1、1学习目标掌握肝性脑病主要病因及常见诱因，理掌握肝性脑病主要病因及常见诱因，理解发病机制解发病机制肝性脑病的四期临床表现、实验室及其肝性脑病的四期临床表现、实验室及其他检查、治疗要点及健康指导他检查、治疗要点及健康指导本病常用护理诊断本病常用护理诊断/问题、护理措施及依问题、护理措施及依据，尤其是去除和避免诱因的护理措施及依据据，尤其是去除和避免诱因的护理措施及依据肝性脑病 医学宣教2肝性脑病是由严重肝病引起的、以代肝性脑病是由严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征。其主要临床表现为意识障碍、行为失合征。其主要临床表现为意识障碍、行
2、为失常、昏迷。常、昏迷。门脉性肝硬化、病毒性暴发性肝炎等疾病晚期肝功能不全轻微的神经精神症状昏迷概 述肝性脑病 医学宣教3概 述u如脑病的发生是由于门静脉高压、广泛门如脑病的发生是由于门静脉高压、广泛门腔腔静脉侧枝循环所致，则称为静脉侧枝循环所致，则称为。u无明显临床表现和生化异常，仅能用精细的智无明显临床表现和生化异常，仅能用精细的智力试验和（或）电生理监测才能做出诊断的肝力试验和（或）电生理监测才能做出诊断的肝性脑病，过去称为亚临床或隐性肝性脑病，目性脑病，过去称为亚临床或隐性肝性脑病，目前主张称为前主张称为。肝性脑病 医学宣教病因与发病机制 肝硬化是引起肝性脑病最常见的病因，特别是各型肝
3、炎后肝硬化。重症病毒性肝炎、中毒性肝炎、药物性肝炎、肝癌等。严重胆道感染及妊娠期急性脂肪肝等肝病。4肝性脑病 医学宣教5病因与发病机制 上消化道出血 感染 大量利尿、放腹水 高蛋白饮食 便秘 使用镇静剂及麻醉药肝性脑病 医学宣教各种严重肝各种严重肝病（肝硬化、病（肝硬化、重症肝炎）重症肝炎）毒性代毒性代谢产物谢产物氨中毒、氨基酸氨中毒、氨基酸代谢失衡代谢失衡干扰脑的能量干扰脑的能量代谢，大脑功代谢，大脑功能紊乱能紊乱表现：意识障碍，性格表现：意识障碍，性格改变，行为失常，定向改变，行为失常，定向力及计算力下降，幻觉，力及计算力下降，幻觉，狂躁，昏睡，昏迷狂躁，昏睡，昏迷肝功衰竭肝功衰竭门体侧支
4、循环门体侧支循环入脑入脑病因与发病机制6肝性脑病 医学宣教7病因与发病机制 氨中毒学说氨中毒学说 假性神经递质假性神经递质 GABA/BZGABA/BZ复合体学说复合体学说 锰的毒性锰的毒性 氨基酸代谢不平衡氨基酸代谢不平衡肝性脑病 医学宣教 氨的形成氨的形成谷氨酰胺酶谷氨酰胺酶 谷氨酰胺谷氨酰胺 氨氨 肌肉运动肌肉运动 氨氨肠菌尿素酶肠菌尿素酶 尿素尿素 氨氨肠菌氨基酸氧化酶肠菌氨基酸氧化酶 蛋白蛋白 氨氨血氨的主要来源此学说研究最多，最确实有据。氨代谢紊乱引起氨中毒是肝性脑病，特别是门体分流性脑病的重要发病机制。血氨主要来自肠道、肾、骨骼肌及心肌产生的氨。是氨进入身体的主要门户8肝性脑病
5、医学宣教 NH3 NH4+OH-H+毒性小毒性小不能透过不能透过血脑屏障血脑屏障毒性大毒性大能透过能透过血脑屏障血脑屏障NH4+PH=6 NH3 入血入血 入肠入肠病因与发病机制9肝性脑病 医学宣教正常血氨的来源和清除正常血氨的来源和清除 鸟氨酸鸟氨酸 循环循环氨基酸氨基酸 分解分解NH3尿素尿素血血NH3腺苷酸腺苷酸25%肾小管肾小管上皮细胞上皮细胞75%尿素尿素 来源：来源：（1 1）肠道产）肠道产NH3NH3（2 2）肾脏产）肾脏产NH3NH3（3 3）肌肉产）肌肉产NH3NH310肝性脑病 医学宣教 NH3的产生的产生 NH3的清除的清除ATPNH3NH3尿素尿素鸟氨酸鸟氨酸瓜氨酸瓜氨
6、酸精氨酸精氨酸4肝内酶系统受损肝内酶系统受损肝功能肝功能肝内底物不足肝内底物不足 ATP鸟氨酸循环鸟氨酸循环11肝性脑病 医学宣教 NH3的清除的清除（2 2）门体侧支循环形成）门体侧支循环形成（1 1）鸟氨酸循环障碍）鸟氨酸循环障碍蛋白质蛋白质NH3NH3尿素尿素脑脑门门-体分体分流流蛋白蛋白质质NH3脑脑NH3尿尿素素血血氨氨NH312肝性脑病 医学宣教 NH3的产生的产生（1 1）肠道产）肠道产NH3肝硬化肝硬化门静脉回门静脉回流受阻流受阻肠粘膜淤肠粘膜淤血、水肿血、水肿蛋白质潴留蛋白质潴留肠道细菌繁殖肠道细菌繁殖产产NH3血液蛋白被肠血液蛋白被肠道细菌分解道细菌分解肝硬化晚期肝硬化晚期
7、合并肾功能障碍合并肾功能障碍氮质血症氮质血症尿素弥散尿素弥散入肠腔入肠腔上消化道出血上消化道出血13肝性脑病 医学宣教Cl-CO2HCO3H管周管周Cap肾小管管腔肾小管管腔H2CO3 H2OH质子泵质子泵NH4+CANH3NH3 NH3的产生的产生（2 2）肾脏产）肾脏产NH3（1 1）肠道产）肠道产NH3通气过度导致呼碱通气过度导致呼碱碳酸酐酶抑制剂碳酸酐酶抑制剂排排K+类利尿剂类利尿剂NH314肝性脑病 医学宣教 NH3的产生的产生（1 1）肠道产）肠道产NH3（3 3）肌肉产）肌肉产NH3（2 2）肾脏产）肾脏产NH3肌肉震颤、抽搐肌肉震颤、抽搐腺苷酸分解腺苷酸分解产产NH3OH-H+
8、NH4+NH3（4 4）肠道）肠道pHpH的影响的影响（易吸收）（易吸收）（不吸收）（不吸收）15肝性脑病 医学宣教尿素尿素AANH3NHNH3 3NH3 尿素尿素NHNH3 3 肾肾脑脑体循环体循环肝肝肠肠侧侧支支循循环环 鸟氨酸循环鸟氨酸循环16肝性脑病 医学宣教芳香氨基酸在肠道芳香氨基酸在肠道生成酪胺和苯乙胺生成酪胺和苯乙胺肝功能正常时酪胺和苯乙胺被分解清除肝功能正常时酪胺和苯乙胺被分解清除肝脏病变时酪胺和苯乙胺随血进入脑组织肝脏病变时酪胺和苯乙胺随血进入脑组织形成羟酪胺和形成羟酪胺和 苯乙醇胺苯乙醇胺与去甲肾上腺素竟争受体与去甲肾上腺素竟争受体17肝性脑病 医学宣教病理18肝性脑病 医
9、学宣教19临床表现n轻度性格改变和行为失常。应答尚准确，但吐词不清楚且较缓慢。n扑翼样震颤。n脑电图多数正常。n历时数日或数周，有时症状不明显，易被忽视。肝性脑病 医学宣教20n意识错乱,睡眠障碍,行为失常n明显的神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛及锥体束征阳性。n扑翼样震颤存在。n脑电图有特征性异常。n不随意运动及运动失调。肝性脑病 医学宣教21n昏睡、精神错乱。病人大部分时间呈昏睡状态，可以唤醒，醒时尚可应答，但常有神志不清和幻觉n扑翼样震颤仍可引出。n肌张力明显增高，锥体束征阳性。n脑电图明显异常。肝性脑病 医学宣教22n意识完全丧失，不能唤醒。n扑翼样震颤不能引出。n浅昏迷时对
10、疼痛刺激尚有反应，肌张力、腱反射仍亢进；深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大，可出现阵发性惊厥、踝阵挛和过度换气。n脑电图明显异常。肝性脑病 医学宣教23一期：前驱期 轻度性格改变行为失常扑翼样震颤可引出 正常 二期：昏迷前期 意识错乱、睡眠障碍、行为失常 扑翼样震颤。腱反射亢进，肌张力增高，踝阵挛，锥体束征阳性 特征性异常 三期：昏睡期 昏睡和精神错乱 扑翼样震颤仍可引出,肌张力增高，锥体束征阳性 明显异常 四期：昏迷期 浅昏迷、深昏迷扑翼样震颤不能引出,浅昏迷时腱反射,肌张力增高,深昏迷时各反射消失明显异常 肝性脑病 医学宣教24实验室及其他检查一、血氨 正常空腹静脉40-70g
11、/dl,动脉是静脉的0.5-2倍。慢性肝性脑病多增高，急性肝功能衰竭多正常二、脑电图 有诊断价值、预后意义典型：出现普遍性波或三相波，4-7次/秒出现波，1-3次秒三、心理智能测试四、影像学检查 CT或MRI,脑水肿或脑萎缩肝性脑病 医学宣教25诊断要点o严重肝病或广泛门体侧支循环o精神错乱、昏睡或昏迷o肝性脑病的诱因o血氨增高或肝功能损害o扑翼样震颤和典型的脑电图改变肝性脑病 医学宣教26治疗要点1.消除病因，避免诱发和加重肝性脑病。2.减少肠内毒物的生成和吸收：u 饮食：减少或暂时停止蛋白质饮食。u 灌肠或导泻：清除肠内积食、积血或其他含氮物。u 抑制肠道细菌生长：口服新霉素或甲硝唑。肝性
12、脑病 医学宣教27治疗要点3.促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢紊乱：降氨药物 纠正氨基酸代谢紊乱药物 GABABZ复合体拮抗药 减少门体分流 人工肝肝性脑病 医学宣教28治疗要点4.4.对症治疗：对症治疗：纠正水、电解质和酸碱失衡：入液总量不超过2500mld为宜，肝硬化腹水以尿量加1000ml为标准控制入液量。保护脑细胞功能：可用冰帽降低颅内温保持呼吸道通畅：深昏迷者，应做气管切开排痰给氧。防治脑水肿：静脉滴注高渗葡萄糖、甘露醇等脱水剂。肝性脑病 医学宣教29护理 护理评估o健康史o身体状况o心理-社会状况o辅助检查肝性脑病 医学宣教30健康史 重点询问有无：n 肝炎、肝硬化及肝癌等病
13、史。n 门体静脉分流手术。n 长期使用损害肝脏药物或嗜酒。n 上消化道出血、感染、大量利尿、放腹水、高蛋白饮食、便秘、使用镇静剂、麻醉等肝性脑病的诱发因素。肝性脑病 医学宣教31护理诊断o 急性意识障碍:与血氨升高，干扰脑细胞能量代谢引起大脑功能紊乱有关。o 营养失调:低于机体需要量 与肝功能衰竭、消化吸收障碍、限制蛋白质摄入有关。o 照顾者角色紧张:与病人意识障碍、照顾者缺乏有关照顾知识及经济负担过重有关。o 活动无耐力：与肝功能减退、营养摄入不足有关。o 有感染的危险：与长期卧床、抵抗力下降有关肝性脑病 医学宣教32护理措施o一般护理o病情观察o用药护理o心理护理o健康指导肝性脑病 医学宣
14、教33一般护理o绝对卧床休息，专人护理。对烦躁病人要加床栏，必要时使用约束带，防止发生坠床及撞伤。o饮食护理：见下表。肝性脑病 医学宣教34病情观察o肝性脑病的早期征象。o生命体征及瞳孔变化。o肝肾功能、电解质、血氨、凝血因子和血糖。o原发肝病的症状、体征。肝性脑病 医学宣教35饮食护理蛋白质暂停摄入，待病人神志清醒后，逐步增加蛋白质饮食，每天20g，然后每35天增加10g，逐渐增加至每天4060g，以植物蛋白为主 热量每日50006700kJ，主食以碳水化合物为主。昏迷者鼻饲或静脉滴注25%葡萄糖液 维生素提供丰富维生素，多食新鲜蔬菜和水果。但禁用维生素B6 脂肪 减少摄入水、钠 腹水者限制
15、摄入肝性脑病 医学宣教36去除和避免诱发因素n 预防和控制上消化道出血n 防治感染n 避免快速利尿和大量放腹水 n 灌肠、导泻，减少毒物的吸收n 避免使用麻醉、止痛、安眠镇静n 防止大量输液n 禁食或限食者，避免发生低血糖肝性脑病 医学宣教37心理护理o家庭成员负担重。o照顾角色紧张。o了解照顾者经济、时间、体力等方面存在的困难。o与照顾者共同制定照顾计划。o对清醒的病人提供情感支持。肝性脑病 医学宣教38用药护理oL-鸟氨酸-L-门冬氨酸：检查肾功能，静脉注射时控制速度。o谷氨酸钾或谷氨酸钠：n 血pH值偏高者不宜使用。n 应用时根据血钾、血钠浓度进行调整。o精氨酸：不宜和碱性药物配伍；静脉
16、输液速度不宜过快。肝性脑病 医学宣教39用药护理o 新霉素：长期服用可出现听力或肾功能损害。o 乳果糖：服用时从小剂量开始，保持每日排便23次，粪便pH值56为宜。o 葡萄糖：警惕低钾血症、心力衰竭和脑水肿。肝性脑病 医学宣教40昏迷病人的护理o病人取仰卧位，头偏向一侧o保持呼吸道通畅，保证氧气的供给o做好口腔、眼部的护理 用生理盐水纱布覆盖眼部o保持床单位干燥、平整，定时协助病人翻身，按摩受压部位，防止褥疮。o留置导尿管o加强肢体被动运动，防止血栓和肌肉萎缩。肝性脑病 医学宣教41健康指导o疾病知识指导：避免肝性脑病的诱发因素。教会家属识别肝性脑病的先兆症状。o饮食指导：根据病情调整饮食。o用药指导：指导病人按医嘱规定的剂量、用法服药，告知药物的主要不良反应及应对方法。肝性脑病 医学宣教42thanks陈文婷 医学院护理学院肝性脑病 医学宣教
