1、深静脉血栓病人护理深静脉血栓病人护理查房查房主要内容病因病因1临床表现临床表现2辅助检查辅助检查3诊断及治疗诊断及治疗4健康教育健康教育6护理诊断及措施护理诊断及措施5病病 史史 患者罗某某，男，患者罗某某，男，49岁，于岁，于2015年年12月月05日日19时时03分因分因“头痛失语，右侧肢体偏瘫半小时头痛失语，右侧肢体偏瘫半小时”急诊入院。患者入院急诊入院。患者入院1+小小时前情绪激动后出现右侧肢体乏力，站立不稳伴吐词不清，时前情绪激动后出现右侧肢体乏力，站立不稳伴吐词不清，后逐渐出现无法站立，倒地伴无法言语，呼之不应，不伴四后逐渐出现无法站立，倒地伴无法言语，呼之不应，不伴四肢抽搐，大小
2、便失禁及恶心呕吐等，遂被家人急诊送至我院肢抽搐，大小便失禁及恶心呕吐等，遂被家人急诊送至我院就诊。既往高血压病史就诊。既往高血压病史10余年，右手利。余年，右手利。病病 史史 入院查体：神志清楚，对答可，反应迟钝，查体欠合作，入院查体：神志清楚，对答可，反应迟钝，查体欠合作，双侧瞳孔等大形圆，直径双侧瞳孔等大形圆，直径3mm，光敏，双眼球自主活动，鼻，光敏，双眼球自主活动，鼻唇沟未变浅，伸舌居中，颈阻可疑阳性，四肢有自主活动，唇沟未变浅，伸舌居中，颈阻可疑阳性，四肢有自主活动，肌力、肌张力及感觉系统查体不能合作，病理征未引出。急肌力、肌张力及感觉系统查体不能合作，病理征未引出。急诊行头颅诊行头
3、颅CT提示提示“左侧脑出血左侧脑出血”。入院诊断：自发性脑出血，。入院诊断：自发性脑出血，左侧基颞叶脑出血，颅内动脉瘤破裂出血。左侧基颞叶脑出血，颅内动脉瘤破裂出血。病病 史史 患者于患者于12月月06日日04时时20分急诊入手术室于全麻下行分急诊入手术室于全麻下行“左侧左侧颈内后交通动脉瘤夹闭颈内后交通动脉瘤夹闭+左侧大脑中动脉瘤夹闭左侧大脑中动脉瘤夹闭+脑内血肿清脑内血肿清除除+外减压外减压+颅内压探头植入术颅内压探头植入术”，术后带管转入，术后带管转入ICU，予地，予地佐辛镇痛，尼莫地平降血压，泮托拉唑抑酸，白眉蛇血凝酶佐辛镇痛，尼莫地平降血压，泮托拉唑抑酸，白眉蛇血凝酶止血，甘露醇脱水
4、降颅内压治疗止血，甘露醇脱水降颅内压治疗。病病 史史 12月月06日日14时时18分病员因瞳孔不等大、颅内压升高，经神分病员因瞳孔不等大、颅内压升高，经神经外科会诊后再次在急诊全麻下行经外科会诊后再次在急诊全麻下行“内减压内减压+脑内血肿清除术脑内血肿清除术”术后再次返回术后再次返回ICU，继续予血凝酶止血、加强脱水、脑保护、，继续予血凝酶止血、加强脱水、脑保护、营养神经、头孢西丁感染治疗。营养神经、头孢西丁感染治疗。病病 史史 12月月08日日01时时39分应患者家属要求请省医院神经外科教授分应患者家属要求请省医院神经外科教授来院再次为患者急诊行来院再次为患者急诊行“脑内血肿清除脑内血肿清除
5、+内外减压术内外减压术”，术后，术后诊断：诊断：1）自发性蛛网膜下腔出血，颅内多发动脉瘤，左侧）自发性蛛网膜下腔出血，颅内多发动脉瘤，左侧后交通动脉瘤，左侧大脑中动脉瘤，左侧颞叶脑内血肿；后交通动脉瘤，左侧大脑中动脉瘤，左侧颞叶脑内血肿；2）高血压病三级极高危组。继续予血凝酶止血、加强脱水、脑高血压病三级极高危组。继续予血凝酶止血、加强脱水、脑保护、营养神经、抗感染治疗。保护、营养神经、抗感染治疗。病病 史史 12月月18日日12：30发现病员双下肢不对称，联系床旁彩超，发现病员双下肢不对称，联系床旁彩超，提示右下肢浅静脉、腘静脉、胫腓干静脉、胫前静脉、胫后提示右下肢浅静脉、腘静脉、胫腓干静脉
6、、胫前静脉、胫后静脉、腓静脉血栓形成（完全栓塞）。请胃肠血管外科会诊静脉、腓静脉血栓形成（完全栓塞）。请胃肠血管外科会诊后，后，12月月18日日21时时40分患者在医护人员陪同下入介入室行分患者在医护人员陪同下入介入室行“下腔静脉造影下腔静脉造影+滤器植入术滤器植入术”，术后返回，术后返回ICU。病病 史史 入室查体：双下肢不对称，右侧肌力入室查体：双下肢不对称，右侧肌力0级，左侧肢体可见级，左侧肢体可见自主运动，右下肢较左下肢明显肿胀。自主运动，右下肢较左下肢明显肿胀。术后予依诺肝素钠抗术后予依诺肝素钠抗凝、严密观察大腿周径，定时复查凝血功能，继续脱水调控凝、严密观察大腿周径，定时复查凝血功
7、能，继续脱水调控颅内压，脑保护，营养心肌及解痉等积极对症治疗，加强气颅内压，脑保护，营养心肌及解痉等积极对症治疗，加强气道管理。道管理。病病 史史 12月月21日抗凝过程中发现病员胃液呈深咖啡色，考虑急性日抗凝过程中发现病员胃液呈深咖啡色，考虑急性上消化道出血，予抑酸治疗并暂停抗凝一天，两次胃液阴性上消化道出血，予抑酸治疗并暂停抗凝一天，两次胃液阴性后病员病情相对稳定，于后病员病情相对稳定，于12月月23日转回神经外科继续治疗。日转回神经外科继续治疗。定定 义义深静脉血栓深静脉血栓DVTDVT（Deep Venous Thrombosis)Deep Venous Thrombosis)：指血液
8、非正常的在深静脉内凝结，阻塞静脉管腔，导致指血液非正常的在深静脉内凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍的一种疾病。静脉回流障碍的一种疾病。下肢静脉血栓最为常见，其中左下肢发病率高于右下肢。下肢静脉血栓最为常见，其中左下肢发病率高于右下肢。血流缓慢：长期卧床、手术、肢体制动静脉壁损伤：化学性、感染性、机械性损伤血液高凝状态：妊娠、产后、创伤、肿瘤、长期服用避孕药等病病 因因123病病 因因分分 型型中央型混合型周围型下肢下肢DVTDVT的类型的类型病病 因因体循环的各种栓子脱落阻塞肺动脉体循环的各种栓子脱落阻塞肺动脉及其分支引起肺循环障碍的临床病及其分支引起肺循环障碍的临床病理生理综合征。患者突
9、然发生不明理生理综合征。患者突然发生不明原因的虚脱、面色苍白、出冷汗、原因的虚脱、面色苍白、出冷汗、呼吸困难者、胸痛、咳嗽等，并有呼吸困难者、胸痛、咳嗽等，并有脑缺氧症状如极度焦虑不安、倦怠、脑缺氧症状如极度焦虑不安、倦怠、恶心、抽搐和昏迷。恶心、抽搐和昏迷。肺栓塞肺栓塞临床表现疼痛疼痛股青肿股青肿患肢肿胀患肢肿胀静脉曲张静脉曲张患肢肿胀：患肢肿胀：是深静脉血栓形成后最常是深静脉血栓形成后最常见的症状见的症状。急性期患肢组织。急性期患肢组织张力高，呈非凹陷性水肿。张力高，呈非凹陷性水肿。皮色泛红，皮温较健侧稍高。皮色泛红，皮温较健侧稍高。肿胀严重时，皮肤可出现水肿胀严重时，皮肤可出现水泡。泡。
10、临床表现疼痛：疼痛：压痛，发热：疼痛的原因主要有两方面：（压痛，发热：疼痛的原因主要有两方面：（1）血栓在静）血栓在静脉内引起炎症反应，使患肢局部产生持续性疼痛；（脉内引起炎症反应，使患肢局部产生持续性疼痛；（2）血栓）血栓堵塞静脉，使下肢静脉回流受阻，患侧肢体胀痛，直立时疼堵塞静脉，使下肢静脉回流受阻，患侧肢体胀痛，直立时疼痛加重。疼痛主要局限于静脉血栓产生炎症反应的部位，如痛加重。疼痛主要局限于静脉血栓产生炎症反应的部位，如股静脉或小腿处。小腿腓肠肌压痛又称股静脉或小腿处。小腿腓肠肌压痛又称Homans征阳性。征阳性。临床表现静脉曲张：静脉曲张：下肢深静脉血栓形成后期，由于静脉功能不下肢深
11、静脉血栓形成后期，由于静脉功能不全，静脉回流障碍，长期瘀滞，可出现静脉全，静脉回流障碍，长期瘀滞，可出现静脉曲张，从静脉怒张到静脉曲张，以及皮肤微曲张，从静脉怒张到静脉曲张，以及皮肤微血管怒张，呈广泛性下肢静脉曲张。以小腿血管怒张，呈广泛性下肢静脉曲张。以小腿分支静脉和小静脉曲张为主，常见小隐静脉分支静脉和小静脉曲张为主，常见小隐静脉和大隐静脉瓣膜功能不全。和大隐静脉瓣膜功能不全。临床表现股青肿：股青肿：是下肢静脉血栓最严重的一种情况。是下肢静脉血栓最严重的一种情况。临床表现为剧烈疼痛，患肢皮肤发亮，临床表现为剧烈疼痛，患肢皮肤发亮，伴有水泡或血泡，皮色呈青紫色，皮伴有水泡或血泡，皮色呈青紫色
12、，皮温冷，足背动脉级胫后动脉搏动不能温冷，足背动脉级胫后动脉搏动不能扪及。病人全身反应强烈，伴有高热，扪及。病人全身反应强烈，伴有高热，神志淡漠，有时有休克表现。神志淡漠，有时有休克表现。临床表现辅辅助检查助检查Your TextYour TextYour Text1234 放射性同位素检查放射性同位素检查超声波检查超声波检查电阻抗体积描记检查电阻抗体积描记检查静脉造静脉造影影辅助检查（一）放射性同位素检查：目前有同位素静脉造影和放射性（一）放射性同位素检查：目前有同位素静脉造影和放射性纤维蛋白原试验两种方法。前者处于实验研究阶段，尚未在纤维蛋白原试验两种方法。前者处于实验研究阶段，尚未在临床
13、应用；后者是应用临床应用；后者是应用125碘标记人体纤维蛋白元，能被正碘标记人体纤维蛋白元，能被正在形成的血栓所摄取，每克血栓中含量要比等量血液高在形成的血栓所摄取，每克血栓中含量要比等量血液高5倍倍以上，因而形成放射性浓稀现象，在下肢体进行扫描，即能以上，因而形成放射性浓稀现象，在下肢体进行扫描，即能判断有无血栓形成。该法操作简便，无创伤，正确率高，可判断有无血栓形成。该法操作简便，无创伤，正确率高，可以发现较小静脉隐匿型血栓。以发现较小静脉隐匿型血栓。辅助检查（二）超声波检查：利用多普勒效应，将探头置于较大静脉（二）超声波检查：利用多普勒效应，将探头置于较大静脉的体表，可闻及或描记静脉血流
14、音，如该部无血流音，可说的体表，可闻及或描记静脉血流音，如该部无血流音，可说明静脉栓塞。应用新型显像仪，还可直接观察静脉直径及腔明静脉栓塞。应用新型显像仪，还可直接观察静脉直径及腔内情况，可了解栓塞的大小及其所在部位。内情况，可了解栓塞的大小及其所在部位。辅助检查（三）电阻抗体积描记检查：采用各种容积描记仪，测定气（三）电阻抗体积描记检查：采用各种容积描记仪，测定气囊带阻断股静脉回流后小腿容积增加程度，以及去除阻断后囊带阻断股静脉回流后小腿容积增加程度，以及去除阻断后小腿容积减少速率，从而可判断下肢静脉通畅度，以确定有小腿容积减少速率，从而可判断下肢静脉通畅度，以确定有无静脉血栓形成医学无静脉
15、血栓形成医学|教育网搜集整理。教育网搜集整理。辅助检查（四）静脉造影：为最准确的检查方法，能使静脉直接显像，（四）静脉造影：为最准确的检查方法，能使静脉直接显像，可有效地判断有无血栓，能确定血栓的大小、位置、形态及可有效地判断有无血栓，能确定血栓的大小、位置、形态及侧支循环情况。后期行逆行造影，还可了解静脉瓣膜功能情侧支循环情况。后期行逆行造影，还可了解静脉瓣膜功能情况况诊诊 断断1.多见于产后、盆腔术后、外伤、多见于产后、盆腔术后、外伤、晚期癌肿、昏迷或长期卧床的晚期癌肿、昏迷或长期卧床的患者。患者。2.起病较急，患肢肿胀发硬、疼起病较急，患肢肿胀发硬、疼痛，活动后加重，常伴有发热、痛，活动
16、后加重，常伴有发热、脉快。脉快。诊诊 断断3.血栓脱落可致肺栓塞。血栓脱落可致肺栓塞。4.放射性纤维蛋白原试验、放射性纤维蛋白原试验、多普勒超声及静脉血流图检多普勒超声及静脉血流图检查，有助于诊断。静脉造影查，有助于诊断。静脉造影可确定诊断可确定诊断诊诊 断断5.血栓部位压痛，沿血管可扪及索状物，血栓远侧肢体或全血栓部位压痛，沿血管可扪及索状物，血栓远侧肢体或全肢体肿胀，皮肤呈青紫色，皮温降低，足背、胫后动脉搏动肢体肿胀，皮肤呈青紫色，皮温降低，足背、胫后动脉搏动减弱或消失，或出现静脉性坏疽。血栓伸延至下腔静脉时，减弱或消失，或出现静脉性坏疽。血栓伸延至下腔静脉时，则两下肢、臀部、下腹和外生殖
17、器均明显水肿。血栓发生在则两下肢、臀部、下腹和外生殖器均明显水肿。血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，小腿肌肉静脉丛时，Homans征和征和Neuhof征阳性。征阳性。诊诊 断断6.后期血栓吸收机化，常遗留静脉机能不全，出现浅静脉曲后期血栓吸收机化，常遗留静脉机能不全，出现浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等，称为深静脉血栓形成后综合张、色素沉着、溃疡、肿胀等，称为深静脉血栓形成后综合征。分为：周围型中央型混合型征。分为：周围型中央型混合型鉴别诊断鉴别诊断在下肢深静血栓形成的急性期和慢性期应和下列疾病相鉴别：在下肢深静血栓形成的急性期和慢性期应和下列疾病相鉴别：（一）急性动脉栓塞（一）急性动脉栓塞常表现
18、为单侧下肢的突发疼痛，与下肢静脉血栓有相似之处，常表现为单侧下肢的突发疼痛，与下肢静脉血栓有相似之处，但急性动脉栓塞时肢体无肿胀，主要表现为足及小腿皮温厥但急性动脉栓塞时肢体无肿胀，主要表现为足及小腿皮温厥冷、剧痛、麻木、自主运动及皮肤感觉丧失，足背动脉、胫冷、剧痛、麻木、自主运动及皮肤感觉丧失，足背动脉、胫后动脉搏动消失，有时股腘动脉搏动也消失，根据以上特点，后动脉搏动消失，有时股腘动脉搏动也消失，根据以上特点，鉴别较易。鉴别较易。鉴别诊断鉴别诊断在下肢深静血栓形成的急性期和慢性期应和下列疾病相鉴别：在下肢深静血栓形成的急性期和慢性期应和下列疾病相鉴别：（二）急性下肢弥散性淋巴管炎（二）急性
19、下肢弥散性淋巴管炎发病也较快，肢体肿胀，常伴有寒战、高热，皮肤发红，皮发病也较快，肢体肿胀，常伴有寒战、高热，皮肤发红，皮温升高，浅静脉不曲张，根据以上特点，可与下肢深静脉血温升高，浅静脉不曲张，根据以上特点，可与下肢深静脉血栓相鉴别。栓相鉴别。鉴别诊断鉴别诊断在下肢深静血栓形成的急性期和慢性期应和下列疾病相鉴别：在下肢深静血栓形成的急性期和慢性期应和下列疾病相鉴别：（三）淋巴水肿（三）淋巴水肿下肢深静脉血栓形成与淋巴水肿的鉴别下肢深静脉血栓形成与淋巴水肿的鉴别鉴别诊断鉴别诊断治治 疗疗介入放射手术溶栓抗凝治治 疗疗1、抗凝、抗凝普通肝素普通肝素低分子肝素低分子肝素华法林华法林治治 疗疗2、溶
20、栓、溶栓通过激活纤溶酶原达到溶通过激活纤溶酶原达到溶栓的目的，临床上常用的栓的目的，临床上常用的药物主要有链激酶和尿激药物主要有链激酶和尿激酶。酶。治治 疗疗3、手术治疗、手术治疗适应症：严重髂骨静脉适应症：严重髂骨静脉血栓经溶栓治疗无效，血栓经溶栓治疗无效，特别是合并股青肿，可特别是合并股青肿，可能出现患肢坏疽者。能出现患肢坏疽者。治治 疗疗4、介入放射、介入放射通过介入放射手段插入溶栓通过介入放射手段插入溶栓导管进行选择性血管内溶栓导管进行选择性血管内溶栓治疗。治疗。护理诊断护理诊断有肺栓塞的危险有肺栓塞的危险-与栓子脱落引起肺动脉栓塞有关与栓子脱落引起肺动脉栓塞有关有出血的危险有出血的危
21、险-与使用溶栓剂治疗有关与使用溶栓剂治疗有关疼痛疼痛-与深静脉回流障碍静脉压升高有关与深静脉回流障碍静脉压升高有关自理缺陷自理缺陷-与长期卧床有关与长期卧床有关有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险-与长期卧床有关与长期卧床有关护理措施护理措施一、有肺栓塞的危险一、有肺栓塞的危险护理目标：预防栓子脱落造成肺栓塞护理目标：预防栓子脱落造成肺栓塞护理措施：护理措施：1、绝对卧床休息，严禁热敷、按摩患侧肢体、在患肢抽血及静脉输液、绝对卧床休息，严禁热敷、按摩患侧肢体、在患肢抽血及静脉输液 2、床上活动幅度不宜过大、床上活动幅度不宜过大 3、严密观察病情。若病人出现胸痛、呼吸困难、血压下降等情况
22、，应立即让、严密观察病情。若病人出现胸痛、呼吸困难、血压下降等情况，应立即让患者平卧，避免剧烈翻动，予高浓度吸氧，并告知医生患者平卧，避免剧烈翻动，予高浓度吸氧，并告知医生护理评价：患者在住院期间未发生肺动脉栓塞护理评价：患者在住院期间未发生肺动脉栓塞护理措施护理措施二、有出血的危险二、有出血的危险护理目标：严密观察病情变化，预防出血护理目标：严密观察病情变化，预防出血护理措施：护理措施：1、严密观察患者有无牙龈、消化道或泌尿道出血现象、严密观察患者有无牙龈、消化道或泌尿道出血现象 2、协助医生做好凝血时间、血小板计数、凝血酶原时间等的检测。、协助医生做好凝血时间、血小板计数、凝血酶原时间等的
23、检测。3、每次皮下注射低分子肝素钠时使用小针头，按压时间至少为、每次皮下注射低分子肝素钠时使用小针头，按压时间至少为10分钟分钟护理评价：患者住院期间凝血时间延长，胃液隐血实验阴性护理评价：患者住院期间凝血时间延长，胃液隐血实验阴性护理措施护理措施三、疼痛三、疼痛护理目标：为患者缓解疼痛护理目标：为患者缓解疼痛护理措施：护理措施：1、抬高患肢高于心脏水平、抬高患肢高于心脏水平20-30cm 2、遵医嘱予患者地佐辛镇痛、遵医嘱予患者地佐辛镇痛 3、密切观察患肢皮温、感觉运动功能、密切观察患肢皮温、感觉运动功能 4、每日测量双下肢周径、每日测量双下肢周径护理评价：患者因气管切开无法表达护理评价：患
24、者因气管切开无法表达护理措施护理措施四、自理缺陷四、自理缺陷护理目标：卧床期间，生理需求得到基本满足护理目标：卧床期间，生理需求得到基本满足护理措施：护理措施：1、每天两次口腔、会阴、擦浴护理、每天两次口腔、会阴、擦浴护理 2、定时小幅度翻身，增加舒适感、定时小幅度翻身，增加舒适感 3、定期松解约束带，予健侧肢体功能训练，预防血栓形成、定期松解约束带，予健侧肢体功能训练，预防血栓形成护理评价：患者在住院期间，生理需求得到基本满足护理评价：患者在住院期间，生理需求得到基本满足护理措施护理措施五、有皮肤完整性受损的危险五、有皮肤完整性受损的危险护理目标：患者皮肤完整，无压疮的发生护理目标：患者皮肤
25、完整，无压疮的发生护理措施：护理措施：1、保持患者床单元清洁干燥整洁、保持患者床单元清洁干燥整洁 2、加强营养，予患者每天三次管喂安素营养粉、加强营养，予患者每天三次管喂安素营养粉 3、保护患者避免碰撞挤压，以防皮肤损伤感染、保护患者避免碰撞挤压，以防皮肤损伤感染护理评价：患者在住院期间皮肤完整，未发生压疮护理评价：患者在住院期间皮肤完整，未发生压疮健康教育健康教育1.注意患肢保暖亦不可过热，冬季保持室内一定温度，以免注意患肢保暖亦不可过热，冬季保持室内一定温度，以免在缺血状态下增加耗氧量。在缺血状态下增加耗氧量。2.饮食宜清淡减少食盐摄入，多食新鲜蔬菜、瓜果及黑木耳饮食宜清淡减少食盐摄入，多
26、食新鲜蔬菜、瓜果及黑木耳等降低血液粘稠度食物。给予清淡高纤维、高热量饮食；等降低血液粘稠度食物。给予清淡高纤维、高热量饮食；3.出院后仍需穿弹力袜出院后仍需穿弹力袜36个月，做好弹力袜保养，卧床时个月，做好弹力袜保养，卧床时抬高患肢；抬高患肢；健康教育健康教育4.坚持适量活动，不可长时间保持同一姿势，如久站久坐，坚持适量活动，不可长时间保持同一姿势，如久站久坐，以防复发；以防复发；5.禁烟；定期门诊复查，随诊，如有不适及时就诊。禁烟；定期门诊复查，随诊，如有不适及时就诊。6.做好出院后药物服用指导及注意事项的宣教，告之患者持做好出院后药物服用指导及注意事项的宣教，告之患者持续应用抗凝药对预防血栓形成的重要意义，但过量可增加皮续应用抗凝药对预防血栓形成的重要意义，但过量可增加皮下出血、脑出血等危险，嘱患者严格按医嘱剂量按时服药，下出血、脑出血等危险，嘱患者严格按医嘱剂量按时服药，7.定期复查凝血酶原时间。定期复查凝血酶原时间。
