1、肘关节脱位并伴骨折（优选）肘关节脱位并伴骨折新民晚报2007年4月24日报道(2)体格检查:开放伤容易发现,闭合伤比较隐蔽,易被遗漏。有反常呼吸者，用棉垫加压固定，亦可用呼吸机正压呼吸行气道内固定。晚期常因严重感染、MODS等并发症致残或死亡。若合并有“三腔脏器”（颅腔、胸腔和腹腔）时，伤情可明显加重，且5090%有低氧血症。这类病人是抢救的主要对象。4、多发伤的手术处理顺序及一期手术治疗严重骨盆骨折35%（易出现失血性休克，气道堵塞窒息。两者斗争的结果或者趋向康复，或者启动炎症反应综合征一多器官功能不全综合征(MODS)一多器官功能衰竭(MOF)这一反应链。做特殊检查的必备条件危及生命的原因
2、暂时得到控制、抢救工作获得一定成效、伤情相对稳定，搬动不会加剧伤情恶化，检查很有必要性又具有可行性。做特殊检查的必备条件危及生命的原因暂时得到控制、抢救工作获得一定成效、伤情相对稳定，搬动不会加剧伤情恶化，检查很有必要性又具有可行性。伤后第三天就会出现高代谢反应,可持续1421天。严重创伤后出血性休克,肠道机械屏障遭到破坏,肠道通透性增高及免疫功能抑制,肠道内细菌穿过肠粘膜上皮细胞或间隙进入固有层,侵入淋巴、血流并扩散至全身,这个过程叫“细菌移位”。(3)确定性手术72 h内行二次确定性手术颈部创伤并大血管损伤、创伤性血肿、颈椎骨折。大量炎性介质和细胞因子使机体的凝血机制、白细胞活化与粘附机制
3、以及凋亡机制均发生激活，构成了SIRS向MODS乃至MOF发展的病理基础。病因 机械性的钝力和利器两大类。肠源性感染多为两种以上的细菌混合感染。多发伤定义 指指，机体有两处或两，机体有两处或两处以上解剖部位受到的严重创伤，其中之处以上解剖部位受到的严重创伤，其中之一是致命的。一是致命的。而复合伤的定义是两个或者两个以上的而复合伤的定义是两个或者两个以上的引起的损伤。引起的损伤。多处伤是指虽然体表有多个部位的损伤，多处伤是指虽然体表有多个部位的损伤，但无一处是严重的致命的。但无一处是严重的致命的。诊断标准具有以下两项即可诊断1 1 颅脑创伤颅脑创伤 2 2 颌面创伤颌面创伤 3 3 颈部创伤颈部
4、创伤颅内血肿、脑挫裂伤、颅底骨折者颅内血肿、脑挫裂伤、颅底骨折者。（易出现颅内高压。（易出现颅内高压脑疝脑疝脑干脑干功能衰竭功能衰竭呼吸心跳停止。）呼吸心跳停止。）颌面部开放性骨折并大出颌面部开放性骨折并大出血。（易出现失血性休克血。（易出现失血性休克，气道堵塞，气道堵塞窒息。）窒息。）颈部创伤并大血管损伤、创伤颈部创伤并大血管损伤、创伤性血肿、颈椎骨折。（易出现性血肿、颈椎骨折。（易出现失血性休克，血肿压迫气道窒失血性休克，血肿压迫气道窒息，损伤颈髓高位截瘫。）息，损伤颈髓高位截瘫。）4 4 胸部创伤胸部创伤 5 5腹部创伤腹部创伤多发性肋骨骨折、血气胸、肺挫伤、纵隔多发性肋骨骨折、血气胸、
5、肺挫伤、纵隔气肿、心脏大血管伤、气管损伤、膈肌破气肿、心脏大血管伤、气管损伤、膈肌破裂、连枷胸或心包填塞。（易出现呼吸功裂、连枷胸或心包填塞。（易出现呼吸功能障碍能障碍低氧血症。心脏损伤低氧血症。心脏损伤心肌供血心肌供血供氧受限供氧受限乏氧代谢乏氧代谢PHPH心肌收缩力心肌收缩力传导阻滞传导阻滞心律失常心律失常心功能心功能心心力衰竭力衰竭心源性休克或心跳停止。）心源性休克或心跳停止。）腹腔内大出血、内脏损伤。易出腹腔内大出血、内脏损伤。易出现肝、胆、肠破裂现肝、胆、肠破裂腹膜炎腹膜炎感感染性休克染性休克微循环障碍微循环障碍MODSMODS。肝、脾、肾破裂肝、脾、肾破裂失血性休克失血性休克微循环
6、障碍微循环障碍心博停止。心博停止。6骨盆部创伤骨盆部创伤7泌尿系创伤泌尿系创伤8 脊柱创伤脊柱创伤骨盆骨折并腹膜后血骨盆骨折并腹膜后血肿及失血性休克。肿及失血性休克。肾脏损伤、膀胱破裂、子宫肾脏损伤、膀胱破裂、子宫破裂、尿道断裂、阴道撕裂破裂、尿道断裂、阴道撕裂伤。易出现失血性休克，肾伤。易出现失血性休克，肾功能衰竭，感染。功能衰竭，感染。脊柱骨折并神经系统损脊柱骨折并神经系统损伤。易出现截瘫。伤。易出现截瘫。9肢体创伤肢体创伤10 软组织创伤软组织创伤广泛性软组织损伤并大出血广泛性软组织损伤并大出血或挤压综合征。易出现失血或挤压综合征。易出现失血性休克，脓毒血症性休克，脓毒血症严重感严重感染
7、性休克，肾功能衰竭染性休克，肾功能衰竭四肢开放性骨折、四肢四肢开放性骨折、四肢长骨干骨折、四肢大血长骨干骨折、四肢大血管伤。易出现失血性休管伤。易出现失血性休克，脂肪栓塞等。克，脂肪栓塞等。同时合并胸腹部损伤需手术治疗，只要病人能耐受手术，可同时进行手术治疗。目前主张只要病人的病情许可，生命体征平稳，均应早期进行彻底手术治疗，最好24小时内手术固定。1、致伤因素与临床特征两者斗争的结果或者趋向康复，或者启动炎症反应综合征一多器官功能不全综合征(MODS)一多器官功能衰竭(MOF)这一反应链。易产生耐药菌和真菌感染。严重骨盆骨折35%这类病人是抢救的主要对象。出现在伤后68h之内，这一时间称为抢
8、救的“黄金时间”，死亡原因主要为脑内、硬膜下及硬膜外的血肿、血气胸、肝脾破裂、骨盆及股骨骨折及多发伤大出血。67万人，伤残70多万。严重创伤后出血性休克,肠道机械屏障遭到破坏,肠道通透性增高及免疫功能抑制,肠道内细菌穿过肠粘膜上皮细胞或间隙进入固有层,侵入淋巴、血流并扩散至全身,这个过程叫“细菌移位”。如病人全身情况允许，应尽可能争取行颅脑CT检 查。大量炎性介质和细胞因子使机体的凝血机制、白细胞活化与粘附机制以及凋亡机制均发生激活，构成了SIRS向MODS乃至MOF发展的病理基础。(2)全胃肠外营养 如病人伴有腹内脏器损伤或胃肠道需要休息,不能从消化道进食,可通过静脉途径予全胃肠外营养。如交
9、通事故伤、高处坠落、矿井矿山、桥梁隧道坍塌压砸。颈部创伤并大血管损伤、创伤性血肿、颈椎骨折。多器官功能衰竭一旦发生,死亡率极高,关键在于预防。3、多发伤的再估计 多发伤是一种变化多端的动态损伤。易出现肝、胆、肠破裂腹膜炎感染性休克微循环障碍MODS。随着急诊抢救、麻醉手术技术的提高，骨折早期内固定的研究日益广泛。病因 机械性的钝力和利器两大类。三三 多发伤的特点多发伤的特点（易出现颅内高压脑疝脑干功能衰竭呼吸心跳停止。颅内血肿、脑挫裂伤、颅底骨折者。应激反应在短时间内对机体有利,但如失血量大,持续时间长,失血得不到及时纠正,上述保护性措施减弱和血管收缩延长,组织在低灌注状态下所形成的毒性物质，
10、导致循环体液进一步丢失。(1)颅脑损伤的处理 多发伤中颅脑损伤的发生率很高，仅次于四肢损伤，是导致病人死亡的首要因素。出现在伤后68h之内，这一时间称为抢救的“黄金时间”，死亡原因主要为脑内、硬膜下及硬膜外的血肿、血气胸、肝脾破裂、骨盆及股骨骨折及多发伤大出血。颈部创伤并大血管损伤、创伤性血肿、颈椎骨折。合理应用抗菌药物，要根据培养结果及药敏情况合理选择针对性的抗生素。早期给予有力的体液复苏,则可防止交感神经的不利作用,增加血液灌注量和血容量。两者斗争的结果或者趋向康复，或者启动炎症反应综合征一多器官功能不全综合征(MODS)一多器官功能衰竭(MOF)这一反应链。许多研究证实严重创伤后机体免疫
11、功能发生紊乱，多种细胞因子和炎性介质在SIRS中起着重要作用。如交通事故伤、高处坠落、矿井矿山、桥梁隧道坍塌压砸。严重骨盆骨折35%严重创伤后出血性休克,肠道机械屏障遭到破坏,肠道通透性增高及免疫功能抑制,肠道内细菌穿过肠粘膜上皮细胞或间隙进入固有层,侵入淋巴、血流并扩散至全身,这个过程叫“细菌移位”。四肢开放性骨折需在剖胸剖腹结束时再进行清创固定，闭合性骨折可择期进行。如院前急救时及早的将病人从重物埋压下解救出来；多处伤是指虽然体表有多个部位的损伤，但无一处是严重的致命的。根据胸腔引流血量的多少引流血量10001500ml以上，或引流3小时内引流速度仍在每小时20Oml以上，应行剖胸探查。1
12、、迅速判断伤员有无威胁生命的征象(3)确定性手术72 h内行二次确定性手术符合骨折后的愈合进程，缩短骨折愈合时间；第一时间必须寻找和解除危及生命的损伤伤 因 复 杂常以高动能损伤为主。如交通事故伤、高常以高动能损伤为主。如交通事故伤、高处坠落、矿井矿山、桥梁隧道坍塌压砸。处坠落、矿井矿山、桥梁隧道坍塌压砸。伤情重，范围广可同时伤及身体一个或多个部位，可同时可同时伤及身体一个或多个部位，可同时存在开放伤和闭合的多种类型。存在开放伤和闭合的多种类型。休克多，变化快休克约占休克约占5071.2%5071.2%。疼痛刺激、大出血、。疼痛刺激、大出血、心泵衰竭均可致休克。若合并有心泵衰竭均可致休克。若合
13、并有“三腔脏三腔脏器器”（颅腔、胸腔和腹腔）时，伤情可明（颅腔、胸腔和腹腔）时，伤情可明显加重，且显加重，且5090%5090%有低氧血症。有低氧血症。休克是创伤致死的主要原因休克是创伤致死的主要原因严重胸外伤伴气胸者休克发生率70%腹外伤伴肝脾破裂80%严重骨盆骨折35%严重四肢骨折25%多发伤50%70%应激反应重由于神经内分泌调节机能的失控，机体处由于神经内分泌调节机能的失控，机体处于高代谢、高动力循环、高血糖、负氮平于高代谢、高动力循环、高血糖、负氮平衡状态，内环境严重紊乱衡状态，内环境严重紊乱感染率高创伤应激反应引发全身炎症反应综合征（创伤应激反应引发全身炎症反应综合征（SIRSSI
14、RS），导致机体细胞免疫功能受到抑制），导致机体细胞免疫功能受到抑制，机体易感性增强，可通过污染的伤口、，机体易感性增强，可通过污染的伤口、肠道细菌移位和侵入性导管等多个途径使肠道细菌移位和侵入性导管等多个途径使感染率上升。易产生耐药菌和真菌感染。感染率上升。易产生耐药菌和真菌感染。MODSMODS发生率高衰竭的脏器数目越多、死亡率越高。衰竭的脏器数目越多、死亡率越高。难处理，易漏诊 伤情错综复杂，涉及多个部位和器官，伤情错综复杂，涉及多个部位和器官，观察待诊时间有限，现场救治条件简陋，观察待诊时间有限，现场救治条件简陋，伤者多有休克、躁动、淡漠、昏迷、不能伤者多有休克、躁动、淡漠、昏迷、不能
15、准确表达，有些深部创伤，早期症状可不准确表达，有些深部创伤，早期症状可不明显，以后才逐渐表现出特征性症状，现明显，以后才逐渐表现出特征性症状，现场救护人员专业知识所限，经验不足，使场救护人员专业知识所限，经验不足，使诊疗十分困难，初诊误诊漏诊率可达诊疗十分困难，初诊误诊漏诊率可达121220%20%。致残率、死亡率高早期多因颅脑伤、心脏大血管伤、高位脊早期多因颅脑伤、心脏大血管伤、高位脊髓伤死亡；髓伤死亡；数分钟至数小时多因窒息、呼吸循环衰竭数分钟至数小时多因窒息、呼吸循环衰竭以及不能制止的大出血；以及不能制止的大出血；晚期常因严重感染、晚期常因严重感染、MODSMODS等并发症致残或等并发症
16、致残或死亡。死亡。易出现失血性休克，脓毒血症严重感染性休克，肾功能衰竭应注意抗休克和降颅压的矛盾。四肢开放性骨折需在剖胸剖腹结束时再进行清创固定，闭合性骨折可择期进行。3、多发伤的再估计 多发伤是一种变化多端的动态损伤。做特殊检查的必备条件危及生命的原因暂时得到控制、抢救工作获得一定成效、伤情相对稳定，搬动不会加剧伤情恶化，检查很有必要性又具有可行性。高代谢反应包括心血管和代谢的变化心率加快，血中白细胞增加,静息能耗增加,氧耗量增加。(1)颅脑损伤的处理 多发伤中颅脑损伤的发生率很高，仅次于四肢损伤，是导致病人死亡的首要因素。Freeland等建议急诊医师应牢记“CRASHPLAN”以指导检查
17、。有反常呼吸者，用棉垫加压固定，亦可用呼吸机正压呼吸行气道内固定。衰竭的脏器数目越多、死亡率越高。(4)特殊检查 X线检查、超声检查、腹腔镜、CT检查及MRI检查。(2)心肺脑复苏 对于多发伤病人如伴有胸骨骨折、多发肋骨骨折、血气胸、心脏压塞、心肌破裂,可开胸行胸内心脏按压。如交通事故伤、高处坠落、矿井矿山、桥梁隧道坍塌压砸。血管活性药物的应用，纠正酸碱平衡等。符合骨折后的愈合进程，缩短骨折愈合时间；专科医师满足于本专科的诊治，而未能进一步进行系统检查；大量炎性介质和细胞因子使机体的凝血机制、白细胞活化与粘附机制以及凋亡机制均发生激活，构成了SIRS向MODS乃至MOF发展的病理基础。严重骨盆
18、骨折35%3个死亡高峰第一死亡高峰 出现在伤后数分钟内，为即时死亡。死亡原因主要为脑、脑干、高位脊髓的严重创伤或心脏主动脉等大血管撕裂，往往来不及抢救。3个死亡高峰第二死亡高峰 出现在伤后68h之内，这一时间称为抢救的“黄金时间”，死亡原因主要为脑内、硬膜下及硬膜外的血肿、血气胸、肝脾破裂、骨盆及股骨骨折及多发伤大出血。如迅速及时，抢救措施得当，大部分病人可免于死亡。这类病人是抢救的主要对象。3个死亡高峰第三死亡高峰 出现在伤后数天或数周，死亡原因为严重感染或器官功能衰竭。无论在院前或院内抢救多发伤病人时，都必须注意预防第三个死亡高峰。如院前急救时及早的将病人从重物埋压下解救出来；院内抢救时，
19、早期有多次的抗休克，都可以预防和减轻肾功能衰竭。四多发伤处理的四项原则四多发伤处理的四项原则 第一时间必须寻找和解除危及生命的损伤第一时间必须寻找和解除危及生命的损伤 1 1）解除窒息、疏通气道，）解除窒息、疏通气道，2 2）制止大出血，）制止大出血，3 3）解除心包填塞，）解除心包填塞，4 4）封闭开放性气胸和引流张力性气胸，）封闭开放性气胸和引流张力性气胸，5 5）解除过高的颅内压。）解除过高的颅内压。危重者优先 伤情涉及几个领域需紧急处理时，以伤情涉及几个领域需紧急处理时，以对生命构成威胁最大的学科优先处理；若对生命构成威胁最大的学科优先处理；若危险程度相似，则相关学科分组同台处理危险程
20、度相似，则相关学科分组同台处理。四肢开放性骨折需在剖胸剖腹结束时再。四肢开放性骨折需在剖胸剖腹结束时再进行清创固定，闭合性骨折可择期进行。进行清创固定，闭合性骨折可择期进行。改变诊疗模式改变诊疗模式 由平时的诊断由平时的诊断治疗，变为抢救治疗，变为抢救诊断诊断治疗治疗 伤后伤后6060分钟的处理是决定伤员生命的关键时刻，分钟的处理是决定伤员生命的关键时刻，称之为称之为“黄金时间黄金时间”，故要集中精力做抢救。做，故要集中精力做抢救。做特殊检查的必备条件危及生命的原因暂时得到控特殊检查的必备条件危及生命的原因暂时得到控制、抢救工作获得一定成效、伤情相对稳定，搬制、抢救工作获得一定成效、伤情相对稳定，搬动不会加剧伤情恶化，检查很有必要性又具有可动不会加剧伤情恶化，检查很有必要性又具有可行性。行性。手术处理中遇到对脏器取手术处理中遇到对脏器取舍留弃的选择时，遵循舍留弃的选择时，遵循“救命第一，保存器官、肢救命第一，保存器官、肢体第二体第二,维护功能第三维护功能第三”的原则。的原则。
