1、 诸暨市人民医院感染病科诸暨市人民医院感染病科 周祖模周祖模临床表现相似，以疲乏、食欲减退、临床表现相似，以疲乏、食欲减退、肝功能异常为主要表现，部分病例出肝功能异常为主要表现，部分病例出现黄疸，无症状感染常见现黄疸，无症状感染常见乙型肝炎乙型肝炎丙型肝炎丙型肝炎丁型肝炎丁型肝炎戊型肝炎戊型肝炎病毒性肝炎的种类病毒性肝炎的种类乙、丙、丁型肝炎常表现为慢性经过，乙、丙、丁型肝炎常表现为慢性经过，主要经血液、体液传播，无季节性，多主要经血液、体液传播，无季节性，多为散发，并可发展为肝硬化和肝细胞癌为散发，并可发展为肝硬化和肝细胞癌病病 原原 学学 HAVHBVHCVHDVHEV发现发现73年年Fe
2、iston70年年Dane89年年Chroo77年年Rizzeetto89年年Reyes归属归属嗜肝嗜肝RNA病毒科病毒科嗜肝嗜肝DNA病毒科病毒科黄病毒科黄病毒科卫星病毒科卫星病毒科杯状病毒杯状病毒结构结构无包膜无包膜球形核衣壳球形核衣壳（2732nm）包膜：包膜：HbsAg核心：核心：HBcAg、HBeAg、DNA、DNA-P（Dane颗粒颗粒42/27nm）包膜包膜核心核心（55nm）缺陷病毒缺陷病毒(依赖依赖HBsAg复制）复制）（36nm）(同同HAV）(3234nm)基因基因组组(Kb)RNA（7.5）单股线状正链单股线状正链DNA（3.2）双股环状有缺口双股环状有缺口负链上四个负
3、链上四个ORF10个亚型个亚型RNA（9.4）单股线状正链单股线状正链UTR-编码区编码区(S/NS)-UTR6个 基 因 型，个 基 因 型，准种准种RNA（1.7）单股环状负链单股环状负链RNA（7.5）（同（同HAV）编 码 区 三 个编 码 区 三 个ORF抗 原抗 原/抗体抗体1 3111五种肝炎病毒五种肝炎病毒HAV图图 HAV HAV电镜照片，无包膜，球形，电镜照片，无包膜，球形，2020面体对称面体对称 大球形颗粒大球形颗粒管形颗粒管形颗粒小球形颗粒小球形颗粒图图 HBV HBV三种颗粒，电镜，负染三种颗粒，电镜，负染120000120000 图图 HBV HBV球型颗粒球型颗
4、粒图图 HBV HBV三种颗粒模式图三种颗粒模式图 血清中Dane颗粒和外膜颗粒HBsAg小球形颗粒图图 Dane Dane颗粒示意图颗粒示意图Dane分为包膜与核心两部分分为包膜与核心两部分包膜：厚包膜：厚7nm，含含HBsAg、糖蛋白与细胞脂肪、糖蛋白与细胞脂肪核心：核心：直径直径27nm，含环状双股含环状双股DNA、DNAP、HBcAg，是病毒复制的主体，是病毒复制的主体抵抗力抵抗力 图图 HBV HBV基因组结构基因组结构2.HBV2.HBV基因组结构基因组结构pre-s1pre-s2SP PC Cpre-cXHBV DNA 3.2 kb乙乙 肝肝pre-S1 pre-S1蛋白蛋白pr
5、e-S2 pre-S2蛋白蛋白S HBsAgpre-C+C HBeAgC HBcAgP DNAPX HBxAg编码编码HBsAgpre-S2pre-S1HBV DNAHBV DNA的意义的意义含HBV全部遗传信息，有4个开放读码区编码全部病毒蛋白 HBV DNAHBV DNA是病毒复制最直接、最是病毒复制最直接、最特异和灵敏的指标特异和灵敏的指标AntibodiestothevirusAnti-HBcAnti-HBeAnti-HBsMarkersofthevirusHBVDNAHBeAgHBsAg 乙肝病毒标志物乙肝病毒标志物乙乙 肝肝 HBV HBV血清标志物及其临床意义血清标志物及其临床意
6、义（1）HBsAg出现时间：出现时间：HBV感染后感染后26个月（潜伏期）个月（潜伏期）持续时间：持续时间：急性自限性肝炎：急性自限性肝炎：6个月内可消失个月内可消失慢性肝炎或慢性慢性肝炎或慢性HBsAg携带者：可持续阳性携带者：可持续阳性曾用名：曾用名：HA、澳抗、澳抗注意注意 HBsAg阴性并不能完全排除阴性并不能完全排除HBV感染感染HBsAg 有抗原性而无传染性有抗原性而无传染性HBVS 基因基因整合整合肝细胞肝细胞DNA持续表达持续表达“空心汤团空心汤团”HBsAg乙乙 肝肝HBsAg 的亚型的亚型adradwayrayw长江以北长江以北长江以南长江以南新疆、西藏、内蒙等新疆、西藏、
7、内蒙等乙乙 肝肝（2 2）抗）抗-HBs-HBs出现时间：急性感染后期或出现时间：急性感染后期或HBsAg 消失后消失后（空白期（空白期 或或 窗口期）窗口期）抗抗-HBs为保护性抗体（中和抗体）为保护性抗体（中和抗体）其出现标志着其出现标志着HBV感染进入恢复期感染进入恢复期抗抗-HBs 对相同对相同 HBsAg亚型的亚型的HBV再感染有免再感染有免 疫力，但对不同亚型的疫力，但对不同亚型的HBV保护力不完全保护力不完全乙乙 肝肝（3）HBeAgHBeAg是是HBcAg的降解产物的降解产物HBV CHBV C基因基因前前C区区C 区区前前C/C 蛋白蛋白HBeAgHBcAg表表 达达切割、加
8、工切割、加工分泌到细胞外分泌到细胞外HBeAg只存在于血清中只存在于血清中乙乙 肝肝HBeAg是病毒复制和传染性的标志是病毒复制和传染性的标志血清血清HBeAg阳性者中，阳性者中，HBV DNA阳性率阳性率为为92%左右左右乙乙 肝肝（4）抗）抗-HBe出现时间：随着出现时间：随着HBeAg的消失而出现的消失而出现抗抗-HBe的出现标志着病毒复制减少、传染性降低的出现标志着病毒复制减少、传染性降低抗抗-HBe阳性者中，阳性者中，16.3%30%左右左右HBV DNA仍阳性仍阳性 可能与前可能与前C基因变异有关基因变异有关 易加重病情、易演变为肝硬化易加重病情、易演变为肝硬化-干扰素疗效亦较差干
9、扰素疗效亦较差（5）HBcAg乙乙 肝肝HBcAg主要存在于主要存在于HBV感染的肝细胞内或感染的肝细胞内或DANE颗粒颗粒 核心中，到血液中即被降解为核心中，到血液中即被降解为HBeAg一般血清学方法检测不到一般血清学方法检测不到HBcAg，而只能检测到抗，而只能检测到抗-HBc（6）抗）抗-HBc抗抗HBc-IgM：是：是HBV近期感染或慢性感染者病毒活动的标志近期感染或慢性感染者病毒活动的标志抗抗HBc-IgG：凡：凡“有过有过”HBV感染者均可阳感染者均可阳性性HBcAg的免疫原性最强的免疫原性最强持续时间：持续时间：618个月个月可终身阳性可终身阳性（6）HBV DNA是病毒复制和有
10、传染性最直接的证据是病毒复制和有传染性最直接的证据检测方法：斑点杂交法、检测方法：斑点杂交法、PCR法法（7）DNAP（DNA多聚酶）：多聚酶）：是逆转录酶是逆转录酶也是直接反应病毒复制的指标之一也是直接反应病毒复制的指标之一乙乙 肝肝（8）HBxAg：也可作为病毒复制的标志：也可作为病毒复制的标志HBxAg具有反向激活作用，可调控病毒基因转录水具有反向激活作用，可调控病毒基因转录水平，并对宿主癌基因可能有激活作用平，并对宿主癌基因可能有激活作用 HBV感染血清学常见模式感染血清学常见模式图图 HBV DNA HBV DNA复制过程复制过程 1.HBV基因组正股基因组正股延长成环，共价闭延长成
11、环，共价闭合合2.合成比基因组长的合成比基因组长的前基因组前基因组RNA（虚线）（虚线）3.逆转录逆转录4.基因组基因组DNA变成变成双股，再环化双股，再环化 图图 急性乙肝血清特异抗原和抗体动态变化急性乙肝血清特异抗原和抗体动态变化 图图 慢性乙肝血清特异抗原和抗体动态变化慢性乙肝血清特异抗原和抗体动态变化 图图 HCV示意图示意图图图 HCV HCV基因组结构图基因组结构图结构蛋白结构蛋白1994年第二届国际年第二届国际HCV及其相关病毒学术会议及其相关病毒学术会议图图 HDV HDV示意图及电镜图示意图及电镜图RNAPRNAP重复抗基因组分子重复抗基因组分子裂解裂解正股正股RNA分子分子
12、环化环化抗基因组抗基因组RNA转录转录环状基因组环状基因组RNA自我剪切自我剪切图图 HDV RNA HDV RNA滚环式复制滚环式复制 G G：基因组：基因组RNARNA，AGAG：抗：抗-基因组基因组RNARNA，X X：G G和和AGAG分子链被分子链被RNARNA自身裂解点自身裂解点 1989年通过分子克隆技术获得年通过分子克隆技术获得HEV cDNA，东京国际肝炎会议正式命名为东京国际肝炎会议正式命名为HEV 本病毒曾归类于萼状病毒（本病毒曾归类于萼状病毒（Calicivirus）科）科图图 HEV HEV电镜图，球状无包膜，呈晶格状排列电镜图，球状无包膜，呈晶格状排列 HEVHEV
13、病毒颗粒呈球状，无包膜，表面不规病毒颗粒呈球状，无包膜，表面不规则，直径则，直径2734nm，在胞浆中装配，呈，在胞浆中装配，呈晶格状排列，可形成包涵体晶格状排列，可形成包涵体图图 HEV HEV三个部分重叠的开放读码框三个部分重叠的开放读码框 年年等公布了第一个等公布了第一个的全的全基因序列基因序列是否为嗜肝病毒、是否有致病性等，正是否为嗜肝病毒、是否有致病性等，正在进一步研究之中在进一步研究之中图图 TTV TTV（重组）感染（重组）感染SF-SF-2121细胞细胞病毒样颗粒圆形或花瓣型，病毒样颗粒圆形或花瓣型，及相伴结构未见包膜及相伴结构未见包膜 图图 TTV TTV基因基因流行病学流行
14、病学 甲型甲型乙型乙型丙型丙型丁型丁型戊型戊型传染源源急性病人急性病人隐性感染隐性感染者者急性病人急性病人慢性病人慢性病人慢性病毒携带者慢性病毒携带者（同乙型）（同乙型）(同乙型同乙型)(同甲型同甲型)传播传播途径途径粪粪-口口体液（水平）：体液（水平）：输血输血/血制品血制品 注射器注射器/针制品针制品/手术手术 皮肤黏膜损伤皮肤黏膜损伤 性接触性接触 母婴（垂直）！母婴（垂直）！（同乙型）（同乙型）（尤输血（尤输血/血制血制品）品）(同乙型同乙型)(同甲型同甲型)易 感 性 与易 感 性 与免疫力免疫力终身免疫终身免疫较持久（产生抗较持久（产生抗-HBs者）者）未明未明未明未明不持久不持久
15、流行流行特征特征可暴发可暴发秋冬秋冬(散发散发)全球不均衡全球不均衡散发散发/家庭集聚家庭集聚不明显不明显全球不均衡全球不均衡散发散发/输血流行输血流行不明显不明显全球不均衡全球不均衡散发散发不明显不明显全球不均衡全球不均衡可暴发可暴发秋冬秋冬(散发散发)全球不均衡全球不均衡发病机制发病机制 杀伤肝细胞杀伤肝细胞发病原理研究较少，很多问题尚未阐明发病原理研究较少，很多问题尚未阐明HAV HAV 感染有自限性，无慢性化或病毒感染有自限性，无慢性化或病毒携带状态携带状态HAVHAV并不直接引起肝细胞病变，可能通并不直接引起肝细胞病变，可能通过细胞免疫介导肝细胞损害。感染后期过细胞免疫介导肝细胞损害
16、。感染后期体液免疫参与体液免疫参与乙型肝炎的发病原理乙型肝炎的发病原理 乙型肝炎病毒感染后组织损害：乙型肝炎病毒感染后组织损害：主要原因：机体的免疫应答主要原因：机体的免疫应答 肝组织肝组织-细胞免疫细胞免疫 肝外组织肝外组织-体液免疫体液免疫(免疫复合物）免疫复合物）次要原因：病毒的作用次要原因：病毒的作用 乙型肝炎的转归与机体的免疫应答乙型肝炎的转归与机体的免疫应答急性肝炎急性肝炎 抗病毒免疫应答正常，病毒迅速清除，自身免疫反应是一过性慢性肝炎慢性肝炎 抗病毒免疫能力低下，病毒不能清除，自身免疫反应持续发展重型肝炎重型肝炎 抗病毒免疫应答较强无症状带抗原者无症状带抗原者 抗病毒免疫反应耐受
17、APC(Kupffer cell)IL-4、12,IFN、TNF CD4+Th1,2B细胞细胞IL-4,10肝细胞肝细胞CD8+CTLIL-2,IFN细胞因子细胞因子IFN,TNF,IL-2受体受体受体受体FasFasL穿孔素穿孔素细胞死亡细胞死亡诱导间质细胞或吸诱导间质细胞或吸附炎症细胞附炎症细胞TCR肝炎肝损伤机制肝炎肝损伤机制HCV感染急性性期免疫应感染急性性期免疫应答答HCV感染后的免疫记忆效应感染后的免疫记忆效应宿主对宿主对HCV感染的免疫信号传导机制感染的免疫信号传导机制病理解剖病理解剖 各型肝炎肝脏病理的主要特征各型肝炎肝脏病理的主要特征 弥漫性肝细胞变性、坏死，同时弥漫性肝细胞
18、变性、坏死，同时伴有不同程度的炎症细胞浸润，间质伴有不同程度的炎症细胞浸润，间质增生和肝细胞再生增生和肝细胞再生肝细胞变性肝细胞变性 胞浆疏松化、气球样变胞浆疏松化、气球样变溶解坏死溶解坏死 多见多见 嗜酸性变嗜酸性变嗜酸性坏死嗜酸性坏死 少见少见 单细胞坏死单细胞坏死点状坏死点状坏死 Spotty necrosis 碎屑状坏死碎屑状坏死 Piecemeal necrosis 桥接坏死桥接坏死 Bridging necrosis 融合坏死融合坏死 confluent necrosis 肝细胞坏死肝细胞坏死图图1 汇管区炎细胞浸润，向肝实质溢出。无界面炎症。汇管区炎细胞浸润，向肝实质溢出。无界面
19、炎症。图图2 肝细胞肿胀、气球样变，均匀分布。血窦细胞反应活跃。肝细胞、库普弗细胞胆色素沉肝细胞肿胀、气球样变，均匀分布。血窦细胞反应活跃。肝细胞、库普弗细胞胆色素沉积，毛细胆管淤胆。积，毛细胆管淤胆。图图3 腺泡带显著炎症坏死，腺泡内炎症活跃。腺泡带显著炎症坏死，腺泡内炎症活跃。图图4 终末肝小静脉周围炎症坏死，网状纤维支架塌陷。终末肝小静脉周围炎症坏死，网状纤维支架塌陷。汇管区静脉分支 图图 慢性肝炎慢性肝炎（大量炎症细胞浸润，如中性粒细胞，淋巴细胞及浆细胞）（大量炎症细胞浸润，如中性粒细胞，淋巴细胞及浆细胞）胆管 图图 无肝硬化时的纤维间隔无肝硬化时的纤维间隔图图 汇管区纤维化汇管区纤维
20、化（胶原纤维从汇管区向外周肝细胞扩展并包绕。）（胶原纤维从汇管区向外周肝细胞扩展并包绕。）炎症活动度（炎症活动度（G）纤维化程度（纤维化程度（S）G汇管区及汇管区及周围周围小叶内小叶内S纤维化程度纤维化程度0无炎症无炎症无炎症无炎症0无无1汇管区炎汇管区炎症症变性及少数点，灶状坏变性及少数点，灶状坏死灶死灶1汇管区纤维化扩大，局限窦汇管区纤维化扩大，局限窦周及小叶内纤维化周及小叶内纤维化2轻度轻度PN变性，点、灶状坏死或变性，点、灶状坏死或嗜酸小体嗜酸小体2汇管区周围纤维化，纤维间汇管区周围纤维化，纤维间隔形成，小叶结构保留隔形成，小叶结构保留3中度中度PN变性、融合坏死或见变性、融合坏死或见
21、BN3纤维间隔伴小叶结构紊乱，纤维间隔伴小叶结构紊乱，无肝硬化无肝硬化4重度重度PNBN范围广，累及多个范围广，累及多个小叶（多小叶坏死）小叶（多小叶坏死）4早期肝硬化早期肝硬化根据炎症活动度及纤维化程度分别分为根据炎症活动度及纤维化程度分别分为14级（级（Grade，G）和）和14期（期（Stage，S）图图 急性重型肝炎急性重型肝炎1.坏死带扩大，形成坏死带扩大，形成VP间的桥联坏死。间的桥联坏死。2.终末肝静脉周围的肝细胞坏死后，残存网状纤维支架塌陷。汇管区有少量固有的纤维组织终末肝静脉周围的肝细胞坏死后，残存网状纤维支架塌陷。汇管区有少量固有的纤维组织 12图图 亚急性重症肝炎亚急性重
22、症肝炎（肝细胞肿胀、气球样变，腺胞小区域的融合性坏死和活跃的腺胞内炎症）（肝细胞肿胀、气球样变，腺胞小区域的融合性坏死和活跃的腺胞内炎症）图图 慢性重型肝炎慢性重型肝炎（坏死区有许多红细胞及炎症细胞，小胆管增生，淤胆。存活的肝细胞萎缩、嗜酸性变，形成凋亡小体）（坏死区有许多红细胞及炎症细胞，小胆管增生，淤胆。存活的肝细胞萎缩、嗜酸性变，形成凋亡小体）图图 肝硬化（大体照片）肝硬化（大体照片）图图 肝硬化（大体照片肝硬化（大体照片 小视野）小视野）图图 肝硬化（染色后低倍镜照片）肝硬化（染色后低倍镜照片）病理生理病理生理 临床表现临床表现 代偿性肝硬化代偿性肝硬化早期肝硬化，属早期肝硬化，属Ch
23、ild-Pugh A级级ALB35g/L TBil60%无明显肝功能衰竭表现无明显肝功能衰竭表现无腹水、肝性脑病或上消化道出血无腹水、肝性脑病或上消化道出血失代偿性肝硬化失代偿性肝硬化中晚期肝硬化，属中晚期肝硬化，属Child-Pugh B、C级级有明显肝功能异常及失代偿征象，如血清白蛋白有明显肝功能异常及失代偿征象，如血清白蛋白35g/L，A/G1.0，胆红素，胆红素35 mol/L，凝血酶原活动度，凝血酶原活动度60%有腹水、肝性脑病及上消化道出血有腹水、肝性脑病及上消化道出血图图 瘀斑（手）瘀斑（手）图图 瘀点（腹部）瘀点（腹部）图图 脐疝脐疝图图 腹壁静脉曲张腹壁静脉曲张实验室检查实验
24、室检查 凝血酶原时间（凝血酶原时间（PT）和凝血酶原活动度（）和凝血酶原活动度（PTA）PT和和PTA可以敏感地反应肝脏损害的严重程度可以敏感地反应肝脏损害的严重程度Vit K依赖性凝血因子：依赖性凝血因子：、主要由肝脏合成的凝血因子：主要由肝脏合成的凝血因子：、因子半衰期最短因子半衰期最短PT主要检测外源性凝血系统中主要检测外源性凝血系统中、等活性等活性正常值：正常值：PT 1214秒秒PTAPT正正 8.7PT患患 8.7 100%（80%100%）淤胆淤胆维生素维生素K纠正试验纠正试验 图图 肝细胞细胞质内大量肝细胞细胞质内大量HBsAg HBsAg（HBsAgHBsAg免疫组化染色免疫
25、组化染色400400）图图 肝细胞核内大量肝细胞核内大量HBcAg HBcAg（HBcAg HBcAg 免疫组化染色免疫组化染色400400）肝炎型别肝炎型别血清标记物血清标记物临床意义临床意义甲肝甲肝抗抗-HAV IgM现症感染现症感染抗抗-HAV IgG既往感染，疫苗接种（保护性抗体）既往感染，疫苗接种（保护性抗体）乙肝乙肝HbsAg现症感染（急性现症感染（急性/慢性）慢性）抗抗-HBs既往感染，疫苗接种（保护性抗体）既往感染，疫苗接种（保护性抗体）抗抗-HBc IgM活动性复制（有传染性）活动性复制（有传染性）抗抗 HBc IgG低滴度既往感染，高滴度提示复制低滴度既往感染，高滴度提示复
26、制HBeAg活动性复制（传染性大）活动性复制（传染性大）抗抗-HBe复制复制（持续阳性提示（持续阳性提示“整合整合”）HBV DNA活动性复制（有活动性复制（有Dane颗粒，传染性大）颗粒，传染性大）丙肝丙肝抗抗-HCV现症感染现症感染/既往感染既往感染HCV RNA活动性复制（传染性标记）活动性复制（传染性标记）丁肝丁肝抗抗-HDV IgM/IgG似抗似抗-HBc IgM/IgG戊肝戊肝抗抗-HEV IgM现症感染现症感染抗抗-HEV IgG现症感染现症感染/近期感染近期感染并并 发发 症症诊诊 断断鉴别诊断鉴别诊断 预预 后后治治 疗疗抑制病毒复制抑制病毒复制改善肝功能、减轻肝组织病变改善
27、肝功能、减轻肝组织病变提高生活质量提高生活质量减少或延缓肝硬化减少或延缓肝硬化,、肝衰竭、肝细胞肝、肝衰竭、肝细胞肝癌的发生癌的发生治疗目的治疗目的 慢性乙型病毒性肝炎的治疗慢性乙型病毒性肝炎的治疗治疗原则治疗原则 在一般对症支持治疗的基础上，有效的抗病在一般对症支持治疗的基础上，有效的抗病 毒治疗是关键毒治疗是关键 治疗的最高目标（不是唯一目标）治疗的最高目标（不是唯一目标）HBV DNA阴转，肝脏病理改变恢复，病情稳定。阴转，肝脏病理改变恢复，病情稳定。HBeAg血清转换血清转换常用药物常用药物 -干扰素（干扰素（INF-）拉米夫定（贺普丁）拉米夫定（贺普丁）阿德福韦酯阿德福韦酯替比夫定替
28、比夫定氧化苦参碱氧化苦参碱其他：其他：膦甲酸、阿昔洛韦、更昔洛韦、泛昔洛韦等膦甲酸、阿昔洛韦、更昔洛韦、泛昔洛韦等FDA批准批准 抗病毒治疗抗病毒治疗慢性乙型肝炎抗病毒治疗流程图慢性乙型肝炎抗病毒治疗流程图 慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎代偿性肝病代偿性肝病HBeAg阳性阳性HBeAg阴性阴性ALT 2ULNHBV DNA 1 105ALT 2ULNALT 2ULNHBV DNA 1 104IFN，或，或 PegIFN，或拉米夫定，或拉米夫定，或阿德福韦酯，或或阿德福韦酯，或恩替卡韦恩替卡韦IFN，或，或 PegIFN，或阿德福韦酯，或拉或阿德福韦酯，或拉米夫定，或恩替卡韦米夫定，或恩替卡韦观察，观
29、察，ALT升高或肝升高或肝穿刺检查有中、重度穿刺检查有中、重度炎症者可考虑治疗炎症者可考虑治疗失代偿性肝病、失代偿性肝病、肝移植、免疫抑制肝移植、免疫抑制患者患者拉米夫定，或拉米夫定，或阿德福韦，或阿德福韦，或恩替卡韦恩替卡韦图图 乙型肝炎抗病毒治疗示意图乙型肝炎抗病毒治疗示意图HBV颗粒前基因mRNA负链DNA细胞膜IFNNKMHCI+_+cccDNAmRNA细胞核T TH HTc干扰素抗病毒治疗的不良反应干扰素抗病毒治疗的不良反应u 拉米夫定拉米夫定(lamivudine)剂量为每日剂量为每日100mg。耐受性良好。耐受性良好。随用药时间的延长患者发生病毒耐药变异的比例增高随用药时间的延长
30、患者发生病毒耐药变异的比例增高u 阿德福韦酯阿德福韦酯(adefovir dipivoxil)剂量为每日剂量为每日10mg。在较。在较大剂量时有一定肾毒性。应定期监测血清肌酐和血磷。其大剂量时有一定肾毒性。应定期监测血清肌酐和血磷。其耐药发生率较低耐药发生率较低 u 恩替卡韦恩替卡韦(entecavir)每日口服每日口服0.5 mg；对发生；对发生YMDD变异者剂量每日变异者剂量每日1mg。对初治患者治疗。对初治患者治疗1年时耐药发生率年时耐药发生率为为0u 替比夫定替比夫定(telbivudine)剂量为剂量为600 mg，每天一次口服，每天一次口服，不受进食影响。具有良好的安全性和耐受性。
31、美国不受进食影响。具有良好的安全性和耐受性。美国FDA药药物妊娠安全性分类的物妊娠安全性分类的B级药物级药物 治疗的疗程根据患者情况而定治疗的疗程根据患者情况而定 HBeAg阳性慢乙肝患者阳性慢乙肝患者 HBeAg血清转换血清转换 后继续用药后继续用药1年以上年以上 HBeAg阴性慢乙肝患者阴性慢乙肝患者 至少至少2年以上年以上 肝硬化患者肝硬化患者 需长期应用需长期应用 核苷核苷(酸酸)类抗病毒治疗无论在治疗中还是类抗病毒治疗无论在治疗中还是 治疗结束时都治疗结束时都不宜减量给药不宜减量给药 分型分型技术技术功能功能型（非生物型）型（非生物型）血液透析滤过血液透析滤过血液血浆灌流、置换血液血
32、浆灌流、置换以解毒功能为主，补充以解毒功能为主，补充有益物质有益物质 型（生物型）型（生物型）体外生物反应装置、体体外生物反应装置、体外植入肝细胞外植入肝细胞具有肝特异性解毒、生具有肝特异性解毒、生物合成及转化功能物合成及转化功能 型（混合型）型（混合型）型与型与型混合组成型混合组成兼有兼有、型功能型功能分型分型技术技术功能功能型（非生物型）型（非生物型）血液透析滤过血液透析滤过血液血浆灌流、置换血液血浆灌流、置换以解毒功能为主，补充以解毒功能为主，补充有益物质有益物质 型（生物型）型（生物型）体外生物反应装置、体体外生物反应装置、体外植入肝细胞外植入肝细胞具有肝特异性解毒、生具有肝特异性解毒
33、、生物合成及转化功能物合成及转化功能 型（混合型）型（混合型）型与型与型混合组成型混合组成兼有兼有、型功能型功能分型分型技术技术功能功能型（非生物型）型（非生物型）血液透析滤过血液透析滤过血液血浆灌流、置换血液血浆灌流、置换以解毒功能为主，补充以解毒功能为主，补充有益物质有益物质 型（生物型）型（生物型）体外生物反应装置、体体外生物反应装置、体外植入肝细胞外植入肝细胞具有肝特异性解毒、生具有肝特异性解毒、生物合成及转化功能物合成及转化功能 型（混合型）型（混合型）型与型与型混合组成型混合组成兼有兼有、型功能型功能图图 肝移植术所摘除的病肝肝移植术所摘除的病肝图图 肝移植术所移植的供体肝肝移植术
34、所移植的供体肝成体干细胞成体干细胞（somatic stem cell）多潜能干细胞（pluripotentstemcell）胚囊胚囊（blastocyst）胚胎胚胎（fetus）内细胞团内细胞团（Inner cell mass）原始生殖干细胞原始生殖干细胞（Primordial germ cell）成人成人（adult）干干 细细 胞胞 研研 究究肝细胞肝细胞（Liver cell）肝脏肝脏（Liver）肝移植肝移植（Liver transplantation）药效分析药效分析（Pharmacodynamic analysis）生物人工肝生物人工肝（Bio-artificial liver）
35、肝干细胞肝干细胞（Liver stem cell）肝细胞移植肝细胞移植（H Hepatocyte transplantation）预预 防防 典型病例典型病例女，女，1818岁，发热天后尿黄、皮肤巩膜黄染岁，发热天后尿黄、皮肤巩膜黄染 6 6天。天。患者于患者于4 4天前受凉后发热天前受凉后发热,体温体温3939左右，伴头左右，伴头痛、咽痛、乏力、食欲减退、恶心、上腹部胀痛痛、咽痛、乏力、食欲减退、恶心、上腹部胀痛及右上腹隐痛及右上腹隐痛,曾诊断为曾诊断为“上感上感”及胃病，予及胃病，予银翘片及胃舒平治疗，银翘片及胃舒平治疗，5 5天后热退，精神食欲稍天后热退，精神食欲稍好转，但自觉尿黄，渐呈浓茶样，家人发现其眼好转，但自觉尿黄，渐呈浓茶样，家人发现其眼黄。病后大便稀，近两日大便呈黄白色，无皮肤黄。病后大便稀，近两日大便呈黄白色，无皮肤搔痒及咳嗽等，无出血倾向。搔痒及咳嗽等，无出血倾向。
