：）早期：呈糖尿病原有症状渐渐加重，病人表情迟呈糖尿病原有症状渐渐加重，病人表情迟钝，进行性嗜睡，数日后渐入昏迷状态钝，进行性嗜睡，数日后渐入昏迷状态 中枢神经抑制中枢神经抑制程度往往与高血糖和血清高渗透压成程度往往与高血糖和血清高渗透压成正比。关注血液浓缩，粘稠度增高，易致动静脉血栓。正比。关注血液浓缩，粘稠度增高，易致动静脉血栓。糖尿病高渗性昏迷糖尿病高渗性昏迷临床表现临床表现（3 3）晚期（脱水）：）晚期（脱水）：少尿，甚而尿闭，失水极严重，少尿，甚而尿闭，失水极严重，体重常明显下降，皮肤粘膜极度干燥，少弹性，血体重常明显下降，皮肤粘膜极度干燥，少弹性，血压多
39、下降，眼球松软。有时体温可上升达压多下降，眼球松软。有时体温可上升达4040以上以上（中枢性高热），伴以心悸、心动过速、呼吸亦加（中枢性高热），伴以心悸、心动过速、呼吸亦加速。速。v神经系症群与酮症酸中毒伴昏迷者不同，除感觉神神经系症群与酮症酸中毒伴昏迷者不同，除感觉神经受抑制而神志淡漠迟钝甚而木僵外，运动神经受经受抑制而神志淡漠迟钝甚而木僵外，运动神经受累较多。累较多。糖尿病高渗性昏迷糖尿病高渗性昏迷临床表现临床表现血糖血糖：常常33.3mmol/L33.3mmol/L，一般为，一般为33.3-66.6mmol/L33.3-66.6mmol/L电解质电解质：血钠常：血钠常145mmol/L1
40、45mmol/L，有时可达，有时可达180mmol180mmolL L，但可正常，甚或偏低。血钾，但可正常，甚或偏低。血钾5mmol/L5mmol/L，但可正，但可正常或偏低。血氯稍增高。血常或偏低。血氯稍增高。血pHpH大多正常或稍偏低于大多正常或稍偏低于7 73535，也可高于正常；，也可高于正常；尿尿：尿糖强阳性：尿糖强阳性肾功能肾功能：血尿素氨和肌酐常增高（肾前性）：血尿素氨和肌酐常增高（肾前性）血浆渗透压血浆渗透压：计算渗透压血浆渗透压计算渗透压血浆渗透压=2=2（钠（钠+钾）钾）+血糖血糖+BUN+BUN糖尿病高渗性昏迷糖尿病高渗性昏迷 实验检查实验检查诊诊 断断糖尿病高渗性昏迷的
41、诊断并不困难，关键是所有糖尿病高渗性昏迷的诊断并不困难，关键是所有的临床医生要的临床医生要提高提高对本病的警惕和认识，特别是对本病的警惕和认识，特别是中、中、老年老年患者有显著的患者有显著的精神障碍和严重的脱水精神障碍和严重的脱水，而无明显，而无明显深大呼吸则更应提高警惕。深大呼吸则更应提高警惕。实验室诊断指标实验室诊断指标 血糖血糖33.3mmol/L33.3mmol/L；有效血浆渗透压有效血浆渗透压320mOsm/L320mOsm/L；尿糖强阳性、尿酮体阴性或弱阳性尿糖强阳性、尿酮体阴性或弱阳性糖尿病高渗性昏迷糖尿病高渗性昏迷 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断糖尿病高渗性昏迷糖尿病高渗性昏迷
42、诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断糖尿病高渗性昏迷糖尿病高渗性昏迷 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 血糖血糖 33.3mmol/L 33.3mmol/L 多在多在16.7-33.3mmol/L 16.7-33.3mmol/L 血酮血酮 阴性或弱阳性阴性或弱阳性 强阳性，一般强阳性，一般5mmol/L 5mmol/L 血渗透压血渗透压 350mmol/L 350mmol/L 轻度升高轻度升高 pHpH值值 7.357.35左右或正常左右或正常 常低于常低于7.35 7.35 CO2CPCO2CP正常或稍低正常或稍低 降低降低 血血Na Na 155mmol/L 155mmol/L 一般一般 135m
43、mol/L 135mmol/L 发病情况发病情况 多见于年老多见于年老2 2型糖尿病患者型糖尿病患者 好发年轻好发年轻1 1型糖尿病患者型糖尿病患者 急救原则急救原则及时及时补液补液，补充血容量纠正休克，补充血容量纠正休克 和高渗和高渗状态；状态；小剂量小剂量胰岛素胰岛素治疗纠正血糖及代谢紊乱；治疗纠正血糖及代谢紊乱；消除诱发因素，积极防治消除诱发因素，积极防治并发症并发症。糖尿病高渗性昏迷糖尿病高渗性昏迷 西医西医急救治疗急救治疗治疗方法治疗方法（1 1）补液：种类）补液：种类无休克而渗透压明显增高者应给无休克而渗透压明显增高者应给0 06 6低渗低渗NaClNaCl液：但如有休克者给液：但
44、如有休克者给0 09 9等渗液，以等渗液，以便较快扩张微循环而补充血容量，使血压及微循环迅速便较快扩张微循环而补充血容量，使血压及微循环迅速纠正。纠正。补液量补液量须视失水程度，超过原来体重须视失水程度，超过原来体重1 11010以上者，以上者，应分批于应分批于2 23 3日内逐渐补足，不宜太快太多，以免脑水日内逐渐补足，不宜太快太多，以免脑水肿、肺水肿发生。肿、肺水肿发生。静脉滴速静脉滴速临床经验，初治第临床经验，初治第1 12 2小时中可补液约小时中可补液约1 12L2L快速静滴，继以每快速静滴，继以每2 24 4小时小时1L1L，一般第一日可补，一般第一日可补估计失水总量的一半左右，不宜
45、过多。估计失水总量的一半左右，不宜过多。糖尿病高渗性昏迷糖尿病高渗性昏迷 西医西医急救治疗急救治疗（2 2）胰岛素治疗）胰岛素治疗：参照糖尿病酮症酸中毒，侧重于谨：参照糖尿病酮症酸中毒，侧重于谨慎纠正失水和高渗，如失水严重有循环衰竭者可经静慎纠正失水和高渗，如失水严重有循环衰竭者可经静滴，继以肌肉或皮下注射。滴，继以肌肉或皮下注射。治疗本症第一日剂量一般在治疗本症第一日剂量一般在100U100U以下，较小于酮症以下，较小于酮症酸中毒病例，如剂量过大，血糖下降太快太低，亦可酸中毒病例，如剂量过大，血糖下降太快太低，亦可酿成脑水肿，增高病死率，必须防止。酿成脑水肿，增高病死率，必须防止。治程中每治
46、程中每2 24 4小时须测血糖小时须测血糖（3 3）纠正电解质紊乱：）纠正电解质紊乱：补钙一般较补钙一般较 DKA DKA 早，所需补早，所需补钙量也较大。钙量也较大。补钾静滴速度约每小时补钾静滴速度约每小时101015mmol15mmol（相（相当于当于KClKCl 1g 1g）为度，不宜太快过多）为度，不宜太快过多 （4 4）其他：）其他：应积极治疗诱因及并发症，特别是感染。应积极治疗诱因及并发症，特别是感染。糖尿病高渗性昏迷糖尿病高渗性昏迷西医西医急救治疗急救治疗急救治疗急救治疗高热神昏高热神昏安宫牛黄丸安宫牛黄丸痰蒙清窍、神昏不语痰蒙清窍、神昏不语至宝丹至宝丹高热神昏抽搐高热神昏抽搐紫
47、雪丹紫雪丹疾病后期阴阳有欲脱之势，症见面色疾病后期阴阳有欲脱之势，症见面色苍白，目闭口开，大汗不止，手撒肢冷，苍白，目闭口开，大汗不止，手撒肢冷，甚至二便自遗，脉微欲绝者甚至二便自遗，脉微欲绝者,当益气养阴，当益气养阴，回阳固脱，用回阳固脱，用参附注射液或参麦注射液参附注射液或参麦注射液静静脉推注。脉推注。糖尿病高渗性昏迷糖尿病高渗性昏迷 -中医中医急救治疗急救治疗辨证论治辨证论治（1 1）肺燥津枯）肺燥津枯 烦渴引饮，渴欲冷饮，口干咽燥，皮肤干瘪，烦渴引饮，渴欲冷饮，口干咽燥，皮肤干瘪，小便频数量多，大便秘结，舌质红少津，苔薄黄，小便频数量多，大便秘结，舌质红少津，苔薄黄，脉细数。脉细数。治
48、宜治宜清肺润燥，止渴生津。清肺润燥，止渴生津。方选方选白虎汤合消渴方加减。白虎汤合消渴方加减。加减：加减：气虚汗多者加人参。大便秘结者加增液承气虚汗多者加人参。大便秘结者加增液承气汤。口渴者加石斛、玄参。气汤。口渴者加石斛、玄参。糖尿病高渗性昏迷糖尿病高渗性昏迷 -中医中医急救治疗急救治疗（2 2）痰浊中阻）痰浊中阻 倦怠嗜卧，恶心呕吐，脘痞纳倦怠嗜卧，恶心呕吐，脘痞纳呆，口甜口臭，烦渴思饮，四肢重着，头晕呆，口甜口臭，烦渴思饮，四肢重着，头晕如蒙，舌红苔黄腻，脉滑数。如蒙，舌红苔黄腻，脉滑数。v治宜治宜芳香化浊，降逆和胃。芳香化浊，降逆和胃。v方选方选温胆汤合藿香正气散加减温胆汤合藿香正气散
49、加减 v加减：加减：恶心呕吐甚者加竹茹、砂仁。头昏、恶心呕吐甚者加竹茹、砂仁。头昏、嗜睡者加佩兰、菖蒲。舌苔厚腻，大便秘结嗜睡者加佩兰、菖蒲。舌苔厚腻，大便秘结者加大黄。者加大黄。糖尿病高渗性昏迷糖尿病高渗性昏迷 -中医中医急救治疗急救治疗辨证论治辨证论治（3 3）热入心包）热入心包 神识昏蒙，或有谵语，甚则昏迷，神识昏蒙，或有谵语，甚则昏迷，痰壅气促，或见手足抽搐，四肢厥冷，舌绛少苔痰壅气促，或见手足抽搐，四肢厥冷，舌绛少苔或苔黄燥，脉细数。或苔黄燥，脉细数。治宜治宜清热凉营，豁痰开窍。清热凉营，豁痰开窍。方选方选清营汤加味。清营汤加味。加减：加减：痰热盛者加竹沥。惊厥抽搐者加石决明、痰热盛
50、者加竹沥。惊厥抽搐者加石决明、磁石、钩藤。磁石、钩藤。糖尿病高渗性昏迷糖尿病高渗性昏迷 -中医中医急救治疗急救治疗辨证论治辨证论治（4 4）阴虚动风）阴虚动风 头晕目眩，手足蠕动，强劲抽搐，或头晕目眩，手足蠕动，强劲抽搐，或口噤不开，躁动不安，或神志昏迷，大便秘结，舌口噤不开，躁动不安，或神志昏迷，大便秘结，舌红绛无苔，脉弦数。红绛无苔，脉弦数。v治宜治宜清热镇惊，平肝熄风。清热镇惊，平肝熄风。v方选方选羚羊钩藤汤合黄连阿胶汤加减。羚羊钩藤汤合黄连阿胶汤加减。v加减：加减：躁动不安者加龙骨、牡蛎。痰热盛者加天竺躁动不安者加龙骨、牡蛎。痰热盛者加天竺黄、竹沥。黄、竹沥。糖尿病高渗性昏迷糖尿病高渗
