1、定义定义 肝性脑病是肝性脑病是严重肝病引起严重肝病引起的的 、以、以代谢紊乱代谢紊乱为为基础的基础的中枢神经系统功能失调中枢神经系统功能失调的综合病症，其的综合病症，其主要临床表现是主要临床表现是意识障碍，行为失常和昏迷意识障碍，行为失常和昏迷。亚临床或隐性肝性脑病亚临床或隐性肝性脑病无明显临床表现无明显临床表现和生化异常，仅能用精细智力测验和生化异常，仅能用精细智力测验和（或）电生理检测才可作出诊断的肝性脑病和（或）电生理检测才可作出诊断的肝性脑病肝性脑病汇总10/11/20221病因病因 肝硬化肝硬化肝炎后肝硬化最常见肝炎后肝硬化最常见 门体分流手术门体分流手术 原发性肝癌原发性肝癌 妊娠
2、期急性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝 严重胆道感染等严重胆道感染等肝性脑病汇总10/11/20222诱因诱因 上消化道出血上消化道出血 摄入过高的蛋白质饮食摄入过高的蛋白质饮食 大量排钾利尿和腹腔放液大量排钾利尿和腹腔放液 感染感染 药物如镇静剂、麻醉药药物如镇静剂、麻醉药 便秘便秘 低血糖低血糖肝性脑病汇总10/11/20223发病机制发病机制 氨中毒学说氨中毒学说血氨增高致脑能量代谢异常血氨增高致脑能量代谢异常 氨、硫醇及短链脂肪酸的协同毒性作用氨、硫醇及短链脂肪酸的协同毒性作用此三者对中枢神经系统有协调毒性作用此三者对中枢神经系统有协调毒性作用 假神经递质学说假神经递质学说芳香族氨基酸代谢形成假
3、神经递质，抑肝性脑病分芳香族氨基酸代谢形成假神经递质，抑肝性脑病分期期 制兴奋传导制兴奋传导 氨基酸代谢不平衡学说氨基酸代谢不平衡学说芳香族氨基酸增多，支链氨基酸减少与昏迷有关芳香族氨基酸增多，支链氨基酸减少与昏迷有关肝性脑病汇总10/11/20224氨基酸代谢不平衡学说氨基酸代谢不平衡学说肝性脑病汇总10/11/20225临床表现临床表现 一期（前驱期）一期（前驱期）轻度性格改变和行为失常，轻度性格改变和行为失常，可有扑翼样震颤，脑电图多正常可有扑翼样震颤，脑电图多正常 二期（昏迷前期）二期（昏迷前期）以以意识错乱、睡眠障碍、意识错乱、睡眠障碍、行为失常行为失常为主，扑翼样震颤存在，脑电图异
4、常为主，扑翼样震颤存在，脑电图异常 三期（昏睡期）三期（昏睡期）以以昏睡和精神错乱昏睡和精神错乱为主，扑为主，扑翼样震颤存在，脑电图异常翼样震颤存在，脑电图异常 四期（昏迷期）四期（昏迷期）神志完全丧失神志完全丧失，不能唤醒，不能唤醒，脑电图明显异常脑电图明显异常肝性脑病汇总10/11/20226临床表现临床表现肝性脑病汇总10/11/20227肝性脑病分期 肝性脑病汇总10/11/20228实验室及其他检查实验室及其他检查 血氨血氨 慢性慢性多有血氨升高多有血氨升高、急性肝衰竭所、急性肝衰竭所致脑病血氨多正常致脑病血氨多正常 脑电图检查脑电图检查 对诊断及预后的判断有意义对诊断及预后的判断有
5、意义 简易智力测验简易智力测验 对诊断早期肝性脑病包括亚对诊断早期肝性脑病包括亚临床脑病意义最大临床脑病意义最大肝性脑病汇总10/11/20229诊断要点诊断要点 肝性脑病和（或）广泛门体侧支循环肝性脑病和（或）广泛门体侧支循环 精神错乱、昏睡、或昏迷精神错乱、昏睡、或昏迷 有肝性脑病的诱因有肝性脑病的诱因 明显肝功能损害或血氨升高明显肝功能损害或血氨升高 扑翼样震颤和典型的脑电图改变扑翼样震颤和典型的脑电图改变肝性脑病汇总10/11/202210治疗要点治疗要点 去除病因，避免诱发和加重肝性脑病去除病因，避免诱发和加重肝性脑病 减少肠内毒物的生成和吸收减少肠内毒物的生成和吸收 促进有毒物质的
6、代谢清除，纠正氨基酸代谢紊乱促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢紊乱 其他对症治疗其他对症治疗肝性脑病汇总10/11/202211减少肠内毒物的生成和吸收减少肠内毒物的生成和吸收 昏迷时昏迷时严禁蛋白质摄入，以葡萄糖为主严禁蛋白质摄入，以葡萄糖为主 灌肠或导泄灌肠或导泄，可用乳果糖口服和导泄，可用乳果糖口服和导泄,忌用肥忌用肥皂水灌肠皂水灌肠 抑制肠道细菌的生长抑制肠道细菌的生长肝性脑病汇总10/11/202212促进有毒物质的代谢清除，纠促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢紊乱正氨基酸代谢紊乱 使用降氨药物谷氨酸钠或谷氨酸钾使用降氨药物谷氨酸钠或谷氨酸钾 不能耐受蛋白食物，可口服或静脉输
7、注以支链不能耐受蛋白食物，可口服或静脉输注以支链氨基酸为主的氨基酸混合注射液氨基酸为主的氨基酸混合注射液肝性脑病汇总10/11/202213其他对症治疗其他对症治疗 纠正水、电解质和酸碱平衡失调纠正水、电解质和酸碱平衡失调 保护脑细胞功能保护脑细胞功能 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 防治脑水肿、出血与休克防治脑水肿、出血与休克 也可进行腹膜透析和血液透析等也可进行腹膜透析和血液透析等肝性脑病汇总10/11/202214护理诊断护理诊断 感知改变感知改变 照顾者角色困难照顾者角色困难 活动无耐力活动无耐力 营养失调营养失调 低于机体需要量低于机体需要量 有感染的危险有感染的危险 知识缺乏知识缺乏
8、肝性脑病汇总10/11/202215感知改变护理措施感知改变护理措施 严密观察病人的思维、认知的变化，以严密观察病人的思维、认知的变化，以判断意识障碍的程度判断意识障碍的程度 安慰病人，提供情感支持安慰病人，提供情感支持 尽量安排专人护理，训练病人的定向力尽量安排专人护理，训练病人的定向力 注意安全注意安全肝性脑病汇总10/11/202216协助医生迅速去除和避免诱发协助医生迅速去除和避免诱发因素因素 避免应用镇静安眠药、麻醉药避免应用镇静安眠药、麻醉药等等 防止大量输液防止大量输液 避免快速利尿和大量放腹水避免快速利尿和大量放腹水 防止感染防止感染 保持大便通畅保持大便通畅 上消化道出血停止
9、后也应灌肠和导泻上消化道出血停止后也应灌肠和导泻 禁食或限食者，避免发生低血糖禁食或限食者，避免发生低血糖肝性脑病汇总10/11/202217减少饮食中蛋白质的供应量减少饮食中蛋白质的供应量 昏迷开始的数日内昏迷开始的数日内禁食禁食蛋白质，蛋白质，供给以供给以碳水化合物为主的食物碳水化合物为主的食物 神志清醒后，逐步增加蛋白质饮食，每神志清醒后，逐步增加蛋白质饮食，每天天2020克，以后每克，以后每3 35 5天增加天增加1010克，但短克，但短期内不能超过期内不能超过40405050克，以克，以植物蛋白植物蛋白为为好好 脂肪尽量少食用，脂肪可延缓胃的排空脂肪尽量少食用，脂肪可延缓胃的排空肝性
10、脑病汇总10/11/202218用药护理用药护理 应用谷氨酸钠或谷氨酸钾时，要注意观察病人应用谷氨酸钠或谷氨酸钾时，要注意观察病人的尿量、腹水和水肿状况，尿少时慎用钾剂，的尿量、腹水和水肿状况，尿少时慎用钾剂，明显腹水和水肿时慎用钠盐。应用精氨酸时，明显腹水和水肿时慎用钠盐。应用精氨酸时，滴注速度不宜过快滴注速度不宜过快 应用苯钾酸钠时注意病人有无饱胀、腹绞痛、应用苯钾酸钠时注意病人有无饱胀、腹绞痛、恶心、呕吐等恶心、呕吐等 服用新霉素不宜超过一个月，并做好听力和肾服用新霉素不宜超过一个月，并做好听力和肾功能的监测功能的监测 根据医嘱及时纠正水、电解质和酸碱失调，做根据医嘱及时纠正水、电解质和
11、酸碱失调，做好出入量的记录好出入量的记录 保护脑细胞的功能，可用冰帽。保护脑细胞的功能，可用冰帽。肝性脑病汇总10/11/202219作好昏迷病人的护理作好昏迷病人的护理 保持病人呼吸道的通畅，保证氧气供给保持病人呼吸道的通畅，保证氧气供给 做好口腔、眼的护理做好口腔、眼的护理 尿潴留的患者给予留置导尿，并详细记尿潴留的患者给予留置导尿，并详细记录尿量、颜色、气味录尿量、颜色、气味 预防压疮的护理预防压疮的护理肝性脑病汇总10/11/202220保健指导保健指导 指导病人及家属掌握引起肝性脑病的基指导病人及家属掌握引起肝性脑病的基本知识，防止和减少肝性脑病的发生本知识，防止和减少肝性脑病的发生 认识到本病的严重性，加强自我保健意认识到本病的严重性，加强自我保健意识识 要求病人自觉要求病人自觉避免各种诱因避免各种诱因 家属要给予病人精神支持和生活照顾，家属要给予病人精神支持和生活照顾，学会观察病情变化学会观察病情变化肝性脑病汇总10/11/202221问题 什么是肝性脑病？亚临床肝性脑病？肝性脑病的病因和诱因？肝性脑病的临床表现？肝性脑病的感知改变的护理措施？肝性脑病汇总10/11/202222
