1、食管胃底静脉曲张出血的防治共识（年版）内 容 食管胃静脉曲张的自然史 消化道静脉曲张的记录方法 食管静脉曲张的内镜分级 食管胃底静脉曲张出血的一级预防 急性食管胃底静脉曲张出血的治疗 食管胃底静脉曲张出血的二级预防 常用内镜下治疗方法及并发症处理 食管胃底静脉曲张的治疗标准及随访 食管静脉曲张的自然史食管静脉曲张的自然史静脉曲张出血轻度静脉曲张 重度静脉曲张 无静脉曲张 年静脉曲张 年年轻度静脉曲张 静脉曲张出血 年首次出血后再出血年肝贮备功能（分级）静脉曲张决定静脉曲张破裂的主要因素 曲张静脉壁的张力血管直径 在相同压力下，直径大的血管会破裂而直径小者不会 静脉内的压力 当降至时不会发生静脉
2、曲张破裂 从基线水平减少再出血的风险明显降低 出现腹水、自发性细菌性腹膜炎和死亡的风险也低 消化道静脉曲张的内镜记录方法消化道静脉曲张的内镜记录方法版形态（）颜色（）部位（）版直径（）危险因素（）部位（）部位（）：静脉曲张位于食管（）：静脉曲张位于胃部（）：静脉曲张位于十二指肠（）：静脉曲张位于直肠 注：多段或多部位使用相应部位代号联合 表示 直径()曲张静脉 曲张静脉最大直径 曲张静脉最大直径 曲张静脉最大直径 曲张静脉最大直径 曲张静脉最大直径 曲张静脉最大直径，按直径数字方 法表示 危险因素（）：，未见糜烂、血栓及活动性出血 ：或，未见糜烂、血栓及活动性出血 ：可见糜烂、血栓、活动性出血
3、，或 镜下能见到新鲜血液，并能排除非 静脉曲张出血因素食管静脉曲张的内镜分级食管静脉曲张的内镜分级 我国按食管静脉曲张形态及出血危险程度分轻、中、重级()G1G2G3曲张静脉呈直线型，无红色征曲张静脉呈直线型，有红色征或曲张静脉呈蛇形迂曲隆起，无红色征曲张静脉有曲张静脉呈串珠状、结节状或瘤状或曲张静脉直径及以上，无论有无红色征轻度中度重度食管胃静脉曲张出血的一级预防食管胃静脉曲张出血的一级预防 目的 防止曲张静脉形成和进展 预防中重度曲张静脉破裂出血 防止并发症发生 从而提高生存率 食管胃静脉曲张出血的一级预防食管胃静脉曲张出血的一级预防普萘洛尔（心得安,萘心安）剂量：起始，渐增至最大耐受剂量
4、目标：较基线水平降低或静息心率次分 禁忌证：哮喘、型糖尿病、周围血管病变、窦缓、心衰等 疗程：长期应用，无明确期限一、一级预防的药物非选择性一、一级预防的药物非选择性受体阻滞剂受体阻滞剂选择性阻断剂（阿替洛尔、美托洛尔）效果较差，用于静脉曲张出血的初级预防不是最佳选择非选择性阻断剂作用机理降低心输出量（效应）通过产生内脏血管收缩（效应）非选择性阻断剂减少门脉血流量降低门脉压力 食管静脉曲张套扎术()食管胃静脉曲张出血的一级预防食管胃静脉曲张出血的一级预防二二.不同程度静脉曲张的预防措施不同程度静脉曲张的预防措施无静脉曲张的患者不推荐使用非选择性受体阻滞剂预防出血（，）代偿期肝硬化患者，建议每年
5、胃镜检查一次（，）失代偿期肝硬化患者，建议每年胃镜检查一次（，）食管胃静脉曲张出血的一级预防食管胃静脉曲张出血的一级预防轻度静脉曲张的患者如果出血风险较大（或者红色征阳性），推荐使用非选择性受体阻滞剂预防首次静脉曲张出血（）如果出血风险不大，使用非选择性受体阻滞剂的长期益处并未得到证实()重视对原发病的治疗；年复查胃镜。如果有肝脏失代偿的证据，应每年检测一次()食管胃静脉曲张出血的一级预防食管胃静脉曲张出血的一级预防肝硬化中重度静脉曲张未出血的患者如果出血风险较大（或者红色征阳性），推荐使用非选择性受体阻滞剂或者治疗()。如果出血风险不大（或者红色征阴性），推荐使用非选择性受体阻滞剂而不用内镜
6、下治疗对受体阻滞剂有禁忌症或者不耐受的患者，可以考虑。急性食管胃底静脉曲张出血的治疗急性食管胃底静脉曲张出血的治疗 综合治疗 内镜下治疗 介入治疗 外科手术治疗控制活动性急性出血：综合治疗控制活动性急性出血：综合治疗1.血容量的恢复保持静脉通畅，以维持血液动力学稳定并使血红蛋白维持在以上()血容量的恢复要适当保守，过度输血或输液可能导致继续或重新出血避免仅用盐溶液补足液体，否则会加重或加速腹水或其他血管外部位液体的蓄积必要时应及时补充血浆、血小板等血容量充足的指征收缩压脉搏次分尿量临床表现：神志清楚好转；无明显的脱水貌控制活动性急性出血：综合治疗控制活动性急性出血：综合治疗2.降低门静脉压和其
7、他药物应用药物治疗是静脉曲张出血的首选治疗手段（，），受体阻滞剂在急性出血期时不宜使用 血管加压素及其类似物硝酸酯类药物 垂体后叶素、血管加压素、特利加压素 生长抑素及其类似物（，）生长抑素：首剂静推，之后持续静滴 奥曲肽：首剂静推，之后持续静滴 控制活动性急性出血：综合治疗控制活动性急性出血：综合治疗 受体拮抗剂和质子泵抑制剂 提高胃内值，促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解 抗生素治疗 对肝硬化急性静脉曲张破裂出血的患者应短期使用抗生 素。可使用喹诺酮类抗生素，对喹诺酮类耐药者，也可 使用头孢类抗生素（，）控制活动性急性出血：综合治疗控制活动性急性出血：综合治疗、三腔二囊
8、管压迫止血（，）气囊压迫可使出血得到有效控制，但出血复发率高。当前只用于药物治疗无效的病例；或作为内镜下治疗前的过渡疗法，以获得内镜止血的时机。胃囊注气，食管囊注气。根据病情小时放气次，拔管时机应在血止后小时，一般先放气观察小时若仍无出血即可拔管。控制活动性急性出血：内镜下治疗控制活动性急性出血：内镜下治疗 目的 控制急性食管静脉曲张出血 尽可能使静脉曲张消失或减轻以防止其再出血 内镜治疗包括（，）内镜下曲张静脉套扎术()硬化剂()或组织粘合剂（氰基丙烯酸盐）注射治疗控制活动性急性出血：介入治疗控制活动性急性出血：介入治疗 适应证 食管、胃底静脉曲张破裂大出血，经保守治疗效果不佳者 外科手术后
9、再发静脉曲张破裂出血 终末期肝病，在等待肝移植术期间需要处理静脉曲张破裂出血者 有争议的适应证:肝功能级；门静脉高压性胃病，经保守治疗无效者经颈静脉途径肝内门肝静脉支架分流术（）介入治疗在短期内能明显降低门静脉压，因此推荐用于治疗（，）控制活动性急性出血：介入治疗控制活动性急性出血：介入治疗 禁忌证 对于救治急诊静脉曲张破裂大出血而言，无绝对禁忌证 但在下列情况下应持谨慎态度：重要脏器功能有严重障碍者；相对禁忌证：多囊肝或多发性肝囊肿；肝癌合并重度静脉曲张；门静脉海绵样变性控制活动性急性出血：介入治疗其他方法控制活动性急性出血：介入治疗其他方法 有待进一步研究有待进一步研究 经球囊导管阻塞下逆
10、行闭塞静脉曲张术经球囊导管阻塞下逆行闭塞静脉曲张术（，），）脾动脉栓塞术脾动脉栓塞术()经皮经肝穿刺门静脉行胃食管静脉曲张经皮经肝穿刺门静脉行胃食管静脉曲张栓塞术（栓塞术（,）控制活动性急性出血：外科手术控制活动性急性出血：外科手术 大约左右的患者经非手术治疗后出血不能控制或者出血停止之后小时内复发出血 者（出血小时之内测量）急诊分流手术（级患者）有可能挽救生命 反复出血内科治疗无效，级患者 级者手术应极为慎重（死亡率）食管胃静脉曲张出血的二级预防（预防再出食管胃静脉曲张出血的二级预防（预防再出血）血）目的：根除静脉曲张对于未接受一级预防的患者建议使用非选择性受体阻滞剂、和,或者药物与内镜联合
11、应用（）对于已接受非选择性受体阻滞剂进行一级预防的患者，二级预防建议加用 和（）二级预防一般在首次出血周后进行二级预防：药物预防二级预防：药物预防非选择性受体阻滞剂联合套扎治疗疗效优于单纯套扎治疗对于肝硬化 级患者，如果对普萘洛尔的反应性差或基础心率低，可联合应用血管扩张药，但仍需要更多临床循证医学依据。对于 级患者，普萘洛尔可因减少肝动脉及门静脉血流而加重肝功能损害，其他禁忌证同前。其它药物：近期报道长效奥曲肽（善龙）可有效降低,可试用于二级预防二级预防：内镜下治疗二级预防：内镜下治疗 根据静脉曲张的部位、直径选择不同的方法若食管曲张静脉与胃底曲张静脉相通，可选择从食管注射硬化剂或从胃底注射
12、组织胶，不建议行，可加重胃底静脉曲张。二级预防：内镜下治疗二级预防：内镜下治疗曲张静脉直径 治疗方法建议适用：、激光不适用：、组织胶注射适用：、不适用：、激光适用：、不适用：、激光适用：（在食管）、组织胶注射（主要在食管外）不适用：、激光适用：贲门部组织胶注射（在食管）、组织胶注射主要在食管外及以上适用：组织胶注射不适用：、激光二级预防：介入治疗二级预防：介入治疗 可用于内镜及药物治疗失败者或是作为肝移植前的过渡。（经皮肝穿胃冠状静脉栓塞术）是否可作为预防食管胃静脉曲张破裂出血的措施，目前尚无循证医学证据。脾动脉栓塞。二级预防：外科手术二级预防：外科手术 外科手术指征 反复出血，内科治疗无效，
13、级，全身情况能耐受手术 当患者肝功能属 级且伴有显著（中重度）曲张静脉时，为预防可能发生的再出血，可实施门奇静脉断流手术（包括脾切除术）肝脏移植 从理论上讲，肝脏移植是治疗终末期肝病最有效的方法，目前我国已有关于肝脏移植技术的准入、适应症及管理方面的法规，应参照执行 常用内镜下治疗方法常用内镜下治疗方法常用内镜下治疗方法常用内镜下治疗方法 方法：从食管胃连接部开始，螺旋形向口侧食管移动进行套扎；每根静脉根据需要结扎多个圈套器，个环之间间隔左右。首次套扎术后间隔天可行第二次套扎，直至静脉曲张消失或基本消失。治疗结束月后复查胃镜，之后每个月复查，次以后可月复查次常用内镜下治疗方法常用内镜下治疗方法
14、 适应证 急性食管静脉曲张破裂出血 二级预防 外科手术后静脉曲张再发常用内镜下治疗方法常用内镜下治疗方法 禁忌证 肝性脑病级 有严重的肝肾功能障碍、大量腹水、重度黄疸 曲张静脉直径，患者，胃静脉直径 乳胶过敏 环咽部或食管狭窄、穿孔常用内镜下治疗方法常用内镜下治疗方法 并发症及处理（）消化道出血 术中出血 术后早期出血术后至周 术后迟发性出血术后周后 术中出血 危险因素 措施 病人不配合 精神紧张 剧烈呕吐 医源性 操作不熟练 无痛胃镜 提高操作水平 术后早期出血：多发生于术后天，病因多为食管溃疡，饮食不当是主要诱因影响因素影响因素 预防术后早期出血 纠正肝功能：级 或级，：术前、术后天应用生
15、长抑素及其类似物；非选择性受体阻滞剂 术后饮食指导（禁食），降低腹内压 抑酸剂的应用（天，天后改口服，周后减量至，周后停用）（）食管狭窄（）胸骨后疼痛、低热（）门脉高压性胃病（）腹水增加 讨论：白蛋白的使用常用内镜下治疗方法常用内镜下治疗方法 方法：常用聚桂醇或鱼肝油酸纳，曲张静脉内注射，初次注射每支血管以左右为宜，一次总量一般不超过，之后依具体情况减少剂量 适应症：同常用内镜下治疗方法常用内镜下治疗方法 禁忌证 肝性脑病级 有严重的肝肾功能障碍、大量腹水、重度黄疸l疗程：l 第次治疗后，每隔周治疗次，直至静脉曲张消失，一般需次；治疗结束后月复查胃镜，之后每隔个月复查次，次后可个月复查次。l常
16、见并发症l 食管狭窄、穿孔、出血、纵膈炎、溶血、异位栓塞等 术后处理 禁食小时 适当应用抗生素预防感染 酌情应用降门脉压力药物常用内镜下治疗方法组织胶注射常用内镜下治疗方法组织胶注射 方法 曲张静脉内注射，三明治夹心法 常用组织粘合剂为氢基丙烯酸正丁酯或异丁酯 适应症 急性胃底静脉曲张出血 胃底静脉曲张二级预防 并发症 异位栓塞：门静脉、肠系膜静脉、肺静脉 近期排胶出血 局部粘膜坏死 术后处理 禁食小时 抗生素治疗天 酌情适用抑酸剂总结：肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血防治流程图总结：肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血防治流程图慢性肝病 肝硬化食管胃静脉曲张出血内镜检查1.补充血容量，抢救补充血容量，抢救2.药物治疗无或轻度静脉曲张中、重度静脉曲张或出血风险较大的轻度静脉曲张三腔二囊管压迫止血EVLEIS继续药物治疗，剂继续药物治疗，剂量加倍或联合用药量加倍或联合用药每2-3年胃镜检查一次非受体阻滞剂非受体阻滞剂禁忌症内镜套扎出血控制失败预防出血：药物、内镜、介入或手术考虑TIPS或外科手术肝移植效果不佳可加用硝酸酯类药物或内镜套扎(EVL)一级预防出血治疗二级预防
