1、妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病(Gestational Diabetes Mellitus(Gestational Diabetes MellitusGDM)GDM)定义定义 妊娠期间首次发生或首次识别的不同程度的糖耐量降低，并不除妊娠期间首次发生或首次识别的不同程度的糖耐量降低，并不除外妊娠前已发生的糖耐量异常的病例。外妊娠前已发生的糖耐量异常的病例。发病率 美国ADA统计：2001年GDM 4 2003年GDM 7 国内：23 院内：35 妊娠糖代谢的变化妊娠糖代谢的变化 存在胰岛素拮抗因素存在胰岛素拮抗因素 由强至弱，依次为可的松、胎盘催乳素、孕酮、催乳素及雌激素。随孕周增加，由强至弱，依次为
2、可的松、胎盘催乳素、孕酮、催乳素及雌激素。随孕周增加，这些激素产生增加，使周围组织对胰岛素反应敏感性这些激素产生增加，使周围组织对胰岛素反应敏感性，内源性的葡萄糖产生，内源性的葡萄糖产生，糖，糖原储存原储存，利用，利用 或促进脂肪分解或促进脂肪分解游离脂肪酸分解，抑制组织摄取葡萄糖及糖异生游离脂肪酸分解，抑制组织摄取葡萄糖及糖异生血糖血糖，糖耐量，糖耐量；胎盘胰岛素酶：使胰岛素降解为氨基酸及肽；胎盘胰岛素酶：使胰岛素降解为氨基酸及肽灭活。灭活。空腹血糖空腹血糖 较非妊期低，早期较非妊期低，早期 10%，晚期达最低水平，晚期达最低水平 原因原因葡萄糖需供本身能量代谢还需供胎儿需要，胎儿肝葡萄糖需
3、供本身能量代谢还需供胎儿需要，胎儿肝 酶功能差，不具促进糖原异生能力，能量全部来自母血葡酶功能差，不具促进糖原异生能力，能量全部来自母血葡萄糖，胎血糖为母血糖的萄糖，胎血糖为母血糖的 60%80%。肾血流量肾血流量，肾小球滤过率，肾小球滤过率易有尿糖排出。易有尿糖排出。空腹时胰岛素清除葡萄糖能力空腹时胰岛素清除葡萄糖能力，空腹血糖低，正常范围，空腹血糖低，正常范围3.15.6mmol/L，中晚期更为明显。，中晚期更为明显。糖负荷反应糖负荷反应 服糖后血糖峰值高于非妊期且延迟出现，恢复正常也慢。服糖后血糖峰值高于非妊期且延迟出现，恢复正常也慢。孕妇分泌胰岛素量比非妊期孕妇分泌胰岛素量比非妊期，廓
4、清延迟原因妊娠存在特有的，廓清延迟原因妊娠存在特有的胰岛素拮抗激素。胰岛素拮抗激素。胎盘激素对胰岛素的拮抗作用 考的松：增加内源性葡萄糖和肝糖原生考的松：增加内源性葡萄糖和肝糖原生 成及储备，降低胰岛成及储备，降低胰岛素效应素效应 胎盘催乳素：抑制周围组织对葡萄糖摄取、转运及糖原异生胎盘催乳素：抑制周围组织对葡萄糖摄取、转运及糖原异生作用，使血糖升高，糖耐量下降。作用，使血糖升高，糖耐量下降。雌激素：降低糖耐量，升高孕妇对葡萄糖的不耐受性。雌激素：降低糖耐量，升高孕妇对葡萄糖的不耐受性。孕激素：使葡萄糖与胰岛素比值下降孕激素：使葡萄糖与胰岛素比值下降 胎盘胰岛素酶：降解胰岛素为氨基酸及肽，从而
5、使其失去活性胎盘胰岛素酶：降解胰岛素为氨基酸及肽，从而使其失去活性GDM可能原因可能原因 胰岛素分泌胰岛素分泌，降解，降解。胰岛素拮抗因素。胰岛素拮抗因素。胰岛素受体或受体后缺陷。胰岛素受体或受体后缺陷。胰岛素靶组织细胞膜葡萄糖转运系统失常。胰岛素靶组织细胞膜葡萄糖转运系统失常。GDM筛查、确诊筛查、确诊筛查时间 高危者：初诊时进行高危者：初诊时进行 低危者：妊娠低危者：妊娠2428周首次，以后在产科检查中发现胎儿周首次，以后在产科检查中发现胎儿大，羊水多或出现症状随时复查大，羊水多或出现症状随时复查 高危者初诊筛查正常，高危者初诊筛查正常，2428周复查周复查 第四届国际第四届国际GDM大会
6、提出下列人群不常规筛大会提出下列人群不常规筛查：查：25岁岁 级亲属无级亲属无DM者者 发生发生DM倾向低的种族倾向低的种族 孕前孕前BMI正常者正常者 无异常代谢病史无异常代谢病史 无不良产史者无不良产史者 筛查筛查 1961年年Osullivan提出提出50g葡萄糖筛查试验，随机葡萄糖筛查试验，随机50g葡萄糖口服后葡萄糖口服后1小时血糖小时血糖(静脉血静脉血)7.8mmol/L(140mg/dl)为异常。为异常。具体筛查步骤：具体筛查步骤：50g葡萄糖筛查葡萄糖筛查(初诊初诊)1小时血糖小时血糖 140mg/dl 140-189 mg/dl 190 mg/dl 无高危因素无高危因素 高危
7、因素高危因素 门诊随诊门诊随诊 24-28周周 复查复查 75g OGTT 空腹血糖空腹血糖 空腹血糖空腹血糖 32周以后周以后 30岁。岁。确诊：确诊：75G(或或100G)OGTT试验试验方法空腹1hr2hr3hrNDDGFerudoADA5.8(105)5.6(101)5.3(95)10.6(190)10.6(190)10.0(180)9.2(165)9.2(165)8.6(155)8.1(145)8.1(145)OGTT各项界值各项界值 如如OGTT两项异常，诊断两项异常，诊断GDM，一项异常或，一项异常或2小时血糖小时血糖120-164 mg/dl，诊为糖耐量受损，诊为糖耐量受损(G
8、LGT)NDDG。WHO标准二次中任何一次异常诊为标准二次中任何一次异常诊为GDM，空，空腹腹7.8mmol/L、二小时、二小时11.1mmol/L诊为诊为GDM;如空腹如空腹7.8mmol/L，但二小时血糖，但二小时血糖7.811.1 mmol/L间为间为GLGT。如空腹血糖如空腹血糖5.8mmol/L50gGCT10.6mmol/L、空腹、空腹5.8mmol/L妊娠期糖尿病的分型 A级GDM：饮食控制后血糖变化分为 A1:空腹5.8mmol/L,餐后2小时6.7mmol/L 需饮食治疗 A2:空腹5.8mmol/L或餐后2小时6.7mmol/L 需饮食加胰岛素治疗 B级：显性糖尿病，发病年
9、龄20岁组，病程 小于10年 C级：发病1019岁，病程1019岁 D级：发病 9%或 平 均 空 腹 血 糖或 平 均 空 腹 血 糖120mg/dl 围产儿死亡率围产儿死亡率 产伤率产伤率 新生儿并发症新生儿并发症RDS、新生儿窒息、湿肺、红细胞增、新生儿窒息、湿肺、红细胞增多症、高胆红素血症、低血糖、低血钙、低血镁、肥厚多症、高胆红素血症、低血糖、低血钙、低血镁、肥厚性心肌病变性心肌病变胎源性成人病：胎源性成人病：DM 、IGT 、高血压、高血脂、高血压、高血脂、冠心病、肥胖冠心病、肥胖GDM处理目标 1）提供母儿必要的营养 2）控制血糖正常范围 3）不引起酮症酸中毒高血糖饥饿 4）降低
10、妊娠期并发症 5）降低围产儿死亡率及病率 6）降低胎源性成人病GDM处理处理 饮食治疗饮食治疗 热卡摄入热卡摄入以不引起饥饿性酮体及餐后高血糖为宜，维持空腹血糖以不引起饥饿性酮体及餐后高血糖为宜，维持空腹血糖60100 mg/dl，餐后，餐后2h120 mg/dl为佳。为佳。可按体重计算热量可按体重计算热量 标准体重身长（标准体重身长（cm)100（身长（身长150）/2目前体重/标准体重热卡kcal/kg体重增加150%12-1815-25热量营养素分布：碳水化合物热量营养素分布：碳水化合物5055%、蛋白质、蛋白质25%、脂肪脂肪20%，应少量多餐，每日，应少量多餐，每日56餐，使血糖尽可
11、能波动餐，使血糖尽可能波动少，早餐宜占总热量的少，早餐宜占总热量的10%，午、晚餐各占，午、晚餐各占30%，加餐，加餐(上午、上午、下午、睡前下午、睡前)各占各占10%。饮食富含维生素、矿物质、纤维素。饮食富含维生素、矿物质、纤维素。饮食治疗三天后测饮食治疗三天后测24小时血糖轮廓图小时血糖轮廓图 空腹、三餐前半小时、三餐后空腹、三餐前半小时、三餐后2小时、小时、22点或点或0点共点共8次次（或空腹、三餐后（或空腹、三餐后2小时、小时、22点或点或0点共点共5次），应同时测尿次），应同时测尿糖、尿酮体，以空腹糖、尿酮体，以空腹5.6mmol/L(100mg/dl)、餐前、餐前3.3-5.8mm
12、ol/L（60-105)、餐后、餐后2小时小时5.6mmol/L(一周三次以上一周三次以上)H或或型型DM或餐后或餐后6.7 mmol/L或尿酮体或尿酮体(+)，则需加用胰岛素。，则需加用胰岛素。胰岛素作用：加速葡萄糖酵解及氧化，促进糖原合成和储存，胰岛素作用：加速葡萄糖酵解及氧化，促进糖原合成和储存，促进糖转化为脂肪，抑制糖原分解和异生促进糖转化为脂肪，抑制糖原分解和异生 血糖血糖，促脂肪合，促脂肪合成，抑制分解成，抑制分解游离脂肪酸游离脂肪酸，酮体，酮体，促进氨基酸合成蛋白质，促进氨基酸合成蛋白质，抑制蛋白质分解。抑制蛋白质分解。用量：个体差异很大。用量：个体差异很大。参考公式：参考公式：
13、(测得血糖测得血糖100)10kg0.6为多余糖，每为多余糖，每2g多余糖用多余糖用1单位胰岛素，算出总量，早餐单位胰岛素，算出总量，早餐1/2-3/5其余分其余分给中、晚餐。也可用餐后血糖加减，给中、晚餐。也可用餐后血糖加减，BG1mmol/L，Insulin加加34u。各种胰岛素比较各种胰岛素比较作作 用用 时时 间间(h)胰岛素胰岛素 药物药物 用法用法 起效起效 高峰高峰 维持维持 短效短效 普通胰岛素普通胰岛素 皮下皮下 0.5 13 68 餐前半小时餐前半小时 静脉静脉 即刻即刻 0.5 2 灭酮时用灭酮时用 中效中效 低蛋白锌胰岛素低蛋白锌胰岛素 皮下皮下 2-4 812 182
14、4 早或晚餐前早或晚餐前 1 小时小时 珠蛋白锌胰岛素珠蛋白锌胰岛素 皮下皮下 24 610 12-18 长效长效 精蛋白锌胰岛素精蛋白锌胰岛素 皮下皮下 36 1618 2436 早或晚餐前早或晚餐前 1 小时小时 诺和灵诺和灵R（短效）（短效）人工基因重组胰岛素人工基因重组胰岛素诺和灵诺和灵N（中效）（中效）应用胰岛素控制血糖适宜标应用胰岛素控制血糖适宜标准准 空腹空腹 60100mg/dl (3.3-5.6mmol/L)餐后餐后2小时小时 80-120 mg/dl (4.4-6.7mmol/L)22点或点或0点点 80-100 mg/dl (4.4-6.7mmol/L)三餐前三餐前 60
15、-105 mg/dl (3.3-5.8mmol/L)如餐后如餐后 2小时血糖仍小时血糖仍6.7 mmol/L，增，增加胰岛素用量，但如餐后血糖加胰岛素用量，但如餐后血糖3.5g诊断糖尿病肾病综诊断糖尿病肾病综合症合症眼底眼底心功能、心电图心功能、心电图电解质：电解质：K+、Na+、CL、Ca2+、Mg2+胎儿监测胎儿监测 先天畸形先天畸形：早孕：早孕HbA1C 11%26%畸形、畸形、2%、羊水泡沫、羊水泡沫 1:2(+)宫内缺氧宫内缺氧 胎动、胎动、B超超(生物物理评分、脐生物物理评分、脐A、大脑中动脉或肾动脉血流、大脑中动脉或肾动脉血流A/B、PI、RI)胎心监护：胎心监护：NST,CST
16、；生化：生化：HPL,SP1；开始可从开始可从28周起。周起。新生儿监测新生儿监测 血糖血糖40mg/dl为低血糖为低血糖 血钙、血镁血钙、血镁 呼吸呼吸 RDS、湿肺、湿肺 心功能：肥厚性心肌病或先心心功能：肥厚性心肌病或先心 胆红素胆红素 先天畸形先天畸形 (形态、功能形态、功能)神经行为测定神经行为测定 早开始，生后早开始，生后1小时起喂小时起喂10葡萄糖水葡萄糖水分娩时机及方式分娩时机及方式 病情控制满意，无合并症病情控制满意，无合并症39周左右。周左右。如病情控制不满意或有合并症或胎儿缺氧如病情控制不满意或有合并症或胎儿缺氧促胎肺成熟促胎肺成熟分娩。分娩。如巨大儿有肩难产可能如巨大儿
17、有肩难产可能 C/S。如有合并症或血管病变，产科指征，胎儿缺如有合并症或血管病变，产科指征，胎儿缺氧氧 C/S。单纯单纯GDM不是不是C/S指征。指征。产程中血糖监测：每产程中血糖监测：每12小时测一次。小时测一次。产程中INS应用BGINS(u/hr)液体(125ml/hr)220-2502.5NS2504NSB超肩难产的预测超肩难产的预测 腹径腹径(腹围腹围)-双顶径双顶径2.6cm 腹围腹围-头围头围 1.6cm 肩围肩围-头围头围 4.8cm 腹围腹围 35cm 双肩径双肩径 14cm产褥期处理产褥期处理 体内拮抗INS的激素分泌量急剧减少，使GDM或DM者对INS敏感性增加，INS用
18、量可减至孕期的1/31/2,产后12周恢复到孕前水平 产后监测血糖轮廓 如不能口服，静点时根据血糖选择液体及INS 妊娠期不用INS者，产程期不用 鼓励母乳喂养，可减少INS用量糖尿病合并酮症 尿酮体（）查血糖，可因高血糖或饥饿引起 表现：意识障碍、昏迷、脱水、低血压、皮肤干而冷、心率快、呼吸深、促、伴酮味（烂苹果味）实验室检查 血糖血糖13.9mmol/L 血酮体血酮体297.4mol/L(5mg/dl)尿酮尿酮4、尿糖、尿糖4 PH600 mg/dl：INS 8 12u/h iv 400 mg/dl：5 10 u/h2h以后以后2-4 u/h 250 mg/dl:4 6u/h 150 20
19、0 mg/dl：D5林格氏液与林格氏液与NS交替至交替至 酮体（）酮体（）3、补钾、补钾 4、PH7.1:NaHCO3 纠酸，按纠酸，按4g葡萄糖加葡萄糖加1u胰胰 岛素维持，使岛素维持，使血糖正常，尿糖血糖正常，尿糖 (+)，尿酮体，尿酮体(-)。5、灭酮后、灭酮后24h如胎儿成熟，分娩如胎儿成熟，分娩 6、如酸中毒不能及时纠正，也应分娩、如酸中毒不能及时纠正，也应分娩 7、预防感染、预防感染产后随诊产后随诊 6周周2月、月、6月、月、1年、年、2年。如正常每年。如正常每 两年一次两年一次OGTT 母：母：OGTT、血压、肾功、眼底；、血压、肾功、眼底；子：子：血压、体格发育、智力血压、体格
20、发育、智力 IQ。产后糖代谢异常的诊断标准DM全血血浆全血血浆6.17.010.011.1(110)(126)(180)(200)IGT6.15.66.1 5.67.06.7130mg/dl 86%50gGCT11.2mmol/L GDM诊断孕周早诊断孕周早 需用需用INS治疗者尤治疗者尤24周前周前 合并子痫前期者合并子痫前期者 美国美国GDM产后产后型型DM从从6月月28年随访积累年随访积累可可 达达2.6%70；香港；香港513，再次妊娠，再次妊娠GDM 复发率复发率5269DMDM孕前咨询 应详细了解病史、病程、治疗应详细了解病史、病程、治疗 查血压、眼底、心电图、肾功、血常规查血压、眼底、心电图、肾功、血常规 进行进行DM分级，分级，D、F、R、H则不宜妊娠，如已妊娠建议早期则不宜妊娠，如已妊娠建议早期终止妊娠终止妊娠 DM如妊早期肾功测定肌酐清除率如妊早期肾功测定肌酐清除率90mol/Lh或或24小时尿蛋白小时尿蛋白1g,则预后较好则预后较好 增殖期视网膜病变经治疗好转者可考虑妊娠增殖期视网膜病变经治疗好转者可考虑妊娠 停用口服降糖药及胰岛素治疗停用口服降糖药及胰岛素治疗 HbA1C降至降至67%以下以下 餐前血糖降至餐前血糖降至120mg/dl以下以下 否则胎儿畸形及流产率增高否则胎儿畸形及流产率增高
