1、神经系统疾病伴发抑郁焦虑神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的诊断治疗专家共识障碍的诊断治疗专家共识目的和意义目的和意义l常见神经系统疾病均易伴发或共病抑郁焦虑障碍常见神经系统疾病均易伴发或共病抑郁焦虑障碍l脑血管病和卒中脑血管病和卒中l认知功能障碍认知功能障碍l帕金森病帕金森病l多发性硬化多发性硬化l癫痫癫痫l原发性头痛原发性头痛l 共病使得疾病迁延不愈、显著地增加了疾病的负担共病使得疾病迁延不愈、显著地增加了疾病的负担l 旨在提高医师对神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍旨在提高医师对神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍l 的认识和处理，体现的认识和处理，体现“以人为本以人为本”的医学宗旨，的医学宗旨，l 更好地
2、实践生物心理社会的医学模式更好地实践生物心理社会的医学模式概概 要要l 流行病学流行病学l 神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的特点神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的特点l 神经科抑郁神经科抑郁/焦虑状态常见的躯体化表现焦虑状态常见的躯体化表现l 抑郁和焦虑状态的初查和识别抑郁和焦虑状态的初查和识别l 抑郁症的治疗目标抑郁症的治疗目标l 神经科抑郁焦虑障碍的治疗神经科抑郁焦虑障碍的治疗l 抗抑郁剂的药物相互作用抗抑郁剂的药物相互作用流行病学流行病学流行病学流行病学 脑血管病和卒中后抑郁焦虑障碍脑血管病和卒中后抑郁焦虑障碍16各研究报道的卒中后抑郁（）发病率和患病率各研究报道的卒中后抑郁（）发病率和患病率
3、变异很大变异很大有研究认为卒中后有研究认为卒中后1个月是发病的高峰个月是发病的高峰,但也有但也有研究认为卒中后研究认为卒中后36月是发病高峰月是发病高峰 社区研究：社区研究：在卒中急性期为在卒中急性期为33，慢性期为，慢性期为34医院研究：在卒中急性期为医院研究：在卒中急性期为36、恢复期为恢复期为32，慢性期为慢性期为34 我国研究发现，在卒中后我国研究发现，在卒中后1月为月为39%、36个个月为月为53%、1年为年为24%1F,A，A.，2006，19:1418.2.，2002，7:213-220.3H.:.，2006，19:294298.4H.:s,.J，2005，76;48-52.5T
4、,A，I，.，1998，29:2311-2317.6,C,V,.：A.，2005，36:1330-1340.流行病学流行病学认知功能障碍伴抑郁焦虑障碍认知功能障碍伴抑郁焦虑障碍13抑郁障碍多见于痴呆前期或早期，有研究认为抑郁障碍多见于痴呆前期或早期，有研究认为抑郁是痴呆的前驱症状或危险因素抑郁是痴呆的前驱症状或危险因素有抑郁的轻度认知障碍有抑郁的轻度认知障碍()者向老年性痴呆者向老年性痴呆()的转的转化率是无抑郁者的化率是无抑郁者的2倍倍 伴发抑郁的患病率可达伴发抑郁的患病率可达75%，一般约为，一般约为3050血管性痴呆血管性痴呆()或血管性认知损害或血管性认知损害()者的抑郁症状者的抑郁症
5、状的发生率约为的发生率约为40%60%的抑郁累计患病率约为的抑郁累计患病率约为26%1R,N,.J，2005，53:2083-2089.2,J.，2004，61:1290-1293.3.,.，2007，13:105117.流行病学流行病学 帕金森病（）伴抑郁焦虑障碍帕金森病（）伴抑郁焦虑障碍17患者的抑郁障碍患病率为患者的抑郁障碍患病率为8%76%，平均平均25%40%约约40%患者有焦虑障碍患者有焦虑障碍有研究认为抑郁和焦虑障碍可能先于有研究认为抑郁和焦虑障碍可能先于患者的运动症状出现患者的运动症状出现 1F,A，A.，2006，19:1418.2.，2002，7:213-220.3H.:.
6、，2006，19:294298.4H.:s,.J，2005，76;48-52.5.,J.J，2002，72:1221.6.,.s：.,2002，58(1)63S70.7.U，D.s.，2005，18:335-341.流行病学流行病学多发性硬化（）伴抑郁焦虑障碍多发性硬化（）伴抑郁焦虑障碍17终身患病率近终身患病率近50%，是普通人群的，是普通人群的3倍倍社区问卷调查研究发现社区问卷调查研究发现41%患者有抑郁，患者有抑郁，其中其中29%为中为中-重度抑郁重度抑郁对对3000例例16岁以上患者的死因调查显示岁以上患者的死因调查显示，15%的患者死于自杀的患者死于自杀流行病学调查结果显示流行病学调
7、查结果显示35.7%的患者合并的患者合并各种焦虑，其中各种焦虑，其中18.6%为广泛性焦虑、为广泛性焦虑、10%为惊恐发作为惊恐发作 1F,A，A.，2006，19:1418.2.，2002，7:213-220.3H.:.，2006，19:294298.4H.:s,.J，2005，76;48-52.5.,P,O,.2003，289:30953105.6.,D,.，2006，12:794-801.7.，.:a.J，2005，76;469-475.流行病学流行病学癫痫伴抑郁焦虑障碍癫痫伴抑郁焦虑障碍16抑郁症的患病率为抑郁症的患病率为50%55%住院患者中，控制良好者的抑郁发病率为住院患者中，控制
8、良好者的抑郁发病率为10%、患病率为、患病率为20%，控制不良者则分，控制不良者则分别为别为20%和和60%癫痫患者发作间期的焦虑症的患病率为癫痫患者发作间期的焦虑症的患病率为10%25%1F,A，A.，2006，19:1418.2.，2002，7:213-220.3H.:.，2006，19:294298.4H.:s,.J，2005，76;48-52.5.M,M.:,.，1999，40(10)21S47.6.A，.，2004，110:207-220.流行病学流行病学原发性头痛伴抑郁焦虑障碍原发性头痛伴抑郁焦虑障碍12原发性头痛门诊患者调查发现原发性头痛门诊患者调查发现27%的患者的患者有中有中
9、-重度抑郁，其中偏头痛人群为重度抑郁，其中偏头痛人群为17.1%、转化型偏头痛为、转化型偏头痛为36.1%、紧张型头痛（、紧张型头痛（）为）为28.3%；偏头痛患者终身的抑郁障碍患病率约为偏头痛患者终身的抑郁障碍患病率约为30%80%，是普通人群的，是普通人群的3-4倍。同时倍。同时，易有惊恐和强迫等焦虑障碍；，易有惊恐和强迫等焦虑障碍；有先兆的偏头痛和转化型偏头痛者的伴发有先兆的偏头痛和转化型偏头痛者的伴发率更高。频发型和慢性者抑郁焦虑障碍的率更高。频发型和慢性者抑郁焦虑障碍的伴发率可达伴发率可达2/3；青少年慢性头痛者调查，有抑郁障碍青少年慢性头痛者调查，有抑郁障碍30%（抑郁症（抑郁症2
10、1%）、焦虑障碍）、焦虑障碍36%、高度自、高度自杀危险者杀危险者20%1F，J.:a.，2005，25:165-178.2，.,2007，68:14681473.流行病学的启示流行病学的启示l脑血管病和卒中、认知功能障碍、帕金森病脑血管病和卒中、认知功能障碍、帕金森病、多发性硬化、癫痫、原发性头痛伴发抑郁、多发性硬化、癫痫、原发性头痛伴发抑郁焦虑比例高，使相关疾病地治疗更加复杂、焦虑比例高，使相关疾病地治疗更加复杂、困难，延长病程，同时增加了疾病负担；困难，延长病程，同时增加了疾病负担；l因此，有必要对神经科常见伴发抑郁焦虑的因此，有必要对神经科常见伴发抑郁焦虑的患者进行识别和诊治。患者进行
11、识别和诊治。神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的特点神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的特点定定 义义l抑郁障碍抑郁障碍各种原因引起的以显著而持久的心境低各种原因引起的以显著而持久的心境低落为主要特征的一类心境或情感障碍；落为主要特征的一类心境或情感障碍；l l焦虑障碍焦虑障碍一种内心紧张不安、预感到似乎将要发一种内心紧张不安、预感到似乎将要发生某种不利情况而又难于应付的不愉快情绪；生某种不利情况而又难于应付的不愉快情绪；l本共识中抑郁障碍和焦虑障碍指抑郁和焦虑状态本共识中抑郁障碍和焦虑障碍指抑郁和焦虑状态l即严重程度达中等或以上，超出患者所能承受或自我即严重程度达中等或以上，超出患者所能承受或自我调整能
12、力，并且对其生活和社会功能造成影响，但并调整能力，并且对其生活和社会功能造成影响，但并不一定达到或符合精神科中的具体疾病诊断标准。不一定达到或符合精神科中的具体疾病诊断标准。神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的特点神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的特点研究发现一些神经系统疾病所致的神经结构研究发现一些神经系统疾病所致的神经结构和功能改变，与情感障碍自然病程中发生的和功能改变，与情感障碍自然病程中发生的改变相似，因此可以产生类似的抑郁焦虑表改变相似，因此可以产生类似的抑郁焦虑表现。现。这也解释了神经系统疾病高发抑郁焦虑障碍这也解释了神经系统疾病高发抑郁焦虑障碍的状况的状况目前主要神经生物学假设目前主要神经
13、生物学假设/发现发现-1（形态学）（形态学）抑郁症可能存在神经解剖的易感性抑郁症可能存在神经解剖的易感性海马海马杏仁核杏仁核扣带回扣带回 皮质皮质前额叶前额叶皮质皮质目前主要神经生物学假设目前主要神经生物学假设/发现发现-2（形态学）（形态学）海马体积和未治疗的抑郁之间的关系海马体积和未治疗的抑郁之间的关系38 *.,.J.2003;160:1516-1518.海马总体积海马总体积(3)未治疗的抑郁未治疗的抑郁R2=0.28 0.0006*01,0002,0003,0004,0003,0003,5004,0004,5005,0005,5006,000R2=0.280.0006*目前主要神经生物
14、学假设目前主要神经生物学假设/发现发现-3（形态学）（形态学）抑郁症与细胞凋亡抑郁症与细胞凋亡 .1.2000;57:925-935.2.,.2000;48:732-739.应激应激2糖皮质激素糖皮质激素BDNF正常存活和生长正常存活和生长神经元的萎缩神经元的萎缩/死亡死亡树突分支树突分支1目前主要神经生物学假设目前主要神经生物学假设/发现发现-4（形态学）（形态学）治疗能预防或逆转损伤吗？治疗能预防或逆转损伤吗？5;.1.2000;57:925-935.2.,.2000;48:732-739.应激应激2糖皮质激素糖皮质激素正常存活和生长正常存活和生长神经元萎缩神经元萎缩/死亡死亡增加存活和生
15、长增加存活和生长5 ，糖皮质激素糖皮质激素?药物治疗药物治疗,心理治疗心理治疗2树突分支树突分支1目前主要神经生物学假设目前主要神经生物学假设/发现发现-5（形态学）（形态学）抑郁抑郁,焦虑和焦虑和 调控紊乱调控紊乱:脑脑-体的关系体的关系下丘脑下丘脑杏仁核杏仁核蓝斑蓝斑细胞因子细胞因子可的松可的松骨骨脂肪组织脂肪组织肾上腺肾上腺前额叶皮前额叶皮层层躯体感觉躯体感觉/情绪情绪心血管心血管代谢代谢免疫与神经元再激活免疫与神经元再激活认知认知肾上腺素肾上腺素,骨质疏松症骨质疏松症O,.2000;93:323-33,O.2002:51:5-10抑郁障碍的主要临床表现抑郁障碍的主要临床表现l核心症状核
16、心症状l情绪低落情绪低落l兴趣减退、愉快感丧失、持续疲乏兴趣减退、愉快感丧失、持续疲乏l其它症状：其它症状：l睡眠障碍睡眠障碍l躯体症状：各种疼痛、食欲减退、消化道躯体症状：各种疼痛、食欲减退、消化道症状症状l出现焦虑或激越症状出现焦虑或激越症状l记忆力减退、注意力难集中记忆力减退、注意力难集中焦虑障碍的主要临床表现焦虑障碍的主要临床表现l过份焦虑过份焦虑l焦躁：经常、无缘无故感到心烦焦躁：经常、无缘无故感到心烦l紧张不安：经常感到心情紧张、不能松紧张不安：经常感到心情紧张、不能松弛弛l过份担心过份担心l总是感到心神不宁，过度担心一些小事总是感到心神不宁，过度担心一些小事卒中伴发抑郁焦虑障碍的
17、特点卒中伴发抑郁焦虑障碍的特点16l研究认为为直接的脑损害所致，并提示优势半球和前部半球损害更容易发生，但分析未见部位相关性l“血管性抑郁”是老年期抑郁的重要病因，约占1/3，主要与额叶和底节部位的白质病变、小血管病变及“无症状卒中”有关 虽然常见，但由于患者常有失语、忽略或认知损害而不虽然常见，但由于患者常有失语、忽略或认知损害而不被诉说或识别被诉说或识别1F,A，A.，2006，19:1418.2.，2002，7:213-220.3H.:.，2006，19:294298.4H.:s,.J，2005，76;48-52.5.,J.J，2002，72:1221.6.,.s：.,2002，58(1
18、)63S70.痴呆伴发抑郁焦虑障碍的特点痴呆伴发抑郁焦虑障碍的特点16l 皮质下小血管病性或患者的抑郁障碍持续时间长、难治.突出表现：始动性差、精神运动迟缓和易伴执行功能障碍l伴发的抑郁障碍有随病程延长而逐渐减少的趋势1F,A，A.，2006，19:1418.2.，2002，7:213-220.3H.:.，2006，19:294298.4H.:s,.J，2005，76;48-52.5.,J.J，2002，72:1221.6.,.s：.,2002，58(1)63S70.伴发抑郁焦虑障碍的特点伴发抑郁焦虑障碍的特点16l常见的精神运动迟缓、淡漠、兴致缺乏、身体语言减少、自主神经症状容易与抑郁混淆l
19、常见的失眠、注意差、疲乏、震颤、不安和自主神经症状又容易与焦虑混淆。过多担心可能是重要鉴别点l患者可有明显的情感波动，持续数分钟，每天多次。晚期患者出现治疗的“开关”现象，有抑郁焦虑情绪，使得诊断困难。患者的情感障碍与脑内多种神经递质的改变有关患者的情感障碍与脑内多种神经递质的改变有关1F,A，A.，2006，19:1418.2.，2002，7:213-220.3H.:.，2006，19:294298.4H.:s,.J，2005，76;48-52.5.,J.J，2002，72:1221.6.,.s：.,2002，58(1)63S70.及癫痫伴发抑郁焦虑障碍的特点及癫痫伴发抑郁焦虑障碍的特点16
20、l精神运动迟缓、睡眠异常、认知改变和疲乏是和抑郁共有的表现l抑郁多见于复发和用激素治疗期间患者的抑郁可能与病灶部位（额叶、颞叶）及炎症有患者的抑郁可能与病灶部位（额叶、颞叶）及炎症有关关l抑郁可为癫痫发作和发作后表现，但更多见于发作间期。l颞叶癫痫和左侧痫灶者容易发生抑郁。抑郁与癫痫的关系是双向的，病因多重而复杂抑郁与癫痫的关系是双向的，病因多重而复杂1F,A，A.，2006，19:1418.2.，2002，7:213-220.3H.:.，2006，19:294298.4H.:s,.J，2005，76;48-52.5.,J.J，2002，72:1221.6.,.s：.,2002，58(1)63
21、S70.K,.1994;3:774-779.神经科抑郁焦虑患者特点：躯体症状多神经科抑郁焦虑患者特点：躯体症状多神经科就诊抑郁焦虑患者特点神经科就诊抑郁焦虑患者特点不主动叙述情绪症状不主动叙述情绪症状多见主述为睡眠问题、疲乏及不确定位置的躯体疼痛多见主述为睡眠问题、疲乏及不确定位置的躯体疼痛症状易与神经系统原发疾病相互影响，注意鉴别症状易与神经系统原发疾病相互影响，注意鉴别 K,.1994;3:774-779.0102030405060708090躯体症状的个数躯体症状的个数*抑郁患病率抑郁患病率(%)其他精神障碍情绪障碍（焦虑/抑郁）0 1(215)2 3(225)4 5(191)6 8(2
22、30)9(139)神经科抑郁焦虑患者特点：躯体症状多神经科抑郁焦虑患者特点：躯体症状多*常见躯体症状常见躯体症状:头痛头痛头晕头晕疲乏疲乏失眠失眠背痛背痛四肢或关节痛四肢或关节痛月经紊乱月经紊乱消化道不适消化道不适腹痛腹痛胸痛胸痛性功能障碍性功能障碍多个多个躯体症状躯体症状可能预示可能预示抑郁症抑郁症抑郁和焦虑状态的识别和诊断抑郁和焦虑状态的识别和诊断抑郁抑郁/焦虑状态的识别焦虑状态的识别 l询问是否有以下情绪症状：询问是否有以下情绪症状：l心境低落心境低落l快感、兴趣缺失快感、兴趣缺失l心神不宁等焦虑情绪心神不宁等焦虑情绪l询问是否有以下躯体症状：询问是否有以下躯体症状：l睡眠障碍睡眠障碍l
23、头痛、头晕头痛、头晕l疲倦、疲劳、乏力疲倦、疲劳、乏力l记忆力下降、注意力不集中记忆力下降、注意力不集中l食欲和体重问题食欲和体重问题l心慌、气急、多汗心慌、气急、多汗l询问是否有轻生观念询问是否有轻生观念l自卑和自责、轻生观念等自卑和自责、轻生观念等如：如：“你是否感到悲哀或糟糕透顶？你是否感到悲哀或糟糕透顶？”“你做什么才能会令你高兴起来？你做什么才能会令你高兴起来？”“你的兴趣有什么变化吗？你的兴趣有什么变化吗？”“你是否感到很自卑？你是否感到很自卑？”“你对未来怎么看？你对未来怎么看？”“你是否觉得活着没有意义？你是否觉得活着没有意义？”“你是否认为生不如死？你是否认为生不如死？”“你
24、是否有过伤害自己的想法？你是否有过伤害自己的想法？”等等抑郁抑郁/焦虑状态的识别焦虑状态的识别l如果患者抑郁如果患者抑郁/焦虑症状明显，需要更详细询焦虑症状明显，需要更详细询问或建议转诊，进一步明确抑郁症诊断问或建议转诊，进一步明确抑郁症诊断l很多患者既有抑郁症状，同时也伴有焦虑症很多患者既有抑郁症状，同时也伴有焦虑症状，有时难以区分是抑郁状态还是焦虑状态状，有时难以区分是抑郁状态还是焦虑状态。临床上抑郁焦虑共病率高达。临床上抑郁焦虑共病率高达57.5%*.2003;289:3095-3105量量 表表 应应 用用 l评定量表分：自评量表和他评量表评定量表分：自评量表和他评量表l自评量表：自评
25、量表：l抑郁自评量表（）抑郁自评量表（）l焦虑自评量表（）焦虑自评量表（）l医院用抑郁焦虑量表（）医院用抑郁焦虑量表（）l他评量表：他评量表：l汉密尔顿抑郁量表汉密尔顿抑郁量表()l汉密尔顿焦虑量表汉密尔顿焦虑量表()l需要注意，量表的评分仅仅反映患者的临床症状需要注意，量表的评分仅仅反映患者的临床症状严重程度，疾病诊断仍需要参照有关诊断标准严重程度，疾病诊断仍需要参照有关诊断标准 疾疾 病病 诊诊 断断l建议诊断为：抑郁状态或焦虑状态建议诊断为：抑郁状态或焦虑状态l非精神专科医师一般给予症状学或综合征诊非精神专科医师一般给予症状学或综合征诊断，不提倡轻易下精神科疾病的诊断断，不提倡轻易下精神
26、科疾病的诊断l抑郁、焦虑障碍的诊断参照中国精神障碍分抑郁、焦虑障碍的诊断参照中国精神障碍分类与诊断标准第类与诊断标准第3版（版（3）或）或临床特点归纳临床特点归纳l抑郁和焦虑是神经科患者常见症状之一抑郁和焦虑是神经科患者常见症状之一l对抑郁和焦虑状态的识别非常重要对抑郁和焦虑状态的识别非常重要l及时识别、治疗抑郁及时识别、治疗抑郁/焦虑有利于原发疾焦虑有利于原发疾病的康复，提高患者的生活质量，恢复患病的康复，提高患者的生活质量，恢复患者社会功能。者社会功能。神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的治疗目标神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的治疗目标神经内科抑郁神经内科抑郁/焦虑的治疗目标焦虑的治疗目标l缓解症
27、状，达到临床治愈（）缓解症状，达到临床治愈（）l提高生命质量提高生命质量l回复社会功能回复社会功能l预防复发预防复发处理的基本原则处理的基本原则药物治疗药物治疗急性期：积极控制症状，尽量达到临床治愈，疗程急性期：积极控制症状，尽量达到临床治愈，疗程68周。如治疗周。如治疗48周无效，宜改用其它作用机制的药物周无效，宜改用其它作用机制的药物。巩固期：维持急性期有效药物的剂量，持续治疗巩固期：维持急性期有效药物的剂量，持续治疗46月月。维持治疗：首次发作者维持治疗维持治疗：首次发作者维持治疗68月，必要时可酌情月，必要时可酌情继续继续综合干预综合干预注意抗抑郁焦虑治疗避免与原发病治疗相抵触或冲突注
28、意抗抑郁焦虑治疗避免与原发病治疗相抵触或冲突药物治疗同时，重视心理治疗（解释、认知治疗等）和药物治疗同时，重视心理治疗（解释、认知治疗等）和家庭社会支持家庭社会支持会诊或转诊会诊或转诊情况严重或治疗反应差者应及时会诊或转诊情况严重或治疗反应差者应及时会诊或转诊 注意药物相互作用注意药物相互作用:诱导或抑制的药物影响抗抑郁药代谢诱导或抑制的药物影响抗抑郁药代谢 .J .1991;52(5):28-34.抑抑郁郁症症状状的的严严重重程程度度临床治愈临床治愈症状最少或症状最少或无症状无症状 (7)7)，至，至少少3 3个月个月痊愈痊愈症状最少症状最少或无症状或无症状 至少至少6 6个月个月正常人群正
29、常人群7 7治治疗疗l抑郁症的临床治愈是抗抑郁治疗的根本目标抑郁症的临床治愈是抗抑郁治疗的根本目标1-41-4l包括情感和躯体症状完全缓解包括情感和躯体症状完全缓解5,65,6l各种功能的完全恢复各种功能的完全恢复5,6 5,6 l重新投入工作重新投入工作l恢复兴趣和爱好恢复兴趣和爱好l恢复人际关系恢复人际关系1.5:,2:;1993.93-0551.2.J.2000;157(4):1-45.3.,.J.2000;14:3-20.4.,.J.2001;46(1):2128S.5.4.,:;2000.6.,.1995;25:704-705,709.:3.:？J 60(6):10-14,1999有
30、有 效效症状改善，但仍有症状改善，但仍有残余症状残余症状 情绪仍然低落情绪仍然低落 睡眠障碍睡眠障碍 缺乏工作能力缺乏工作能力 对各种活动失去兴趣对各种活动失去兴趣HAM-DHAM-D分值下降分值下降 5050临床治愈临床治愈彻底消除残余症状彻底消除残余症状 临床症状消失临床症状消失 与正常人没有区别与正常人没有区别 返回工作岗位返回工作岗位HAM-DHAM-D分值分值 7 7有效只是基础，治愈才是目标有效只是基础，治愈才是目标 ()1 2.*.P150150同时阻滞同时阻滞5 5和再摄取和再摄取l禁忌证禁忌证l禁与、其他禁与、其他5 5合用合用盐酸文拉法辛的受体模式图盐酸文拉法辛的受体模式图
31、SRIDRINRISNRI 主要阻断去甲肾上腺素和五羟色胺的再摄取主要阻断去甲肾上腺素和五羟色胺的再摄取作用机制作用机制 抑制抑制5再摄取再摄取 抑制再摄取抑制再摄取 温和抑制再摄取温和抑制再摄取，同时作用于，同时作用于5和系统和系统 惊恐惊恐/恐怖恐怖 强迫和冲动强迫和冲动 攻击攻击 贪食贪食/厌食厌食 性欲下降性欲下降5-HT5-HT功能不足的症状表现功能不足的症状表现 NENE功能不足的症状表现功能不足的症状表现 SSRIs：单一抑制单一抑制5-HT再摄取再摄取（如：氟西汀、帕罗西汀、西酞普兰等）（如：氟西汀、帕罗西汀、西酞普兰等）SNRI：同时抑制同时抑制5-HT和和NE的再摄取的再摄
32、取（如：盐酸文拉法辛缓释胶囊（如：盐酸文拉法辛缓释胶囊怡诺思怡诺思）注意力受损注意力受损 注意力集中困难注意力集中困难 工作记忆力下降工作记忆力下降 信息处理过程缓慢信息处理过程缓慢 精神运动性迟滞精神运动性迟滞 疲乏疲乏 抑郁情绪抑郁情绪 焦虑焦虑 易激惹易激惹 认知功能下降认知功能下降常用抗抑郁药物常用抗抑郁药物l作用机制：增加和作用机制：增加和5 5传递、阻滞传递、阻滞5252、53 53受体、拮抗受体、拮抗肾上腺素神经原突触肾上腺素神经原突触2 2 受体；受体；l适应：抑郁症伴焦虑、激越或失眠的患者适应：抑郁症伴焦虑、激越或失眠的患者l起效较快：起效较快：1 12 2周周l代表药物：米
33、氮平代表药物：米氮平l不良反应不良反应l过度镇静、体重增加等过度镇静、体重增加等治疗注意事项治疗注意事项l除外，、脑卒中、癫痫及等常有认知功能损害。治疗除外，、脑卒中、癫痫及等常有认知功能损害。治疗其伴发的抑郁焦虑时，应避免使用等会明显影响认知其伴发的抑郁焦虑时，应避免使用等会明显影响认知功能的药物，宜选和类药物功能的药物，宜选和类药物l卒中和脑血管病所伴发的抑郁障碍有持续和难治的特卒中和脑血管病所伴发的抑郁障碍有持续和难治的特点，治疗疗程宜长。点，治疗疗程宜长。l较多证据表明和作用于双通道的抗抑郁剂能够有效预较多证据表明和作用于双通道的抗抑郁剂能够有效预防偏头痛和紧张型头痛，而其他抗抑郁剂的
34、证据很少防偏头痛和紧张型头痛，而其他抗抑郁剂的证据很少治疗注意事项治疗注意事项l和等抗抑郁剂有降低惊厥发作阈值、诱发癫痫和等抗抑郁剂有降低惊厥发作阈值、诱发癫痫的作用，尤其是大剂量时，故不宜大剂量治疗的作用，尤其是大剂量时，故不宜大剂量治疗癫痫患者癫痫患者l能改善患者的情感和部分运动症状，但会影响能改善患者的情感和部分运动症状，但会影响认知功能。能改善抑郁症状，但偶尔会加重运认知功能。能改善抑郁症状，但偶尔会加重运动症状动症状l小剂量能有效控制卒中、和患者的病理性强哭小剂量能有效控制卒中、和患者的病理性强哭强笑强笑 临床现状：临床现状：不能满足治疗需要，残留疼痛症状不能满足治疗需要，残留疼痛症
35、状0 010102020303040405050606070708080 基线 基线3 月后3 月后SF-36躯体疼痛量表评分躯体疼痛量表评分伴疼痛的伴疼痛的抑郁患者比例(%)抑郁患者比例(%)轻度轻度中度中度严重严重69%59%大多数患者在大多数患者在类药物治疗类药物治疗3 3个个月后躯体疼痛症月后躯体疼痛症状并未得到改善状并未得到改善*573 ,.,.2004;66:17-22.循证医学的证据：循证医学的证据：治疗抑郁焦虑，文拉法辛临床治愈率更高治疗抑郁焦虑，文拉法辛临床治愈率更高3333项汇总分析结果，怡诺思的临床治愈项汇总分析结果，怡诺思的临床治愈比比5 5种高种高7%7%（）（）,.
36、2003;13(4)254.P.1.189.,.01020304050012345678周周临床痊愈临床痊愈(17 7),%*文拉法辛文拉法辛/怡诺思怡诺思(3,337)氟西汀氟西汀,舍曲林舍曲林,帕罗西汀帕罗西汀,氟伏沙明氟伏沙明,西肽普兰西肽普兰(3,280)安慰剂安慰剂(932)*P0.05文拉法辛/怡诺思.安慰剂.P0.05文拉法辛/怡诺思.对照药.P0.05对照药.安慰剂.分析;因未用，除外1项试验 文拉法辛文拉法辛/怡诺思的临床痊愈率为怡诺思的临床痊愈率为41%,对照药为对照药为35%,安慰剂为安慰剂为24%。平均剂量平均剂量:文拉法辛文拉法辛134 日日,怡诺思怡诺思144 日日
37、,氟西汀氟西汀34 日日,帕罗西汀帕罗西汀25 日日,舍曲林舍曲林127 日日,西肽普兰西肽普兰 38 日日,氟伏沙明氟伏沙明 175 日日.*D D研究第二阶段：研究第二阶段：在治疗未达治愈的患者中，换用怡诺思在治疗未达治愈的患者中，换用怡诺思比换用获得更高的临床治愈率比换用获得更高的临床治愈率临床治愈的百分比临床治愈的百分比(%)(%),.N J.2006;354:1231-42.0510152025303540舍曲林（）舍曲林（）安非他酮（）安非他酮（）文拉法辛缓释剂（）文拉法辛缓释剂（）主要疗效指标主要疗效指标17 7临床治愈临床治愈N=72717治愈率治愈率17.6%21.3%24.
38、8%*D D结果和汇总分析的结果一致：结果和汇总分析的结果一致：怡诺思临床治愈率比高怡诺思临床治愈率比高05101520253035404550Thase et alNemeroff et al安慰剂安慰剂SSRIs文拉法辛文拉法辛治愈治愈(%)*与安慰剂比较有显著差异与安慰剂比较有显著差异与比较有显著差异与比较有显著差异7%差异差异10%差异差异 J.2001;178:234-241(2045)(7697)怡诺思治疗抑郁焦虑的特点怡诺思治疗抑郁焦虑的特点怡诺思怡诺思：一周缓解抑郁：一周缓解抑郁/焦虑症状焦虑症状.,.,1992*p0.05,*p0.01,*p0.001 -20-15-10-5
39、0基线基线4天天1周周2周周3周周4周周安慰剂怡诺思(47)(46)*安慰剂(123)怡诺思(115)周1012141618202224260 1 2 3 4 6 8 1216202428*评分(焦虑）评分（抑郁）文拉法辛改善抑郁症患者睡眠文拉法辛改善抑郁症患者睡眠051015202530HAMDHAMD-睡眠因子睡眠因子治疗前治疗前治疗后治疗后治疗前后评分变化p0.01p17)的疗效及睡眠的影响.结果显示：文拉法新在显著改善抑郁症患者抑郁症状同时，明显改善患者的主观睡眠。睡眠因子和评分明显降低。p0.01怡诺思 有效患者百分比高于氟西汀 2706050403020100安慰剂118有效患者百
40、分比氟西汀2060119怡诺思75225122:1.,A,().J 60:22-28,19992.D,A,C,.,.12-16,1998.怡诺思怡诺思治疗抑郁伴随焦虑症状治疗抑郁伴随焦虑症状研究说明：一项门诊12周、多中心、双盲、随机、安慰剂对照试验，患者符合抑郁症、焦虑症诊断标准1,2 P0.05与氟西汀比 P0.001与安慰剂比 65%51%39%l神经系统疾病伴发抑郁焦虑的比例高神经系统疾病伴发抑郁焦虑的比例高l抑郁焦虑的治疗可以抑郁焦虑的治疗可以 消除患者各种躯体化症状消除患者各种躯体化症状 改善原发疾病改善原发疾病 恢复社会功能恢复社会功能l抑郁抑郁/焦虑治疗目标是彻底消除症状，达到焦虑治疗目标是彻底消除症状，达到临床治愈临床治愈l循证医学研究的汇总分析中，证实循证医学研究的汇总分析中，证实怡诺思怡诺思与与SSRIsSSRIs比较比较有更高的有更高的临床治愈率临床治愈率*，更快速消除焦虑和躯体症状更快速消除焦虑和躯体症状
