1、肝硬化腹水合并消化道出血概念概念 肝硬化是临床常见的慢性进行性肝病，由一种或多种病因长期或反复作用形成的弥漫性肝损害。在我国大多数为肝炎后肝硬化，少部分为酒精性肝硬化和血吸虫性肝硬化。身体状况身体状况肝硬化代偿期失代偿期肝功能减退门静脉高压症状较轻乏力食欲减退突出肝脏体征内分泌紊乱出血倾向贫血消化道症状肝功能减退表现全身表现一般状况和营养状况较差，肝病面容，消瘦乏力，可有不规则发热食欲减退最常见，进食后上腹饱胀、恶心呕吐，进油腻食物可有腹泻鼻腔牙龈出血，皮肤紫癜，胃肠道出血等，女性月经过多蜘蛛痣，肝掌，腹水肝掌蜘蛛痣腹水多为轻中度增大与长期脾淤血有关晚期脾功能亢进食管胃底静脉曲张腹壁静脉曲张痣
2、静脉曲张常伴腹胀饭后明显蛙状腹可有呼吸困难和脐疝腹水侧支循环建立和开放脾大并发症并发症 上消化道出血：是本病最常见的并发症，多突然发生呕血、黑粪，可引起失血性休克或诱发肝性脑病，死亡率高。感染：由于抵抗力低下等因素发生感染，如肺炎。肝性脑病：本病最严重的并发症，最常见的死亡原因。原发性肝癌：若肝脏进行性肿大、肝表面出现肿块，持续性肝区疼痛、腹水增加且为血性及不明原因的发热，应怀疑并发原发性肝癌。肝肾综合征：自发性少尿无尿、氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠，但肾脏无明显器质性损害。电解质和酸碱平衡紊乱；低钠血症、低钾血症、代谢性碱中毒等。辅助检查辅助检查 血常规血常规血红蛋白（血色素）、血小板、
3、白细胞数降低。肝功能实验肝功能实验代偿期轻度异常，失代偿期血清蛋白降低，球蛋白升高，A/G倒置。凝血酶原时间延长，凝血酶原活动下降。转氨酶、胆红素升高。总胆固醇及胆固醇脂下降，尿素氮、肌酐升高。电解质紊乱：低钠、低钾。腹腔积液检查腹腔积液检查新近出现腹腔积液者、原有腹腔积液迅速增加原因未明者应做腹腔穿刺 影像学检查影像学检查X线显示线显示可见食管-胃底静脉出现虫蚀样或蚯蚓样静脉曲张变化。治疗要点治疗要点 肝硬化采用综合性措施，针对病因进行治疗，注意休息和饮食，使病情缓解，延长代偿期和保持劳动力。代偿期病人可服用抗纤维化的药物（如秋水仙碱）和中药，忌用对肝脏有损害的药物。失代偿期病人主要是对症治
4、疗，改善肝功能和防止并发症护理诊断护理诊断营养失调：低于机体需要量 与肝功能减退引起食欲减退有关。体液过多 与肝功能减退、门静脉高压引起水钠潴留有关。活动无耐力 与肝功能减退、大量腹水有关。有皮肤完整性受损的危险 与营养不良、水肿。长期卧床有关。潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病。护理措施护理措施一般护理病情观察腹水护理心理护理健康指导一般护理一般护理休息与活动代偿期宜减少活动量，可参加轻体力劳动失代偿期以卧床休息为主，活动量以不感疲劳，不加重症状为主饮食护理高热量、高蛋白、高维生素及易消化饮食戒烟禁酒、避免刺激性强、较硬的食物肝性脑病先兆时限制蛋白质摄入皮肤护理皮肤瘙痒时禁止搔抓，防止破裂出
5、血感染协助温水擦浴，外用炉甘石洗剂止痒病情观察病情观察 准确记录24h液体出入量，定期测量腹围和体重，以观察腹水消长情况。密切监测血清电解质和酸碱度的变化，及时发现水电解质和酸解平衡紊乱。注意有无呕吐和黑粪，有无精神异常，及时发现并发症先兆，若出现异常应及时报告医生并协助处理。腹水护理腹水护理 体位 轻度腹水：平卧位并抬高下肢 大量腹水：半卧位并避免使腹压突然剧增因素 限制水钠摄入 钠500-800mg/d 水1000ml/d 用药护理 体重减轻不超过0.5kg/d 协助腹腔穿刺放水或腹水浓缩回输上消化道出血的概念上消化道出血的概念 上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠
6、、胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。上消化道大出血一般是指在数小时内出血量超过1000ml或循环血容量的20%，主要表现为呕血和（或）黑粪，并伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。常见病因是消化道溃疡，最严重的是肝硬化食管胃底静脉曲张破裂的出血。身体状况身体状况失血性失血性周围循环衰竭周围循环衰竭氮质血症氮质血症贫贫血血血象变化血象变化发热发热呕血、黑便呕血、黑便每日出血量50-100出现黑粪胃内储积血量250-300可引起呕吐出血量400ml以内可无症状，中等出血头昏乏力等组织缺血表现大量出血有休克体征BUN14.3mmol/L24-48h达高峰无继续出血2-4日降至
7、正常早期血象无明显变化，3-4h后贫血大出血2-5h白细胞明显增高大出血后24h发热一般不超过38.5可持续3-5天咯血与呕血鉴别咯血与呕血鉴别上下消化道出血鉴别上下消化道出血鉴别辅助检查辅助检查 化验检查化验检查 血常规、血型、出凝血时间、大便或呕吐物的隐血血常规、血型、出凝血时间、大便或呕吐物的隐血试验肝功能及血肌酐、尿素氮等试验肝功能及血肌酐、尿素氮等 内镜检查（内镜检查（确诊方法确诊方法）胃镜检查的最好时机在胃镜检查的最好时机在出血后出血后2448小时内小时内进进行。处于失血性休克的病人，应首先补充血容量行。处于失血性休克的病人，应首先补充血容量，待血压有所平稳后做胃镜较为安全。事先一
8、般，待血压有所平稳后做胃镜较为安全。事先一般不必洗胃准备，但若出血过多，估计血块会影响观不必洗胃准备，但若出血过多，估计血块会影响观察时，可用冰水洗胃后进行检查。察时，可用冰水洗胃后进行检查。X线钡剂造影线钡剂造影 一般主张在出血停止、病情稳定一般主张在出血停止、病情稳定3天后谨慎操作天后谨慎操作护理诊断护理诊断体液不足 与上消化道出血有关有受伤的危险 与气囊长时间压迫食管胃底粘膜、血液反流有关恐惧 与呕血、黑粪等因素有关潜在并发症：失血性休克护理措施护理措施一般护理一般护理病情观察病情观察治疗配合治疗配合1.用药护理 建立静脉通道，遵医嘱尽快补充血容量，输液时，根据中心静脉压调节输液速度，避
9、免引起急性肺水肿或诱发再次出血；肝病导致出血者宜输新鲜血，应库存血含氨量高，易诱发肝性脑病；用血管加压素止血时应注意低速观察有无恶心、心悸、面色苍白等不良反应。可同时服用硝酸甘油，以减轻大剂量血管加压素的不良反应。2.双气囊三腔管压迫止血术 四、健康指导四、健康指导1.疾病知识指导 帮助病人及家属了解消化道出血的病因诱因、治疗和护理知识，教会病人及家属早期识别出血征象，一旦出现异常应及时就诊。2.生活指导 指导病人保持良好的心境，合理安排休息与活动，注意饮食，禁烟、浓茶、咖啡及刺激性食物。此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢
