1、社区慢性病管理探索（优选）社区慢性病管理探索传统的卫生保健传统的卫生保健（阶段式的卫生保健（阶段式的卫生保健）预防与治疗脱节预防与治疗脱节,不强调预防不强调预防 卫生保健的资源 主要放在疾病治疗上，缺乏长远考虑。医务人员开展预防 无激励机制各医疗部门脱节各医疗部门脱节，各自独立，没有整体的联系，各自独立，没有整体的联系，双向转诊困难双向转诊困难 无共享的信息系统无共享的信息系统 缺乏家庭康复和护理缺乏家庭康复和护理,病人得不到连续性服务病人得不到连续性服务 传统的卫生保健传统的卫生保健（阶段式的卫生保健）（阶段式的卫生保健）医疗保险的支付方式医疗保险的支付方式 不包括家庭保健、预防性服务（如病
2、人教育）不包括家庭保健、预防性服务（如病人教育）不包括慢病的长期护理保健不包括慢病的长期护理保健 按服务项目付费，造成过度消费按服务项目付费，造成过度消费 疾病管理发展背景疾病管理发展背景利用管理利用管理 诊断检查利用的管理 医院管理 急诊管理 药品管理发展疾病管理的要素发展疾病管理的要素 建立各部门的协作建立各部门的协作 医疗保险机构医疗保险机构 双向转诊通路双向转诊通路 信息系统信息系统 医生培训医生培训 贯彻实施指南贯彻实施指南 病例管理病例管理 病人的健康教育病人的健康教育 初级保健团队建设初级保健团队建设 慢性病的分类（一）慢性病的分类（一）按照国际疾病系统分类法标准将慢性病分为 1
3、、精神行为障碍老年痴呆、精神分裂症、神经衰弱、神经症（焦虑、抑郁、强迫）2、呼吸系统疾病慢性支气管炎、肺气肿、慢性阻塞性肺病（COPD）3、循环系统疾病高血压、冠心病、脑血管疾病、心肌梗塞、肺心病等 4、消化系统疾病慢性胃炎、消化性溃疡、胰腺炎、胆石症、胆囊炎、脂肪肝、肝硬化慢性病分类（二）慢性病分类（二）5、内分泌、营养代谢疾病血脂异常、糖尿病、痛风、肥胖、营养缺乏 6、肌肉骨骼系统和结缔组织疾病骨关节病、骨质疏松症等 7、恶性肿瘤肺癌、肝癌、胃癌、食管癌、结肠癌、子宫癌、前列腺癌、白血病等慢性病防治策略慢性病防治策略 以公共卫生观念为主导，贯彻预防为主以公共卫生观念为主导，贯彻预防为主的方
4、针的方针 全人群干预和高危人群干预相结合全人群干预和高危人群干预相结合 （分层管理）（分层管理）以健康促进为手段进行综合防治以健康促进为手段进行综合防治 （行为干预（行为干预药物药物）2005 2005年年3 3月月2020日中国日中国CDCCDC防治慢病专辑防治慢病专辑社区管理的主要慢性病社区管理的主要慢性病 高血压 糖尿病 冠心病 脑卒中 慢性阻塞性肺病 肿瘤每次就诊和/或随访交流病人对自己血糖监测的能力发展中的国家卫生保健服务缺乏电子信息系统是最大的障碍，而社区卫生服务系统就更加缺乏。P(Plan)计划 继续在不适时监测血糖，与医生联系调整胰岛素剂量，指导病人改变活动方式，发生低血糖应该
5、怎麽办，如还有问题可随时打电话。抗凝治疗药物调整一次不要设定太多的目标，最好一次一个目标。如袜子、手套状，以及麻木、针刺、灼热感，或隐痛、刺痛或烧灼样痛，夜间及寒冷季节加重；每个人都有共同的目标，了解保健计划和 如何提高质量4医生培训与病人的自我管理分层目的确定随访的频率、干预的方式和干预的强度建立各部门的协作形成 一体化的卫生保健服务体系疾病管理过程与步骤Integrated Health Care delivery System 一体化的卫生保健服务体系疾病管理工作指南通常是按照症状和体征，事先设计好表格，以处理的轻重缓急分类而制定的。全人群干预和高危人群干预相结合 （分层管理）符合下列条
6、件之一的患者，应由社区卫生服务机构转出，及时转到综合医院进行诊断和治疗。慢性病防治关键慢性病防治关键一般人群一般人群高危人群高危人群三个环节三个环节三个人群三个人群高危人群高危人群患病人群患病人群控制控制危险因素危险因素早诊早治早诊早治规范管理规范管理 处于处于低危险低危险状态状态进入进入疾病危险疾病危险状态状态发生发生早期早期改变改变出现出现临床临床症状症状不不同同的的预预后后疾疾病病疾病管理疾病管理健康管理健康管理科学基础科学基础健康信息健康信息知己健康知己健康管理软件管理软件 建档建档健康计划健康计划记录记录膳食膳食复复诊诊运动运动膳食膳食分析分析运动运动膳食膳食处方处方调整膳食调整膳食
7、适量运动适量运动首诊首诊管理流程管理流程 主要内容主要内容1 1传统的卫生保健方式传统的卫生保健方式2 2双向转诊的流程及建立社区临床信息系统双向转诊的流程及建立社区临床信息系统3初级保健团队的建设与疾病管理策略和步骤4医生培训与病人的自我管理5随访管理及评价Integrated Health Care delivery System 一体化的卫生保健服务体系一体化的卫生保健服务体系 社区卫生服务站Primary Health Station社区健康教育Community Health Education社区护理与康复Community nursing care&rehabilitationM
8、edical Center医院全科专科共享信息系统共享信息系统Information system质量控制系统质量控制系统(CQI)建立各部门的协作形成 一体化的卫生保健服务体系社区卫生服务中心社区卫生服务中心社区卫生服务站社区卫生服务站三级医院三级医院CDC医疗保险机构合作基础合作基础 ：共享风险、共享收益和共享信息：共享风险、共享收益和共享信息很难实施综合的一体化的卫生保健服务缺乏家庭康复和护理,病人得不到连续性服务社区高血压病例管理初诊流程图社区高血压病例管理流程图病人对自己血糖监测的能力三级医院和社区卫生服务站、中心L(Location)什麽部位合并严重的临床情况或靶器官的损害；reh
9、abilitation6在没有合并症的情况下，规律药物治疗3个月，血糖降低效果不满意；（1）心、血管病变引起的冠心病（心肌梗塞）、缺血性或出血性脑血管病，以及下肢疼痛，感觉异常和间歇性跛行、肢端坏疽；需要介入治疗由三级医院转社区 医疗保险的运行机制发达国家 50%全人群干预和高危人群干预相结合 （分层管理）确保患者的安全和有效治疗；选择食物、进行体育锻炼的能力其他途径的机会筛查 如流行病调查等贯彻临床指南的重要性三级医院和社区卫生服务站、中心三级医院和社区卫生服务站、中心 双向转诊双向转诊 由社区转三级医院由社区转三级医院 全科转专科、住院、急诊全科转专科、住院、急诊 由三级医院转社区由三级医
10、院转社区 医疗保险的运行机制医疗保险的运行机制 信息系统信息系统 临床信息系统临床信息系统 是基础是基础 疾病管理信息系统疾病管理信息系统 评价、制定保健计划评价、制定保健计划 注意信息系统应能共用，节省人力和经费注意信息系统应能共用，节省人力和经费建立转诊通路建立转诊通路社区高血压病例管理初诊流程图社区高血压病例管理流程图2项重点工作项重点工作:随访和转诊随访和转诊 3个管理步骤个管理步骤:评估、分类、处理评估、分类、处理4种紧急程度种紧急程度:绿、黄、绿、黄、橙、红橙、红5个关键点个关键点:病史病史、血压值、血压值(血糖值血糖值)、危险症状和体征、危险症状和体征、并发症、药物毒副作用、并发
11、症、药物毒副作用确定转诊标准确定转诊标准 社区初诊高血压转出条件 1.合并严重的临床情况或靶器官的损害；2.患者年龄小于30岁且血压水平达3级；3.怀疑继发性高血压的患者；4.妊娠和哺乳期妇女；5.可能有“白大衣高血压”的存在，需明确诊断者；6.因诊断需要到上级医院进一步检查。社区糖尿病病例管理初诊流程图社区糖尿病病例管理初诊流程图社区糖尿病病例管理流程社区糖尿病病例管理流程糖尿病患者转诊标准一、原则一、原则1.确保患者的安全和有效治疗；2.尽量减轻患者的经济负担；3.最大限度的发挥基层医生和专科医生各 自的优势及二者的协同作用。临床信息系统 是基础3初级保健团队的建设与疾病管理策略和步骤干预
12、方式 经费 效果4种紧急程度:绿、黄、橙、红3、血糖和伴随的临床情况已经控制稳定新的概念每一个医务人员知道3个管理步骤:评估、分类、处理按照国际疾病系统分类法标准将慢性病分为患者、家属和医务人员共同参与。按治疗方案用药23个月，血压仍不能达标；需要外科搭桥手术治疗Primary Health StationC(Character)特征社区高血压病例管理流程图4种紧急程度:绿、黄、橙、红发展中的国家卫生保健服务缺乏电子信息系统是最大的障碍，而社区卫生服务系统就更加缺乏。社区高血压病例管理流程图A(Aggravating factor)4医生培训与病人的自我管理合作基础：共享风险、共享收益和共享信
13、息病人掌握行为矫正的基本技能糖尿病患者转诊标准糖尿病患者转诊标准二、转出指社区卫生服务机构转向综合医院。二、转出指社区卫生服务机构转向综合医院。符合下列条件之一的患者，应由社区卫生服务机构转出，及时转到综合医院进行诊断符合下列条件之一的患者，应由社区卫生服务机构转出，及时转到综合医院进行诊断和治疗。和治疗。1 1、出现低血糖、糖尿病酮症、糖尿病高渗昏迷、乳酸酸中毒等急性并发症的，此类、出现低血糖、糖尿病酮症、糖尿病高渗昏迷、乳酸酸中毒等急性并发症的，此类患者应作紧急处理后尽快转诊；患者应作紧急处理后尽快转诊；2 2、在随访过程中出现新的靶器官损害；如、在随访过程中出现新的靶器官损害；如（1 1
14、）心、血管病变引起的冠心病（心肌梗塞）、缺血性或出血性脑血管病，以及下）心、血管病变引起的冠心病（心肌梗塞）、缺血性或出血性脑血管病，以及下肢疼痛，感觉异常和间歇性跛行、肢端坏疽；肢疼痛，感觉异常和间歇性跛行、肢端坏疽；（2 2）肾损害引起的微量白蛋白尿、水肿、高血压；）肾损害引起的微量白蛋白尿、水肿、高血压；（3 3）视力模糊；）视力模糊；3 3下肢或上下肢感觉异常或疼痛。如袜子、手套状，以及麻木、针刺、灼热感，或下肢或上下肢感觉异常或疼痛。如袜子、手套状，以及麻木、针刺、灼热感，或隐痛、刺痛或烧灼样痛，夜间及寒冷季节加重；隐痛、刺痛或烧灼样痛，夜间及寒冷季节加重；4 4妊娠和哺乳期妇女；妊
15、娠和哺乳期妇女；5 5有慢性并发症，需要调整治疗方案的患者；有慢性并发症，需要调整治疗方案的患者；6 6在没有合并症的情况下，规律药物治疗在没有合并症的情况下，规律药物治疗3 3个月，血糖降低效果不满意；个月，血糖降低效果不满意；7 7患者服降糖药后出现不能解释或处理的不良反应；患者服降糖药后出现不能解释或处理的不良反应；8 8血糖波动很大，临床处理困难者；血糖波动很大，临床处理困难者；9 9糖尿病伴发感染。糖尿病伴发感染。1010血糖控制平稳的患者，再度出现血糖升高并难以控制；血糖控制平稳的患者，再度出现血糖升高并难以控制；1111、病情稳定的患者，按照随访的要求到医院做相关的检查和治疗；、
16、病情稳定的患者，按照随访的要求到医院做相关的检查和治疗；糖尿病患者转诊标准糖尿病患者转诊标准 三、转回指综合医院转向社区卫生服务机构。综合医院应判断同时符合下列情况的患者，填写综合医院糖尿病患者转诊单，转回社区卫生服务机构，由社区医生对患者进行长期随访和管理。1、诊断明确；2、治疗方案确定；3、血糖和伴随的临床情况已经控制稳定 社区随诊高血压转出条件 1.1.按治疗方案用药按治疗方案用药2 23 3个月，血压仍不能达标；个月，血压仍不能达标；2.2.血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制者；控制者；3.3.血压波动较大，临床处理有困难者；血压波
17、动较大，临床处理有困难者；4.4.随访过程中发现新的严重临床情况或靶器官损害；随访过程中发现新的严重临床情况或靶器官损害；5.5.患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反应或合并症。反应或合并症。冠心病的转诊标准冠心病的转诊标准1首次发生心绞痛2无典型胸痛发作，但心电图STT有动态异常改变3首次发现的陈旧性心肌梗死4可疑心肌梗死 5不稳定心绞痛6有新近发生的心力衰竭7正在恶化的慢性心力衰竭冠心病的转诊标准冠心病的转诊标准8需要调整治疗方案者需要调整治疗方案者 心律失常治疗药物的调整心律失常治疗药物的调整 经强化药物治疗但仍有一般活动明显受限经强化药
18、物治疗但仍有一般活动明显受限 需要药物治疗的危险因素控制不理想需要药物治疗的危险因素控制不理想 需要介入治疗需要介入治疗 需要外科搭桥手术治疗需要外科搭桥手术治疗 抗凝治疗药物调整抗凝治疗药物调整9 9需要作进一步检查者需要作进一步检查者 需要做运动试验、核素成像检查、需要做运动试验、核素成像检查、超声心动图检查、多层螺旋超声心动图检查、多层螺旋CTCT或冠状动脉造影检查等。或冠状动脉造影检查等。10.10.病情稳定的患者，定期到专科的常规随访病情稳定的患者，定期到专科的常规随访 11.11.病人要求转诊病人要求转诊 社区医生与全科医师的关系支持医生支持医生不干扰医生的医疗实践不干扰医生的医疗
19、实践病人有紧急情况时与医生联系病人有紧急情况时与医生联系社区医生社区医生全科医生全科医生建立社区临床信息系统建立社区临床信息系统建立信息系统的重要性建立信息系统的重要性发展中的国家卫生保健服务缺乏电子信息系统是最大的发展中的国家卫生保健服务缺乏电子信息系统是最大的障碍，而社区卫生服务系统就更加缺乏。障碍，而社区卫生服务系统就更加缺乏。很难获得连续的患者信息，很难获得连续的患者信息，实行连续性卫生保健服务实行连续性卫生保健服务很难实施综合的一体化的卫生保健服务很难实施综合的一体化的卫生保健服务及时地评价真实的管理效果存在困难及时地评价真实的管理效果存在困难 浪费卫生资源浪费卫生资源不能反映疾病的
20、费用，医保部门难以做到监督和管理不能反映疾病的费用，医保部门难以做到监督和管理资料收集资料收集 测量临床结果测量临床结果 （Clinical outcomeClinical outcome）行为改变结果行为改变结果 测量费用结果（测量费用结果（Economic outcomeEconomic outcome）测量质量结果测量质量结果 （Quality outcomeQuality outcome）主要内容主要内容1 1传统的卫生保健方式传统的卫生保健方式2双向转诊的流程及建立社区临床信息系统3初级保健团队的建设与疾病管理策略和步骤4医生培训与病人的自我管理5随访管理及评价 疾病管理 疾病管理是
21、通过卫生保健团队完成的社区卫生保健团队的建设社区卫生保健团队的建设社区卫生保健团队社区卫生保健团队全科医生疾病管理者营养师、药剂师、健康教育者等社区团队保健社区团队保健 传统的概念一个病人来到诊所经过医生、药房人传统的概念一个病人来到诊所经过医生、药房人员、收款人员等，员、收款人员等，大家面对一个病人，但相互大家面对一个病人，但相互从不交流。从不交流。新的概念每一个医务人员知道新的概念每一个医务人员知道 1.1.共享责任、信任和服务质量共享责任、信任和服务质量 2.2.理解各自的角色、责任和如何传递病人理解各自的角色、责任和如何传递病人 3.3.每个人都有共同的目标，了解保健计划和每个人都有共
22、同的目标，了解保健计划和 如何提高质量如何提高质量 4.4.常规的会议和工作程序常规的会议和工作程序 疾病管理的策略疾病管理的策略疾病管理责任师的岗位设置疾病管理责任师的岗位设置 疾病管理责任师的职责疾病管理责任师的职责 制定病人的保健计划制定病人的保健计划 提供最新的循证医学信息提供最新的循证医学信息 对病人及家人提供干预对病人及家人提供干预 指导临床评价指导临床评价 与保健队伍其他人员沟通，与保健队伍其他人员沟通，必要时转诊必要时转诊疾病管理者应具备的技能疾病管理者应具备的技能 疾病管理的知识和原则疾病管理的知识和原则 有关疾病的基本知识有关疾病的基本知识 对成人开展健康教育的经验对成人开
23、展健康教育的经验 沟通能力沟通能力 与全科医生、病人家属等与全科医生、病人家属等 计算机使用技能计算机使用技能 临床信息系统临床信息系统 对多变的环境的适应能力对多变的环境的适应能力疾病管理过程与步骤疾病管理过程与步骤 病人的筛查病人的筛查筛查方式筛查方式健康档案健康档案 社区建立居民档案，社区建立居民档案，档案的基本内容包括个人一般情况、档案的基本内容包括个人一般情况、家族史、现病史、生活方式等，并可结合当地实际情况家族史、现病史、生活方式等，并可结合当地实际情况进行增补。进行增补。将健康档案与社区常规的诊疗信息系统连接起来，开展将健康档案与社区常规的诊疗信息系统连接起来，开展持续性保健服务
24、。持续性保健服务。体检体检 体检发现属于管理范围的病人体检发现属于管理范围的病人门诊就诊门诊就诊 常规门诊就诊的属于管理范围的病人进行常规门诊就诊的属于管理范围的病人进行 登登记或输机。记或输机。其他途径的机会筛查其他途径的机会筛查 如流行病调查等如流行病调查等病人分层病人分层分层目的确定随访的频率、干预的方式和分层目的确定随访的频率、干预的方式和干预的强度干预的强度分层原则分层原则 确定病人个体危险确定病人个体危险确定病人自我保健意识确定病人自我保健意识预达到的目标值预达到的目标值 一般分一般分3535层层常用的疾病管理干预方式常用的疾病管理干预方式 干预方式 经费 效果电话咨询 中 中高
25、邮寄文字材料 低 低中 或上网阅读门诊或家访 高 高干预方式 经费 效果A(Assessment)评价 可能为低血糖反应医疗保险的支付方式强化管理疾病管理工作指南通常是按照症状和体征，事先设计好表格，以处理的轻重缓急分类而制定的。新的概念每一个医务人员知道疾病管理工作指南通常是按照症状和体征，事先设计好表格，以处理的轻重缓急分类而制定的。传统的概念一个病人来到诊所经过医生、药房人员、收款人员等，大家面对一个病人，但相互从不交流。因诊断需要到上级医院进一步检查。当病人提出问题时，要根据疾病管理者的经验和专业知识回答，记录可是叙述性的也可以用SOAP的格式。三级医院和社区卫生服务站、中心合并严重的
26、临床情况或靶器官的损害；11、病情稳定的患者，按照随访的要求到医院做相关的检查和治疗；社区高血压病例管理流程图A(Aggravating factor)D(Duration)时间和间期Primary Health Station分层目的确定随访的频率、干预的方式和干预的强度临床资料收集临床资料收集 OLDCARTO(onset):什麽时候开始什麽时候开始发病的发病的L(Location)什麽部位什麽部位D(Duration)时间和间期时间和间期C(Character)特征特征A(Aggravating factor)恶化因素恶化因素R(Relieving)缓解因素缓解因素T(Treatment
27、)治疗情况治疗情况 药物药物药物名字药物名字药物依从性药物依从性剂量剂量服药反应服药反应药物相互作用药物相互作用药物滥用药物滥用保健用药等保健用药等完成问题列表完成问题列表利用信息系统利用信息系统评估临床情况以指导下一步评估临床情况以指导下一步工作工作 制定保健计划制定保健计划设定目标 为患者列出需要解决的问题，优先次序逐步解决。为患者列出需要解决的问题，优先次序逐步解决。与病人共同探讨制定与病人共同探讨制定 目标要具有可行性目标要具有可行性 目标要十分具体、清楚，目标要十分具体、清楚，可操作。可操作。一次不要设定太多的目标，最好一次一个目标。一次不要设定太多的目标，最好一次一个目标。执行保健
28、计划执行保健计划指导要具体指导要具体 指导行为改变从小量开始指导行为改变从小量开始 咨询指导要具体化咨询指导要具体化 保健计划的书写保健计划的书写 当病人提出问题时，要根据疾病管理者的经验和专业知识回答，记录可是叙述性的也可以用SOAP的格式。S(subjective)主观的 69岁的糖尿病患者，3周以来多次有早晨轻度头痛、饥俄，无胸痛、气短、口齿不清、头晕和糊涂。他没改变药物和服法，以前没有过类似的发作，最近开始逛商店散步。O(Objective)客观的发生不适时病人在家里自测血糖为 68mg/dl.A(Assessment)评价 可能为低血糖反应P(Plan)计划 继续在不适时监测血糖，与
29、医生联系调整胰岛素剂量，指导病人改变活动方式，发生低血糖应该怎麽办，如还有问题可随时打电话。制定疾病管理工作指南制定疾病管理工作指南疾病管理工作指南通常是按照症状和体征，事先设计好表格，以处理的轻重缓急分类而制定的。例如题目可包括“小儿发热”、“成人胸痛”等，处理方式可分为家庭自我处理、诊所处理和急诊处理。主要内容1传统的卫生保健方式2双向转诊的流程及建立社区临床信息系统3初级保健团队的建设与疾病管理策略和步骤4医生培训与病人的自我管理医生培训与病人的自我管理5随访管理及评价医生培训贯彻临床指南 贯彻临床指南的重要性贯彻临床指南的重要性 1.信息具有权威性信息具有权威性 2.专家的集体论证达成
30、一致的建议专家的集体论证达成一致的建议 3.病人管理的建议病人管理的建议 4.澄清临床上有意义的争论问题澄清临床上有意义的争论问题 实践指南实践指南 发展帮助临床实践的工具发展帮助临床实践的工具技术操作规范技术操作规范基层医生用的指南精简本基层医生用的指南精简本 建立临床路径建立临床路径 临床路径是保障医疗质量、临床路径是保障医疗质量、减低费用的重要措施。减低费用的重要措施。由医疗小组共同完成（医生、由医疗小组共同完成（医生、护士、边缘医学等多种职业护士、边缘医学等多种职业人员）；人员）；规范化的程序图；规范化的程序图；患者、家属和医务人员共同患者、家属和医务人员共同参与。参与。提高病人的自我
31、管理能力 提高病人的依从性提高病人的依从性 提高病人的自我管理能力提高病人的自我管理能力 病人的行为矫正能力病人的行为矫正能力 提高病人的自我管理能力提高病人的自我管理能力病人对自己血糖监测的能力病人对自己血糖监测的能力病人对自己血糖评估的能力病人对自己血糖评估的能力病人对药物作用及付作用的简单了解病人对药物作用及付作用的简单了解病人加强药物依从性的能力病人加强药物依从性的能力病人掌握行为矫正的基本技能病人掌握行为矫正的基本技能 选择食物、进行体育锻炼的能力选择食物、进行体育锻炼的能力 戒烟、戒酒、减重、压力管理的技能戒烟、戒酒、减重、压力管理的技能寻求健康知识的能力寻求健康知识的能力就医的能
32、力就医的能力病人的自信心病人的自信心慢性疾病不坚持治疗率 发达国家 50%发展中国家 更低依从性差的四个因素依从性差的四个因素卫生保健利益相关者的参与和承诺卫生保健利益相关者的参与和承诺 卫生保健队伍、系统卫生保健队伍、系统 疾病的治疗疾病的治疗 疾病的特点疾病的特点 与病人有关的因素与病人有关的因素 主要内容1传统的卫生保健方式2双向转诊的流程及建立社区临床信息系统3初级保健团队的建设与疾病管理策略和步骤4医生培训与病人的自我管理5随访管理及评价随访管理及评价需要介入治疗按服务项目付费，造成过度消费3个管理步骤:评估、分类、处理4种紧急程度:绿、黄、橙、红一次不要设定太多的目标，最好一次一个
33、目标。医疗保险的支付方式发展中的国家卫生保健服务缺乏电子信息系统是最大的障碍，而社区卫生服务系统就更加缺乏。怀疑继发性高血压的患者；社区医生与全科医师的关系三级医院和社区卫生服务站、中心2双向转诊的流程及建立社区临床信息系统不包括家庭保健、预防性服务（如病人教育）每次就诊和/或随访交流疾病管理责任师的职责沟通能力 与全科医生、病人家属等执行保健计划指导要具体质量控制系统(CQI)电话1次，邮寄资料1次社区高血压病例管理流程图病情稳定的患者，定期到专科的常规随访4医生培训与病人的自我管理管理间隔管理间隔 至少至少1个月个月2次次至少至少2个月个月1次次至少至少1年年2次次管理方式管理方式 电话或
34、见面电话或见面电话或见面电话或见面电话电话1次，邮寄资料次，邮寄资料1次次指导非药物治疗指导非药物治疗 每次就诊和每次就诊和/或随访交流或随访交流每次就诊和每次就诊和/或随访交流或随访交流每次就诊和每次就诊和/或随访交流或随访交流药物治疗随访药物治疗随访 每次就诊和每次就诊和/或随访交流或随访交流每次就诊和每次就诊和/或随访交流或随访交流每次就诊和每次就诊和/或随访交流或随访交流血压测量血压测量 每次就诊每次就诊 每次就诊每次就诊每次就诊每次就诊家庭自测血压家庭自测血压血脂四项血脂四项血压血压 肌酐、尿素氮肌酐、尿素氮 鼓励病人至少每周鼓励病人至少每周 自测全天血糖自测全天血糖1-3天并记录天
35、并记录 1次次/12个月个月 1次次/1个月个月 1次次/12个月个月鼓励病人至少每周鼓励病人至少每周自测血糖自测血糖3-6次并记录次并记录1次次/12个月个月1次次/3个月个月1次次/12个月个月鼓励病人至少每月自测鼓励病人至少每月自测血糖血糖1-2次并记录次并记录1次次/12个月个月1次次/6个月个月1次次/12个月个月项目项目 强化管理强化管理 一般管一般管 理理 简单管理简单管理糖尿病患者的随访管理糖尿病患者的随访管理由三级医院转社区 医疗保险的运行机制发展中的国家卫生保健服务缺乏电子信息系统是最大的障碍，而社区卫生服务系统就更加缺乏。全人群干预和高危人群干预相结合 （分层管理）每次就
36、诊和/或随访交流以健康促进为手段进行综合防治建立各部门的协作形成 一体化的卫生保健服务体系沟通能力 与全科医生、病人家属等干预方式 经费 效果一次不要设定太多的目标，最好一次一个目标。一般管 理 简单管理2005年3月20日中国CDC防治慢病专辑计算机使用技能 临床信息系统因诊断需要到上级医院进一步检查。3个管理步骤:评估、分类、处理传统的卫生保健（阶段式的卫生保健）很难实施综合的一体化的卫生保健服务社区高血压病例管理流程图传统的卫生保健（阶段式的卫生保健）因诊断需要到上级医院进一步检查。疾病管理的评价疾病管理的评价 测量结果对于疾病管测量结果对于疾病管理成功与否也是十分理成功与否也是十分重要的，这些反馈的重要的，这些反馈的结果对于找出管理的结果对于找出管理的不足，提高疾病管理不足，提高疾病管理质量十分有帮助。质量十分有帮助。经费结果经费结果 临床结果临床结果 行为结果行为结果 生活质量生活质量 满意度结果满意度结果
