1、外科学外科学第十九章第十九章 颈部疾病颈部疾病外科学外科学第十九章第十九章 颈部疾病颈部疾病杨青霖杨青霖外科学外科学第十九章第十九章 颈部疾病颈部疾病常见甲状腺疾病常见甲状腺疾病单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿甲亢甲亢甲状腺炎甲状腺炎甲状腺肿瘤甲状腺肿瘤外科学外科学第十九章第十九章 颈部疾病颈部疾病一、甲状腺的解剖和生理一、甲状腺的解剖和生理正面观正面观位于甲状软骨下位于甲状软骨下气管两旁气管两旁分为侧叶和峡部分为侧叶和峡部有内、外两层被膜有内、外两层被膜通过悬吊韧带固定于通过悬吊韧带固定于环状软骨上环状软骨上外科学外科学第十九章第十九章 颈部疾病颈部疾病外科学外科学第十九章第十九章 颈部疾病颈部
2、疾病一、甲状腺的解剖和生理一、甲状腺的解剖和生理合成、贮存和分泌甲状腺素合成、贮存和分泌甲状腺素 四碘甲状腺原氨酸四碘甲状腺原氨酸-T4（90%）三碘甲状腺原氨酸三碘甲状腺原氨酸-T3（10%）受下丘脑、腺垂体及受下丘脑、腺垂体及TSH调节。调节。主控生长发育（长骨、脑）、新陈代谢。主控生长发育（长骨、脑）、新陈代谢。外科学外科学第十九章第十九章 颈部疾病颈部疾病二、单纯性甲状腺肿二、单纯性甲状腺肿1.1.碘缺乏碘缺乏-地方性甲状腺肿地方性甲状腺肿 T3 T3、T4T4，TSHTSH2.2.需要量增加需要量增加 青春、妊娠、哺乳期青春、妊娠、哺乳期3.3.合成、分泌障碍合成、分泌障碍 硫脲硫脲
3、病因病理病因病理外科学外科学第十九章第十九章 颈部疾病颈部疾病二、单纯性甲状腺肿二、单纯性甲状腺肿1.1.甲状腺肿大甲状腺肿大2.2.压迫症状压迫症状 -气管、食管、血管、神经气管、食管、血管、神经临床表现临床表现弥漫性甲状腺肿弥漫性甲状腺肿结节性甲状腺肿结节性甲状腺肿外科学外科学第十九章第十九章 颈部疾病颈部疾病二、单纯性甲状腺肿二、单纯性甲状腺肿1.1.非手术非手术-小剂量服用甲状腺素小剂量服用甲状腺素2.2.手术切除手术切除 有压迫症状、影响生活、结节性伴甲亢或疑恶变有压迫症状、影响生活、结节性伴甲亢或疑恶变 治疗治疗外科学外科学第十九章第十九章 颈部疾病颈部疾病二、单纯性甲状腺肿二、单
4、纯性甲状腺肿外科学外科学第十九章第十九章 颈部疾病颈部疾病二、单纯性甲状腺肿二、单纯性甲状腺肿外科学外科学第十九章第十九章 颈部疾病颈部疾病二、单纯性甲状腺肿二、单纯性甲状腺肿外科学外科学第十九章第十九章 颈部疾病颈部疾病二、单纯性甲状腺肿二、单纯性甲状腺肿外科学外科学第十九章第十九章 颈部疾病颈部疾病二、单纯性甲状腺肿二、单纯性甲状腺肿外科学外科学第十九章第十九章 颈部疾病颈部疾病三、甲状腺功能亢进三、甲状腺功能亢进甲亢：甲亢：甲状腺体功能亢进，合成、分泌甲状腺激素增甲状腺体功能亢进，合成、分泌甲状腺激素增 加所致的甲状腺毒症加所致的甲状腺毒症。甲状腺毒症：甲状腺毒症：甲状腺激素过多，引起神
5、经、循环、消甲状腺激素过多，引起神经、循环、消 化等系统兴奋性增高和代谢亢进。化等系统兴奋性增高和代谢亢进。外科学外科学第十九章第十九章 颈部疾病颈部疾病三、甲状腺功能亢进三、甲状腺功能亢进弥漫性弥漫性甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症 （原发性，（原发性，GravesGraves病）病）结节性结节性甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症 （继发性）（继发性）高功能性腺瘤高功能性腺瘤外科学外科学第十九章第十九章 颈部疾病颈部疾病三、甲状腺功能亢进三、甲状腺功能亢进循环系统：循环系统：心悸心悸、心动过速、房颤、脉压大、心动过速、房颤、脉压大运动系统：甲亢运动系统：甲亢性性肌病肌病消化系统：消瘦、食欲亢进
6、、腹泻消化系统：消瘦、食欲亢进、腹泻神经系统：怕热、多汗、易激惹、失眠神经系统：怕热、多汗、易激惹、失眠生殖系统：生殖系统：代谢紊乱代谢紊乱临床表现临床表现兴奋性增高、代谢亢进兴奋性增高、代谢亢进外科学外科学第十九章第十九章 颈部疾病颈部疾病三、甲状腺功能亢进三、甲状腺功能亢进1.1.高代谢症状及体征高代谢症状及体征2.2.弥漫性肿大弥漫性肿大3.3.甲状腺素浓度甲状腺素浓度，TSHTSH4.4.眼球突出等眼球突出等诊断标准诊断标准必备条件必备条件外科学外科学第十九章第十九章 颈部疾病颈部疾病三、甲状腺功能亢进三、甲状腺功能亢进1.1.药物治疗药物治疗国内首选国内首选2.2.放射碘治疗放射碘治
7、疗美国美国3.3.手术治疗手术治疗欧洲欧洲治疗治疗外科学外科学第十九章第十九章 颈部疾病颈部疾病三、甲状腺功能亢进三、甲状腺功能亢进1.1.抗甲状腺药物抗甲状腺药物治疗治疗 -适应范围广，但副作用大，停药易复发。适应范围广，但副作用大，停药易复发。代表药物：甲巯咪唑、丙硫氧嘧啶代表药物：甲巯咪唑、丙硫氧嘧啶外科学外科学第十九章第十九章 颈部疾病颈部疾病三、甲状腺功能亢进三、甲状腺功能亢进2.2.放射碘治疗放射碘治疗 -疗程短，难复发。疗程短，难复发。孕妇和哺乳妇女绝对禁用！孕妇和哺乳妇女绝对禁用！外科学外科学第十九章第十九章 颈部疾病颈部疾病三、甲状腺功能亢进三、甲状腺功能亢进3.3.手术治疗
8、手术治疗主要方法，治愈率主要方法，治愈率90%90%以上。以上。甲状腺次全切除术甲状腺次全切除术外科学外科学第十九章第十九章 颈部疾病颈部疾病三、甲状腺功能亢进三、甲状腺功能亢进 中中度以度以上，上，药药物治疗无效或停药后物治疗无效或停药后复复发；发；压压迫症状迫症状 异位（异位（胸骨后胸骨后）、多结节性甲状腺肿伴甲亢）、多结节性甲状腺肿伴甲亢 妊娠中期妊娠中期1.1.手术手术适应症适应症外科学外科学第十九章第十九章 颈部疾病颈部疾病三、甲状腺功能亢进三、甲状腺功能亢进 较重、发展快的侵润性突眼者；较重、发展快的侵润性突眼者；合并心、肝、肺、肾脏疾病者；合并心、肝、肺、肾脏疾病者；妊娠早、晚期
9、；妊娠早、晚期；轻度可药物治疗者。轻度可药物治疗者。2.2.手术手术禁忌症禁忌症外科学外科学第十九章第十九章 颈部疾病颈部疾病三、甲状腺功能亢进三、甲状腺功能亢进术前检查：术前检查：基础代谢率、基础代谢率、实验室检查、其他实验室检查、其他3.3.术前准备术前准备BMR=BMR=（脉率（脉率+脉压差）脉压差）-111-111正常正常 10%10%轻度轻度 +20%+20%30%30%中度中度 +30%+30%60%60%重度重度 +60%+60%外科学外科学第十九章第十九章 颈部疾病颈部疾病三、甲状腺功能亢进三、甲状腺功能亢进术前检查：术前检查：基础代谢率、基础代谢率、实验室检查、实验室检查、其
10、他其他3.3.术前准备术前准备游离甲状腺素：游离甲状腺素：FT3、FT4 临床诊断甲亢的首选指标TSHTSH：波动明显，是最常用、最可靠、最有临床意义的项目甲状腺自身抗体甲状腺自身抗体：TRAb，早期诊断、鉴别，治疗后停药的指标外科学外科学第十九章第十九章 颈部疾病颈部疾病三、甲状腺功能亢进三、甲状腺功能亢进术前检查：术前检查：基础代谢率、实验室检查、基础代谢率、实验室检查、其他其他3.3.术前准备术前准备颈部颈部X X线、线、ECGECG、血清离子等、血清离子等外科学外科学第十九章第十九章 颈部疾病颈部疾病三、甲状腺功能亢进三、甲状腺功能亢进术前检查：术前检查：基础代谢率、实验室检查、其他基
11、础代谢率、实验室检查、其他药物控制药物控制：预防甲状腺危象预防甲状腺危象 复方碘化钾溶复方碘化钾溶液液 用法：用法：5/5/1616滴，滴，tid.14tid.14天天 抑制甲状腺素释放抑制甲状腺素释放，减少术中出血，减少术中出血甲状腺功能、基础代谢率甲状腺功能、基础代谢率等等正常正常时，及时手术时，及时手术3.3.术前准备术前准备外科学外科学第十九章第十九章 颈部疾病颈部疾病三、甲状腺功能亢进三、甲状腺功能亢进一侧全切，另一侧次全切，保留一侧全切，另一侧次全切，保留4 46g6g甲状腺组织甲状腺组织双侧次全切，每侧保留双侧次全切，每侧保留2 23g3g甲状腺组织甲状腺组织4.4.手术方法手术
12、方法右喉返神经右喉返神经右下甲右下甲状旁腺状旁腺外科学外科学第十九章第十九章 颈部疾病颈部疾病三、甲状腺功能亢进三、甲状腺功能亢进1.1.观察生命体征观察生命体征2.2.引流管引流管3.3.口服复方碘溶液口服复方碘溶液5.5.术后处理术后处理外科学外科学第十九章第十九章 颈部疾病颈部疾病三、甲状腺功能亢进三、甲状腺功能亢进呼吸困难、窒息呼吸困难、窒息最危急最危急 血肿压迫气管血肿压迫气管 喉头水肿喉头水肿 气管塌陷气管塌陷6.6.并发症的防治并发症的防治-拆除缝线，重新止血拆除缝线，重新止血静滴肾上腺皮质激素、气管切开静滴肾上腺皮质激素、气管切开气管插管气管插管外科学外科学第十九章第十九章 颈
13、部疾病颈部疾病三、甲状腺功能亢进三、甲状腺功能亢进表现为所有甲亢症状的急剧加重和恶表现为所有甲亢症状的急剧加重和恶化化处理：处理：诱因治疗诱因治疗感染、不当停药等 药物治疗药物治疗-丙硫氧嘧啶（PTU）、普萘洛尔、地塞米松等 血液、腹膜透析或血浆置换血液、腹膜透析或血浆置换 对对症支症支持治疗持治疗甲状腺危象甲状腺危象最危险最危险外科学外科学第十九章第十九章 颈部疾病颈部疾病三、甲状腺功能亢进三、甲状腺功能亢进喉上喉上N N喉返喉返N N神经损伤神经损伤外支：音调低钝内支：感觉丧失一侧：发音困难双侧：呼吸困难针刺、理疗后好转理疗、营养神经后可恢复，严重者需手术修复外科学外科学第十九章第十九章
14、颈部疾病颈部疾病三、甲状腺功能亢进三、甲状腺功能亢进甲状腺功能减退甲状腺功能减退 手术、自身免疫的损伤手术、自身免疫的损伤 甲状腺制剂替代治疗甲状腺制剂替代治疗甲状旁腺功能减退甲状旁腺功能减退 一过性：一过性：术后1-7天恢复 永久性：永久性：维生素D及其衍生物外科学外科学第十九章第十九章 颈部疾病颈部疾病四、甲状腺炎四、甲状腺炎急性化脓性甲状腺炎急性化脓性甲状腺炎亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎慢性甲状腺炎慢性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎慢性纤维性甲状腺炎慢性纤维性甲状腺炎外科学外科学第十九章第十九章 颈部疾病颈部疾病四、甲状腺炎四、甲状腺炎多继发于上呼吸道感染多继发于上
15、呼吸道感染局部疼痛明显局部疼痛明显部分会出现甲减、极少数遗留永久性甲减部分会出现甲减、极少数遗留永久性甲减甲状腺甲状腺131131I I吸收率可明确诊断吸收率可明确诊断泼尼松治疗有效泼尼松治疗有效1.1.亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎外科学外科学第十九章第十九章 颈部疾病颈部疾病四、甲状腺炎四、甲状腺炎 最常见的甲状腺炎类型最常见的甲状腺炎类型 多多见于中老年女性见于中老年女性 抗甲状腺抗体值升抗甲状腺抗体值升高高 可发生甲状腺功能减退可发生甲状腺功能减退 细胞学检查可细胞学检查可明确诊断明确诊断2.2.慢性淋巴细胞性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎桥本氏病桥本氏病外科学外科学第十九章第十九章 颈
16、部疾病颈部疾病四、甲状腺炎四、甲状腺炎 无明显症状者，不需治疗无明显症状者，不需治疗 替代治疗：压迫症状替代治疗：压迫症状左甲状腺素纳左甲状腺素纳 甲减甲减甲状腺激素甲状腺激素 亚急性起病、疼痛明显亚急性起病、疼痛明显泼尼松泼尼松 手术手术严重压迫症状，药物治疗无效严重压迫症状，药物治疗无效 治疗治疗外科学外科学第十九章第十九章 颈部疾病颈部疾病五、甲状腺肿瘤五、甲状腺肿瘤1.1.甲状腺腺瘤甲状腺腺瘤单发，生长缓慢单发，生长缓慢可引起甲状腺功能亢进（可引起甲状腺功能亢进（20%20%）可发生恶变（可发生恶变（10%10%）甲状腺患侧叶、峡部切除甲状腺患侧叶、峡部切除外科学外科学第十九章第十九章
17、 颈部疾病颈部疾病五、甲状腺肿瘤五、甲状腺肿瘤乳头状癌乳头状癌-最常见最常见多见于青年女性多见于青年女性分化好，恶性程度低分化好，恶性程度低淋巴转移淋巴转移早，预后好早，预后好2.2.甲状腺癌甲状腺癌外科学外科学第十九章第十九章 颈部疾病颈部疾病五、甲状腺肿瘤五、甲状腺肿瘤滤泡状癌滤泡状癌多见于中年女性多见于中年女性中度恶性，侵犯血管中度恶性，侵犯血管血运转移，预后欠佳血运转移，预后欠佳外科学外科学第十九章第十九章 颈部疾病颈部疾病五、甲状腺肿瘤五、甲状腺肿瘤多见于多见于6565岁以上患者岁以上患者发展迅速发展迅速颈部淋巴结转移颈部淋巴结转移侵犯血管、神经侵犯血管、神经预后差预后差未分化癌未分
18、化癌外科学外科学第十九章第十九章 颈部疾病颈部疾病五、甲状腺肿瘤五、甲状腺肿瘤发生于滤泡旁细胞，分泌降钙素发生于滤泡旁细胞，分泌降钙素中等恶性中等恶性淋巴和血运转移淋巴和血运转移明显家族史明显家族史髓样癌髓样癌外科学外科学第十九章第十九章 颈部疾病颈部疾病五、甲状腺肿瘤五、甲状腺肿瘤早期无明显症状早期无明显症状肿块质硬、高低不平、较固定肿块质硬、高低不平、较固定可压迫可压迫/浸润神经浸润神经 喉返神经：声嘶喉返神经：声嘶 颈交感神经节：颈交感神经节：HornerHorner综合征综合征 颈丛浅支：耳、枕、肩疼痛颈丛浅支：耳、枕、肩疼痛临床表现和体征临床表现和体征外科学外科学第十九章第十九章 颈
19、部疾病颈部疾病五、甲状腺肿瘤五、甲状腺肿瘤临床表现和体征临床表现和体征可伴颈淋巴结转移，远处转移多见骨、肺可伴颈淋巴结转移，远处转移多见骨、肺髓样癌可出现腹泻、心悸、潮红髓样癌可出现腹泻、心悸、潮红外科学外科学第十九章第十九章 颈部疾病颈部疾病五、甲状腺肿瘤五、甲状腺肿瘤手术治疗手术治疗分化型甲状腺癌、髓样癌患侧全切除+峡部切除+对侧次全切除如有颈淋巴转移，改良颈淋巴清扫治疗治疗外科学外科学第十九章第十九章 颈部疾病颈部疾病甲状腺癌根治术甲状腺癌根治术1.1.体体位位2.2.确定切口确定切口外科学外科学第十九章第十九章 颈部疾病颈部疾病甲状腺癌根治术甲状腺癌根治术3.3.皮肤切口，之后皮肤切口
20、，之后做逐层的锐性分离做逐层的锐性分离，注意保护血管、，注意保护血管、神经神经外科学外科学第十九章第十九章 颈部疾病颈部疾病甲状腺癌根治术甲状腺癌根治术分离范围分离范围颈中线颈中线斜方肌前缘斜方肌前缘锁骨上缘锁骨上缘颌骨下缘颌骨下缘外科学外科学第十九章第十九章 颈部疾病颈部疾病甲状腺癌根治术甲状腺癌根治术4.4.游离胸锁游离胸锁乳突肌乳突肌外科学外科学第十九章第十九章 颈部疾病颈部疾病甲状腺癌根治术甲状腺癌根治术5.5.以颈内静脉为界，以颈内静脉为界，分为内、外两区，先分为内、外两区，先分离颈外区分离颈外区外科学外科学第十九章第十九章 颈部疾病颈部疾病甲状腺癌根治术甲状腺癌根治术外科学外科学第
21、十九章第十九章 颈部疾病颈部疾病甲状腺癌根治术甲状腺癌根治术6.6.将将内侧标本，包括内侧标本，包括甲状腺、颈前肌、颈甲状腺、颈前肌、颈内静脉内侧的淋巴、内静脉内侧的淋巴、软组织一并切下送检软组织一并切下送检外科学外科学第十九章第十九章 颈部疾病颈部疾病甲状腺癌根治术甲状腺癌根治术外科学外科学第十九章第十九章 颈部疾病颈部疾病甲状腺癌根治术甲状腺癌根治术7.7.伤口外下方放伤口外下方放置引流管置引流管外科学外科学第十九章第十九章 颈部疾病颈部疾病甲状腺癌根治术甲状腺癌根治术8.8.完全止血后，缝完全止血后，缝合创口，手术结束合创口，手术结束外科学外科学第十九章第十九章 颈部疾病颈部疾病五、甲状腺肿瘤五、甲状腺肿瘤 内分泌治疗 放射性核素治疗 外照射治疗-未分化癌术后辅助治疗术后辅助治疗外科学外科学第十九章第十九章 颈部疾病颈部疾病思考题思考题甲亢病人的手术治疗指征包括甲亢病人的手术治疗指征包括？A A青少年患者青少年患者 B B妊娠中期妊娠中期 C C131131I I或抗甲状腺药物治疗后复发者或抗甲状腺药物治疗后复发者 D D中度以上原发性甲亢中度以上原发性甲亢 E E腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿等腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢类型甲亢BCDE外科学外科学第十九章第十九章 颈部疾病颈部疾病
