1、 社区社区2 2型糖尿病防治适宜技术型糖尿病防治适宜技术n郑州大学公共卫生学院郑州大学公共卫生学院n崔留欣崔留欣n2009-08-122009-08-12n n 社区2型糖尿病防治适宜技术1六个问题一、临床分型一、临床分型二、发病原因二、发病原因三、临床表现三、临床表现四、药物治疗四、药物治疗五、健康促进五、健康促进六、管理随访六、管理随访社区2型糖尿病防治适宜技术2一、一、临床分型临床分型 定义：糖尿病是由于体内胰岛素定义：糖尿病是由于体内胰岛素绝对或相对分泌不足，所引起的绝对或相对分泌不足，所引起的一种慢性代谢紊乱综合征。一种慢性代谢紊乱综合征。社区2型糖尿病防治适宜技术31 1型型:胰岛
2、素依赖型胰岛素依赖型(胰岛素分胰岛素分泌绝对不足泌绝对不足)2 2型型:非胰岛素依赖型非胰岛素依赖型(胰岛素胰岛素分泌相对不足分泌相对不足)社区2型糖尿病防治适宜技术4 空腹血糖空腹血糖7mmol/L7mmol/L，且非，且非肝、肾等疾病所引起。肝、肾等疾病所引起。社区2型糖尿病防治适宜技术5二、发病原因二、发病原因v遗传因素遗传因素:家族史明显家族史明显v自身免疫：合并继发其他免疫系统疾病自身免疫：合并继发其他免疫系统疾病v不良嗜好：烟、酒、药、毒不良嗜好：烟、酒、药、毒v生理老化：主要慢性疾病之一生理老化：主要慢性疾病之一v环境因素：化学污染物质环境因素：化学污染物质v精神刺激精神刺激:长
3、期压抑及严重精神创伤长期压抑及严重精神创伤社区2型糖尿病防治适宜技术6三、临床表现三、临床表现 (一一)基本表现基本表现 1.1.多饮多饮 2.2.多食多食 3.3.多尿多尿 4.4.消瘦消瘦 社区2型糖尿病防治适宜技术7（二）并存症状（二）并存症状 乏力、乏力、头晕、头晕、失眠、失眠、焦虑、焦虑、肢体肢体麻木、麻木、皮肤瘙痒等。皮肤瘙痒等。社区2型糖尿病防治适宜技术8（三）个体差异：（三）个体差异：1.1.并不是每人症状都很典型并不是每人症状都很典型;2.2.大多数有代谢综合征表现大多数有代谢综合征表现;3.3.并发损害临床征相差异大。并发损害临床征相差异大。社区2型糖尿病防治适宜技术9（四
4、）主要并发损害如下：（四）主要并发损害如下：1.1.感染感染:皮肤疖痈、瘙痒皮肤疖痈、瘙痒2.2.眼睛眼睛:白内障、眼底病变白内障、眼底病变3.3.足部足部:凉麻、对触觉敏感凉麻、对触觉敏感 社区2型糖尿病防治适宜技术104.4.肾脏肾脏:晨起浮肿、尿少、血压升高、食欲下降、晨起浮肿、尿少、血压升高、食欲下降、恶心呕吐、恶心呕吐、化验指标异常化验指标异常5.5.心脏心脏:冠状动脉硬化引起心率、心律异常、心肌冠状动脉硬化引起心率、心律异常、心肌缺血缺血6.6.脑部脑部:脑动脉硬化引起、眩晕耳鸣脑动脉硬化引起、眩晕耳鸣 、肢体麻木、肢体麻木、舌强、等缺血表现舌强、等缺血表现 社区2型糖尿病防治适宜
5、技术11(五五)有下列表现立即急诊有下列表现立即急诊1.1.意识模糊、瞻妄、昏迷意识模糊、瞻妄、昏迷2.2.呼气有酮臭味（烂苹果味）呼气有酮臭味（烂苹果味）3.3.心慌、出汗、恶心、呕吐心慌、出汗、恶心、呕吐4.4.深大呼吸、皮肤潮红、发热深大呼吸、皮肤潮红、发热5.5.视物模糊、眩晕加重、肢体麻木、舌强视物模糊、眩晕加重、肢体麻木、舌强社区2型糖尿病防治适宜技术12四、药物治疗四、药物治疗药物作用机制：药物作用机制：1.促进胰岛分泌胰岛素促进胰岛分泌胰岛素2.促进外周组织对胰岛素的利用促进外周组织对胰岛素的利用3.抑制糖吸收抑制糖吸收4.增加外周组织对胰岛素的敏感增加外周组织对胰岛素的敏感社
6、区2型糖尿病防治适宜技术13临床常用的几类降糖药物：临床常用的几类降糖药物：n促进胰岛素分泌促进胰岛素分泌n磺脲类磺脲类n列奈类列奈类n增加组织对胰岛素的应用增加组织对胰岛素的应用n双胍类双胍类n抑制糖的吸收抑制糖的吸收n双胍类双胍类n-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂n胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂n格列酮类格列酮类社区2型糖尿病防治适宜技术14用药注意事项：用药注意事项：1.1.其他疾病可使血糖控制失败其他疾病可使血糖控制失败2.2.不要随意停用口服降糖药或胰岛素不要随意停用口服降糖药或胰岛素3.3.保证控食、运动和药物同步进行保证控食、运动和药物同步进行社区2型糖尿病防治适宜技术154.4.控酒、禁糖
7、、戒烟控酒、禁糖、戒烟5.5.持续呕吐、腹泻或困乏，立即医院就诊持续呕吐、腹泻或困乏，立即医院就诊6.6.住院期间住院期间,每天测每天测4 4次血糖、次血糖、2 2次尿酮次尿酮社区2型糖尿病防治适宜技术16（一）（一）体重正常、无代谢综合征体重正常、无代谢综合征 首先采用促胰岛素分泌剂类、首先采用促胰岛素分泌剂类、或或-糖苷酶抑制剂。糖苷酶抑制剂。社区2型糖尿病防治适宜技术171.1.首选磺脲类，以促进胰岛素分泌首选磺脲类，以促进胰岛素分泌:特别提醒：特别提醒：用量过大可能导致低血糖；用量过大可能导致低血糖；肾功能不全及孕妇忌用；肾功能不全及孕妇忌用；可合用可合用-糖苷酶抑制剂，以减少糖吸收。
8、糖苷酶抑制剂，以减少糖吸收。社区2型糖尿病防治适宜技术18(1)(1)磺脲类作用机制磺脲类作用机制n刺激胰岛素的释放，不刺激合成；刺激胰岛素的释放，不刺激合成；n使细胞内钙离子水平、使细胞内钙离子水平、CAMP水平及三磷酸肌酶水平升高，水平及三磷酸肌酶水平升高，进而促使胰岛素释放；进而促使胰岛素释放；n增强胰岛增强胰岛细胞对刺激物的敏感性；细胞对刺激物的敏感性；n外周作用：使肝糖合成增加，分解减少，使周围组织对胰外周作用：使肝糖合成增加，分解减少，使周围组织对胰岛素的敏感性增强，对葡萄糖的摄取增加，降低血糖。岛素的敏感性增强，对葡萄糖的摄取增加，降低血糖。社区2型糖尿病防治适宜技术19(2)(
9、2)磺脲类适用对象磺脲类适用对象 n2型糖尿病，有胰岛素分泌功能者；型糖尿病，有胰岛素分泌功能者；n血糖较高，尤其是空腹血糖较高者。血糖较高，尤其是空腹血糖较高者。社区2型糖尿病防治适宜技术20(3)(3)磺脲类副作用磺脲类副作用n低血糖症：最常见也最危险低血糖症：最常见也最危险n体重增加：未能配合运动和调整饮食者体重增加：未能配合运动和调整饮食者n消化道反应：偶有中毒性肝炎少见消化道反应：偶有中毒性肝炎少见n皮肤过敏反应：不常见，较轻皮肤过敏反应：不常见，较轻n血细胞减少：偶见血细胞减少：偶见社区2型糖尿病防治适宜技术21(4)(4)磺脲类药无效磺脲类药无效n原发无效：足量用药一个月以上原发
10、无效：足量用药一个月以上FPG11.0mmol/L(FPG11.0mmol/L(空腹血糖空腹血糖)n继发无效：治疗开始的一个月至一年有继发无效：治疗开始的一个月至一年有效。以后疗效下降，最后因血糖过高而效。以后疗效下降，最后因血糖过高而被迫改用或加用胰岛素者被迫改用或加用胰岛素者社区2型糖尿病防治适宜技术22 常用的磺脲类降糖药常用的磺脲类降糖药（促进胰岛素分泌）（促进胰岛素分泌）化学名化学名用法用法格列苯脲格列苯脲2.5mg早餐前早餐前1次或早、午餐前一次，可逐渐增大剂量，最次或早、午餐前一次，可逐渐增大剂量，最大不超过大不超过15mg/日。起效后减量至日。起效后减量至 2.55毫克毫克/日
11、日格列齐特格列齐特80mg早餐前早餐前1次或早、午餐前一次，可逐渐增大剂量，最大次或早、午餐前一次，可逐渐增大剂量，最大不超过不超过240mg/日。起效后减量至日。起效后减量至 80240毫克毫克/日日格列吡嗪格列吡嗪推荐剂量为推荐剂量为520mg/日。分两次至三次餐前给药，可逐渐日。分两次至三次餐前给药，可逐渐增大剂量，每次增加剂量为增大剂量，每次增加剂量为2.55mg最大不超过最大不超过30mg/日。日。15mg以下可一次服用以下可一次服用格列喹酮格列喹酮推荐剂量为推荐剂量为15120mg/日。日。30mg以下可一次服用。更大剂以下可一次服用。更大剂量分两次至三次餐前给药，可逐渐增大剂量，
12、每次增加剂量分两次至三次餐前给药，可逐渐增大剂量，每次增加剂量为量为15mg.格列美脲格列美脲1mg起，逐渐调整。日剂量在起，逐渐调整。日剂量在16mg，每日一次，每日一次社区2型糖尿病防治适宜技术232.2.格列奈类（苯甲酸衍生物）格列奈类（苯甲酸衍生物）（1 1）作用机制）作用机制非磺脲类胰岛素刺激物；非磺脲类胰岛素刺激物；与磺脲药物作用机制相同；与磺脲药物作用机制相同；药物作用受体相同；药物作用受体相同；但作用位点不同。但作用位点不同。社区2型糖尿病防治适宜技术24（2 2）格列奈类适应症）格列奈类适应症n2 2型糖尿病，对磺脲药效果不佳者；型糖尿病，对磺脲药效果不佳者；n降低血糖，尤其
13、是空腹血糖较高者；降低血糖，尤其是空腹血糖较高者；n体重正常或较轻者。体重正常或较轻者。社区2型糖尿病防治适宜技术25（3 3）常用药物：）常用药物：瑞格列奈（诺和龙）瑞格列奈（诺和龙）规格：规格：0.5mg/0.5mg/片、片、1 mg/1 mg/片、片、2 mg/2 mg/片。片。用法：用法：0.5mg0.5mg起，每周或每两周调整；起，每周或每两周调整；主餐前主餐前3030分钟服用；分钟服用；单次最大剂量单次最大剂量4mg4mg；日最大剂量日最大剂量16mg16mg。社区2型糖尿病防治适宜技术263.-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂（1）作用机制）作用机制n抑制小肠肠膜粘膜刷缘内抑制小肠肠膜粘
14、膜刷缘内 葡萄糖苷酶葡萄糖苷酶n延缓多糖成分的分解及在肠道的吸收延缓多糖成分的分解及在肠道的吸收n降低餐后高血糖降低餐后高血糖n降糖作用安全，不会增加体重。降糖作用安全，不会增加体重。社区2型糖尿病防治适宜技术27（2 2）-糖苷酶抑制剂的副糖苷酶抑制剂的副作用：作用：n初期服用有腹泻、排气多等消化道症初期服用有腹泻、排气多等消化道症状，坚持服用或减量可减轻状，坚持服用或减量可减轻n低血糖发生低血糖发生社区2型糖尿病防治适宜技术28 临床常用的临床常用的-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 （抑制糖的吸收抑制糖的吸收）化学名化学名用法用法阿卡波糖阿卡波糖50mg 350mg 3次次/日起，在日起，在1
15、12 2周内增至周内增至100mg 3100mg 3次次/日日伏格列波伏格列波糖糖0.2mg 30.2mg 3次次/日，饭前服用。必要时可日，饭前服用。必要时可增至增至0.3mg 30.3mg 3次次/日日社区2型糖尿病防治适宜技术29 （二）（二）肥胖或超重肥胖或超重2 2型糖尿病，以促进胰岛型糖尿病，以促进胰岛素分泌、抑制糖的吸收、促进组织对胰岛素素分泌、抑制糖的吸收、促进组织对胰岛素的应用。的应用。第一种情况：代谢综合征、或合并心血管疾病第一种情况：代谢综合征、或合并心血管疾病 首选首选双胍类双胍类药物或药物或格列酮格列酮类，增加组织对胰岛素类，增加组织对胰岛素的敏感性，的敏感性，促进组
16、织对胰岛素的应用。促进组织对胰岛素的应用。第二种情况：餐后高血糖，建议合用第二种情况：餐后高血糖，建议合用-糖苷酶抑制糖苷酶抑制剂剂，以，以抑制糖的吸收。抑制糖的吸收。社区2型糖尿病防治适宜技术301.1.首选双胍类首选双胍类n促进组织对胰岛素的利用促进组织对胰岛素的利用。n二甲双胍：二甲双胍：0.250.75/次，每日次，每日23次，日次，日最大量不超过最大量不超过1.5克。克。n有胃肠道反应、肝肾功能异常者忌用；有胃肠道反应、肝肾功能异常者忌用；n糖尿病昏迷和严重感染者禁用。糖尿病昏迷和严重感染者禁用。社区2型糖尿病防治适宜技术31（1）双胍类作用机制）双胍类作用机制n增加外周组织对葡萄糖
17、的摄取和无氧酵解，增加外周组织对葡萄糖的摄取和无氧酵解，抑制组织呼吸，使乳酸生成增多抑制组织呼吸，使乳酸生成增多n抑制肝和肾糖原异生抑制肝和肾糖原异生n抑制食欲及肠壁对葡萄糖的吸收抑制食欲及肠壁对葡萄糖的吸收n不刺激胰岛素的分泌，但能增强胰岛素与其不刺激胰岛素的分泌，但能增强胰岛素与其受体的结合作用受体的结合作用n降脂作用降脂作用社区2型糖尿病防治适宜技术32（2）双胍类适应对象）双胍类适应对象n糖尿病食欲较旺盛者糖尿病食欲较旺盛者n肥胖者肥胖者可减肥可减肥n年龄不太大，无乳酸增高之虑者。年龄不太大，无乳酸增高之虑者。社区2型糖尿病防治适宜技术33（3）双胍类副作用）双胍类副作用n乳酸性酸中毒
18、，老年或者有心、肺、肝、乳酸性酸中毒，老年或者有心、肺、肝、肾病变及缺氧者容易发生；肾病变及缺氧者容易发生；n食欲下降，恶心、呕吐、腹泻；食欲下降，恶心、呕吐、腹泻；n肝、肾功能损害。肝、肾功能损害。社区2型糖尿病防治适宜技术342.格列酮类格列酮类（噻唑烷二酮类（噻唑烷二酮类 属属胰岛素增敏剂）胰岛素增敏剂）（1）适用对象）适用对象n各种糖尿病及血糖增高各种糖尿病及血糖增高n胰岛素抵抗者胰岛素抵抗者n2型糖尿病可全程使用型糖尿病可全程使用社区2型糖尿病防治适宜技术35（2）常用药物）常用药物n吡格列酮（卡司平）：吡格列酮（卡司平）：15 mg/片，每日片，每日1次。次。n罗格列酮（文迪雅）：
19、罗格列酮（文迪雅）：2 mg/片，每日片，每日2次；次；经经12周治疗，空腹血糖控制不满意，可周治疗，空腹血糖控制不满意，可增至增至8mg/日。日。社区2型糖尿病防治适宜技术36（三）运用（三）运用降糖药、饮食控制降糖药、饮食控制 、适当、适当运动等措施，血糖仍控制不满意运动等措施，血糖仍控制不满意建议采用：建议采用：2 2种或种或3 3种不同机制的药物种不同机制的药物联合使用联合使用或与或与胰岛素胰岛素联合使用。联合使用。社区2型糖尿病防治适宜技术37临床常用的几类药物按罗马字母排序临床常用的几类药物按罗马字母排序第一类：磺脲类（第一类：磺脲类（）第二类：双胍类（第二类：双胍类（）第三类：第
20、三类：糖苷酶抑制剂（糖苷酶抑制剂（）第四类：第四类：格列酮类（格列酮类（）第五类：格列奈类（第五类：格列奈类（）社区2型糖尿病防治适宜技术38不同机制的药物不同机制的药物联合使用联合使用方案方案体重正常患者：体重正常患者：方案一：方案一：或或 方案二：方案二：或或 或或超重或肥胖患者：超重或肥胖患者：方案一：方案一：或或 方案二：方案二：或或 或或或或社区2型糖尿病防治适宜技术39与胰岛素联合使用的原则与胰岛素联合使用的原则n空腹血糖控制不满意，餐后血糖尚可：空腹血糖控制不满意，餐后血糖尚可：（正规口服药物（正规口服药物 +中效胰岛素，中效胰岛素，1 1次次/晚）晚）n空腹、餐后血糖均不能满意
21、控制空腹、餐后血糖均不能满意控制:（正规口服药物（正规口服药物 +长效胰岛素，长效胰岛素，1 1次次/日）日）（正规口服药物（正规口服药物 +中效胰岛素中效胰岛素 2 2次次/日）日）社区2型糖尿病防治适宜技术40建议建议:1.1.由由上级医院上级医院社区2型糖尿病防治适宜技术41五、健康促进五、健康促进控制体重控制体重合理膳食合理膳食规律的体育锻炼规律的体育锻炼社区2型糖尿病防治适宜技术42戒烟、限酒、禁糖戒烟、限酒、禁糖减轻精神压力减轻精神压力保持平衡心理保持平衡心理社区2型糖尿病防治适宜技术43糖尿病的社区防治综合措施（糖尿病的社区防治综合措施（5 5马拉车）马拉车）糖尿病教育糖尿病教育
22、饮食治疗饮食治疗运动治疗运动治疗药物治疗药物治疗病情的自我监测。病情的自我监测。社区2型糖尿病防治适宜技术44（一）糖尿病教育（一）糖尿病教育n什么是糖尿病及严格控制血糖的意义什么是糖尿病及严格控制血糖的意义n糖尿病的症状：多饮、多食、多尿、体重减轻糖尿病的症状：多饮、多食、多尿、体重减轻n治疗过程中要警惕低血糖反应或低血糖昏迷的出现治疗过程中要警惕低血糖反应或低血糖昏迷的出现n并发症的危险性，特别是足部护理的重要性。并发症的危险性，特别是足部护理的重要性。n个体化的治疗目标；合适的生活方式、饮食方案和规律锻个体化的治疗目标；合适的生活方式、饮食方案和规律锻炼的重要性。炼的重要性。n饮食、体育
23、活动、口服抗糖尿病药物、胰岛素（包括使用饮食、体育活动、口服抗糖尿病药物、胰岛素（包括使用方法和如何调整用量）或其他药物之间的相互作用。方法和如何调整用量）或其他药物之间的相互作用。n如何应付患病、低血糖、应激及外科手术等紧急状态。患如何应付患病、低血糖、应激及外科手术等紧急状态。患糖尿病的妇女在妊娠期要给予特别的注意糖尿病的妇女在妊娠期要给予特别的注意社区2型糖尿病防治适宜技术45（二）控制体重（二）控制体重衡量体重指标及控制目标衡量体重指标及控制目标8肥胖程度可用体重指数（肥胖程度可用体重指数（BMIBMI）衡量。）衡量。8 BMI=BMI=体重体重(kg)/(kg)/身高身高2 2（m
24、m2 2）。）。8 BMIBMI在在 18.518.5 23.9 23.9 为正常体重，为正常体重，8 2424 27.9 27.9 为超重，为超重，8 28 28 为肥胖。为肥胖。8超重或肥胖患者应积极减重。超重或肥胖患者应积极减重。8 减重目标：减重目标：BMI 24 BMI 24 8 腰围尺寸：腰围尺寸：男性男性 85cm 85cm（相当于（相当于2 2尺尺6 6寸）寸）8 女性女性 80cm 80cm（相当于（相当于2 2尺尺4 4寸）寸）社区2型糖尿病防治适宜技术46BrocaBroca公式：理想体重公式：理想体重=身高（身高（CMCM）-100-100BrocaBroca改良公式：
25、理想体重改良公式：理想体重=身高（身高（CMCM）-105-105平田公式：理想体重平田公式：理想体重=身高（身高（CMCM）-100-100（0.90.9）社区2型糖尿病防治适宜技术47（三）合理膳食（三）合理膳食目的：目的：n纠正代谢紊乱纠正代谢紊乱n减轻胰岛负荷减轻胰岛负荷n改善整体健康水平改善整体健康水平n降低餐后高血糖降低餐后高血糖n有利于防治并发症有利于防治并发症社区2型糖尿病防治适宜技术48社区2型糖尿病防治适宜技术49合理分配三餐合理分配三餐社区2型糖尿病防治适宜技术50基本原则基本原则n食物多样，谷类为主食物多样，谷类为主n多吃蔬菜、水果和薯类多吃蔬菜、水果和薯类n每天食用奶
26、类、豆类或豆制品每天食用奶类、豆类或豆制品n常吃适量鱼、禽、蛋、瘦肉，少吃肥肉和荤油。常吃适量鱼、禽、蛋、瘦肉，少吃肥肉和荤油。n食量与体力活动要平衡，保持适宜体重。食量与体力活动要平衡，保持适宜体重。n吃清淡少盐的膳食吃清淡少盐的膳食n若饮酒要限量若饮酒要限量n吃清洁卫生、不变质的食物。吃清洁卫生、不变质的食物。社区2型糖尿病防治适宜技术51n少食多餐：对血糖控制十分有利。少食多餐：对血糖控制十分有利。n应特别注意：上午应特别注意：上午9 9点，下午点，下午3 3点到点到4 4点以及夜点以及夜间临睡前这三个时段，容易出现低血糖，可以间临睡前这三个时段，容易出现低血糖，可以从餐中匀出从餐中匀出
27、25g25g主食作加餐。主食作加餐。社区2型糖尿病防治适宜技术52吃什麽？吃多少？吃什麽？吃多少？（案例：男性患者，（案例：男性患者，1.721.72米，米，6565公斤，轻体力劳动）公斤，轻体力劳动）该患者每日热能供给量（该患者每日热能供给量（kcalkcal）计算）计算 假设：假设：标准体重：标准体重：6565公斤公斤 每公斤需要热能：每公斤需要热能：30kcal/kg30kcal/kg那么，每日热能供给量：那么，每日热能供给量：65 65公斤公斤 30kcal/kg=1950 kcal 30kcal/kg=1950 kcal （大约（大约2000kcal2000kcal）社区2型糖尿病防
28、治适宜技术53根据中原人生活习惯、食物产热量（或交换份）：1.1.主食主食 200-250200-250克克 （相当（相当 720-810kcal720-810kcal）2.2.蔬菜蔬菜500500克克 （相当（相当 90kcal90kcal）3.3.瘦肉瘦肉100100克克 （相当（相当 360kcal360kcal）4.4.豆腐豆腐200200克克 （相当（相当 180kcal180kcal）5.5.植物油植物油3030克克 （相当（相当 270kcal270kcal）6.6.水果水果 200-250200-250克克 （相当（相当 90kcal90kcal）7.7.鲜奶鲜奶 200-25
29、0200-250毫升（相当毫升（相当 140kcal140kcal）8.8.瓜籽瓜籽2525克克 （相当（相当 90kcal90kcal）该患者以上食谱总热量该患者以上食谱总热量2000kcal2000kcal左右左右社区2型糖尿病防治适宜技术54 关于糖尿病人食用水果问题关于糖尿病人食用水果问题n把握好病情：空腹血糖把握好病情：空腹血糖6.0mmol/L6.0mmol/Ln把握好时机：加餐把握好时机：加餐n把握好种类：低糖型把握好种类：低糖型n把握好数量：把握好数量：150150-200200克克/天天n把握好交换：减少摄入把握好交换：减少摄入25g25g主食主食社区2型糖尿病防治适宜技术5
30、5成人糖尿病患者每日热能供给量（成人糖尿病患者每日热能供给量（kcal/kgkcal/kg）劳动（活动）劳动（活动）强度强度 消瘦消瘦 理想理想 肥胖肥胖 重体力活动重体力活动（如搬运工）（如搬运工）45-50 40 35 中体力活动中体力活动（如电工安装）（如电工安装）40 35 30 轻体力活动轻体力活动（如坐式工作）（如坐式工作）35 30 20-25 休息状态休息状态（如卧床）（如卧床）25-30 20-25 15-20 社区2型糖尿病防治适宜技术56（四）规律的体育锻炼（四）规律的体育锻炼目的和作用：目的和作用：1.1.增强胰岛素的敏感性，改善糖代谢；增强胰岛素的敏感性，改善糖代谢；
31、2.2.加速脂肪分解，减少脂肪，减体重；加速脂肪分解，减少脂肪，减体重；3.3.增强体力和心肺功能；增强体力和心肺功能；4.4.改善睡眠，调节神经功能；改善睡眠，调节神经功能；5.5.预防和控制并发症的发生发展。预防和控制并发症的发生发展。社区2型糖尿病防治适宜技术57运动项目、时间、强度运动项目、时间、强度n强度适宜、容易掌握的项目；强度适宜、容易掌握的项目；n个人能进行的自主运动的项目；个人能进行的自主运动的项目；n不受时间、地点、设备等限制的项目；不受时间、地点、设备等限制的项目；n跑步、快走、体操、太极拳、游泳等；跑步、快走、体操、太极拳、游泳等；n运动时间：饭后运动时间：饭后1 1小
32、时后开始，每次小时后开始，每次3030分钟；分钟；n运动频率：每周至少运动频率：每周至少5 5次以上；次以上；n运动强度：运动后最佳脉率运动强度：运动后最佳脉率 =170-=170-年龄。年龄。社区2型糖尿病防治适宜技术58运动的准备及注意事项运动的准备及注意事项 即达到预期的效果，又保证病人的安全即达到预期的效果，又保证病人的安全运动前：判定出适宜的运动处方运动前：判定出适宜的运动处方运动中：循序渐进，了解当日的身体，气候情况运动中：循序渐进，了解当日的身体，气候情况运动后：做好日记观察效果及副作用运动后：做好日记观察效果及副作用原则：量力而行，循序渐进，持之以恒，原则：量力而行，循序渐进，
33、持之以恒，贵在坚持，有氧运动。贵在坚持，有氧运动。社区2型糖尿病防治适宜技术59运动的适应症运动的适应症大多数糖尿病患者均适应；大多数糖尿病患者均适应；轻中度肥胖的轻中度肥胖的2型糖尿病。型糖尿病。社区2型糖尿病防治适宜技术60运动的禁忌运动的禁忌症症伴有心肾功能不全者；伴有心肾功能不全者；新近发生血栓者；新近发生血栓者；频发的脑供血不足者；频发的脑供血不足者；严重的眼底病变者；严重的眼底病变者；糖尿病足影响行走者；糖尿病足影响行走者；严重的神经病变；严重的神经病变；各种急性感染；各种急性感染；急性代谢紊乱阶段。急性代谢紊乱阶段。社区2型糖尿病防治适宜技术61（五）预防和处理并发损害（五）预防
34、和处理并发损害原则：定期体检，及早发现原则：定期体检，及早发现n心脏：运动心脏：运动 活血化淤活血化淤 低盐低脂低盐低脂 情绪平稳情绪平稳n肾脏：尿常规检查肾脏：尿常规检查 活血化淤活血化淤 低盐低盐n足部：鞋袜宽松足部：鞋袜宽松 温水浴泡温水浴泡 自我按摩自我按摩 预防外伤预防外伤n脑部：按内科疾病常规处理脑部：按内科疾病常规处理n皮肤：保持清洁皮肤：保持清洁 温水洗浴温水洗浴 预防外伤预防外伤 慎重手术慎重手术社区2型糖尿病防治适宜技术62六、管理随访六、管理随访n目的：提高患者对治疗依从性；及时发现目的：提高患者对治疗依从性；及时发现患者的异常情况。患者的异常情况。n对象：已经接受管理的
35、对象：已经接受管理的2型糖尿病患者型糖尿病患者n流程：见流程：见“社区社区2型糖尿病管理随访流程图型糖尿病管理随访流程图”社区2型糖尿病防治适宜技术63 社区社区2型糖尿病管理随访流程型糖尿病管理随访流程 社区2型糖尿病防治适宜技术64 糖尿病的双向转诊糖尿病的双向转诊转诊原则及目的转诊原则及目的n确保患者的安全和有效治疗。确保患者的安全和有效治疗。n尽量减轻患者的经济负担。尽量减轻患者的经济负担。n最大限度的发挥社区医生和专科医生各最大限度的发挥社区医生和专科医生各自的优势和协同作用。自的优势和协同作用。社区2型糖尿病防治适宜技术65急症转诊及处理急症转诊及处理(转出转出)意识障碍、深大呼吸
36、、呼出气有烂苹果味意识障碍、深大呼吸、呼出气有烂苹果味n考虑：糖尿病酮症酸中毒考虑：糖尿病酮症酸中毒n立即查血糖：通常血糖水平在立即查血糖：通常血糖水平在300400mg/dln立即查尿酮体：阳性可以做出诊断立即查尿酮体：阳性可以做出诊断n开通通畅的静脉通路开通通畅的静脉通路n静脉补液：静脉补液：n生理盐水生理盐水 500ml 快速静脉输入快速静脉输入 n胰岛素：胰岛素：46u/小时小时n保护呼吸道保护呼吸道n急救车转诊急救车转诊社区2型糖尿病防治适宜技术66n意识障碍、脱水、低血压意识障碍、脱水、低血压n考虑：糖尿病非酮症性高渗综合征考虑：糖尿病非酮症性高渗综合征n立即查血糖：通常血糖水平在
37、立即查血糖：通常血糖水平在400600mg/dln立即查尿酮体：酮体阴性支持诊断立即查尿酮体：酮体阴性支持诊断n开通通畅的静脉通路开通通畅的静脉通路n静脉补液：静脉补液：n生理盐水生理盐水 500ml 快速静脉输入快速静脉输入 n胰岛素：胰岛素：46u/小时小时n保护呼吸道保护呼吸道n急救车转诊急救车转诊社区2型糖尿病防治适宜技术67n有（或无）意识障碍、饥饿感、四肢湿冷、心率增快、有（或无）意识障碍、饥饿感、四肢湿冷、心率增快、低血压低血压n考虑：低血糖症考虑：低血糖症n立即查血糖：立即查血糖：2.8mmol/L(50mg/dl)可以可以帮助诊断帮助诊断n轻者给予葡萄糖或含糖饮料或食物即可缓
38、解轻者给予葡萄糖或含糖饮料或食物即可缓解n重者应静脉推注重者应静脉推注50%葡萄糖葡萄糖40mln反复出现症状的病人应当在严密监护下由急救反复出现症状的病人应当在严密监护下由急救车转诊车转诊社区2型糖尿病防治适宜技术68n对于随访糖尿病患者，有下列情况之一者对于随访糖尿病患者，有下列情况之一者应向上级医院转诊（平诊转诊）应向上级医院转诊（平诊转诊）n规律药物治疗随访两次，血糖降低效果规律药物治疗随访两次，血糖降低效果不满意。不满意。n血糖控制平稳的患者，再度出现血糖升血糖控制平稳的患者，再度出现血糖升高并难以控制。高并难以控制。n血糖波动很大，临床处理困难者。血糖波动很大，临床处理困难者。n在
39、随访过程中出现新的靶器官损害。在随访过程中出现新的靶器官损害。n患者服降糖药后出现不能解释或处理的患者服降糖药后出现不能解释或处理的不良反应。不良反应。社区2型糖尿病防治适宜技术69转入转入 上级医院应将符合下列情况的患者转回社区医上级医院应将符合下列情况的患者转回社区医院，由社区医生对患者进行长期监测、随访和院，由社区医生对患者进行长期监测、随访和管理：管理：n诊断明确诊断明确n治疗方案确定治疗方案确定n血压或血糖及伴随临床情况已控血压或血糖及伴随临床情况已控制稳定制稳定社区2型糖尿病防治适宜技术70 案例一案例一n83岁男性高血压及糖尿病患者来到到社岁男性高血压及糖尿病患者来到到社区卫生服
40、务站。区卫生服务站。n病人：量量血压，不测血糖，（你们测病人：量量血压，不测血糖，（你们测不准）。不准）。n护士：我给你建个病历吧！护士：我给你建个病历吧！n病人：不建，我不在你们这看病。病人：不建，我不在你们这看病。n（护士走了，医生来了）（护士走了，医生来了）社区2型糖尿病防治适宜技术71n医生：先休息一会，我给你量。医生：先休息一会，我给你量。n病人：不累，我家离这里病人：不累，我家离这里5分钟的路。分钟的路。n医生解释了为什么要休息后量血压。医生解释了为什么要休息后量血压。n休息过程中询问了病史、基本情况。休息过程中询问了病史、基本情况。n顺手听了心肺，最后让病人脱鞋袜，顺手听了心肺，
41、最后让病人脱鞋袜，“我给您检查一下足背动脉我给您检查一下足背动脉”n病人：病人：“啥是足背动脉啥是足背动脉”（看病无数，（看病无数，大医院医生从没有告知。）大医院医生从没有告知。）社区2型糖尿病防治适宜技术72n医生予以解释，教会病人自查足背动脉；并用医生予以解释，教会病人自查足背动脉；并用龙胆紫做了标记。龙胆紫做了标记。n（第二天病人来了，说自己会摸足背动脉。）（第二天病人来了，说自己会摸足背动脉。）n医生：洗脚水怎样兑的？医生：洗脚水怎样兑的？n病人：保姆兑的，第一先兑热水、第二后兑凉病人：保姆兑的，第一先兑热水、第二后兑凉水，用手试了。水，用手试了。n医生：应先凉后热，以免您忘了第二步，
42、烫伤医生：应先凉后热，以免您忘了第二步，烫伤足部。另外用胳膊肘试水温最好。足部。另外用胳膊肘试水温最好。n病人：今天又学了一招。病人：今天又学了一招。社区2型糖尿病防治适宜技术73n（第三天病人又来了，告诉医生学会了（第三天病人又来了，告诉医生学会了兑水、试温。）兑水、试温。）n医生：用甚么样毛巾医生：用甚么样毛巾 擦脚？怎样擦？擦脚？怎样擦？n病人：旧毛巾，上下左右都擦干。病人：旧毛巾，上下左右都擦干。n医生指出错误之处，并赠送一条新、薄、医生指出错误之处，并赠送一条新、薄、软、不扎边的专用擦脚毛巾。软、不扎边的专用擦脚毛巾。n三次交往，病人成为三次交往，病人成为“忘年交忘年交”。社区2型糖
43、尿病防治适宜技术74 案例二案例二某女患者，某女患者，60岁，家庭妇女；农岁，家庭妇女；农转非户口，拆迁户。转非户口，拆迁户。以以“阴部剧烈瘙痒阴部剧烈瘙痒”就诊；症状就诊；症状已有已有2年，曾数次到妇科就诊，按年，曾数次到妇科就诊，按“霉菌霉菌”或其他问题处理，无效。或其他问题处理，无效。社区2型糖尿病防治适宜技术75n阴部呈老年型，干燥发红，无分泌物。阴部呈老年型，干燥发红，无分泌物。n身高身高1.60m、体重、体重87.5Kg，n血压血压170/100Hg。n双腿膝部以下水肿（双腿膝部以下水肿（+）皮温较低。）皮温较低。n足背动脉未扪及。足背动脉未扪及。n腿部有溃疡疤痕。腿部有溃疡疤痕。
44、n脚板有麻木脚板有麻木“踩凉铁板踩凉铁板”“穿冷靴穿冷靴”感。感。社区2型糖尿病防治适宜技术76n自述怕冷，三伏天，毛裤，无汗自述怕冷，三伏天，毛裤，无汗n心肺无明显异常；甲状腺检查无异常心肺无明显异常；甲状腺检查无异常n血糖：血糖：230mg/dlnBUN:57n尿糖：尿糖：+n尿蛋白（尿蛋白（+）n眼底：动脉硬化眼底：动脉硬化社区2型糖尿病防治适宜技术77n8年前三多一少到大医院，诊断为年前三多一少到大医院，诊断为2型糖尿病。型糖尿病。n经控制饮食并口服降糖药物，血糖下降，一月经控制饮食并口服降糖药物，血糖下降，一月后症状消失。自认为糖尿病已经痊愈。后症状消失。自认为糖尿病已经痊愈。n8年
45、来从未随访，无饮食控制，服药断续。年来从未随访，无饮食控制，服药断续。n丈夫原为搬运工，收入少。几年来经营公司有丈夫原为搬运工，收入少。几年来经营公司有方，生活大改善。关心妻子健康。方，生活大改善。关心妻子健康。n有子女各二人皆孝顺。有子女各二人皆孝顺。社区2型糖尿病防治适宜技术78n喜食甜食、厚腻，嗜好烟酒。喜食甜食、厚腻，嗜好烟酒。n性格：高度自尊自主，舍不得自费就医。性格：高度自尊自主，舍不得自费就医。n健康观念：健康观念：“吃好喝好，活得痛快吃好喝好，活得痛快”，有钱了，有钱了，“不忌嘴不忌嘴”。n不理睬劝说，不理睬劝说，“没三多一少不是糖尿没三多一少不是糖尿病病”。n自己除妇科有问题
46、、体弱外，不需要看自己除妇科有问题、体弱外，不需要看病，多吃营养品或保健品即可。病，多吃营养品或保健品即可。社区2型糖尿病防治适宜技术79n初步诊断？初步诊断？n导致病情持续发展的原因？导致病情持续发展的原因？n有无合并症？有无合并症？n健康观念有无问题？健康观念有无问题？n有无不良行为生活方式？有无不良行为生活方式？n社区医生应该做些什么？社区医生应该做些什么？社区2型糖尿病防治适宜技术80对该病人情况的全面评估对该病人情况的全面评估n生命周期生命周期/性别性别:老年、女性老年、女性n家庭和社会角色：大核心家庭、无业家庭和社会角色：大核心家庭、无业n危险因素行为：肥胖、不忌嘴、相信保健品危险因素行为：肥胖、不忌嘴、相信保健品n身心状态：情绪乐观（盲目）身心状态：情绪乐观（盲目）n价值观健康观：自尊、享受生活、无糖尿病价值观健康观：自尊、享受生活、无糖尿病n可能的期望：仅仅妇科问题、体弱可能的期望：仅仅妇科问题、体弱n糖尿病并发损害：眼、足、肾、心血管糖尿病并发损害：眼、足、肾、心血管社区2型糖尿病防治适宜技术81对该病人怎样处理对该病人怎样处理1.接诊接诊2.检验结果检验结果3.评估评估4.交流交流5.药物、非药物方案药物、非药物方案6.纳入慢病管理纳入慢病管理7.随访随访社区2型糖尿病防治适宜技术82 谢谢！谢谢！社区2型糖尿病防治适宜技术83
