1、 现代结核病控制南山区慢性病防治院 副主任医师 张玉现代结核病控制课件1肺结核病的定义肺结核病是由结核分枝杆菌引起的肺结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性肺部感染性疾病慢性肺部感染性疾病,其中痰中排菌其中痰中排菌者称为传染性肺结核病。者称为传染性肺结核病。现代结核病控制课件2结核病是史前即已存在的疾病Bartils在公元前在公元前5000-10000年新石器时年新石器时代的考古资料中有脊椎结核的证据。代的考古资料中有脊椎结核的证据。Smith在埃及在埃及24王朝的木乃伊中发现脊王朝的木乃伊中发现脊椎结核。椎结核。公元前公元前470-前前350年，年，Hippocrate对肺结对肺结核病有详细记载。
2、核病有详细记载。公元前公元前300年年Aristotle 认为结核病为传认为结核病为传染性疾病。染性疾病。结核病是人类历史上导致的死亡数字高结核病是人类历史上导致的死亡数字高于其他所有种类的疾病。现在仍然是最于其他所有种类的疾病。现在仍然是最大杀手之一。大杀手之一。现代结核病控制课件3结核病流行的演变1717世纪在欧洲部分地区，尤其是南欧，世纪在欧洲部分地区，尤其是南欧，结核病流行相当严重。结核病流行相当严重。1818世纪中叶，伦敦的结核病死亡率高世纪中叶，伦敦的结核病死亡率高达达900/10900/10万。万。原因为手工业兴起，人们迅速集中于原因为手工业兴起，人们迅速集中于城市，增加了传染机
3、会，在不良卫生城市，增加了传染机会，在不良卫生环境和精神、肉体过劳致抵抗力降低，环境和精神、肉体过劳致抵抗力降低，发病人数增多，各国的流行高峰随工发病人数增多，各国的流行高峰随工业化进程不同。业化进程不同。现代结核病控制课件4在高峰后出现自然递降。在高峰后出现自然递降。两次世界大战及流感暴发使发病率短暂两次世界大战及流感暴发使发病率短暂上升。上升。从从20世纪世纪50年代进入结核病化学药物治年代进入结核病化学药物治疗时代，各国结核病情况出现明显差距，疗时代，各国结核病情况出现明显差距，总的趋势呈下降总的趋势呈下降。现代结核病控制课件5目前全球结核病疫情感染人数：总人口的感染人数：总人口的1/3
4、，约为，约为20亿；亿；新发活动性肺结核病人：新发活动性肺结核病人：890万；万；新发涂阳肺结核病人：新发涂阳肺结核病人：390万；万；估计现有患病人数：估计现有患病人数：1550万（患病率万（患病率266/10万）；万）；每年死于结核病每年死于结核病180万。万。现代结核病控制课件6结核病人主要集中在第三世界，尤以东南亚和非洲最多2002年年WHO估算结核病发病情况估算结核病发病情况国家国家发病人数（发病人数（100万）万）%印度印度1.8621中国中国1.3716印度尼西亚印度尼西亚0.67尼日利亚尼日利亚0.354孟加拉国孟加拉国0.334全部全部22高负担国家高负担国家6.9179全球
5、总计全球总计8.74100现代结核病控制课件7全球结核病疫情回升的主要原因全球发病率每年上升全球发病率每年上升1%。主要原因：主要原因：a、人口流动与贫困；、人口流动与贫困；b、耐药结核病的流行；、耐药结核病的流行；c、HIV与与TB的双重感染；的双重感染；d、政府忽视和投入不足。、政府忽视和投入不足。现代结核病控制课件8全球结核病控制1991年年5月，世界卫生大会提出了月，世界卫生大会提出了2000年结核病控制目标：至少发现年结核病控制目标：至少发现70%的传的传染性病例并治愈其中的染性病例并治愈其中的85%，这样将减，这样将减少少40%的接触感染者。的接触感染者。1993年，世界卫生组织宣
6、布全球结核病年，世界卫生组织宣布全球结核病紧急状态。紧急状态。世界银行在世界发展报告中指出结核病世界银行在世界发展报告中指出结核病化学疗法是化学疗法是“所有干预措施中最符合成所有干预措施中最符合成本本-效益者效益者”并引入了全球性结核病控并引入了全球性结核病控制策略制策略DOTS。现代结核病控制课件92000年年6月，冲绳月，冲绳8国政府首脑峰会上，国政府首脑峰会上，8个主要发达国家探讨了与卫生相关的问个主要发达国家探讨了与卫生相关的问题并承诺到题并承诺到2010年将结核病死亡和患病年将结核病死亡和患病率减少率减少50%。2000年，联合国千年大会提出，到年，联合国千年大会提出，到2015年结
7、核病停止发展，发病率出现下降趋年结核病停止发展，发病率出现下降趋势势2000年年3月，在阿姆斯特丹召开结核病可月，在阿姆斯特丹召开结核病可持续发展部长级会议发表了持续发展部长级会议发表了“阿姆斯特阿姆斯特丹遏制结核病宣言丹遏制结核病宣言”。现代结核病控制课件102001年年10月月22日华盛顿部长级会议：号日华盛顿部长级会议：号召各国及合作伙伴将采取特别行动，并召各国及合作伙伴将采取特别行动，并提出提出4个未来的目标：个未来的目标：50天（天（2001年底）：完成制订国年底）：完成制订国家的规划，启动全球控制艾滋病、结核家的规划，启动全球控制艾滋病、结核病、疟疾基金；病、疟疾基金；50周（周（
8、2002年底）：发现率达年底）：发现率达35%，建立，建立ICC,全球结核病药物基金提全球结核病药物基金提供每年治疗供每年治疗100万病人的药物；万病人的药物；50月（月（2005年底）：发现率达年底）：发现率达70%，治愈率达，治愈率达85%，开发，开发MDR和和TB-HIV双重感染的有效措施。制订双重感染的有效措施。制订2006-2010年全球计划；年全球计划；现代结核病控制课件1150年（年（2050年底）：消除作为全球公年底）：消除作为全球公共卫生的结核病。共卫生的结核病。在技术方面召开了在技术方面召开了3次重要的会议：次重要的会议：2000年年11月月18日开罗会议：促进扩日开罗会议
9、：促进扩大大DOTS覆盖面，动员国际社会支持。覆盖面，动员国际社会支持。2001年年10月月31日巴黎会议：确定日巴黎会议：确定2002年结核病控制的优先领域。年结核病控制的优先领域。2002年年10月月4日蒙特利尔会议日蒙特利尔会议现代结核病控制课件12全球结核病控制策略-DOTS五大要素五大要素:a、政府承诺，保证经费；、政府承诺，保证经费；b、以痰涂片为主要发现病人的以痰涂片为主要发现病人的 手段；手段；c、直接面视下的短程化疗；、直接面视下的短程化疗；d、稳定的不间断的药物供应系、稳定的不间断的药物供应系 统；统；e、监测报告评价系统的建立。、监测报告评价系统的建立。现代结核病控制课件
10、13影响结核病控制的因素DOTS的推广；的推广；全球范围内耐多药结核病播散；全球范围内耐多药结核病播散；HIV/TB双重感染；双重感染；流动人口中的结核病；流动人口中的结核病；新药开发新药开发-从从1965年后尚末发现一种比利年后尚末发现一种比利福平更有效的药物。福平更有效的药物。新的疫苗开发。新的疫苗开发。现代结核病控制课件14消灭结核病目标的合理性结核分枝杆菌的传播效率很低。结核分枝杆菌的传播效率很低。如果有稳定的或改善的社会经济和流行病如果有稳定的或改善的社会经济和流行病学条件，结核病往往会自然减少。学条件，结核病往往会自然减少。最主要的传染源通常是有症状、经常到医最主要的传染源通常是有
11、症状、经常到医疗机构就诊的成年人，易被发现。疗机构就诊的成年人，易被发现。现已有有效的诊断与治疗手段。现已有有效的诊断与治疗手段。强力的有效治疗可将感染概率降低至原来强力的有效治疗可将感染概率降低至原来的的20%。全面实施现已所有可行的病例发现和治疗全面实施现已所有可行的病例发现和治疗手段可以将下一代的感染率降低至一个很手段可以将下一代的感染率降低至一个很低的水平。低的水平。现代结核病控制课件15消灭结核病目标能面临的挑战社区中存在大量已感染人群。社区中存在大量已感染人群。潜伏期很长。潜伏期很长。现有的控制手段和策略不力。现有的控制手段和策略不力。贫困。贫困。卫生服务不足或下降。卫生服务不足或
12、下降。HIV感染。感染。必须在很长时期内保持抗击结核病人政必须在很长时期内保持抗击结核病人政治承诺。治承诺。现代结核病控制课件16我国目前疫情根据根据2000年全国结核流行病学调查估算：年全国结核流行病学调查估算：5.5亿人感染了结核菌（占全人口亿人感染了结核菌（占全人口44.5%）；）；现有活动性肺结核病人现有活动性肺结核病人450万；万；传染性肺结核病人（涂阳）传染性肺结核病人（涂阳）150万；万；每年因结核而死亡每年因结核而死亡13万。万。现代结核病控制课件17我国结核病流行特点患病率高患病率高患病率下降缓慢患病率下降缓慢患病率（1/10万）年递降率（%）1979199020001979
13、19901990200019792000活动性7965233003.75.44.5涂阳218134974.33.23.8现代结核病控制课件18我国结核病流行特点各地区不平各地区不平耐病率高耐病率高 利福平耐药达利福平耐药达16%，获得性耐药达，获得性耐药达30%耐多药率耐多药率10.7%，初始耐多药率，初始耐多药率7.6%，获得性耐多药率获得性耐多药率17.1%非结核分枝杆菌增多非结核分枝杆菌增多结核病死亡率下降明显结核病死亡率下降明显结核感染率高结核感染率高现代结核病控制课件19面临的困难与挑战结核病疫情十分严重结核病疫情十分严重部分省防治经费不到位部分省防治经费不到位结核病防治人力资源不足
14、结核病防治人力资源不足DOTS策略覆盖率低策略覆盖率低病人发现率低病人发现率低耐药率高耐药率高现代结核病控制课件20近期对策加强政府承诺加强政府承诺积极争取社会各界的支持与合作积极争取社会各界的支持与合作 1.1.世界银行贷款世界银行贷款/英国赠款中国结核病控英国赠款中国结核病控制项目。该项目是我国政府与世界银行、英国制项目。该项目是我国政府与世界银行、英国国际发展部共同协商设计的全新的融资模式，国际发展部共同协商设计的全新的融资模式，是迄今全球最大的结核病控制项目。该项目是是迄今全球最大的结核病控制项目。该项目是利用英国政府赠款降低世界银行贷款利率，共利用英国政府赠款降低世界银行贷款利率，共
15、贷款贷款1.041.04亿美元用于我国的结核病控制工作。亿美元用于我国的结核病控制工作。覆盖覆盖1616各省、市、自治区，为期各省、市、自治区，为期7 7年，预计年，预计20092009年年1212月完成。月完成。现代结核病控制课件21 2.中国结核病控制中国结核病控制-日本援助项目。经中日本援助项目。经中日双方商定该项目在贵州、陕西、广西、云日双方商定该项目在贵州、陕西、广西、云南、青海、江西、安徽、河南、山西、内蒙南、青海、江西、安徽、河南、山西、内蒙古、四川（部分县）、西藏等古、四川（部分县）、西藏等12个省（自治个省（自治区）开展。每年由日本政府向实施项目的地区）开展。每年由日本政府向
16、实施项目的地区的传染性肺结核病人提供抗结核药品和显区的传染性肺结核病人提供抗结核药品和显微镜等。微镜等。3.CIDA-WHO中国结核病控制项目。加中国结核病控制项目。加拿大政府通过加拿大国际发展部（拿大政府通过加拿大国际发展部（CIDA）向）向我国山东、江苏和浙江每年投入我国山东、江苏和浙江每年投入78万美元的万美元的经费支持，支持的领域为病人发现报病费、经费支持，支持的领域为病人发现报病费、治疗管理费、治疗管理费、IEC、督导等方面。、督导等方面。现代结核病控制课件22 4.比利时达米恩基金会支持项目。比利比利时达米恩基金会支持项目。比利时达米恩基金会自时达米恩基金会自2001年对西藏和内蒙
17、古自年对西藏和内蒙古自治区的部分县市结核病防治工作提供经费援治区的部分县市结核病防治工作提供经费援助，提供药品和部分经费的支持，从助，提供药品和部分经费的支持，从2003年年将增加对青海的支持。将增加对青海的支持。5.全球艾滋病、结核病和疟疾基金。全球艾滋病、结核病和疟疾基金。2002-2006年全球艾滋病、结核病和疟疾基金年全球艾滋病、结核病和疟疾基金对我国的结核病控制方面的经费初定额度为对我国的结核病控制方面的经费初定额度为4800万美元。主要支持的领域为：提供药品、万美元。主要支持的领域为：提供药品、免费诊断费用、报病费、病人管理费、培训、免费诊断费用、报病费、病人管理费、培训、IEC、
18、规划管理、实施性研究和社会学评价、规划管理、实施性研究和社会学评价及必要的设备及必要的设备 现代结核病控制课件23结核病的传染传染源：排菌的肺结核病人。传染源：排菌的肺结核病人。传染途径：呼吸道传播（飞沫，再生气传染途径：呼吸道传播（飞沫，再生气溶胶）。溶胶）。易感人群：普遍易感。易感人群：普遍易感。当排菌病人咳嗽，喷嚏或大声说话时，当排菌病人咳嗽，喷嚏或大声说话时，肺部病灶的结核杆菌随呼吸道分泌物排肺部病灶的结核杆菌随呼吸道分泌物排入空气中，健康人吸入后发生结核感染。入空气中，健康人吸入后发生结核感染。现代结核病控制课件24现代观点认为，涂片阳性的肺结核是主要现代观点认为，涂片阳性的肺结核是
19、主要传染源。涂片阴性、培养阳性者传染性很传染源。涂片阴性、培养阳性者传染性很小。小。家庭内病人情况家庭内病人情况5岁以下儿童感染率岁以下儿童感染率%痰浓缩排菌病人痰浓缩排菌病人 68痰浓缩阴性病人痰浓缩阴性病人 18家庭无病人家庭无病人 16现代结核病控制课件25家庭内病人排菌情况家庭内病人排菌情况 15岁以内儿童感染率岁以内儿童感染率%痰涂片阳性痰涂片阳性 65痰涂片阴性培养阳性痰涂片阴性培养阳性 26痰涂片阴性培养阴性痰涂片阴性培养阴性 17家庭无病人家庭无病人 22现代结核病控制课件26当传染性肺结核病人咳嗽、喷嚏、当传染性肺结核病人咳嗽、喷嚏、大声说话时，将含菌的微滴核飞大声说话时，将
20、含菌的微滴核飞沫喷射到空气中。这种飞沫可以沫喷射到空气中。这种飞沫可以在一定范围（室内）的空气中飘在一定范围（室内）的空气中飘浮相当的时间。微滴核中的结核浮相当的时间。微滴核中的结核菌是相当新鲜的，保持一定的毒菌是相当新鲜的，保持一定的毒力和致病力，当吸入这种毒力较力和致病力，当吸入这种毒力较强和数量较多的结核菌就会构成强和数量较多的结核菌就会构成感染。感染。现代结核病控制课件27飞沫飞沫来源来源100um30min在空中在空中浮游浮游%咳嗽咳嗽50%35%15%50%说话说话8%52%40%6%唱歌唱歌30%1次咳嗽产生的微滴核的数量相当于说话次咳嗽产生的微滴核的数量相当于说话5分分钟钟1个
21、喷嚏产生的微滴核相当于个喷嚏产生的微滴核相当于300次咳嗽次咳嗽现代结核病控制课件28微滴核在微滴核在4um以下可直接通过气以下可直接通过气管、支气管、小支气管吸入肺泡管、支气管、小支气管吸入肺泡引起感染；微滴核大于引起感染；微滴核大于510um，虽可进入支气管，但不能进入肺虽可进入支气管，但不能进入肺泡，最终虽支气管壁纤毛运动和泡，最终虽支气管壁纤毛运动和咳嗽排出体外，不过引起感染。咳嗽排出体外，不过引起感染。再生气溶胶：再生气溶胶：50年代在北京街面，年代在北京街面，100个痰中，有一个能找到结核菌。个痰中，有一个能找到结核菌。南京街面和影剧院地面南京街面和影剧院地面46%，火车，火车站站
22、35%.现代结核病控制课件29 夜间咳嗽频率与同室儿童感染率的关系咳嗽频率（次咳嗽频率（次/分）分）儿童接触感染率儿童接触感染率%1227.5 1247 31.8 4843.9现代结核病控制课件30影响传染的因素传染源：排出的细菌数量（受咳嗽、喷嚏频传染源：排出的细菌数量（受咳嗽、喷嚏频率影响）、细菌毒力等，每个传染源每年可率影响）、细菌毒力等，每个传染源每年可传染传染10-1510-15人。人。传播途径：空气是否流通、飞沫大小。传播途径：空气是否流通、飞沫大小。19651965年美国年美国ByrdByrd号军舰发生一起结核病爆发号军舰发生一起结核病爆发流行，该舰各舱均为再循环空气装置，舰上流
23、行，该舰各舱均为再循环空气装置，舰上有一名排菌病人，有一名排菌病人，308308名舰员中名舰员中139139人受感染人受感染占占45%45%，病人所在的第一舱，病人所在的第一舱6666人中人中4747人（人（71%71%）结素反应阳性，第二舱结素反应阳性，第二舱8181人中人中4343人（人（53%53%）结）结素反应阳性。素反应阳性。易感者：与传染源接触频度，自身抵抗力。易感者：与传染源接触频度，自身抵抗力。现代结核病控制课件31感染与发病感染结核菌后仅少部分人发病，除与感感染结核菌后仅少部分人发病，除与感染结核菌数量、毒力、频度外，主要与染结核菌数量、毒力、频度外，主要与机体对结核菌的抵抗
24、力有关。机体对结核菌的抵抗力有关。现代结核病控制课件32结核病的治疗化学药物治疗前：化学药物治疗前：19世纪：疗养。世纪：疗养。20世纪初：人工气胸、人工气腹世纪初：人工气胸、人工气腹 肺叶切除肺叶切除转归：涂阳病人在发病转归：涂阳病人在发病2-4年年50%死亡。死亡。近近1/4成为慢性传染源，近成为慢性传染源，近1/4治愈（自愈）。治愈（自愈）。即使自愈，复发率近即使自愈，复发率近1/3-1/2。现代结核病控制课件33抗结核药物的发现1944年年链霉素链霉素1946年年对氨基水杨酸钠对氨基水杨酸钠1950年年乙胺丁醇乙胺丁醇1951年年异烟肼异烟肼1952年年吡嗪酰胺，环丝氨酸吡嗪酰胺，环丝
25、氨酸1956年年乙硫异烟胺，卡那霉素乙硫异烟胺，卡那霉素1962年年卷曲霉素卷曲霉素1965年年利福平利福平现代结核病控制课件34结核化疗的发展1944年年链霉素的发现使结核病治疗进入有效化学链霉素的发现使结核病治疗进入有效化学药物治疗时代；药物治疗时代；1949年年链霉素与对氨基水杨酸钠联用，开创了结链霉素与对氨基水杨酸钠联用，开创了结核化疗联用的一个基本原则；核化疗联用的一个基本原则；1952年年异烟肼的使用，使结核病治疗正式进入化异烟肼的使用，使结核病治疗正式进入化疗时代；疗时代；1956-1959年年在印度马德拉斯进行的不住院化疗研究取在印度马德拉斯进行的不住院化疗研究取得成功；得成功
26、；1964年年证实间隙疗法的疗效可与每日治疗相比，证实间隙疗法的疗效可与每日治疗相比，为全程督导下的化疗创造了条件；为全程督导下的化疗创造了条件；1972年年Fox研究短程化疗成功，在研究短程化疗成功，在80年代出现年代出现6-8月短程方案；月短程方案；1993年年直接观察下短程治疗（直接观察下短程治疗（DOTS）策略在中国、）策略在中国、纽约等取得成功。纽约等取得成功。现代结核病控制课件35化疗的原则早期、规则、全程、联合、适量。早期、规则、全程、联合、适量。现代结核病控制课件36不住院化疗的研究1959年在印度马德拉斯进行年在印度马德拉斯进行2个课题：个课题：1、病情较重的排菌病人家庭化疗
27、、病情较重的排菌病人家庭化疗与住院疗养者在疗效上有无差异。与住院疗养者在疗效上有无差异。2、家庭化疗对家人的传染性威胁、家庭化疗对家人的传染性威胁。现代结核病控制课件37选例随机分组选例随机分组 家庭组家庭组83人（人（男男50 女女33 ）住院组住院组81人（人（男男50 女女31 ）入选病例入选病例 未用抗结核药或者用药不满两周未用抗结核药或者用药不满两周 的传染性肺结核病人。的传染性肺结核病人。治疗方案治疗方案 异烟肼异烟肼 200mg 链霉素链霉素 1.0g 每日用药每日用药结果结果 一年一年治愈治愈率率%随访随访2 2年复发年复发随访随访4 4年复年复发发男男女女家庭组家庭组 909
28、05 5（1010）8 8（2424）5 5（4 4）住院组住院组 94945 5（1010）1 1（3 3）7 7（6 6）现代结核病控制课件38接触者OT阳转%发病率%一年二年一年二年家庭组27525363.51.9住院组2572336.86.62.4现代结核病控制课件391、儿童接种、儿童接种BCG2、成人：、成人：1）健康行为：愉悦心情，均衡营养，）健康行为：愉悦心情，均衡营养，保证睡眠，适度运动，定期体检保证睡眠，适度运动，定期体检 2）居室通风）居室通风 3）尽量少到人群拥挤的地方）尽量少到人群拥挤的地方 4）发现咳嗽者劝告就医）发现咳嗽者劝告就医现代结核病控制课件401、保持良好的心态，克服心理障碍、保持良好的心态，克服心理障碍2、就医于专业结防机构、就医于专业结防机构3、遵从医嘱，规则服药、遵从医嘱，规则服药4、均衡营养、均衡营养5、避免传染给他人、避免传染给他人现代结核病控制课件41现代结核病控制课件42
