1、麻醉、精神药品规范化管理解放军第一一三医院药械科解放军第一一三医院药械科李红霞李红霞“癌痛规范化治疗示范医院癌痛规范化治疗示范医院”创建活动创建活动123 疼痛治疗现状疼痛治疗现状 癌痛的药物治疗原则癌痛的药物治疗原则 癌痛治疗误区癌痛治疗误区内内 容容 提提 要要 管理制度执行中的问题管理制度执行中的问题4 19991999：IASPIASP提出提出“疼痛不仅是一种症疼痛不仅是一种症状，也是一种疾病状，也是一种疾病”20002000：WHO WHO提出提出“慢性疼痛是一类疾病慢性疼痛是一类疾病”，并将疼痛列为并将疼痛列为“第第5 5大生命体征大生命体征”20072007：中国建立：中国建立“
2、疼痛科疼痛科”疼痛治疗现状疼痛治疗现状IASP:国际疼痛研究协会世界疼痛大会国际疼痛研究协会世界疼痛大会 20012001：APSAPS提出消除疼痛是患者的基本提出消除疼痛是患者的基本人权人权 APS:APS:亚太地区疼痛控制会议亚太地区疼痛控制会议l 1982年年WHO 提出在全球推行提出在全球推行“癌症三阶梯癌症三阶梯 止痛治疗指南止痛治疗指南”麻醉药品医疗消耗量明显增长麻醉药品医疗消耗量明显增长 患者生活质量大大提高患者生活质量大大提高蔡志基教授资料蔡志基教授资料以患者为中心积极推行以患者为中心积极推行“癌症三阶梯止痛治疗原则癌症三阶梯止痛治疗原则”l吗啡年医疗消耗量及人均消耗量已经成为
3、吗啡年医疗消耗量及人均消耗量已经成为国家发展和人们健康水平的重要标志！国家发展和人们健康水平的重要标志！疼痛治疗现状疼痛治疗现状衡量一个国家患者疼痛控衡量一个国家患者疼痛控制的好与否，以该国吗啡制的好与否，以该国吗啡消耗量及人均消耗量为标消耗量及人均消耗量为标准！准！中国吗啡人均医疗消耗量（中国吗啡人均医疗消耗量（mg)mg)年度年度200020002001200120022002200320032004200420052005200620062007200720082008中国排名中国排名1461461191191271271221221111111031039292中国麻醉药品人均消耗在世
4、界的排名中国麻醉药品人均消耗在世界的排名 中国约占世界中国约占世界20%20%的人的人口，而口，而20072007年医用吗啡年医用吗啡消耗量只占消耗量只占1.6%1.6%20092009年医用吗啡消耗量年医用吗啡消耗量占全球的占全球的2%2%中国麻醉药品医疗消耗与美国的差距中国麻醉药品医疗消耗与美国的差距 据据WHOWHO的统计，全世界每年大约有的统计，全世界每年大约有600600万万新癌症病例，新癌症病例，每天大约有每天大约有400400万万患者受着癌痛的折磨，其中患者受着癌痛的折磨，其中50508080 没有得到满意缓解；晚期患者自诉有剧痛的没有得到满意缓解；晚期患者自诉有剧痛的高达高达6
5、06090%90%，约，约2525临终前严重疼痛未得到缓解。临终前严重疼痛未得到缓解。中国现有癌症患者中国现有癌症患者260260万万，每年新发患者，每年新发患者180180余万余万，死亡人数超过死亡人数超过140140万万。中国癌痛发生率。中国癌痛发生率62%62%。每年至。每年至少有少有100100万人万人在遭受癌痛折磨在遭受癌痛折磨30%30%重度疼痛，重度疼痛，40%40%中中度疼痛，度疼痛，30%30%轻度疼痛。轻度疼痛。癌性疼痛发病情况癌性疼痛发病情况 卫生部办公厅文件卫生部办公厅文件（2011年年3月月30日）日）省卫计委文件省卫计委文件（2015年）年）返回返回癌痛癌痛WHOW
6、HO三阶梯止痛三阶梯止痛 Three-step ladder for cancer pain relief p首选口服给药首选口服给药p按阶梯给药按阶梯给药p按时给药按时给药p个体化给药个体化给药p注意具体细节注意具体细节口服是癌痛治疗的最佳选择口服是癌痛治疗的最佳选择能口服的患者尽量选择口服能口服的患者尽量选择口服1 1美国国立综合癌症网络美国国立综合癌症网络世界卫生组织世界卫生组织欧洲姑息治疗学会欧洲姑息治疗学会为什么推荐口服给药为什么推荐口服给药 简单、经济、易于接受 稳定的血药浓度 与静脉注射同样有效 更易于控制和更有自主性 不易成瘾及产生耐药Portenoy RK:Compr The
7、r 1990;16:60;Principles of Analgesic Use,ed 3.Skokie.III,APS,1992,p 10:Rane A et al:Acta Anesthesiol Scand 1982:74(suppl):102.强阿片类止痛药强阿片类止痛药非甾体抗炎药非甾体抗炎药辅助性镇痛药辅助性镇痛药弱阿片类止痛药弱阿片类止痛药非甾体抗炎药非甾体抗炎药辅助性镇痛药辅助性镇痛药轻度疼痛轻度疼痛中度疼痛中度疼痛重度疼痛重度疼痛非甾体抗炎药非甾体抗炎药辅助性镇痛药辅助性镇痛药非甾体抗炎药非甾体抗炎药：布洛芬、双氯芬酸、对乙酰氨基酚、吲哚美辛、塞来昔布等：布洛芬、双氯芬酸、对
8、乙酰氨基酚、吲哚美辛、塞来昔布等弱阿片类药物弱阿片类药物：可待因、曲马多、布桂嗪：可待因、曲马多、布桂嗪强阿片类药物强阿片类药物：吗啡、羟考酮、芬太尼：吗啡、羟考酮、芬太尼辅助药物辅助药物：三环类抗抑郁药：阿米替林、度洛西汀、文拉法辛等：三环类抗抑郁药：阿米替林、度洛西汀、文拉法辛等 抗惊厥类药：卡马西平、加巴喷丁、普瑞巴林、安定等抗惊厥类药：卡马西平、加巴喷丁、普瑞巴林、安定等 NMDA NMDA拮抗剂：巴氯芬拮抗剂：巴氯芬 局部麻醉药：利多卡因局部麻醉药：利多卡因2三阶梯止痛方案的疗效三阶梯止痛方案的疗效 可使90%癌症患者的疼痛得到有效的缓解，75%以上的晚期癌症患者疼痛得以解除。即按照
9、规定的间隔时间给即按照规定的间隔时间给药，如每隔药，如每隔1212小时一次，无小时一次，无论给药当时病人是否发作疼论给药当时病人是否发作疼痛，而不是按需给药，以保痛，而不是按需给药，以保证疼痛连续缓解。证疼痛连续缓解。2 23 3过量过量镇痛镇痛疼痛疼痛持续预防疼痛疗法持续预防疼痛疗法疼痛病人需要新的药量时间时间时间时间疼痛发作，需要服止痛药疼痛发作，需要服止痛药PRN给药方案给药方案3 3根据患者根据患者疼痛强度疼痛强度、性质，性质，对生活质量的对生活质量的影响影响，对药物的耐受，对药物的耐受性、性、偏爱性、经济承偏爱性、经济承受能力受能力，个体化的选，个体化的选择药物，确定剂量择药物，确定
10、剂量药物的选择：必须考药物的选择：必须考虑主要用药，辅助用虑主要用药，辅助用药和突发痛的处理药和突发痛的处理4 4对麻醉药品的敏感度个体间对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量并没有标准用量凡能使疼痛得到缓解并且凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最副反应最低的剂量就是最佳剂量佳剂量“剂量个体化剂量个体化”是成功控制癌痛的关键是成功控制癌痛的关键疼痛评估的原则疼痛评估的原则“金标准金标准”-患者的主诉患者的主诉 询问详尽的疼痛病史：部位、范围、询问详尽的疼痛病史：部位、范围、性质性质、程度、发作时的相关因素、对生活质量的影程度、发作时的相关
11、因素、对生活质量的影响及疼痛治疗史等响及疼痛治疗史等 仔细的体检仔细的体检 精神状态和有关社会心理因素精神状态和有关社会心理因素 常规、量化、全面、动态评估常规、量化、全面、动态评估疼痛的评估疼痛的评估 疼痛强度的评估疼痛强度的评估 数字分级法（数字分级法（NRSNRS）根据主诉疼痛程度分级法（根据主诉疼痛程度分级法（VRSVRS）视觉模拟法（视觉模拟法（VASVAS）疼痛强度评分疼痛强度评分Wong-Baker Wong-Baker 脸谱法脸谱法无痛最痛0：无痛，：无痛，1-3：轻度疼痛，：轻度疼痛，4-6：中度疼痛，：中度疼痛，7-10：重度疼痛：重度疼痛0 1 2 3 4 5 6 7 8
12、 9 10数字分级法数字分级法(NRS)(NRS)根据主诉疼痛程度分级法（根据主诉疼痛程度分级法（VRSVRS）0 0级：无痛；级：无痛；级级(轻度轻度)：有疼痛但可忍受，能正常生活，：有疼痛但可忍受，能正常生活，睡睡眠不受干扰眠不受干扰 级级(中度中度)：疼痛明显，不能忍受，要求用止痛疼痛明显，不能忍受，要求用止痛剂，剂，睡眠受干扰睡眠受干扰；级级(重度重度)：疼痛剧烈，不能忍受，疼痛剧烈，不能忍受，睡眠受严重睡眠受严重干扰干扰，可伴有自主神经紊乱或被动体位。，可伴有自主神经紊乱或被动体位。目测模拟法目测模拟法(VAS-(VAS-划线法划线法)划一长线（一般长为划一长线（一般长为10cm10
13、cm），一段代表无痛，另一段代表剧痛，），一段代表无痛，另一段代表剧痛，让患者在线上的最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线让患者在线上的最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线由评估者根据患者划由评估者根据患者划的位置测算其疼痛程度的位置测算其疼痛程度疼痛强度评分疼痛强度评分Wong-Baker Wong-Baker 脸脸 脸谱评分法：用于儿童和表达障碍的成年人脸谱评分法：用于儿童和表达障碍的成年人 无痛无痛 轻微疼痛轻微疼痛 轻度疼痛轻度疼痛 中度疼痛中度疼痛 重度疼痛重度疼痛 剧痛剧痛药物剂量滴定的目的药物剂量滴定的目的迅速进行疼痛控制确定药物的治疗窗避免药物浓度过高增加不良反应发生率确保不同药物
14、及剂型转换的平稳过渡全程掌握疼痛的解救量血药浓度实际血药浓度曲线血药浓度模型曲线中毒浓度有效浓度血药浓度曲线模型滴定的禁忌症滴定的禁忌症 阿片药物过敏或有滥用史 麻痹性或机械性肠梗阻 慢性呼吸功能不全 肝肾功能障碍（高于2倍正常值）颅内高压，颅内肿瘤或有中枢性呼吸抑制的危险 极度衰竭状态剂量滴定的方法剂量滴定的方法1、按需滴定法按需滴定法2、按时滴定法按时滴定法3、中国版（奥施康定）滴定法中国版（奥施康定）滴定法未使用阿片类药物患者初始应用短效阿片类药物2014版版2015版版疼痛分数未改变或加重疼痛未改变或加重疼痛分数降到4-6分疼痛减轻但未得到足够控制疼痛分数降到0-3分疼痛改善且得到足够
15、控制阿片类药物耐受患者的疼痛处理09:00 NRS 7分 吗啡片10mg10:00 NRS 4分 吗啡片10mg11:00 NRS 1分 密切观察 17:10 NRS 6分 吗啡片20mg18:10 NRS 1分 密切观察 03:00 NRS 7分 吗啡片20mg4:00 NRS 0分 密切观察 滴定过程举例u对用止痛药的患者要注意监护，密切观察对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应其反应u目的：患者获得最佳疗效而发生的副作用目的：患者获得最佳疗效而发生的副作用最小，提高患者的生活质量最小，提高患者的生活质量5 5癌性疼痛控制的目标（癌性疼痛控制的目标（3.33.3原则）原则）将疼痛控制在
16、将疼痛控制在3 3分以下，分以下，每天疼痛发作次数不超过每天疼痛发作次数不超过3 3次，次，每日给予解救药的次数每日给予解救药的次数 不超过不超过3 3次。次。返回返回癌痛患者治疗误区（一）癌痛患者治疗误区（一）非阿片类比阿片类药物更安全非阿片类比阿片类药物更安全 对于慢性癌痛需要长期用止痛药的病人，使对于慢性癌痛需要长期用止痛药的病人，使用阿片药更安全用阿片药更安全 长期用药无肝、肾等器官毒性作用长期用药无肝、肾等器官毒性作用 对长期服用非甾体抗炎药的病人，随用药时对长期服用非甾体抗炎药的病人，随用药时间延长，出现胃肠、肝、肾、血小板毒性反间延长，出现胃肠、肝、肾、血小板毒性反应的危险性也应
17、的危险性也 随之增加随之增加 非甾体抗炎药剂量有封顶剂量非甾体抗炎药剂量有封顶剂量天花板效应天花板效应癌痛患者治疗误区（二）癌痛患者治疗误区（二）只在疼痛剧烈时才用镇痛药只在疼痛剧烈时才用镇痛药 及时、按时用止痛药更安全有效，而且需要及时、按时用止痛药更安全有效，而且需要 的止痛药强度和剂量也最低的止痛药强度和剂量也最低 长期得不到有效止痛治疗的癌痛病人，容易长期得不到有效止痛治疗的癌痛病人，容易出现因疼痛导致的与神经病理性疼痛相关的出现因疼痛导致的与神经病理性疼痛相关的交感神经功能紊乱，发展为难治性疼痛交感神经功能紊乱，发展为难治性疼痛癌痛患者治疗误区（三）癌痛患者治疗误区（三）镇痛治疗能使
18、疼痛部分缓解即可镇痛治疗能使疼痛部分缓解即可l 止痛治疗的目的是缓解疼痛，改善病人的生止痛治疗的目的是缓解疼痛，改善病人的生活质量活质量l 止痛治疗的最低要求是无痛睡眠止痛治疗的最低要求是无痛睡眠l 止痛治疗的最高要求是：让病人达到无痛止痛治疗的最高要求是：让病人达到无痛 休息和无痛活动以真正实现改善病人生活质休息和无痛活动以真正实现改善病人生活质量的目的量的目的癌痛患者治疗误区（四）癌痛患者治疗误区（四）用阿片类药出现呕吐、镇静等不良反应，用阿片类药出现呕吐、镇静等不良反应，应立即停药应立即停药 除便秘副作用外，阿片类药物的不良反应大除便秘副作用外，阿片类药物的不良反应大多是暂时性或可耐受的
19、多是暂时性或可耐受的 阿片药的呕吐、镇静不良反应，一般出现在阿片药的呕吐、镇静不良反应，一般出现在用药最初几天，数日后症状多自行消失用药最初几天，数日后症状多自行消失 对阿片药不良反应，进行积极预防性治疗，对阿片药不良反应，进行积极预防性治疗，多可减轻或避免发生多可减轻或避免发生癌痛患者治疗误区（五）癌痛患者治疗误区（五）使用哌替啶是最安全有效的镇痛药使用哌替啶是最安全有效的镇痛药只适合于急性疼痛只适合于急性疼痛哌替啶哌替啶注射极易成瘾注射极易成瘾止止痛效果并非理想痛效果并非理想同等剂量吗啡同等剂量吗啡的止的止痛强度是痛强度是哌替啶哌替啶的的8-108-10倍倍代谢过程中衍生出来的产物代谢过程
20、中衍生出来的产物具有具有肾毒和神经毒性肾毒和神经毒性注射属于有创镇痛注射属于有创镇痛,与与NCCNNCCN成人癌痛指南及成人癌痛指南及WHOWHO三阶三阶梯治疗原则中倡导的口服给药相悖梯治疗原则中倡导的口服给药相悖癌痛患者治疗误区（六）癌痛患者治疗误区（六）只有终末期癌症患者才能用最大耐受剂只有终末期癌症患者才能用最大耐受剂量阿片类镇痛药量阿片类镇痛药阿片类止痛药的用药剂量个体差异较大阿片类止痛药的用药剂量个体差异较大阿片类药无封顶效应，如果病情恶化及疼痛阿片类药无封顶效应，如果病情恶化及疼痛加剧，可通过增加剂量提高止痛效果加剧，可通过增加剂量提高止痛效果对任何重度疼痛病人，无论肿瘤临床分期及
21、对任何重度疼痛病人，无论肿瘤临床分期及预计生存时间长短，只要止痛治疗需要，都预计生存时间长短，只要止痛治疗需要，都可以使用最大耐受量阿片药，以达理想疼痛可以使用最大耐受量阿片药，以达理想疼痛缓解缓解癌痛患者治疗误区（七）癌痛患者治疗误区（七）阿片类药物如果广泛使用，必然造成滥用阿片类药物如果广泛使用，必然造成滥用u积极推行积极推行WHO癌症三阶梯止痛治疗原则，合癌症三阶梯止痛治疗原则，合理使用阿片类止痛药，不仅使广大癌痛病人理使用阿片类止痛药，不仅使广大癌痛病人得到理想止痛治疗，也可避免或减少阿片类得到理想止痛治疗，也可避免或减少阿片类药物滥用的危险药物滥用的危险uWHO自自1982年发布癌症
22、三阶梯指导原则以来，年发布癌症三阶梯指导原则以来，全球医用吗啡消耗量由全球医用吗啡消耗量由2.2吨增至近吨增至近30吨，并吨，并未增加阿片类药物滥用的危险未增加阿片类药物滥用的危险癌痛患者治疗误区（八）癌痛患者治疗误区（八）一旦使用阿片类药，就可能终身需要用药一旦使用阿片类药，就可能终身需要用药 癌症疼痛病因控制及疼痛消失后，随时可安全停用癌症疼痛病因控制及疼痛消失后，随时可安全停用阿片类止痛药阿片类止痛药 吗啡日用量在吗啡日用量在30-60mg时，突然停药一般不会发生时，突然停药一般不会发生意外意外 长期大剂量用药，应逐渐减量停药长期大剂量用药，应逐渐减量停药 在最初两天内减量在最初两天内减
23、量25%-50%，继后，继后2天减量天减量25%，直，直至日用量减至至日用量减至30-60mg时停药时停药 减量时，观察病人的疼痛情况，即：有无腹泻等激减量时，观察病人的疼痛情况，即：有无腹泻等激动症状，是否疼痛评分动症状，是否疼痛评分3-4，或有戒断症状时，应，或有戒断症状时，应缓慢减量缓慢减量癌痛患者治疗误区（九）癌痛患者治疗误区（九）肺癌病人不能用阿片类药物肺癌病人不能用阿片类药物 肺癌疼痛病人可以安全有效地使用阿片类止痛药肺癌疼痛病人可以安全有效地使用阿片类止痛药 阿片镇痛药对中枢抑制的副作用，一般仅发生在过量阿片镇痛药对中枢抑制的副作用，一般仅发生在过量用药，尤其是血药峰值浓度快速上
24、升情况下（静脉大用药，尤其是血药峰值浓度快速上升情况下（静脉大剂量给药），或药物蓄积中毒（如肾功不全）剂量给药），或药物蓄积中毒（如肾功不全）癌痛病人合理使用阿片类很少出现呼吸抑制的原因是：癌痛病人合理使用阿片类很少出现呼吸抑制的原因是：疼痛是呼吸抑制不良反应的天然拮抗剂疼痛是呼吸抑制不良反应的天然拮抗剂 癌痛病人长期用阿片药，很快会对药物的呼吸抑制副癌痛病人长期用阿片药，很快会对药物的呼吸抑制副反应产生耐受反应产生耐受癌痛患者治疗误区（十）癌痛患者治疗误区（十）用阿片类药止痛治疗就是给予安乐死用阿片类药止痛治疗就是给予安乐死 不是。根据癌痛病情使用阿片类止痛药，不仅能有不是。根据癌痛病情使用
25、阿片类止痛药，不仅能有效控制疼痛，且能降低因剧痛导致死亡的危险，提效控制疼痛，且能降低因剧痛导致死亡的危险，提高生活质量，有效延长病人的生存期高生活质量，有效延长病人的生存期 研究人员认为：癌症病人主诉的身体广泛疼痛与癌研究人员认为：癌症病人主诉的身体广泛疼痛与癌症死亡密切相关症死亡密切相关 全身广泛性疼痛持续一天就可能使癌症死亡的危险全身广泛性疼痛持续一天就可能使癌症死亡的危险至少增加至少增加20%积极进行止痛治疗，可减少因疼痛而致死的危险性，积极进行止痛治疗，可减少因疼痛而致死的危险性，起到间接延长生命的作用起到间接延长生命的作用返回返回 要处理好麻醉药品临床应用与管理的几要处理好麻醉药品
26、临床应用与管理的几个问题：个问题：满足患者医疗需求与加强监管的关系满足患者医疗需求与加强监管的关系 方便患者用药与加强管理的关系方便患者用药与加强管理的关系 操作性与加强管理的关系操作性与加强管理的关系管理制度执行中的问题管理制度执行中的问题 管理制度执行中的问题制度执行中的问题 医师处方一次用量与药房提供的药品最小规格不医师处方一次用量与药房提供的药品最小规格不 一致，出现麻醉药品的节余现象一致，出现麻醉药品的节余现象 在门诊为使用者建立病历、签署知情同意书等手在门诊为使用者建立病历、签署知情同意书等手续过于复杂续过于复杂 患者无偿交回剩余药品，无法掌握和控制。麻醉患者无偿交回剩余药品，无法
27、掌握和控制。麻醉药品分散在民间药品分散在民间,存在很大的安全隐患存在很大的安全隐患 如何联合各方面力量来重视癌痛规范化治疗？如何联合各方面力量来重视癌痛规范化治疗？如何消除影响疼痛治疗的障碍？如何消除影响疼痛治疗的障碍？如何普及癌痛知识和提高癌痛诊治研究水平？如何普及癌痛知识和提高癌痛诊治研究水平？如何让更多的患者了解更多的疼痛相关知识？如何让更多的患者了解更多的疼痛相关知识？我们需要搭建一个平台我们需要搭建一个平台 所以创建癌痛规范化治疗示范病房所以创建癌痛规范化治疗示范病房将疼痛作为第五生命体征将疼痛作为第五生命体征每日对患者进行疼痛评估，评估结果记录在每日对患者进行疼痛评估，评估结果记录
28、在三测单三测单上上 疼痛的评估疼痛的评估 癌痛管理的基础癌痛管理的基础返回返回疼疼 痛痛 评评 估估14肿瘤侵犯所致的疼痛肿瘤侵犯所致的疼痛 -癌细胞直接浸润、压迫或转移癌细胞直接浸润、压迫或转移抗肿瘤治疗所致的疼痛抗肿瘤治疗所致的疼痛 -手术、放疗、化疗等手术、放疗、化疗等与肿瘤相关的疼痛与肿瘤相关的疼痛 -长期卧床不起、褥疮、便秘、长期卧床不起、褥疮、便秘、肌肉痉挛等肌肉痉挛等23与肿瘤或治疗无关的疼痛与肿瘤或治疗无关的疼痛 -骨关节炎、风湿、痛风等骨关节炎、风湿、痛风等癌症疼痛的原因癌症疼痛的原因NPNP的痛苦程度高表现复杂多样的痛苦程度高表现复杂多样电击样痛针刺样痛电击样痛撕裂样痛针刺样痛烧灼样痛返回返回
