1、狂犬病暴露规范处置及规范化门诊建设v狂犬病流行病学狂犬病流行病学v 狂犬病病原学狂犬病病原学v 人类狂犬病的发病机理及临床表现人类狂犬病的发病机理及临床表现v 狂犬病的诊断、治疗处理狂犬病的诊断、治疗处理v 狂犬病的免疫预防狂犬病的免疫预防狂犬病流行病学狂犬病流行病学区域 主要宿主 亚洲狗，狼，猫，猫鼬猫鼬非洲狗，豺，猫鼬猫鼬，狐狸拉丁美洲狗，蝙蝠北美洲臭鼬，浣熊，狐狸，蝙蝠加勒比海地区猫鼬猫鼬西欧狐狸，蝙蝠东欧狐狸，狗v几乎所有的温血动物都可以感染狂犬病。几乎所有的温血动物都可以感染狂犬病。v亚洲和非洲：狗是主要的传染源，猫也可以传染狂犬病。亚洲和非洲：狗是主要的传染源，猫也可以传染狂犬病。
2、v欧美发达国家野生动物是主要的传染源。v1、动物伤人动物伤人：狂犬、病猫、病狼等动物的唾液中含病毒量较大，于发病前35天即具传染性。人主要通过被动物咬伤而传播。v2、隐性破损皮肤感染隐性破损皮肤感染：可通过对病犬宰杀、剥皮、切割等过程而被感染，可能和体表皮肤有隐性破损有关。国内外已有多例报告。v3、粘膜入侵粘膜入侵：含狂犬病毒的唾液污染人的眼结膜、口腔、肛门和外生殖器粘膜也可造成感染。v4、呼吸道传播呼吸道传播：偶因吸入蝙蝠群居洞穴中含病毒气溶胶而感染。v不同性别、不同年龄组不同性别、不同年龄组人群普遍易感人群普遍易感v发病人群中不同性别、发病人群中不同性别、年龄、职业的差异系因年龄、职业的差
3、异系因接触犬机会的多少所致接触犬机会的多少所致v亚非国家：病例性别、年龄分亚非国家：病例性别、年龄分布特征布特征:男性多于女性，青少男性多于女性，青少年发病较多年发病较多v欧美国家：人群分布有一定职欧美国家：人群分布有一定职业性，以野外考察、旅游者等业性，以野外考察、旅游者等与野生动物接触的人群多见与野生动物接触的人群多见 用流动的清水、20肥皂水或含有清洁剂的水强力冲洗伤口，至少15分钟如再次暴露发生在免疫接种过程中，则继续按照原有程序完成全程接种，不需加大剂量。不建议暴露前免疫，如处在高暴露风险中，可进行暴露前免疫，在完成免疫接种程序后需进行中和抗体检测。不建议暴露前免疫，如处在高暴露风险
4、中，可进行暴露前免疫，在完成免疫接种程序后需进行中和抗体检测。狂犬病的易感人群和分布特征疫苗注射应当在清洗伤口和使用被动免疫制剂后进行：注射被动免疫制剂应与首针疫苗接种同时进行（暴露后尽早实施）。被注射过兽用狂犬疫苗的动物咬伤后，是否要注射狂犬病疫苗？1、设立生物制品出入库登记帐册及测温记录本，随时登记生物制品出入库情况，每天2次测温并及时记录；（优选）狂犬病暴露规范处置及规范化门诊建设注射部位应远离疫苗接种部位；普通人群的暴露前免疫按照说明书加强。他们不能保护自己，难以逃离攻击（2005版国家药典）加强:有条件的可按WHO推荐的方法进行血清学检测后确定是否加强；狂犬病高风险感染期需要被动免疫
5、(RIGs)护士、医务工作者、宠物主人、动物管理员、旅行者和兽医一次性注射器毁形器或安全盒至少1个等。头面部咬伤肌肉注射部位脑组织标本抗狂犬病毒荧光抗体染色阳性单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤v发病率高，发病率高，1515岁以下儿童占发病数的岁以下儿童占发病数的4040以上。以上。极易咬伤头面部、颈部及上肢。极易咬伤头面部、颈部及上肢。被抓伤或咬伤后，未及时告诉监护人，未能得到及时被抓伤或咬伤后，未及时告诉监护人，未能得到及时处置，所以容易被忽视。处置，所以容易被忽视。狂犬病病原学狂犬病病原学弹状病毒科狂犬病毒属弹状病毒科狂犬病毒属未分段的单股负链未分段的单股负链RNARNA包膜病毒包膜病毒子弹
6、头形状子弹头形状:180 nm:180 nm 75 nm 75 nmRNARNA基因组编码基因组编码5 5种蛋白种蛋白:N,NS,M,G:N,NS,M,G和和L L蛋白蛋白有一层磷脂层包被，包膜上镶嵌有有一层磷脂层包被，包膜上镶嵌有10-nm10-nm长的糖蛋白形成钉状突起长的糖蛋白形成钉状突起蛋白蛋白G G是主要的病毒保护性抗原，可以刺激机体产生病毒中和抗体是主要的病毒保护性抗原，可以刺激机体产生病毒中和抗体包膜（为薄膜）包膜（为薄膜）基质蛋白基质蛋白 糖蛋白糖蛋白 核糖核蛋白核糖核蛋白 垂直切面垂直切面 v对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、乙醇、甲醛、碘制剂以及季对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙
7、酮等）、乙醇、甲醛、碘制剂以及季胺类化合物、酸（胺类化合物、酸（PH 4PH 4以下），碱（以下），碱（PH 10PH 10以上）敏感，容易被杀灭；以上）敏感，容易被杀灭；v对日光、紫外线和热敏感，病毒悬液经对日光、紫外线和热敏感，病毒悬液经56 3056 306060分钟或分钟或100 2100 2分钟即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒；分钟即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒；v不易被酚或来苏尔溶液杀灭；不易被酚或来苏尔溶液杀灭；v对干燥、反复冻融有一定抵抗力。对干燥、反复冻融有一定抵抗力。狂犬病发病机理及临床表现狂犬病发病机理及临床表现通过神经进入分泌腺体：通过神经进入分泌腺体：在唾液
8、中排出病毒在唾液中排出病毒进入大脑细胞引起全脑炎进入大脑细胞引起全脑炎在神经系统中向心性移动在神经系统中向心性移动通过肌肉周围神经末梢进入神经系统通过肌肉周围神经末梢进入神经系统病毒在伤口周围肌肉细胞中复制病毒在伤口周围肌肉细胞中复制被动物咬伤而感染病毒被动物咬伤而感染病毒临床表现临床表现n 潜伏期潜伏期n 前驱期前驱期n 临床症状临床症状(急性期急性期)n 昏迷和死亡昏迷和死亡潜伏期潜伏期n从暴露后数天到数年，差别非常大，一般从暴露后数天到数年，差别非常大，一般 20 60 天天n主要的影响因素：主要的影响因素：感染的病毒数量 病毒毒力强弱 暴露的严重程度 暴露的部位前驱症状前驱症状 n 持
9、续数天持续数天 n 非特异症状非特异症状 不适不适 乏力乏力 头痛头痛 发热发热n 警示性主诉：暴露部位疼痛或感觉异常警示性主诉：暴露部位疼痛或感觉异常，出现蚁走感，出现蚁走感急性发作期急性发作期情绪波动情绪波动(激动/抑郁,攻击性)恐惧发作恐惧发作(恐水恐水 恐光恐光 恐风恐风)自主功能障碍自主功能障碍(瞳孔散大)瘫痪瘫痪格林巴利综合症格林巴利综合症(伴发热)完全瘫痪完全瘫痪脑炎型脑炎型(狂躁型狂躁型)狂犬病狂犬病,约约80%麻痹型麻痹型(哑型哑型)狂犬病狂犬病,约约20%n 持续数天持续数天 n 两种类型两种类型 昏迷和死亡昏迷和死亡 几乎所有的狂犬病临床症状都会发展成为昏几乎所有的狂犬病
10、临床症状都会发展成为昏迷和死亡迷和死亡 在发病后数天时开始昏迷在发病后数天时开始昏迷 由于呼吸循环衰竭而死亡由于呼吸循环衰竭而死亡脑组织中病理切片存在Negri 小体发病率高，15岁以下儿童占发病数的40以上。外生殖器或肛门部粘膜：伤口处理、冲洗方法同皮肤，注意冲洗方向应当向外，避免污染深部粘膜。脑炎型(狂躁型)狂犬病,延误情况下，疫苗的接种日程？狂犬病诊疗、研究人员、疫苗生产者，以及实验室工作人员但对已暴露一段时间而一直未接种狂犬病疫苗者也可按接种程序接种疫苗。妊娠妇女接种狂犬病疫苗的有关问题注射部位应远离疫苗接种部位；延误情况下，疫苗的接种日程？进入大脑细胞引起全脑炎不易被酚或来苏尔溶液杀
11、灭；儿童被咬伤的风险高于普通人没有条件注射抗狂犬病免疫球蛋白情况下如何处置？立即处理伤口并注射狂犬病疫苗和狂犬病被动免疫制剂（动物源性抗血清或人源免疫球蛋白）5米，墙面张贴完整的冷链与疫苗管理、门诊工作等工作制度。超过3年者再次暴露应当全程接种疫苗。护士、医务工作者、宠物主人、动物管理员、旅行者和兽医儿童狂犬病发病的速度快于成人脑组织标本中分离到病毒对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、乙醇、甲醛、碘制剂以及季胺类化合物、酸（PH 4以下），碱（PH 10以上）敏感，容易被杀灭；狂犬病的诊断狂犬病的诊断入院后的实验室诊断：入院后的实验室诊断：免疫荧光抗体法检测病毒抗原免疫荧光抗体法检测病毒抗原 R
12、TPCR方法检测病毒核酸方法检测病毒核酸死后的实验室诊断死后的实验室诊断 脑组织标本抗狂犬病毒荧光抗体染色阳性脑组织标本抗狂犬病毒荧光抗体染色阳性 脑组织中病理切片存在脑组织中病理切片存在Negri 小体小体 脑组织标本中分离到病毒脑组织标本中分离到病毒每天唾液，鼻咽洗液，脑每天唾液，鼻咽洗液，脑脊液，尿液，角膜印片，脊液，尿液，角膜印片，皮肤切片皮肤切片每天唾液，鼻咽洗液，脑每天唾液，鼻咽洗液，脑脊液，尿液，角膜和皮肤脊液，尿液，角膜和皮肤组织、头发组织、头发病病 史史几乎所有的病例几乎所有的病例被唾液中含有病毒的动物（狗）咬伤、抓伤被唾液中含有病毒的动物（狗）咬伤、抓伤或被舔及粘膜、破损皮
13、肤或被舔及粘膜、破损皮肤极少数病例极少数病例吸入病毒气溶胶吸入病毒气溶胶(在实验室环境在实验室环境,蝙蝠居住蝙蝠居住的洞穴的洞穴)人与人之间的传播人与人之间的传播 器官移植器官移植*被感染的患者咬伤或被唾液污染，无确切报道被感染的患者咬伤或被唾液污染，无确切报道*狂犬病的免疫预防狂犬病的免疫预防第第2部分部分内内 容容n 暴露后处理暴露后处理 n 暴露前预防暴露前预防 n 再次暴露后的处理再次暴露后的处理 n 特殊情况下的免疫处理特殊情况下的免疫处理 n 狂犬病抗体的检测狂犬病抗体的检测 前提：前提：所使用所使用的狂犬病疫苗、抗狂犬病血的狂犬病疫苗、抗狂犬病血清和人源狂犬病免疫球蛋白的制品质量
14、清和人源狂犬病免疫球蛋白的制品质量一定要符合国家标准与要求，只有这样一定要符合国家标准与要求，只有这样才能达到免疫预防的预期效果。才能达到免疫预防的预期效果。暴露后免疫暴露后免疫人对狂犬病毒没有自然免疫力，无隐性人对狂犬病毒没有自然免疫力，无隐性感染者。感染者。人人被疯动物咬伤抓伤后狂犬病的发生率被疯动物咬伤抓伤后狂犬病的发生率为为30-70%，如能正确处理伤口、使用疫，如能正确处理伤口、使用疫苗和被动免疫制剂，发生率可降到苗和被动免疫制剂，发生率可降到1%以以下。下。预防免疫，越早越好预防免疫，越早越好一旦感染一旦感染(被动物致伤被动物致伤)一旦与外周神经结合一旦与外周神经结合病毒开始在伤口
15、局部复制繁殖病毒开始在伤口局部复制繁殖一旦症状出现一旦症状出现病毒开始向中枢神经系统移动病毒开始向中枢神经系统移动死亡几乎不可避免死亡几乎不可避免潜伏期感染前驱症状临床症状昏迷和死亡在侵入神经系在侵入神经系统前及早采取统前及早采取措施措施侵入神经系统后侵入神经系统后没有任何有效手没有任何有效手段阻止病程发展段阻止病程发展暴露后处理的步骤暴露后处理的步骤 n 第一步第一步:立即进行局部伤口的处理，适用于所有类立即进行局部伤口的处理，适用于所有类型的暴露型的暴露n 第二步第二步:应根据患者疫苗接种史和伤口类型进行不同应根据患者疫苗接种史和伤口类型进行不同的处理的处理 子弹头形状:180 nm 75
16、 nm稀释23倍（用无菌生理盐水稀释）；超过3年者再次暴露应当全程接种疫苗。2、预防接种设施与器材：接种台1个，污物桶2个（分别盛放生活垃圾及医用垃圾）、接种用座椅2个、体重秤1台。极易咬伤头面部、颈部及上肢。加强:有条件的可按WHO推荐的方法进行血清学检测后确定是否加强；如解剖学结构可行，在局部伤口周围尽可能多地浸润注射抗狂犬病被动免疫制剂以中和病毒，同时应避免多次重复针刺进伤口。几乎所有的温血动物都可以感染狂犬病。用流动的清水、20肥皂水或含有清洁剂的水强力冲洗伤口，至少15分钟特殊情况下的免疫（4）一次性注射器毁形器或安全盒至少1个等。狂犬病暴露规范处置及规范化门诊建设无出血的轻微抓伤或
17、擦伤他们不能保护自己，难以逃离攻击不建议暴露前免疫，如处在高暴露风险中，可进行暴露前免疫，在完成免疫接种程序后需进行中和抗体检测。几乎所有的狂犬病临床症状都会发展成为昏迷和死亡人被疯动物咬伤抓伤后狂犬病的发生率为30-70%，如能正确处理伤口、使用疫苗和被动免疫制剂，发生率可降到1%以下。护士、医务工作者、宠物主人、动物管理员、旅行者和兽医那些可能意识不到暴露的人或没有条件及时进行暴露后处理的人持续暴露风险的对象 必须接种护士、医务工作者、宠物主人、动物管理员、旅行者和兽医高暴露风险的职业人群没有及时接种疫苗或延误处理时间全程接种中混用不同品牌疫苗、不同工艺同类疫苗？夏季有降温设施，冬季有保暖
18、设施。抗狂犬病血清或免疫球蛋白（III类暴露）暴露后免疫 局部伤口处理病毒开始向中枢神经系统移动几乎所有的温血动物都可以感染狂犬病。外生殖器或肛门部粘膜：伤口处理、冲洗方法同皮肤，注意冲洗方向应当向外，避免污染深部粘膜。5米，墙面张贴完整的冷链与疫苗管理、门诊工作等工作制度。加强:有条件的可按WHO推荐的方法进行血清学检测后确定是否加强；稀释23倍（用无菌生理盐水稀释）；避免注入血管；疫苗接种：一般情况下，全程接种疫苗后体内的抗体水平可维持1年。全程接种中混用不同品牌疫苗、不同工艺同类疫苗？普通人群的暴露前免疫按照说明书加强。疫苗注射应当在清洗伤口和使用被动免疫制剂后进行：注射被动免疫制剂应与
19、首针疫苗接种同时进行（暴露后尽早实施）。到目前为止尚无由于接种狂犬病疫苗而引起胎儿致畸、异常的报道。狂犬病人免疫球蛋白:20 IU/kg 体重无条件的按疫苗说明书进行。几乎所有的温血动物都可以感染狂犬病。分级分级与宿主动物的接触方式与宿主动物的接触方式暴露程度暴露程度处置原则处置原则I级级符合以下情况之一者：符合以下情况之一者：1.接触或喂养动物接触或喂养动物2.完好的皮肤被舔完好的皮肤被舔无无确认病史可靠则不需处确认病史可靠则不需处置置II级级符合以下情况之一者：符合以下情况之一者：1.裸露的皮肤被轻咬裸露的皮肤被轻咬2.无出血的轻微抓伤或擦伤无出血的轻微抓伤或擦伤轻度轻度立即处理伤口并接种
20、狂立即处理伤口并接种狂犬病疫苗犬病疫苗III级级符合以下情况之一者：符合以下情况之一者：1.单处或多处贯穿性皮肤咬单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤伤或抓伤2.破损皮肤被舔破损皮肤被舔3.粘膜被动物体液污染粘膜被动物体液污染严重严重立即处理伤口并注射狂立即处理伤口并注射狂犬病疫苗和狂犬病被动犬病疫苗和狂犬病被动免疫制剂（动物源性抗免疫制剂（动物源性抗血清或人源免疫球蛋白）血清或人源免疫球蛋白）医疗卫生机构在判定暴露级别并告知患者狂犬病危害及应采取的处置措施后，应医疗卫生机构在判定暴露级别并告知患者狂犬病危害及应采取的处置措施后，应立即开展以下处置工作：立即开展以下处置工作：伤口处理、暴露后免疫伤口
21、处理、暴露后免疫、被动免疫制剂使用被动免疫制剂使用。暴露后免疫暴露后免疫 局部伤口处理局部伤口处理原则：原则：人被犬、猫等宿主动物咬、抓伤后，凡不能确定伤人动物为健康动物人被犬、猫等宿主动物咬、抓伤后，凡不能确定伤人动物为健康动物的，应立即进行受伤部位的彻底清洗和消毒处理。的，应立即进行受伤部位的彻底清洗和消毒处理。局部伤口处理越早越好，只要伤口未愈合就应进行伤口处理。局部伤口处理越早越好，只要伤口未愈合就应进行伤口处理。彻底冲洗彻底冲洗 用流动的清水、用流动的清水、20肥皂水或含有清洁剂的水强力冲洗伤口，至少肥皂水或含有清洁剂的水强力冲洗伤口，至少15分钟分钟消毒处理消毒处理彻底冲洗后用彻底
22、冲洗后用2-3%碘酒或碘酒或75%酒精涂擦伤口。酒精涂擦伤口。冲洗和消毒后伤口处理冲洗和消毒后伤口处理1.只要未伤及大血管，尽量不要缝合，也不应包扎。只要未伤及大血管，尽量不要缝合，也不应包扎。2.伤口较大或面部重伤影响面容时，确需缝合的，在做完清创消毒后，应先用伤口较大或面部重伤影响面容时，确需缝合的，在做完清创消毒后，应先用动物源性抗血清或人源免疫球蛋白作伤口周围的浸润注射，数小时后（不低于动物源性抗血清或人源免疫球蛋白作伤口周围的浸润注射，数小时后（不低于2小时）缝合和包扎；伤口深而大者应放置引流条，以利于伤口污染物及分泌小时）缝合和包扎；伤口深而大者应放置引流条，以利于伤口污染物及分泌
23、物的排除。物的排除。3.伤口较深、污染严重者酌情进行抗破伤风处理和使用抗生素等以控制狂犬病伤口较深、污染严重者酌情进行抗破伤风处理和使用抗生素等以控制狂犬病以外的其它感染。以外的其它感染。v 眼部：波及眼内的伤口处理时，要用无菌生理盐水冲洗，一般不用任何消毒剂。v 口腔：口腔的伤口处理最好在口腔专业医师协助下完成，冲洗时注意保持头低位，以免冲洗液流入咽喉部而造成窒息。v 外生殖器或肛门部粘膜：伤口处理、冲洗方法同皮肤，注意冲洗方向应当向外，避免污染深部粘膜。暴露后免疫暴露后免疫 被动免疫被动免疫 对于对于III级暴露以及级暴露以及II级暴露且免疫功能低下者或级暴露且免疫功能低下者或II级暴露级
24、暴露位于头面部且致伤动物不能确定健康时，应当立即处理伤位于头面部且致伤动物不能确定健康时，应当立即处理伤口并注射狂犬病被动免疫制剂，随后接种狂犬病疫苗。口并注射狂犬病被动免疫制剂，随后接种狂犬病疫苗。v1.疫苗注射应当在清洗伤口和使用被动免疫制剂后进行：疫苗注射应当在清洗伤口和使用被动免疫制剂后进行：注射被动免疫制剂应与首针疫苗接种同时进行（暴露后尽注射被动免疫制剂应与首针疫苗接种同时进行（暴露后尽早实施）。如未能在接种狂犬病疫苗的当天使用被动免疫早实施）。如未能在接种狂犬病疫苗的当天使用被动免疫制剂，接种首针狂犬病疫苗制剂，接种首针狂犬病疫苗7天内（含天内（含7天）仍可注射被动天）仍可注射被
25、动免疫制剂。免疫制剂。v2.不得把被动免疫制剂和狂犬病疫苗注射在同一部位不得把被动免疫制剂和狂犬病疫苗注射在同一部位;禁止禁止用同一注射器注射狂犬病疫苗和被动免疫制剂。用同一注射器注射狂犬病疫苗和被动免疫制剂。被动免疫的原理被动免疫的原理GMT(IU/ml)在第在第 0,3,7,14,28天使用单剂量人二倍体细胞培养的狂犬病疫苗后狂天使用单剂量人二倍体细胞培养的狂犬病疫苗后狂犬病毒抗体滴度的变化。犬病毒抗体滴度的变化。鸡胚细胞鸡胚细胞纯化疫苗纯化疫苗等高质量狂犬病疫苗免疫后等高质量狂犬病疫苗免疫后也有类似的狂犬病毒抗体滴度的变化也有类似的狂犬病毒抗体滴度的变化天天狂犬病高风险感染期需要被动免疫
26、(RIGs)安全期 WHO 血清阳转标准0.50,010,11101000369 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 在疫苗能够产生可检测到的抗体之前（在疫苗能够产生可检测到的抗体之前（7天），抗狂天），抗狂犬病免疫球蛋白在患者被感染后的第一周提供被动保护犬病免疫球蛋白在患者被感染后的第一周提供被动保护。n如解剖学结构可行，如解剖学结构可行，在局部伤口周围尽可能多地浸润注射抗狂犬病被动在局部伤口周围尽可能多地浸润注射抗狂犬病被动免疫制剂以中和病毒，免疫制剂以中和病毒，同时应避免多次重复针刺进伤口。假如手指或足同时应避免多次重复针刺进伤口。假如手指或足趾需要浸润注射
27、，必须小心进行以防止引起间隔综合征。趾需要浸润注射，必须小心进行以防止引起间隔综合征。n剂量：被动免疫制剂严格接照体重计算使用剂量，一次性剂量：被动免疫制剂严格接照体重计算使用剂量，一次性足量足量注射。注射。q 狂犬病人免疫球蛋白狂犬病人免疫球蛋白:20 IU/kg 体重体重q 抗狂犬病血清抗狂犬病血清:40 IU/kg 体重体重n如果伤口面积大如果伤口面积大或有多处伤口（特别是幼儿）或有多处伤口（特别是幼儿），计算剂量不足以浸润计算剂量不足以浸润注射全部伤口，可用生理盐水将被动免疫制剂适当稀释到足够体积再进注射全部伤口，可用生理盐水将被动免疫制剂适当稀释到足够体积再进行浸润注射。行浸润注射。
28、n剩余的抗狂犬免疫球蛋白剩余的抗狂犬免疫球蛋白/血清应当在远离疫苗接种的部位的血清应当在远离疫苗接种的部位的深部深部肌肉肌肉注射。注射。n不可以和疫苗使用同一支注射器。不可以和疫苗使用同一支注射器。n对于粘膜暴露者，应将被动免疫制剂涂抹到粘膜上。对于粘膜暴露者，应将被动免疫制剂涂抹到粘膜上。v伤口边缘进针；避免伤口进针；v深度超过伤口；避免注入血管；v边注射边退针；避免多次重复；v勿过量使用；v过敏试验和过敏反应；v稀释23倍（用无菌生理盐水稀释）；v尽量全部侵润注射；v与首针疫苗同时进行（疫苗接种在后）；v不得与疫苗接种使用同一注射器；v注射部位应远离疫苗接种部位；暴露后免疫暴露后免疫 主动
29、免疫主动免疫：n 肌肉肌肉 接种方案（上臂三角肌，儿童也可注射于大腿前外侧肌接种方案（上臂三角肌，儿童也可注射于大腿前外侧肌）WHO标准标准 5针肌肉接种方案针肌肉接种方案 当首针加倍时，当首针加倍时，应该注射于两侧三角肌内，不要同侧注射应该注射于两侧三角肌内，不要同侧注射！抗狂犬病血清或免疫球蛋白（III类暴露）禁止臀部注射禁止臀部注射 原则上是越早越好。但对已暴露一段时间而一直未接种狂犬病疫苗者也可原则上是越早越好。但对已暴露一段时间而一直未接种狂犬病疫苗者也可按接种程序接种疫苗。一旦不能排除伤人动物为可疑狂犬病，孕妇和哺乳按接种程序接种疫苗。一旦不能排除伤人动物为可疑狂犬病，孕妇和哺乳期
30、妇女也应按规定程序注射狂犬病疫苗。期妇女也应按规定程序注射狂犬病疫苗。暴露后免疫失败分析暴露后免疫失败分析n 伤口未处理或未及时处理伤口未处理或未及时处理n 没有同时使用抗狂犬免疫球蛋白没有同时使用抗狂犬免疫球蛋白n 抗狂犬免疫球蛋白没有在伤口周围浸润注射或在伤口周围浸抗狂犬免疫球蛋白没有在伤口周围浸润注射或在伤口周围浸润润 注射不充分注射不充分n 没有及时接种疫苗或延误处理时间没有及时接种疫苗或延误处理时间n 免疫水平低下免疫水平低下通常情况下，免疫失败的绝大部分原因是由于暴露后免疫处理不当。通常情况下，免疫失败的绝大部分原因是由于暴露后免疫处理不当。小结小结:暴露后免疫的暴露后免疫的3个主
31、要步骤个主要步骤伤口处理伤口处理主动免疫主动免疫按疫苗的说明书使用按疫苗的说明书使用被动免疫被动免疫对于对于III级暴露以及级暴露以及II级暴露且免疫功能低下者或级暴露且免疫功能低下者或II级暴露位级暴露位于头面部且致伤动物不能确定健康时，应当立即处理伤口于头面部且致伤动物不能确定健康时，应当立即处理伤口并注射狂犬病被动免疫制剂。并注射狂犬病被动免疫制剂。在第一时间处理，越早越好在第一时间处理，越早越好暴露前预防暴露前预防暴露前免疫的优点暴露前免疫的优点n 保护保护 q高暴露风险的职业人群 q狂犬病高发地区，如果有足够的疫苗供应，可以建议儿童接受暴露前免疫而获得抗体保护q那些可能意识不到暴露的
32、人或没有条件及时进行暴露后处理的人n 简化简化 q 与暴露后免疫相比，可减少所需疫苗的针次和剂量 不必使用抗狂犬免疫球蛋白疫苗注射应当在清洗伤口和使用被动免疫制剂后进行：注射被动免疫制剂应与首针疫苗接种同时进行（暴露后尽早实施）。WHO标准 5针肌肉接种方案第二步:应根据患者疫苗接种史和伤口类型进行不同的处理对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、乙醇、甲醛、碘制剂以及季胺类化合物、酸（PH 4以下），碱（PH 10以上）敏感，容易被杀灭；对干燥、反复冻融有一定抵抗力。体形小不足以吓退动物我国暴露分级及处置原则2、实行接种前告知制度，开展预防接种前须填写人用狂犬病疫苗接种知情同意书冰箱冷冻室及冷藏室
33、分别配备测温计，每天2次测温。抗狂犬免疫球蛋白没有在伤口周围浸润注射或在伤口周围浸润 注射不充分特殊情况下的免疫（4）被注射过兽用狂犬疫苗的动物咬伤后，是否要注射狂犬病疫苗？由于呼吸循环衰竭而死亡医疗卫生机构在判定暴露级别并告知患者狂犬病危害及应采取的处置措施后，应立即开展以下处置工作：伤口处理、暴露后免疫、被动免疫制剂使用。免疫球蛋白/抗血清注射注意事项吸入病毒气溶胶(在实验室环境,蝙蝠居住的洞穴)超过3年者再次暴露应当全程接种疫苗。疫苗注射应当在清洗伤口和使用被动免疫制剂后进行：注射被动免疫制剂应与首针疫苗接种同时进行（暴露后尽早实施）。对于粘膜暴露者，应将被动免疫制剂涂抹到粘膜上。无出血
34、的轻微抓伤或擦伤RNA基因组编码5种蛋白:N,NS,M,G和L蛋白3、冷链设施：冷藏、冷冻保温设备充足，用于门诊储存疫苗。目标人群目标人群n 持续暴露风险的对象持续暴露风险的对象 必须接种必须接种 狂犬病诊疗、研究人员、疫苗生产者，以及实验室工作人员n 频繁暴露风险的对象频繁暴露风险的对象 应当接种应当接种 护士、医务工作者、宠物主人、动物管理员、旅行者和兽医n 儿童儿童 应该考虑接种应该考虑接种儿童被咬伤的风险高于普通人q 体形小不足以吓退动物q 他们意识不到危险而且也不能避免危险的行为q 他们不能保护自己，难以逃离攻击q 他们的身高使头面部特别易受攻击，造成发病率高 儿童狂犬病发病的速度快
35、于成人暴露前免疫接种日程暴露前免疫接种日程n:按照世界卫生组织的推荐：D0D7D28*三角肌肌肉注射 对于幼儿，注射于大腿前外侧肌或三角肌肌肉注射*第28 天的注射也可以在第21天注射:有条件的可按有条件的可按WHO推荐的方法推荐的方法进行血清学检测后确定进行血清学检测后确定是否加强；无条件的按疫苗说明书进行。是否加强；无条件的按疫苗说明书进行。n对于高暴露危险的人群，如：狂犬病研究试验室的工作人员，对于高暴露危险的人群，如：狂犬病研究试验室的工作人员，生产狂犬病生物制剂的工作人员，狂犬病诊断试验室的工作人生产狂犬病生物制剂的工作人员，狂犬病诊断试验室的工作人员，洞窟探勘者，兽医及兽医院内的工
36、作人员，动物管理员以员，洞窟探勘者，兽医及兽医院内的工作人员，动物管理员以及在狂犬病地方流行地区的野外工作者，及在狂犬病地方流行地区的野外工作者，需要每需要每6 6个月进行一次个月进行一次血清学检测，当中和抗体滴度小于每毫升血清学检测，当中和抗体滴度小于每毫升0.50.5国际单位时，需进国际单位时，需进行加强接种行加强接种1 1剂量。剂量。n普通人群的暴露前免疫按照说明书加强。普通人群的暴露前免疫按照说明书加强。暴露前免疫接种的加强暴露前免疫接种的加强再次暴露后的处理再次暴露后的处理免疫接种过程中免疫接种后半年免疫接种后一年免疫接种后三年免疫接种超三年完成全程接种无需免疫D0、D3D0、D3、
37、D7重新全程接种首针疫苗接种后7日内首针疫苗接种后3年内首针疫苗接种后超3年已注射未注射无需注射需注射特殊情况下的免疫特殊情况下的免疫v伤后延误处理时间如何处置？伤后延误处理时间如何处置？WHO推荐任何时间均应按新伤者的方法处理伤口和注射疫苗，推荐任何时间均应按新伤者的方法处理伤口和注射疫苗，已经愈合伤口不再进行伤口处理。已经愈合伤口不再进行伤口处理。v延误情况下是否使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病延误情况下是否使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清？血清？注射第一针疫苗超过伤后注射第一针疫苗超过伤后7天者，已无必要使用抗狂犬病免疫天者，已无必要使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清。球蛋白或抗狂
38、犬病血清。v延误情况下，疫苗的接种日程？延误情况下，疫苗的接种日程？疫苗可以按照原来的日程注射。当某一针次出现延迟一天或疫苗可以按照原来的日程注射。当某一针次出现延迟一天或数天注射，其后续针次接种时间按延迟后的原免疫程序间隔数天注射，其后续针次接种时间按延迟后的原免疫程序间隔时间相应顺延。时间相应顺延。v免疫水平低下者，如何处理？免疫水平低下者，如何处理？严格按严格按WHO推荐的要求处理，方法、剂量、时间应更加严格的推荐的要求处理，方法、剂量、时间应更加严格的执行，执行，II类伤者应加用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清。类伤者应加用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清。v过敏体质者如何进行免疫接种
39、？过敏体质者如何进行免疫接种？疫苗过敏疫苗过敏可选择换用另一品种疫苗，仍然发生过敏者，可到医院就诊进可选择换用另一品种疫苗，仍然发生过敏者，可到医院就诊进行抗过敏治疗，完成全程疫苗的注射。行抗过敏治疗，完成全程疫苗的注射。抗狂犬病血清脱敏注射仍然过敏抗狂犬病血清脱敏注射仍然过敏停用抗狂犬病血清改用人源狂犬病特异免疫球蛋白。停用抗狂犬病血清改用人源狂犬病特异免疫球蛋白。v没有条件注射抗狂犬病免疫球蛋白情况下如何没有条件注射抗狂犬病免疫球蛋白情况下如何处置？处置？因使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清具有不因使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清具有不可替代性，因此，目前无明确的替代方案。可替代性，
40、因此，目前无明确的替代方案。v疫苗使用过程中注意事项？疫苗使用过程中注意事项？忌饮酒、浓茶等刺激性食物及剧烈运动等。（忌饮酒、浓茶等刺激性食物及剧烈运动等。（2005版国家药典）版国家药典）vEPI疫苗联合使用情况下如何注射？疫苗联合使用情况下如何注射？由于狂犬病具有极高的致死性，应优先注射狂犬病由于狂犬病具有极高的致死性，应优先注射狂犬病疫苗。疫苗。v全程接种中混用不同品牌疫苗、不同工艺同类疫苗？全程接种中混用不同品牌疫苗、不同工艺同类疫苗？WHO建议：全程接种中尽量不混用不同品牌的疫苗，当遇不建议：全程接种中尽量不混用不同品牌的疫苗，当遇不可避免的情况时，可以换用不同品牌的疫苗。可避免的情
41、况时，可以换用不同品牌的疫苗。v被注射过兽用狂犬疫苗的动物咬伤后，是否要注射狂被注射过兽用狂犬疫苗的动物咬伤后，是否要注射狂犬病疫苗？犬病疫苗？基于无法对每一只动物接种兽用狂犬病疫苗后的免疫效果进基于无法对每一只动物接种兽用狂犬病疫苗后的免疫效果进行评价，所以建议伤者注射狂犬病疫苗。行评价，所以建议伤者注射狂犬病疫苗。v不推荐第不推荐第45天，天，75天，天，90天加强。天加强。v不建议暴露前免疫，如处在高暴露风险中，不建议暴露前免疫，如处在高暴露风险中，可进行暴露前免疫，在完成免疫接种程序可进行暴露前免疫，在完成免疫接种程序后需进行中和抗体检测。后需进行中和抗体检测。v狂犬病是致死性极高的疾
42、病，暴露后接种狂犬病是致死性极高的疾病，暴露后接种狂犬病疫苗无任何禁忌症；到目前为止尚狂犬病疫苗无任何禁忌症；到目前为止尚无由于接种狂犬病疫苗而引起胎儿致畸、无由于接种狂犬病疫苗而引起胎儿致畸、异常的报道。异常的报道。v按照正常免疫程序接种狂犬病疫苗，接种狂犬病疫苗期间也可按照正常免疫程序接种其他疫苗，但优先接种狂犬病疫苗。第第3部分部分v 门诊设置原则：v 1、具有医疗机构执业许可证，工作人员取得执业资质，经过县（市）、区卫生行政部门验收合格后方可开诊。v 2、狂犬病规范化处置门诊应保证24小时开诊。v 3、建立健全相应的管理制度。v 硬件设施 v1、房屋要求：狂犬病规范化处置门诊面积不小于
43、20平方米，应分为登记区、伤口处理区、注射区、候诊留观区四大区域，伤口处置区与注射区必须相对隔离，避免交叉感染；另设资料、冷链室。夏季有降温设施，冬季有保暖设施。接种场所有明显标志。v 2、门诊地面硬化，瓷砖或油漆墙裙不低于1.5米，墙面张贴完整的冷链与疫苗管理、门诊工作等工作制度。v 1、伤口处理设施与器材：有电热水器、紫外线消毒灯、低位冲洗水池、高脚凳、酒精、碘酒、污物桶、充足的无菌棉球和一次性注射器等。v 2、预防接种设施与器材：接种台1个，污物桶2个（分别盛放生活垃圾及医用垃圾）、接种用座椅2个、体重秤1台。一次性注射器毁形器或安全盒至少1个等。v3、冷链设施：冷藏、冷冻保温设备充足，
44、用于门诊储存疫苗。接种台配备1台小冰箱或冷藏包用于存放随时取用的疫苗。冰箱冷冻室及冷藏室分别配备测温计，每天2次测温。冰箱内备有人用狂犬病疫苗及狂犬免疫球蛋白或狂犬免疫血清。v4、消毒及抢救药品：20%肥皂水、23%碘酒或75%酒精用于伤口清洗及消毒。设置急救药品柜，配备1：1000肾上腺素5支及其它急救药品（盐酸异丙嗪50 mg5支，地塞米松5mg5支，西地兰0.4mg5支，重酒石酸间羟胺1ml5支，洛贝林3mg5支，尼可刹米0.375g5支，葡萄糖注射液20ml5支，葡萄糖酸钙注射液10ml5支，5葡萄糖250ml3瓶，输液器2付），备有体温表、听诊器、压舌板、血压计等器械。v门诊根据不同
45、功能，分别在墙面设置包括狂犬病防制相关知识、暴露后处置方法与程序、疫苗接种注意事项、伤口处置收费标准、疫苗及抗狂犬病血清或狂犬病人免疫球蛋白价格等宣传画板。各门诊根据工作量配备工作人员，正常工作日门诊工作人员原则上应不少于2名，门诊工作人员应具有执业医师、执业助理医师、护士或者乡村医生证书，并经过县级疾病预防控制机构组织的预防接种、狂犬病防治专业培训，考核合格，持证上岗。负责伤口处理的人员应经过外科伤口处置培训，掌握伤口处理技巧，提供基本的伤口处置服务。伤口未处理或未及时处理狂犬病发病机理及临床表现疫苗可以按照原来的日程注射。冰箱冷冻室及冷藏室分别配备测温计，每天2次测温。吸入病毒气溶胶(在实
46、验室环境,蝙蝠居住的洞穴)（2005版国家药典）亚非国家：病例性别、年龄分布特征:男性多于女性，青少年发病较多当首针加倍时，头面部以下咬伤肌肉注射部位人主要通过被动物咬伤而传播。RTPCR方法检测病毒核酸WHO标准 5针肌肉接种方案不推荐第45天，75天，90天加强。不易被酚或来苏尔溶液杀灭；几乎所有的狂犬病临床症状都会发展成为昏迷和死亡抗狂犬病血清或免疫球蛋白（III类暴露）彻底冲洗后用2-3%碘酒或75%酒精涂擦伤口。持续暴露风险的对象 必须接种*被感染的患者咬伤或被唾液污染，无确切报道*亚非国家：病例性别、年龄分布特征:男性多于女性，青少年发病较多鸡胚细胞纯化疫苗等高质量狂犬病疫苗免疫后也有类似的狂犬病毒抗体滴度的变化v 资料管理 v 1、设立生物制品出入库登记帐册及测温记录本，随时登记生物制品出入库情况，每天2次测温并及时记录；v 2、实行接种前告知制度，开展预防接种前须填写人用狂犬病疫苗接种知情同意书 v 3、开展预防接种反应登记，门诊人员须掌握常见接种异常反应处置技能与技巧，并按免疫规划异常反应报告要求及时报告。v4、建立狂犬病处置门诊的就诊登记制度，详细登记按照狂犬病暴露人群门诊登记表与狂犬病暴露人群门诊登记统计表，统计报表于次月5号以前上报至县疾控急传科
