1、肝硬化（优选）肝硬化演示文稿复习肝脏解剖生理知识复习肝脏解剖生理知识门静脉门静脉 一种由不同病因引起的慢性、进行性、一种由不同病因引起的慢性、进行性、弥漫性肝病。以弥漫性肝病。以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结 节形成为特征节形成为特征 临床以临床以肝功能损害和门静脉高压肝功能损害和门静脉高压为主要为主要 表现，晚期常出现消化道出血、肝性脑表现，晚期常出现消化道出血、肝性脑 病、继发感染等严重并发症。病、继发感染等严重并发症。肝硬化流行病学特点肝硬化流行病学特点 人群平均发病率为人群平均发病率为17.1/1017.1/10万（万（WHOWHO，1987198
2、7）中国常见疾病和主要死亡疾病之一中国常见疾病和主要死亡疾病之一 占内科总住院人数的占内科总住院人数的4.3%4.3%14.2%(14.2%(中国中国)高发年龄高发年龄 3535 48 48岁岁 男女比例约为男女比例约为3.6 3.6 81 81 酒精中毒酒精中毒.病毒性肝炎病毒性肝炎.药物和化学毒物药物和化学毒物我国最常见.其他因素其他因素.胆汁淤积胆汁淤积循环障碍循环障碍病因病因o 病毒性肝炎病毒性肝炎:乙型最常见乙型最常见酒精中毒酒精中毒:摄入乙醇摄入乙醇80g/d，10年以上年以上降低肝对毒物抵抗力降低肝对毒物抵抗力 乙醇及其中间代谢产物乙醛乙醇及其中间代谢产物乙醛 酒精性肝炎酒精性肝
3、炎 肝硬化肝硬化病因病因酒精中毒酒精中毒:摄入乙醇摄入乙醇80g/d，10年以上年以上降低肝对毒物抵抗力降低肝对毒物抵抗力 乙醇及其中间代谢产物乙醛乙醇及其中间代谢产物乙醛 酒精性肝炎酒精性肝炎 肝硬肝硬化化病因病因n胆汁淤积胆汁淤积慢性心衰、缩窄性心包炎慢性心衰、缩窄性心包炎n循环障碍循环障碍肝淤血缺氧肝淤血缺氧肝细胞坏死、纤维化肝细胞坏死、纤维化淤血性肝硬化淤血性肝硬化病因病因发病机制发病机制各种病因反各种病因反复作用肝脏复作用肝脏肝肝细胞变性、坏死，纤维细胞变性、坏死，纤维支架塌陷，结缔组织增生支架塌陷，结缔组织增生将将肝小叶重新分肝小叶重新分割形成假小割形成假小叶叶再生结节形成再生结节
4、形成肝硬化肝硬化肝功能减退肝功能减退 门静脉高压门静脉高压病理特点病理特点 为广泛地肝细胞变性坏死、结为广泛地肝细胞变性坏死、结缔组织增生，正常肝小叶结构破坏，缔组织增生，正常肝小叶结构破坏，假小叶形成。假小叶形成。肝小叶模式肝小叶模式图图中央静脉中央静脉肝小叶肝小叶肝动脉肝动脉门静脉门静脉肝肾综合征（功能性肾衰）诊 断 要 点上消化道出血：最常见的并发症X钡餐检查虫蚀样改变诊 断 要 点X钡餐检查虫蚀样改变放液量：初次小于3000ml/次自发性腹膜炎：发热、腹痛、腹胀、腹水持续不减氮质血症、稀释性低钠血症临床表现-肝功失代偿期适应症：大量腹水，需放液减压，并发自 人群平均发病率为17.腹腔镜
5、检查可直接观察肝、脾情况。1/10万（WHO，1987）表现，晚期常出现消化道出血、肝性脑临床表现-肝功失代偿期潜在并发症：上消化道出血，肝性脑病肝细胞变性、坏死，纤维支架塌陷，结缔组织增生食管胃底静脉曲张：破裂出血1限制水、钠的摄入：各种病因各种病因 肝细胞变性坏死肝细胞变性坏死血管受到挤压血管受到挤压 肝小叶模式图肝小叶模式图正常肝小叶正常肝小叶纤维增生纤维增生 假小叶假小叶血管闭塞扭曲血管闭塞扭曲正常肝脏正常肝脏肝硬化代偿期代偿期2失代偿期失代偿期1肝硬化有哪些临床表现呢肝功能减退肝功能减退门静脉高压门静脉高压（一）肝功能代偿期（一）肝功能代偿期 早期症状较轻，缺乏特异性早期症状较轻，缺
6、乏特异性症状症状乏力、纳差、恶心乏力、纳差、恶心腹胀、腹泻、腹胀、腹泻、上腹隐痛上腹隐痛体征体征消瘦消瘦肝、脾轻度肿大肝、脾轻度肿大实验室检查实验室检查肝功肝功基本正常基本正常肝功失代偿期肝功失代偿期o肝功能减退肝功能减退o（1）全身症状：）全身症状：肝病面容肝病面容o（2）消化道症状）消化道症状 食欲减退食欲减退 消瘦消瘦乏力乏力肝病病容肝病病容厌食厌食黄疸黄疸临床表现-肝功失代偿期肝功失代偿期o肝功能减退肝功能减退o（3）出血、贫血：出血、贫血：凝血因子减少凝血因子减少 脾功能亢进脾功能亢进 毛细血管脆性增加有关毛细血管脆性增加有关 营养不良营养不良 肠道吸收障碍肠道吸收障碍 胃肠失血胃肠
7、失血 脾功能亢进脾功能亢进出出血血贫贫血血胃肠道紫癜胃肠道紫癜临床表现-肝功失代偿期肝功失代偿期o 肝功能减退肝功能减退o 内分泌紊乱内分泌紊乱蜘蛛痣蜘蛛痣肝掌肝掌男性乳房发育男性乳房发育色素沉着色素沉着雌激素雌激素肾上腺皮质功能肾上腺皮质功能醛固酮醛固酮 抗利尿激素抗利尿激素 肝肝 掌掌蜘蛛痣蜘蛛痣（4 4）内分泌功能紊乱）内分泌功能紊乱腹水腹水临床表现-肝功失代偿期肝功失代偿期门静脉高压门静脉高压门脉高压症门脉高压症 脾大脾大 脾亢脾亢 侧支循环建立与开放：侧支循环建立与开放：食管胃底静脉曲张：破裂出血食管胃底静脉曲张：破裂出血 腹壁静脉曲张：水母头状腹壁静脉曲张：水母头状 痔静脉扩张痔静
8、脉扩张 腹水腹水？临床表现-肝功失代偿期肝功失代偿期o 门静脉高压门静脉高压o 脾大、脾功能亢进：全血细胞减少脾大、脾功能亢进：全血细胞减少（3）出血、贫血：凝血因子减少 脾功能亢进 毛细血管脆性增加有关合成功能：清蛋白、凝血酶原、凝血因子侧支循环建立与开放：有腹水者应低盐或无盐饮食，以控制水钠的摄入，限钠饮食会使人感到食物淡而无味，可适量添加柠檬汁、食醋等供给高热量、高蛋白质、高维生素、易消化的食物酒精中毒:摄入乙醇80g/d，10年以上降低肝对毒物抵抗力病、继发感染等严重并发症。一种由不同病因引起的慢性、进行性、弥漫性肝病。肝肾综合征（功能性肾衰）占内科总住院人数的4.物质代谢：参与三大物
9、质的代谢临床表现-肝功失代偿期 人群平均发病率为17.门静脉和肝动脉双重供血休克或诱发肝性脑病病毒性肝炎:乙型最常见腹腔镜检查可直接观察肝、脾情况。门静脉和肝动脉双重供血门静脉和肝动脉双重供血男女比例约为3.禁 忌：感染性或癌性腹水临床表现-肝功失代偿期肝功失代偿期o 门静脉高压门静脉高压o 腹水：是最突出的表现腹水：是最突出的表现腹水、脐疝形成腹水、脐疝形成蛙腹蛙腹行走困难行走困难呼吸困难呼吸困难 脐疝、胸水脐疝、胸水腹水：腹水：最突出的临床表现最突出的临床表现腹水形成机制腹水形成机制腹水的形成腹水的形成门静脉高压门静脉高压抗利尿激素抗利尿激素醛固酮醛固酮有效循环血量有效循环血量不足不足淋巴
10、液生成淋巴液生成低蛋白血症低蛋白血症三侧支循环三侧支循环脾大脾大腹水腹水临床表现-肝功失代偿期肝功失代偿期侧支循环的建立与开放侧支循环的建立与开放体征-肝功失代偿期肝功失代偿期o 肝触诊肝触诊并发症并发症 1.1.上消化道出血：最常见的并发症上消化道出血：最常见的并发症 2.2.肝性脑病：最严重的并发症肝性脑病：最严重的并发症 3.3.感染感染 4.4.肝肾综合征（功能性肾衰）肝肾综合征（功能性肾衰）5.5.原发性肝癌原发性肝癌 6.6.体液平衡失调体液平衡失调 7.7.肝肺综合征肝肺综合征临床表现并发症并发症o 上消化道出血：最常见的并发症上消化道出血：最常见的并发症 常突然发生常突然发生表
11、现：呕血、黑便表现：呕血、黑便 休克或诱发肝性脑病休克或诱发肝性脑病原因：食管下段或胃底静脉曲张破裂原因：食管下段或胃底静脉曲张破裂 急性胃黏膜糜烂急性胃黏膜糜烂 上消化道出血的原因上消化道出血的原因食管下段静脉曲张食管下段静脉曲张急性糜烂性胃炎急性糜烂性胃炎临床表现并发症并发症n肝性脑病肝性脑病 为最严重的并发症为最严重的并发症,最常见的死亡原因最常见的死亡原因n感染感染：原因：病人抵抗力低下、门腔静脉开放等因素原因：病人抵抗力低下、门腔静脉开放等因素感染途径：呼吸道感染途径：呼吸道自发性腹膜炎自发性腹膜炎：发热、腹痛、腹胀、腹水持续不减：发热、腹痛、腹胀、腹水持续不减临床表现并发症并发症o
12、 肝肾综合症肝肾综合症（功能性肾衰）（功能性肾衰）特征：自发性少尿、无尿、低尿钠、特征：自发性少尿、无尿、低尿钠、氮质血症、稀释性低钠血症氮质血症、稀释性低钠血症原 则：联合，小剂量开始，速度宜缓，防止低钾护理诊断及医护合作性问题肝肾综合症（功能性肾衰）及诱发并发症，体重下降0.注意观察病人肝功能的变化及门静脉高压的表现、有无并发症发生肝肾综合征（功能性肾衰）注意观察病人肝功能的变化及门静脉高压的表现、有无并发症发生灭活激素：雌激素、醛固酮、抗利尿激素（3）腹水检查:一般为漏出液1、每日钠摄入量限制在500800mg脾大、脾功能亢进：全血细胞减少X钡餐检查虫蚀样改变如血氨升高应限制或禁食蛋白质
13、，待病情好转后再逐渐恢复蛋白质饮食，并选择植物蛋白病、继发感染等严重并发症。营养失调：低于机体需要量 与肝功能损害、门静脉高压引起食欲减退、消化吸收障碍有关（3）出血、贫血：凝血因子减少 脾功能亢进 毛细血管脆性增加有关物质代谢：参与三大物质的代谢持续性肝区疼痛或临床表现并发症并发症o 原发性肝癌原发性肝癌 短期内肝迅速大短期内肝迅速大 持续性肝区疼痛或持续性肝区疼痛或 腹水呈血性腹水呈血性o 电解质、酸碱平衡紊乱电解质、酸碱平衡紊乱低钠：低钠：摄入不足、摄入不足、利尿、放腹水。利尿、放腹水。低钾、低氯与代碱：低钾、低氯与代碱：摄入不足、呕吐、摄入不足、呕吐、腹泻、利尿腹泻、利尿 可诱发肝性脑
14、病。可诱发肝性脑病。考虑考虑辅助检查辅助检查 （1 1）血常规：全血细胞减少）血常规：全血细胞减少 （2 2）肝功能：失代偿期）肝功能：失代偿期ALTALT增高，球蛋白增增高，球蛋白增高，白蛋白降低，高，白蛋白降低，A/GA/G降低或倒置降低或倒置 （3 3）腹水检查）腹水检查:一般为漏出液一般为漏出液（4 4）影像学检查）影像学检查:可显示食管及胃底静脉、脾静可显示食管及胃底静脉、脾静脉和门静脉、肝脾大小脉和门静脉、肝脾大小 、腹水情况。、腹水情况。（5 5）内镜检查：观察到食管）内镜检查：观察到食管-胃底静脉曲张。腹胃底静脉曲张。腹腔镜检查可直接观察肝、脾情况。腔镜检查可直接观察肝、脾情况
15、。（6 6）免疫功能检查）免疫功能检查X钡餐检查虫蚀样改变钡餐检查虫蚀样改变纤维胃镜检查纤维胃镜检查腹腔镜检查腹腔镜检查 诊诊 断断 要要 点点1.乙肝、酗酒病史乙肝、酗酒病史2.肝功能减退，门脉压升高表现肝功能减退，门脉压升高表现4.病检：假小叶形成病检：假小叶形成3.3.肝质地坚硬，结节感肝质地坚硬，结节感依依据据治疗要点腹水治疗钠盐：氯化钠钠盐：氯化钠1.2g-2g/日日水：水：1限制水、钠的摄入：限制水、钠的摄入：1000ml/日日显著低钠血症显著低钠血症500ml/日日 2利尿剂：利尿剂：安体舒通安体舒通速尿速尿及诱发并发症，体重下降及诱发并发症，体重下降0.5kg/天天原原 则：联
16、合，小剂量开始，速度宜缓，则：联合，小剂量开始，速度宜缓，防止低钾防止低钾利尿剂量不宜过大，速度不宜过快利尿剂量不宜过大，速度不宜过快治疗要点治疗要点腹水治疗腹水治疗3、放腹水、放腹水 适应症：大量腹水，需放液减压适应症：大量腹水，需放液减压，并发自，并发自发性腹膜炎发性腹膜炎放液量：放液量：初次小于初次小于3000ml/次次 以免诱发肝性脑病以免诱发肝性脑病治疗要点治疗要点腹水治疗腹水治疗4提高血浆渗透压：定期、小量、多次提高血浆渗透压：定期、小量、多次 输注鲜血，白蛋白等输注鲜血，白蛋白等5腹水浓缩回输：腹水浓缩回输：6.手术治疗：手术治疗：各种分流、断流和脾切除术等各种分流、断流和脾切除
17、术等 禁禁 忌：感染性或癌性腹水忌：感染性或癌性腹水并发症：发热、感染、电解质紊乱并发症：发热、感染、电解质紊乱护理诊断及医护合作性问题o 营养失调：低于机体需要量 与肝功能损害、门静脉高压引起食欲减退、消化吸收障碍有关o 体液过多 与门静脉高压、血浆胶体渗透压下降有关o 活动五耐力 与肝功能减退、大量腹水有关o 有皮肤完整性受损的危险 与营养不良、水肿、皮肤干燥瘙痒、长期卧床有关o 潜在并发症：上消化道出血，肝性脑病护理措施护理措施o 休息和体位 n 肝功能失代偿期的病人应卧床休息，卧床时可抬高下肢，以减轻水肿，大量腹水的病人可取半卧位护理措施o 饮食护理 n 供给高热量、高蛋白质、高维生素
18、、易消化的食物n依据病情变化及时调整饮食o 如血氨升高应限制或禁食蛋白质，待病情好转后再逐渐恢复蛋白质饮食，并选择植物蛋白o 有腹水者应低盐或无盐饮食，以控制水钠的摄入，限钠饮食会使人感到食物淡而无味，可适量添加柠檬汁、食醋等o 有食管胃底静脉曲张者，应食用菜泥、肉末、软食，进餐时细嚼慢咽，咽下的食团宜小且外表光滑，服用片剂药物应磨成粉末，以防损伤曲张的静脉，导致出血n忌烟酒咸肉咸肉罐头罐头酱油含含钠钠味味精精1 1、每日钠摄入量限制、每日钠摄入量限制在在500800mg500800mg2 2、每日进液体量一般、每日进液体量一般不超过不超过1000ml1000ml酱菜酱菜无盐、低盐饮食无盐、低盐饮食护理措施护理措施o 注意观察病人肝功能的变化及门静脉高压的表现、有无并发症发生n 观察营养状况，如每日的食品和进食量等n 观察腹水和水肿的消长及腹水的性质和颜色，准确记录出入量，测量腹围、体重n 观察血清电解质和酸碱度的变化，及时纠正水电解质、酸碱平衡紊乱，防止功能性肾衰竭的发生n 观察贫血及出血情况
