1、通过乙型肝炎的通过乙型肝炎的病因及发病机制思考病因及发病机制思考乙乙肝可能的肝可能的治疗原则治疗原则是什么是什么？病毒性肝炎的病毒性肝炎的病变性质病变性质是什么是什么？根据坏死的根据坏死的性质和程度范围性质和程度范围分，病毒性分，病毒性肝炎肝炎肝细胞坏死的类型肝细胞坏死的类型分别有哪些分别有哪些？病毒性肝炎的病毒性肝炎的临床病理类型临床病理类型有哪些？每有哪些？每种类型的种类型的主要特点主要特点是什么？哪些类型可能是什么？哪些类型可能会会发展为肝硬化发展为肝硬化？病毒性肝炎病毒性肝炎自主学习提纲自主学习提纲P215Viral Hepatitis第三节第三节 肝胆疾病肝胆疾病-病毒性肝炎病毒性肝
2、炎中国中国乙肝乙肝发病情况发病情况发病发病：人群总感染率为人群总感染率为35.535.561.161.1%。国内。国内 无症状无症状HBsAgHBsAg携带者有携带者有1 1亿亿，现症患，现症患 者者30003000万万,广东省广东省为高发。为高发。年龄年龄：主要在主要在1010岁岁之前，其次之前，其次20203030岁岁。性别性别：男性男性多于女性。多于女性。地理地理：南方南方高于北方，农村高于城市。高于北方，农村高于城市。概述概述 全世界约全世界约1 1亿亿。输血后性肝炎中。输血后性肝炎中9090是是丙丙 肝肝；10102525急性散发性肝炎为急性散发性肝炎为丙肝丙肝。国内国内300030
3、0040004000万。输血后性肝炎中万。输血后性肝炎中60608080 是是丙肝丙肝；12122424急性散发性肝炎为急性散发性肝炎为丙肝丙肝。美国，每年约有美国，每年约有15151717万人罹患万人罹患丙肝丙肝。丙肝丙肝发病情况发病情况v概念概念由多种由多种肝炎病毒肝炎病毒引起的以肝实引起的以肝实 质细胞质细胞变性坏死变性坏死为主的为主的传染病传染病.病因病因 肝炎病毒肝炎病毒 性质性质 变质性炎变质性炎 临床临床 传染病传染病具有炎症三大基本病变具有炎症三大基本病变基本病理变化基本病理变化v-属于属于变质性变质性炎症炎症 变质变质 为主为主 增生增生 渗出渗出增生的情况，渗出的多少都是增
4、生的情况，渗出的多少都是由由变质决定的。变质决定的。.渗出渗出(炎细胞浸润炎细胞浸润）部位部位 成分成分小叶内、坏死区、汇管区小叶内、坏死区、汇管区淋巴细胞淋巴细胞 多多 单核细胞单核细胞 多多 浆细胞浆细胞 少少 中性白细胞中性白细胞 少少坏死重，浸润的多。坏死重，浸润的多。.增生增生 间质反应性增生间质反应性增生 肝细胞再生肝细胞再生 KupfferKupffer细胞增生肥大细胞增生肥大.间叶细胞及间叶细胞及成纤维细胞成纤维细胞的增生的增生.肝细胞肝细胞完全再生完全再生-肝小叶网状支架肝小叶网状支架完整完整 .肝细胞肝细胞结节状再生结节状再生-肝小叶网状支架肝小叶网状支架破坏破坏.再生类型
5、取决于再生类型取决于网状网状支架的完整性支架的完整性。思考：思考：慢性严重的肝细胞坏死，可慢性严重的肝细胞坏死，可能的增生是什么？能的增生是什么？提示：提示：肝细胞肝细胞结节状再生结节状再生；纤维组织增生。纤维组织增生。一、一、病因及发病机制病因及发病机制病因病因及及传染途径传染途径 病因病因 途径途径HAVHBVHCVHDV HEV HGV肠道肠道（易暴发流行易暴发流行）密切接触、输血、注射密切接触、输血、注射密切接触、输血、注射密切接触、输血、注射密切接触、输血、注射密切接触、输血、注射肠道肠道（易暴发流行易暴发流行）输血、注射输血、注射HBHBs sAgAgHBHBe eAgAgHBHB
6、c cAgAgHBV(HBV(DaneDane颗粒颗粒)模式模式附附：乙型肝炎病毒颗粒：乙型肝炎病毒颗粒HBV肝细胞内复制繁殖肝细胞内复制繁殖 部分部分HBVHBV抗原结合于肝细胞膜抗原结合于肝细胞膜免免 疫疫 力力 不足不足 正常正常 过强过强 缺陷缺陷T T淋巴细胞淋巴细胞 致敏致敏 致敏致敏 致敏致敏 不致敏不致敏细胞毒作用细胞毒作用 弱弱 较强较强 很强很强 无无胞浆内病毒胞浆内病毒 部分复制部分复制 杀灭杀灭 杀灭杀灭 持续复制持续复制 肝细胞损伤肝细胞损伤 迁延迁延 变性变性 坏死坏死 无无病变类型病变类型 慢性慢性 急普急普 重型重型 携带者携带者（二）发病机制（二）发病机制(以
7、以乙型肝炎乙型肝炎为例为例)治疗思路提示：治疗思路提示：病原学检查结合病原学检查结合肝功能肝功能；抗病毒抗病毒；调节免疫调节免疫；保护保护肝细胞肝细胞。二、二、基本病理变化基本病理变化具有炎症三大基本病变（具有炎症三大基本病变（综合综合P216-P217P216-P217）基本病理变化基本病理变化v-属于属于变质性变质性炎症炎症 变质变质 为主为主 增生增生 渗出渗出增生的情况，渗出的多少都是增生的情况，渗出的多少都是由由变质决定的。变质决定的。.肝细胞变质肝细胞变质 变性变性 坏死坏死1 1.肝细胞变性肝细胞变性和和坏死坏死 细胞水肿、气球样变细胞水肿、气球样变溶解坏死溶解坏死 多见多见 嗜
8、酸性变嗜酸性变嗜酸性坏死嗜酸性坏死 少见少见附附:正常肝细胞及其变性类型正常肝细胞及其变性类型肝细胞水肿（水变性）肝细胞水肿（水变性）肝细胞嗜酸性肝细胞嗜酸性变变不同类型的肝炎，其坏死不同类型的肝炎，其坏死程度与范围程度与范围？2 2.肝细胞坏死肝细胞坏死从从坏死性质坏死性质分：分：溶解性坏死溶解性坏死及及嗜嗜酸性坏死酸性坏死。程度与范围程度与范围P217P217点状坏死点状坏死 Spotty necrosis碎屑碎屑/片状坏死片状坏死 Piecemeal necrosis桥接坏死桥接坏死 Bridging necrosis大块坏死大块坏死 Lytic necrosis坏死的范围及程度坏死的范
9、围及程度逐渐加大、加逐渐加大、加重。重。.点状点状坏死坏死 Spotty necrosis 一个至几个肝细胞坏死一个至几个肝细胞坏死 伴有炎细胞浸润伴有炎细胞浸润结局（结局（可完全再生可完全再生）部位部位 形状形状 肝细胞坏死区结局肝细胞坏死区结局（开始有（开始有结节状增生结节状增生和和间质纤维间质纤维增生增生）碎屑碎屑/片状片状坏死坏死 Piecemeal necrosis 概念概念坏死的肝细胞呈坏死的肝细胞呈带片状或灶状连结状带片状或灶状连结状，常见于常见于小叶周边肝细胞界板小叶周边肝细胞界板，伴炎细，伴炎细胞浸润。胞浸润。部位（部位（管之间管之间）形状形状 肝细胞肝细胞坏死处结局坏死处结
10、局（结节状增生结节状增生和和间质纤维增生间质纤维增生）桥接桥接坏死坏死 Bridging necrosis概念概念位于位于中央中央V V与与汇管区汇管区之间或之间或两个中央两个中央V V及两及两个个汇管区之间汇管区之间的的肝细胞带状融合性坏死肝细胞带状融合性坏死。大块坏死大块坏死 Lytic necrosis 见于见于重型重型肝炎肝炎 变性变性不明显不明显 坏死严重坏死严重能否有增生要看是能否有增生要看是否有时间。否有时间。.渗出渗出(炎细胞浸润炎细胞浸润）部位部位 成分成分小叶内、坏死区、汇管区小叶内、坏死区、汇管区淋巴细胞淋巴细胞 多多 单核细胞单核细胞 多多 浆细胞浆细胞 少少 中性白细
11、胞中性白细胞 少少坏死重，浸润的多。坏死重，浸润的多。.增生增生 间质反应性增生间质反应性增生 肝细胞再生肝细胞再生 KupfferKupffer细胞增生肥大细胞增生肥大.间叶细胞及成纤维细胞的增生间叶细胞及成纤维细胞的增生.肝细胞肝细胞完全再生完全再生-肝小叶网状支架肝小叶网状支架完整完整 .肝细胞肝细胞结节状再生结节状再生-肝小叶网状支架肝小叶网状支架破坏破坏.再生类型取决于再生类型取决于网状网状支架的完整性支架的完整性。思考：思考：慢性严重的肝细胞坏死，可慢性严重的肝细胞坏死，可能的增生是什么？能的增生是什么？提示：提示：肝细胞肝细胞结节状再生结节状再生；纤维组织增生。纤维组织增生。三、
12、三、临床病理类型临床病理类型思考：思考：哪些类型可能哪些类型可能发展为肝硬化发展为肝硬化？提示：纤维大量增生提示：纤维大量增生条件条件（1 1）有有明显坏死明显坏死（2 2）有有时间时间临床病理类型及特点临床病理类型及特点 分类分类 各类型的病变特点各类型的病变特点普通型肝炎普通型肝炎 急性急性 最常见最常见 黄疸型黄疸型 无黄疸型无黄疸型 慢性慢性 轻度轻度 中度中度 重度重度临床病理类型临床病理类型P218-219(2)(2)重型肝炎重型肝炎 急性急性 亚急性亚急性普通型肝炎的病变特点普通型肝炎的病变特点比较比较从变质角度比较从变质角度比较？变性变性为主的为主的急普急普点状坏死点状坏死为主
13、的为主的慢轻慢轻碎片状坏死碎片状坏死为主的为主的慢中慢中桥接坏死桥接坏死为主的为主的慢重慢重变性变性 胞浆疏松化、气球样变胞浆疏松化、气球样变坏死坏死 点状坏死、嗜酸性小体点状坏死、嗜酸性小体渗出渗出 炎细胞浸润炎细胞浸润 增生增生 肝细胞再生肝细胞再生完全修复完全修复 急性普通型肝炎急性普通型肝炎最普遍最普遍轻微轻微轻度轻度 大多数在大多数在半年半年内可逐渐恢复内可逐渐恢复.部分乙肝和丙肝病例部分乙肝和丙肝病例，常需常需半半年至年至1 1年年才恢复才恢复.5 510%10%急性急性乙乙肝和肝和70%70%急性急性丙丙肝将转变肝将转变为为慢性慢性肝炎肝炎.转转 归归 慢性（慢性（普通型普通型）
14、肝炎）肝炎-病程持续在病程持续在半半年以上者年以上者 轻度轻度 偶见轻度偶见轻度 轻度轻度 轻度轻度 中度中度 中度中度 特征性特征性 中度中度 中度中度 重度重度 重度重度 大范围大范围 重度重度 重度重度 坏死坏死 增生增生碎片状坏死碎片状坏死 桥接坏死桥接坏死实质实质 间质间质 汇管区炎症明显汇管区炎症明显 中度中度碎片状坏死碎片状坏死重度重度碎片状坏死碎片状坏死 大范围大范围桥接坏死桥接坏死中度中度、重度重度慢性肝炎病变比较慢性肝炎病变比较重度慢性肝炎的重度慢性肝炎的病变发展病变发展重度重度碎片状坏死碎片状坏死 大范围大范围桥接坏死桥接坏死 网状纤维塌陷网状纤维塌陷纤维间隔形成，分割肝
15、纤维间隔形成，分割肝 小叶小叶早期肝硬化早期肝硬化急性重型肝炎急性重型肝炎体积小、质软体积小、质软肝细胞坏死严重且广泛肝细胞坏死严重且广泛肝浊音界缩小肝浊音界缩小肝功能不全：肝功能不全：SGPT SGOTSGPT SGOT 胆汁合成障碍胆汁合成障碍-消化能力消化能力胆红素代谢障碍胆红素代谢障碍-肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸合成蛋白质合成蛋白质-低蛋白血征低蛋白血征-腹水腹水合成凝血因子合成凝血因子-出血倾向，出血倾向，DICDIC解毒解毒-肝性脑病肝性脑病（昏迷）（昏迷）-肝肾综合征肝肾综合征 体积明显缩小，左叶为甚体积明显缩小，左叶为甚 重量减至重量减至600-800g600-800g 质地柔软
16、，被膜皱缩质地柔软，被膜皱缩 切面黄色或红褐色切面黄色或红褐色 急性急性黄黄/红色肝萎缩红色肝萎缩P219P219急性重型肝炎急性重型肝炎 大体大体思考：思考：肝萎缩是因为肝细胞体积缩肝萎缩是因为肝细胞体积缩小吗？小吗？提示：提示：肝萎缩是因为肝细胞肝萎缩是因为肝细胞坏死坏死.亚急性重型肝炎亚急性重型肝炎 肝细胞肝细胞结节状再生结节状再生（假小叶假小叶）炎细胞浸润炎细胞浸润 小胆管增生小胆管增生 肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸大体大体镜下镜下不同程度缩小、被膜皱缩不同程度缩小、被膜皱缩黄绿色黄绿色 亚急性黄色肝萎缩亚急性黄色肝萎缩发展成肝硬化发展成肝硬化 各类型病毒性肝炎的特点各类型病毒性肝炎的特点
17、慢普慢普 轻度轻度 +/+/+中度中度 +重度重度 +急普急普 +/-+/-+/-+/-急重急重 +-+/-+-+/-亚急重亚急重 +类型类型 变质变质 渗出渗出 增生增生变性变性 坏死坏死 实质实质 间质间质 临床与病理联系临床与病理联系P219P219肝脏体积的改变肝脏体积的改变变性为主变性为主体积增大体积增大牵拉包膜牵拉包膜痛坏死为主坏死为主体积减小体积减小GPT GOT GPT GOT SGPT SGOTSGPT SGOT 胆红素代谢胆红素代谢 黄疸黄疸合成蛋白质合成蛋白质 A A下降下降/G/G不变不变 A/GA/G倒置倒置激素灭活激素灭活 雌激素升高雌激素升高合成凝血因子合成凝血因
18、子 出血倾向出血倾向DICDIC解毒解毒 肝性脑病肝性脑病 肝肾综合征肝肾综合征肝功能异常肝功能异常正常肝功能正常肝功能 病毒性肝炎病毒性肝炎结局结局1 1 自自(治治)愈愈2 2 迁延不愈迁延不愈3 3 恶化恶化急普急普慢慢急重急重亚急重亚急重普通型普通型重型重型 中重度中重度亚急重亚急重 肝硬化、肝癌肝硬化、肝癌 肝功能衰竭、肝昏迷肝功能衰竭、肝昏迷 消化道大出血、消化道大出血、DICDIC 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭原因原因 死亡死亡思考：思考：哪些类型可能哪些类型可能发展为肝硬化发展为肝硬化？中重度慢性肝炎中重度慢性肝炎门脉性肝硬化门脉性肝硬化亚急性重型肝炎亚急性重型肝炎坏死后性肝硬
19、化坏死后性肝硬化病例分析病例分析 患者，男，患者，男，2222岁，学生岁，学生。3 3年前因急性肝炎住年前因急性肝炎住院治疗，院治疗，4545天天后症状消失，肝功能恢复正常而出院。后症状消失，肝功能恢复正常而出院。1 1年后复学，因功课过重反复出现厌油、纳差、乏力，年后复学，因功课过重反复出现厌油、纳差、乏力，休息后症状缓解。休息后症状缓解。1 1周前周前上述症状再次加重入院。上述症状再次加重入院。体体格检查格检查：面部和胸部有数个：面部和胸部有数个蜘蛛痣蜘蛛痣，双手掌发红双手掌发红，肝在肋下肝在肋下1cm1cm，质稍硬质稍硬，脾可触及脾可触及。化验化验：SGPTSGPT增增高，白蛋白高，白蛋
20、白25g/L25g/L ，HBsAgHBsAg阳性阳性。病理诊断：病理诊断：重度慢性肝炎重度慢性肝炎病例分析病例分析重度慢性肝炎重度慢性肝炎重度坏死重度坏死大量纤维组织增生大量纤维组织增生肝脏质硬肝脏质硬SGPTSGPT 厌油厌油纳差纳差蛋白质合成蛋白质合成白蛋白白蛋白25g/L25g/L雌激素灭活雌激素灭活蜘蛛痣，双蜘蛛痣，双手掌发红手掌发红病史：病史：女，女，3030岁。巩膜发黄、纳差、厌油、肝区痛岁。巩膜发黄、纳差、厌油、肝区痛4 4天而入院，天而入院，体检体检：皮肤巩膜：皮肤巩膜中中度黄染，肝在肋下度黄染，肝在肋下0.5cm0.5cm，表面平滑有压痛。表面平滑有压痛。化验化验：SGPT
21、SGPT，住院后给住院后给予保肝治疗予保肝治疗2 2天后天后病情突然加重，黄疸加深，皮肤点病情突然加重，黄疸加深，皮肤点状出血，腹胀，状出血，腹胀，神志恍惚，呕血、便血神志恍惚，呕血、便血。体检体检：皮肤巩膜：皮肤巩膜重重度黄染，下肢皮肤有淤斑。肝浊音度黄染，下肢皮肤有淤斑。肝浊音界界缩小缩小，腹水征阳性腹水征阳性。经输血和输液等治疗，疗效不。经输血和输液等治疗，疗效不佳。患者出现昏迷，于住院佳。患者出现昏迷，于住院第第5 5天死亡天死亡。病例分析病例分析诊断：急性重型肝炎诊断：急性重型肝炎体积小、质软体积小、质软肝细胞坏死严重且广泛肝细胞坏死严重且广泛肝浊音界缩小肝浊音界缩小SGPT SGOTSGPT SGOT-消化能力消化能力胆红素代谢障碍胆红素代谢障碍-肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸合成蛋白质合成蛋白质-低蛋白血征低蛋白血征-腹水腹水合成凝血因子合成凝血因子-出血倾向，出血倾向，DICDIC解毒解毒-肝性脑病肝性脑病（昏迷）（昏迷）-肝肾综合征肝肾综合征
