1、老年患者的血液透析技术及护理老年患者的血液透析技术及护理Page 2一、疾病特点一、疾病特点老年尿毒症患者并发症多透析中的急性并发症以低血压、和心律失常为主慢性并发症以心血管系统疾病、感染、营养不良、脑血管意外、恶性肿瘤和肾性骨病较常见死亡原因主要为心血管疾病2Page 3老年尿毒症患者在透析前大多伴有高血压、糖尿病、骨质疏松、心血管系统、呼吸系统和消化系统疾病因此在透析过程中容易发生低血压、抽搐和心律失常有部分患者在透析中会主诉腹痛要警惕有无小肠坏死或腹腔感染灶3Page 4维持性血液透析患者在透析前往往已存在营养不良进行血液透析后，营养不良则更为明显，其中老年患者更为突出患者由于对透析不耐
2、受导致透析不充分伴有糖尿病、胃肠道等慢性病或使用某些药物引起不良反应导致患者厌食，蛋白质摄入不足透析中蛋白质丢失这些是引起营养不良的主要原因4Page 5二、透析时机及血管通路的建立二、透析时机及血管通路的建立对老年患者透析时机目前尚无一致看法一般认为Ccr0.17mlS-1/1.73或血肌酐浓度707.2umolL并有明显尿毒症症状Bun28.6mmol/L(尤其有较明显的水钠潴留，如明显水肿、高血压和充血性心力衰竭迹象)有较严重的电解质失调(如血钾6.5 mmoIL)有较严重的代谢性酸中毒(CO2CP684 mmolL)者均应开始透析5Page 6慢性肾功能衰竭老年透析患者在透析前46周应
3、安排做内瘘术使动静脉内瘘有充分的成熟时间如需紧急透析而动静脉内瘘未建立可以通过建立临时血管通路进行透析如经皮静脉插管或直接进行血管穿刺6Page 7三、血液透析特点三、血液透析特点(一)透析机器及透析器老年患者因疾病的特殊性在透析中极易引起低血压、抽搐等不适应尽量安排超滤稳定、有可调钠功能的机型伴有心功能不全、持续性低血压者应避免选择大面积、高通量的透析器一般使用面积为12的透析器7Page 8(二)血流量 不伴有慢性病的老年患者血流量根据其年龄、性别、体重控制在200250 mLmin伴有心血管系统疾病肺心病、持续性低血压者血流量应控制在150180 mLmin流量过快可加重患者的心脏负担，
4、引起心律失常和心动过速等8Page 9(三)透析液浓度根据患者在透析中存在的不同问题调节钠浓度对于高血压的患者，可适当调低钠浓度一般控制在138142 mmoLL对于低血压、在透析中易出现抽筋的患者可适当调高钠浓度，一般控制在142148 mmolL9Page 10(四)透析液温度透析液温度一般控制在3637 对于持续性低血压的患者将透析液温度调到355365因低温透析可以使患者外周血管收缩，对血压有一定的调控作用对发热患者也可适当降低透析液温度对于血压正常或较高，但在透析中易引起抽搐的患者可将透析液温度适当调高，控制在37375以减少透析中肌肉抽搐的发生10Page 11(五)超滤量根据患者
5、体重的增长情况设定超滤量若患者透析间期体重的增长超过了干体重的4则应根据患者以往的透析资料决定超滤量一般超滤率控制在500 ml以内并根据患者透析中的情况和透析结束前1 h的血压适当增减超滤量对个别水肿严重或伴有腹水或胸水的患者可以通过单超来减缓透析对患者心血管系统造成的影响促使水分排出11Page 12（六）每周透析的次数和时间年纪较大的患者一般不能耐受长达6 h的透析所以大多安排每周透析3次，每次4 h12Page 13四、护理四、护理一般护理1、病室环境应保持清洁，地面保持干燥，阳光充足 每天定时开窗通风，保持室内空气清新 保持室温在1820、湿度5060为宜13Page 142、据患者
6、的病情及需求让其采取舒适的卧位 保持床单位清洁、干燥 床单位做到一人一用一更换 3、做好基础护理，满足患者的合理需求 对生活不能自理的患者 应帮助其进食和饮水14Page 15做好心理护理 仔细耐心地向患者及家属讲解关于血液透析的基础知识 让患者了解血液透析的意义及注意事项 消除患者紧张、恐惧的心理，使患者能配合治疗 生活上给予患者无微不至的关心 用温柔的言语、和蔼的微笑感染患者 对患者的每一点微小进步都予以鼓励 使老年患者感到医院的温暖，保持健康、乐观的心情 增强战胜疾病的信心和勇气15Page 16体重监测 老年患者的记忆力减退 往往在季节变换时由于衣物增减弄错了自己的体重 护士应陪同患者
7、测量体重，并做好详细记录 对透析问期体重增长过快的患者应提醒其注意控制饮食16Page 17透析前询问 仔细询问患者有无出血倾向，合理选择抗凝剂 了解患者有无感染、发热，如有异常，先通知医生处理后再上机 根据患者体重增长情况及疾病的特点 设定超滤模式、超滤量、血流量和透析液的浓度等 给予患者个体化透析17Page 18加强永久性血管通路和临时性血管通路的护理老年患者因某些慢性病，如糖尿病、肿瘤、慢性支气管炎等食欲下降，而分解代谢增加消耗了体内的蛋白质和脂肪的储备，引起营养不良同时因尿毒症导致体内代谢和激素水平紊乱，故伤口不易愈合18Page 19老年患者大多伴有高血脂和肥胖且疾病因管使患血管条
8、件差，血管细、脆，易滑动穿刺失败时易引起血肿，管壁修复较慢这些给内瘘刺带来一定的难度因此，穿刺时，要选择年资较长，技术较熟练的护士进行操作有计划地选择动静脉内瘘穿刺点，应先做好皮肤的清洁，观察有无血肿、内瘘是否通畅、周围皮肤是否完好应严格执行无菌操作技术。19Page 20使用临时血管通路前护士同样要做好皮肤清洁消毒观察伤口有无参血，管道固定处有无缝线脱落、固定是否妥当此外，还要做好患者动静脉内瘘及临时性血管通路的宣教工作让其进行自我保护20Page 21给予吸氧 对伴有心肺疾病者，在透析开始时就可给予吸氧 保持呼吸道通畅 对于透析中出现恶心、呕吐者 应及时清理呼吸道，保持呼吸道通畅在透析过程
9、中严格执行操作规程 避免发生不必要的医疗差错 造成患者身体上和心里上痛苦21Page 22（二）密切观察病情变化，做好记录（二）密切观察病情变化，做好记录1、在透析过程中加强观察包括穿刺处有无渗血；管道安置是否妥当、有无扭曲和折叠透析机运转是否正常；管道内血液的颜色是否正常患者的血压、脉搏和体温情况经常询问患者有无抽畜、头痛、胸闷等不适22Page 23有些老人对不良反应的敏感度较低出现不适不能及时告知医护人员因此护士应通过对生命体征的密切观察及早发现不良反应的早期征象，及时处理23Page 242、在透析中，患者如需输血、输液，应严格掌握速度为了使血液中的钾离子清除充分输血应控制在透析结束前
10、2 h结束输液时根据不同的药物调节滴速，避免过快一般控制在每分钟30滴为宜用药时，密切观察患者有无输血反应、输液反应、药物过敏反应以及用药后有何不适，如有异常应及时通知医生24Page 253、透析结束后对止血有困难的患者，应该帮助止血告诉患者起床速度不要太快，避免发生直立性低血压严密观察生命体征，待患者一切正常后才能护送出血透室25Page 26（三）饮食护理 护士应关心患者透析期间的饮食、起居情况加强与患者的沟通，讲解有关的营养知识告诉患者饮食多元化的方法，把握机会和患者家属沟通告知家庭支持的重要性26Page 27对合并其他慢性病的老年患者在饮食上要结合患者的不同情况，作出相应的调整如患
11、者伴有糖尿病，则应避免摄人含糖量过高的食物主食以米、麦类碳水化合物为宜27Page 28（四）并发症的护理老年血液透析患者的急性并发症及远期并发症与常规透析患者的并发症基本相同但由于年龄及疾病的特殊性他们更易发生心血管系统疾病、透析失衡综合征、感染、营养不良、脑血管意外、肾性骨病及肿瘤等并发症28Page 291、透析失衡综合征 多见于首次进行血液透析的患者在透析过程中或透析后24h内发生以神经系统症状为主的一系列症候群如头痛、失眠、恶心呕吐和血压高等开始2次透析时间一般为2h，血流量不宜过快一般控制在150180mlmin患者在透析中出现上述症状在无糖尿病的情况下，可以静脉推注高渗糖水29P
12、age 302、心血管系统并发症心血管系统并发症是60岁以上的老年血液透析患者的常见并发症也是最常见的致死原因之一老年患者多患有缺血性心脏病、高血压和心脏传导系统疾病导致心脏功能储备减弱体外循环破坏了血流动力学的稳定性，增加了心脏的负担透析中的低血压、体液及电解质的急剧变化、动静脉内瘘的形成均是构成老年血液透析患者心血管系统并发症的诱因30Page 31（1）低血压老年患者由于机体耐受力下降，多伴有心血管系统慢性病在透析过程中极易发生低血压应根据产生的原因认真分析，采取相应的防治措施31Page 32患者如在透析一开始就出现血压下降可能与伴有心血管系统疾病或体外循环的建立、血流量过大致患者不能
13、耐受有关可通过减慢血流量、减缓超滤、增加预冲液量或使用新鲜血液预冲管道等方法减轻患者的不适，使患者顺利完成血液透析32Page 33如在透析过程中或在透析结束前突然出现血压下降、打哈欠、恶心、呕吐、出冷汗、胸闷或伴有下肢肌肉痉挛可能与患者透析间期体重增长过多以致在透析时超滤量过多、速度过快有关，也可能是透析中进食过多所引起应立即减慢血流量，减慢或停止超滤水分补充生理盐水，待症状缓解后继续透析，但要注意控制补液量避免因补液过多造成透析结束后体内仍有过多水分潴留，诱发急性左心衰竭。33Page 34对于在透析中经常出现低血压、抽搐的患者通过适当调高透析液钠浓度能使患者顺利地完成透析治疗做好饮食宣教
14、工作让患者知道饮食控制不佳而导致透析过程中出现各种并发症的危险性使患者自觉遵守饮食常规同时宣教患者在透析过程中避免过多进食34Page 35(2)心绞痛由于体外循环的建立，患者可出现暂时的冠状动脉供血不足在透析过程中突然出现胸骨后疼痛、胸闷心电图检查可ST段压低，T波平坦或倒置应立即减慢血流量及超滤量，或停止超滤，吸氧，并通知医生根据医嘱给予硝酸甘油舌下含服，待情况好转后继续透析如症状不缓解，应立即停止透析治疗35Page 36（3）心律失常在透析过程中，患者感觉心慌、胸闷，出现心动过速、心律不齐严重者可以出现室性或房性心律失常应立即减慢血流量及超滤量，或停止超滤，吸氧针对病因给予抗心律失常的
15、药物，严重者应停止透析36Page 37（4）高血压多见于患者饮食控制欠佳，摄入过多水、钠；患者过于紧张肾素依赖型高血压；透析液浓度过高；超滤不足失衡综合征；降压药被透出药物因素，如重组人红细胞生成素的使用等37Page 38加强宣教工作，使患者了解饮食限制的重要性严格控制水、钠的摄人每次透析都应完成透析处方鼓励患者在透析间期按时服药，使高血压能得到有效控制或改变透析方式，如进行血液滤过治疗检查透析液的浓度是否过高对在透析中有严重高血压的患者可以使用药物加以控制38Page 39（5）心力衰竭患者突发呼吸困难，不能平卧，心率加快，血压升高在排除高钾血症的情况下可以先给患者实行单纯超滤然后改为血
16、液透析，这样可以减轻心脏负担给予患者半坐卧位，吸氧或必要时用50乙醇湿化给氧积极控制贫血，平时注意充分超滤，及时拍胸片以了解心胸比例，特别在发热或患其他疾病后应警惕因体重减轻引起的水分超滤不足预防透析后未达到干体重而诱发心力衰竭39Page 403、感染老年患者由于疾病及年龄因素免疫力低下，加上营养不良，易发感染性疾病特别是呼吸系统、泌尿系统感染及结核上呼吸道感染易并发肺炎老年血液透析患者感染的发生率仅次于心血管并发症40Page 41因此应鼓励患者平时注意饮食的合理均衡，进行适度的锻炼注意在季节变换时及时增减衣服，防止上呼吸道感染一旦发生感染应立即去医院就医，按时服药，使感染得到有效控制同时
17、，在透析过程中，应注意严格执行无菌操作技术，防止医源性感染41Page 424、营养不良长期血液透析的老年患者大多合并其他慢性疾病由于消化吸收能力减弱，对蛋白质的吸收和利用能力降，很多患者独居，不愿给儿女带来负担，因此缺乏照顾而疾病因素使其精力有限，不能做到饮食的多元化更易发生营养不良42Page 435、脑血管意外老年患者由于高血压、高血脂、脑动脉硬化的发生率较高反复使用肝素后，在动脉硬化的基础上，更易发生脑溢血患者往往表现为持续头痛、无法解释的痴呆、神智的改变严重的出现偏瘫、死亡有些患者因脑动脉硬化、降压幅度过大，诱发脑循环障碍脑血栓形成，引起脑梗塞43Page 44因此对高血压患者应鼓励
18、其在透析间期严格做好自身防护定期测量血压，按时按量服药，严格控制水分摄人注意劳逸结合，避免过度疲劳同时，对严重高血压的患者，应避免短时间内降压幅度过大对已出现脑血管意外的患者，应避免搬动在透析中严格控制血流量及超滤量，严密观察生命体征因病情需要进行无肝素透析的患者应注意血流量、静脉压、跨膜压的变化，防止体外凝血44Page 456、肿瘤老年血液透析患者因其免疫功能低下恶性肿瘤的发生率是正常人的35倍，且预后差对于患有恶性肿瘤的患者，做好心理护理极为重要45Page 46在透析过程中更要给予无微不至的关怀密切观察病情，尽量减少急性并发症的发生患者在透析过程中出现不适时会紧张、焦虑医护人员若能准确、快速、沉稳地做出处理缓解患者的不适，既能减轻患者的痛苦，又能增加患者的信任感提高患者在治疗过程中的依从性，改善患者的透析质量和生活质量46
