1、肝癌门脉高压1原发性肝癌是指自肝细胞或原发性肝癌是指自肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌肿，肝内胆管细胞发生的癌肿，是我国常见的恶性肿瘤之一，是我国常见的恶性肿瘤之一，分别占男、女恶性肿瘤的第分别占男、女恶性肿瘤的第三、四位，高发于东南沿海三、四位，高发于东南沿海地区，以地区，以40494049岁男性多见岁男性多见肝癌门脉高压2可能与以可能与以下因素有关下因素有关尚未尚未阐明阐明病毒性病毒性肝炎肝炎肝硬化肝硬化黄曲霉黄曲霉素素亚硝胺亚硝胺类致癌类致癌物物水土等水土等因素因素肝癌门脉高压3大体分型大体分型巨块型巨块型结节型结节型弥漫型弥漫型肝癌门脉高压4巨块型巨块型结节型结节型弥漫型弥漫型癌块大于癌块
2、大于10cm10cm者，容易出者，容易出血、坏死，引起肝破裂、血、坏死，引起肝破裂、易手术切除、愈后好易手术切除、愈后好肿块直径肿块直径在在5cm5cm左左右，常伴右，常伴肝硬化肝硬化少见、常伴肝少见、常伴肝硬化、常因肝硬化、常因肝功能衰竭死亡功能衰竭死亡肝癌门脉高压5组织学分型组织学分型肝细胞型肝细胞型胆管细胞胆管细胞型型混合型混合型我国以肝我国以肝细胞性为主细胞性为主肝癌门脉高压6 肝细胞癌肝细胞癌巨块型巨块型肝癌门脉高压7 肿块直径肿块直径2cm2cm者者肿块直径在肿块直径在2 25cm5cm肿块直径在肿块直径在5 510cm10cm直径大小直径大小微小肝癌微小肝癌小肝癌小肝癌大肝癌大肝
3、癌巨大肝癌巨大肝癌肿块直径大于肿块直径大于10cm10cm肝癌门脉高压8n直接蔓延直接蔓延膈肌、胸腔膈肌、胸腔n血行转移血行转移 多为多为肝内转移肝内转移，最早也最常见，最早也最常见，侵犯门静侵犯门静 脉及分支并形成瘤栓。脉及分支并形成瘤栓。亦可出现亦可出现肝外肝外血行转移至肺、骨、脑血行转移至肺、骨、脑n淋巴转移：淋巴转移：肝门淋巴结最为常见肝门淋巴结最为常见n种植转移：种植转移：腹膜、卵巢腹膜、卵巢肝癌门脉高压9 肝脏转移瘤肝脏转移瘤肝癌门脉高压10肝癌的病理切面肝癌门脉高压11肝癌结节破裂出血肝癌结节破裂出血急腹症表现急腹症表现n肝区疼痛肝区疼痛 多为首发症状，持续性钝多为首发症状，持续
4、性钝痛、刺痛、胀痛，夜间、劳累痛、刺痛、胀痛，夜间、劳累后加重，可牵涉至右肩背部后加重，可牵涉至右肩背部n肝肿大肝肿大 为中、晚期肝癌最主要的为中、晚期肝癌最主要的体征，肝进行性增大，质地较硬，表面高低不平体征，肝进行性增大，质地较硬，表面高低不平，有结节或肿块，显著者右上腹或右季肋部明显，有结节或肿块，显著者右上腹或右季肋部明显隆起隆起肝癌门脉高压12肝癌门脉高压13是癌组织产生某些内分泌激素物质是癌组织产生某些内分泌激素物质所引起所引起，自发性低血糖症、红细胞增多症、高自发性低血糖症、红细胞增多症、高血钙、高血脂等伴癌综合征。血钙、高血脂等伴癌综合征。n消化道症状消化道症状 食欲不振食欲不
5、振、恶心呕吐、腹泻、恶心呕吐、腹泻n全身症状全身症状 持续低热、或不规则性发热、抗持续低热、或不规则性发热、抗生素无效、晚期体重进行性下降，伴有贫血、生素无效、晚期体重进行性下降，伴有贫血、黄疸、腹水、出血、浮肿等恶病质表现黄疸、腹水、出血、浮肿等恶病质表现(图图)肝癌门脉高压14肝癌并腹水肝癌并腹水肝癌门脉高压15n实验室检查实验室检查血清甲胎球蛋白（血清甲胎球蛋白（AFPAFP）：）：是当前诊断原发是当前诊断原发性肝癌常用且十分性肝癌常用且十分重要重要的方法的方法在排除妊娠和生殖腺胚胎瘤的基础上，在排除妊娠和生殖腺胚胎瘤的基础上，AFPAFP检查诊断检查诊断肝细胞癌的标准为：肝细胞癌的标准
6、为：AFPAFP大于大于500g/L500g/L持续持续4 4周周AFPAFP由低浓度逐渐升高由低浓度逐渐升高不降不降AFPAFP在在200g/L200g/L以上的中等水平持续以上的中等水平持续8 8周周血清酶学及其他肿瘤标记物检查血清酶学及其他肿瘤标记物检查辅助指标辅助指标肝癌门脉高压16n影像学检查影像学检查B B超检查超检查 CTCT和和MRIMRI检查检查放射性核素肝扫描放射性核素肝扫描选择性动脉造影或肝动脉造影选择性动脉造影或肝动脉造影n细针肝穿刺细胞学检查细针肝穿刺细胞学检查n腹腔镜探查腹腔镜探查 必要时做必要时做肝癌门脉高压17早期诊断、早期治疗，以早期诊断、早期治疗，以手手术治
7、疗术治疗为主，辅以其他为主，辅以其他综合综合治疗治疗肝癌门脉高压18手术治疗是目前治疗肝癌最有手术治疗是目前治疗肝癌最有效的方法，主要采用肝切除术效的方法，主要采用肝切除术（肝叶切除、半肝切除、肝三（肝叶切除、半肝切除、肝三叶切除或局部肝切除等），不叶切除或局部肝切除等），不能切除可采用肝动脉结扎或肝能切除可采用肝动脉结扎或肝动脉栓塞动脉栓塞后退肝癌门脉高压19主要有放射治疗和化学药物治主要有放射治疗和化学药物治疗，化疗的方法有：全身化疗疗，化疗的方法有：全身化疗、肝动脉插管化疗、免疫治疗、肝动脉插管化疗、免疫治疗、局部注射无水酒精或抗癌药、局部注射无水酒精或抗癌药物等物等肝癌门脉高压20疼痛
8、疼痛 与癌肿进行性肿大，肝包膜张力增加有关与癌肿进行性肿大，肝包膜张力增加有关恐惧恐惧 与担心疾病预后有关与担心疾病预后有关营养失调（低于机体需要量）营养失调（低于机体需要量）与癌肿消耗有关与癌肿消耗有关体液不足体液不足 与肝功能障碍、腹水有关与肝功能障碍、腹水有关潜在并发症潜在并发症 出血，肝昏迷，胆汁瘘，膈下感染出血，肝昏迷，胆汁瘘，膈下感染肝癌门脉高压21v术前护理术前护理v一般护理一般护理 加强营养、鼓励饮食加强营养、鼓励饮食v疼痛护理疼痛护理 止痛、术后止痛、术后4848小时半卧位小时半卧位v心理护理心理护理肝癌门脉高压22v术后护理术后护理v一般护理一般护理v病情观察病情观察v体液
9、平衡的护理体液平衡的护理v引流管的护理引流管的护理v预防感染预防感染v肝性脑病的预防和护理肝性脑病的预防和护理 对此类病人应注意：避免肝性脑病的诱因；禁用肥对此类病人应注意：避免肝性脑病的诱因；禁用肥皂水灌肠；口服新霉素或卡那霉素；使用降血氨药皂水灌肠；口服新霉素或卡那霉素；使用降血氨药物；给与富含支链氨基酸的制剂；肝昏迷者限制蛋物；给与富含支链氨基酸的制剂；肝昏迷者限制蛋白质摄入；便秘者可口服乳果糖白质摄入；便秘者可口服乳果糖上消化道出血、高蛋白上消化道出血、高蛋白饮食、感染、便秘、应饮食、感染、便秘、应有麻醉剂、镇静催眠药有麻醉剂、镇静催眠药剂手术剂手术肝癌门脉高压23n肝动脉插管化疗病人
10、的护理肝动脉插管化疗病人的护理v向病人解释肝动脉插管化疗的目的及注意事向病人解释肝动脉插管化疗的目的及注意事项。项。v做好导管护理做好导管护理v拔管后，加压压迫穿刺点拔管后，加压压迫穿刺点1515分钟病卧床休息分钟病卧床休息2424小时，防止局部形成脓肿小时，防止局部形成脓肿v健康教育健康教育 避免进食霉变食物，特别是豆类，避免进食霉变食物，特别是豆类，积极治疗肝炎，肝硬变。积极治疗肝炎，肝硬变。肝癌门脉高压24n健康教育健康教育 避免进食霉避免进食霉变食物，特变食物，特别是豆类，别是豆类，积极预防治积极预防治疗肝炎，肝疗肝炎，肝硬变。硬变。肝癌门脉高压25正常门静脉压力正常门静脉压力:131
11、324cmH24cmH2 2O O。门静脉血流受阻，血液瘀滞，门静脉血流受阻，血液瘀滞，门静脉压力持续升高门静脉压力持续升高 24cmH 24cmH2 2O O 时，称为门静脉高压症。时，称为门静脉高压症。肝癌门脉高压26门脉解剖概要门脉解剖概要 v门静脉主干由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而门静脉主干由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成。脾静脉成。脾静脉收集肠系膜下静脉的血液。收集肠系膜下静脉的血液。v在肝门处门静脉分支，其小分支和肝动脉小在肝门处门静脉分支，其小分支和肝动脉小分支的血流汇合于肝小叶的肝窦，然后流入分支的血流汇合于肝小叶的肝窦，然后流入肝小叶的中央静脉、肝静脉，进入肝小叶的中央静脉、肝静
12、脉，进入下腔静脉下腔静脉。v肝脏血供肝脏血供70707575来自门静脉，来自门静脉，25253030来来自肝动脉，由于肝动脉压力和含氧量高，门自肝动脉，由于肝动脉压力和含氧量高，门静脉和肝动脉对肝的供氧比例各占静脉和肝动脉对肝的供氧比例各占5050。肝。肝是人体唯一享受是人体唯一享受双重双重血液供应的器官。正常血液供应的器官。正常肝血流量肝血流量1500ml/min1500ml/min，约是心输出量的，约是心输出量的20%-20%-25%-25%。肝癌门脉高压27 无瓣膜，其压力通过流入的血量和流出阻无瓣膜，其压力通过流入的血量和流出阻力形成并维持。力形成并维持。门静脉和肝动脉之间关系密切：当
13、门静脉门静脉和肝动脉之间关系密切：当门静脉血流增加，肝动脉血流就减少；如门静脉血血流增加，肝动脉血流就减少；如门静脉血流减少，肝动脉血流即增加。流减少，肝动脉血流即增加。门静脉特点门静脉特点肝癌门脉高压28肝癌门脉高压29v门静脉系统门静脉系统和腔静脉之和腔静脉之间有四个交间有四个交通支。通支。u即胃底、食管即胃底、食管 下段交通支下段交通支u直肠下端、直肠下端、肛管交通支肛管交通支u前腹壁交通支前腹壁交通支u腹膜后交通支腹膜后交通支肝癌门脉高压30食管静脉丛食管静脉丛门静脉门静脉附脐静脉附脐静脉肠系膜上静脉肠系膜上静脉肠系膜下静脉肠系膜下静脉直肠静脉丛直肠静脉丛肝癌门脉高压31n主要由肝硬变
14、引起主要由肝硬变引起 90%90%以上以上n南方地区主要是血吸虫性肝硬化南方地区主要是血吸虫性肝硬化n其他地区主要是肝炎后肝硬化其他地区主要是肝炎后肝硬化病因病因肝癌门脉高压32n门静脉系统无静脉瓣，其压力通过流入的血门静脉系统无静脉瓣，其压力通过流入的血量和流出阻力形成并维持。门静脉血流阻力量和流出阻力形成并维持。门静脉血流阻力增加，常是门静脉高压症的增加，常是门静脉高压症的始动因素始动因素。n主要有以下病理改变：脾肿大，脾功能亢进；主要有以下病理改变：脾肿大，脾功能亢进；交通支扩张；腹水。交通支扩张；腹水。病理病理肝癌门脉高压33脾肿大脾肿大，呕血和黑便呕血和黑便腹水腹水其它其它 肝肿大、
15、黄疸、前腹壁静脉曲张、痔肝肿大、黄疸、前腹壁静脉曲张、痔、蜘蛛痣、肝掌、男性乳房发育等蜘蛛痣、肝掌、男性乳房发育等肝癌门脉高压34肝癌门脉高压35肝癌门脉高压36肝癌门脉高压37肝脏是人体性激素代谢的调节和灭活器官，肝脏是人体性激素代谢的调节和灭活器官，特别是由人体性器官分泌的特别是由人体性器官分泌的雌雌激素，必须激素，必须经过肝脏后才能使功能减弱或使活性消失。经过肝脏后才能使功能减弱或使活性消失。当肝脏发生病变时，对当肝脏发生病变时，对雌雌激素的灭活能力激素的灭活能力下降，结果造成下降，结果造成雌雌激素在体内大量堆积，激素在体内大量堆积，引起体内小动脉扩张。引起体内小动脉扩张。肝掌肝掌肝癌门
16、脉高压38蜘蛛痣蜘蛛痣肝癌门脉高压39肝癌门脉高压40海蛇头海蛇头肝癌门脉高压41n血常规血常规n肝功能检查肝功能检查n影像学检查影像学检查B B超超食管吞钡食管吞钡X X线检查和内镜检查线检查和内镜检查腹腔动脉或肝静脉造影腹腔动脉或肝静脉造影肝癌门脉高压42食管下段静脉曲张食管下段静脉曲张虫蚀样改变虫蚀样改变肝癌门脉高压43n食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗非手术治疗非手术治疗常规处理常规处理 绝对卧床休息；立即建立有效的静绝对卧床休息；立即建立有效的静脉通路；维持呼吸道通畅脉通路；维持呼吸道通畅 药物止血药物止血 应用应用内脏血管收缩剂（垂体后叶素）内脏血管收缩
17、剂（垂体后叶素）内镜治疗内镜治疗三腔管压迫治疗三腔管压迫治疗经颈静脉肝内门体分流术经颈静脉肝内门体分流术手术治疗手术治疗 有分流术和断流术两种手术方法有分流术和断流术两种手术方法肝癌门脉高压44门体分流术门体分流术将门静脉系统将门静脉系统血流，通过血血流，通过血管吻合，引人管吻合，引人体静脉系统，体静脉系统，降低门静脉压降低门静脉压有利于上消化有利于上消化道出血的控制道出血的控制和预防和预防肝癌门脉高压45肝癌门脉高压46肠系膜上-下腔静脉“桥式”分流术中心性脾-肾静脉分流术肝癌门脉高压47远端脾-肾静脉分流术门-腔静脉“桥式”分流术肝癌门脉高压48 断流术断流术贲门周围血管离断术贲门周围血管
18、离断术1.1.胃支胃支2.2.食管支食管支3.3.高位食管支高位食管支4.4.异位高位食异位高位食 管支管支5.5.胃短胃短V V6.6.胃后胃后V V7.7.左膈下左膈下V V肝癌门脉高压49n腹水的外科治疗：肝移植、腹水的外科治疗：肝移植、TIPSTIPS（肝内门体（肝内门体分流术）分流术）n单纯脾肿大，脾功能亢进的外科治疗单纯脾肿大，脾功能亢进的外科治疗脾切脾切除术，伴有食管、胃底静脉曲张破裂出血病除术，伴有食管、胃底静脉曲张破裂出血病史，脾切的同时作贲门周围血管离断术史，脾切的同时作贲门周围血管离断术n肝移植肝移植肝癌门脉高压50n护理诊断护理诊断体液不足体液不足体液过多体液过多营养失
19、调营养失调潜在并发症：上消化道大出血，术后出血，潜在并发症：上消化道大出血，术后出血，肝性脑病，静脉血栓形成肝性脑病，静脉血栓形成知识缺乏知识缺乏肝癌门脉高压51n护理措施护理措施非手术治疗病人的护理非手术治疗病人的护理一般护理一般护理（1 1）绝对卧床休息）绝对卧床休息（2 2）心理护理）心理护理（3 3）口腔护理）口腔护理恢复血容量恢复血容量止血止血（1 1）局部灌洗）局部灌洗（2 2）药物止血）药物止血（3 3）三腔管压迫止血）三腔管压迫止血（4 4）手术）手术肝癌门脉高压52v病情观察病情观察v三腔管压迫止血的护理三腔管压迫止血的护理v预防肝性脑病：服用新霉素、链霉素预防肝性脑病：服用
20、新霉素、链霉素v心理护理心理护理肝癌门脉高压53三腔管压迫止血三腔管压迫止血v原理：原理：利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段的利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段的曲张静脉，以达止血目的；曲张静脉，以达止血目的；v适应证：适应证：对血管加压素或内镜治疗食管胃底静脉曲对血管加压素或内镜治疗食管胃底静脉曲张出血无效的病人；张出血无效的病人；v构造：构造：一腔一腔通圆形气囊，充气后压迫胃底；通圆形气囊，充气后压迫胃底；一腔一腔通通椭圆形气囊，充气后压迫食管下段；椭圆形气囊，充气后压迫食管下段；一腔一腔通胃腔，通胃腔，经此腔行吸引、冲洗和注入止血药。经此腔行吸引、冲洗和注入止血药。肝癌门脉高压54肝
21、癌门脉高压55将食管气囊和胃气囊注气约将食管气囊和胃气囊注气约150ml150ml和和200ml200ml三腔管压迫止血三腔管压迫止血v准备：准备：检查检查解释解释v插管方法：插管方法：管壁涂石蜡管壁涂石蜡经一侧鼻孔或口腔经一侧鼻孔或口腔插入插入嘱嘱病人吞咽病人吞咽插入插入5050至至60cm60cm抽得胃抽得胃液液向胃气囊注入空气向胃气囊注入空气150200ml150200ml钳夹管钳夹管口口向外提拉管端悬以向外提拉管端悬以0.5kg0.5kg重物重物观察若观察若仍有出血再向食管气囊注入仍有出血再向食管气囊注入100150ml100150ml气体；气体；v置管后的护理：置管后的护理：卧位卧位
22、松紧适度松紧适度观察并观察并记录引流液量、色记录引流液量、色床旁备剪刀床旁备剪刀拔管拔管肝癌门脉高压56 术前术前2323天口服肠道不吸收的抗生素，天口服肠道不吸收的抗生素，以减少肠道氨的产生、预防术后肝性脑以减少肠道氨的产生、预防术后肝性脑病；病；术前术前1 1日晚作清洁灌肠，避免术后因胀日晚作清洁灌肠，避免术后因胀气而致血管吻合口受压；气而致血管吻合口受压；脾肾分流术前要明确肾功能是否正常；脾肾分流术前要明确肾功能是否正常；手术治疗病人的护理手术治疗病人的护理v术前准备术前准备肝癌门脉高压57v术后护理术后护理（1 1）一般护理）一般护理 卧位与活动卧位与活动 饮食饮食（2 2）病情观察）
23、病情观察（3 3）引流管的护理）引流管的护理（4 4）保护肝）保护肝 吸氧、护肝片吸氧、护肝片（5 5）并发症的观察及预防）并发症的观察及预防 肝性脑病（最危险）肝性脑病（最危险）静脉血栓的形成静脉血栓的形成 分流术后分流术后4848小时取平卧位，小时取平卧位，2 2至至3 3日改半卧位，需卧床日改半卧位，需卧床一周一周术后勿用维生术后勿用维生素素K K等止血药等止血药,若血小板超过若血小板超过 6006001010L,L,行抗凝治疗行抗凝治疗9 9肝癌门脉高压58u 向病人说明休息、饮食与门静脉高压症向病人说明休息、饮食与门静脉高压症的发病有密切的关系，避免劳累和较重的体的发病有密切的关系，
24、避免劳累和较重的体力活动。力活动。u 禁酒、烟，少喝咖啡、浓茶，避免粗糙、禁酒、烟，少喝咖啡、浓茶，避免粗糙、干硬、过热、辛辣食物，以免损伤食管和胃干硬、过热、辛辣食物，以免损伤食管和胃粘膜，诱发出血。粘膜，诱发出血。u 注意自我保护，用软牙刷刷牙，避免牙注意自我保护，用软牙刷刷牙，避免牙龈出血；防外伤。龈出血；防外伤。u 按医嘱服用保肝药物，定期复查肝功。按医嘱服用保肝药物，定期复查肝功。u 保持心情舒畅，避免情绪波动诱发出血。保持心情舒畅，避免情绪波动诱发出血。健康教育健康教育肝癌门脉高压59作作 业业1.肝癌病人的肝癌病人的 临床表现临床表现2.门静脉高压门静脉高压 病人术后护理病人术后
25、护理肝癌门脉高压60胃底、食道下段交通支胃底、食道下段交通支:门静门静脉血流经胃冠状静脉，胃短静脉脉血流经胃冠状静脉，胃短静脉通过食道静脉丛与奇静脉相吻合；通过食道静脉丛与奇静脉相吻合；血流入上腔静脉。血流入上腔静脉。直肠下端、直肠下端、肛管交通支肛管交通支:门静脉血流经肠系门静脉血流经肠系膜下静脉，直肠上、下静脉与肛膜下静脉，直肠上、下静脉与肛管静脉丛吻合，流入下腔静脉。管静脉丛吻合，流入下腔静脉。腹壁交通支腹壁交通支:静脉经脐旁静脉静脉经脐旁静脉与腹壁上、下深静脉吻合，血流与腹壁上、下深静脉吻合，血流入上、下腔静脉。入上、下腔静脉。腹膜后交腹膜后交通支通支:肠系膜上、下静脉分支与肠系膜上、
26、下静脉分支与下腔静脉支吻合。下腔静脉支吻合。1 1胃短静脉胃短静脉2 2胃冠状静脉胃冠状静脉3 3奇静脉奇静脉4 4直肠上静脉直肠上静脉5 5直肠直肠下静脉、肛管静脉下静脉、肛管静脉6 6脐旁静脐旁静脉脉7 7腹上深静脉腹上深静脉8 8腹下深静腹下深静脉。脉。门静脉与腔静脉之间的交通支肝癌门脉高压61胃底、食道下段交胃底、食道下段交通支通支:门静脉血流经胃门静脉血流经胃冠状静脉，胃短静脉通冠状静脉，胃短静脉通过食道静脉丛与奇静脉过食道静脉丛与奇静脉相吻合；血流入上腔静相吻合；血流入上腔静脉。脉。直肠下端、肛直肠下端、肛管交通支管交通支:门静脉血流门静脉血流经肠系膜下静脉，直肠经肠系膜下静脉，直肠上、下静脉与肛管静脉上、下静脉与肛管静脉丛吻合，流入下腔静脉。丛吻合，流入下腔静脉。腹壁交通支腹壁交通支:门静脉门静脉经脐旁静脉与腹壁上、经脐旁静脉与腹壁上、下深静脉吻合，血流入下深静脉吻合，血流入上、下腔静脉。上、下腔静脉。腹腹膜后交通支膜后交通支:肠系膜上、肠系膜上、下静脉分支与下腔静脉下静脉分支与下腔静脉支吻合。支吻合。门静脉与腔静脉之间的交通支门静脉与腔静脉之间的交通支肝癌门脉高压62
