1、第二节维生素缺乏性佝偻病优选第二节维生素缺乏性佝偻病一、定义一、定义w 维生素维生素D D缺乏性佝偻病是因缺乏维生素缺乏性佝偻病是因缺乏维生素D D引引起体内钙、磷代谢失常，临床以神经精神起体内钙、磷代谢失常，临床以神经精神症状和骨化障碍为主要表现的一种慢性营症状和骨化障碍为主要表现的一种慢性营养缺乏病。养缺乏病。w 是我国儿保重点防治的是我国儿保重点防治的“四病四病”之一，多之一，多见于见于2岁以下小儿。岁以下小儿。二、维生素二、维生素D D的来源与转化的来源与转化（一）来源（一）来源1 1、内源性（人体合成）、内源性（人体合成）皮肤中皮肤中7 7脱氢胆固醇（脱氢胆固醇（VD3VD3原）原）
2、紫外线照射紫外线照射VD3VD3（胆骨化醇）。为最主要来源。（胆骨化醇）。为最主要来源。2 2、外源性（天然来源）、外源性（天然来源）含于鱼肝油、蛋黄、肝、植物性食物中（含于鱼肝油、蛋黄、肝、植物性食物中（VD2VD2、VD3VD3）二、维生素二、维生素D D的来源与转化的来源与转化（二）转化（二）转化肝（肝（25羟化酶）羟化酶）肾（肾（1羟化酶）羟化酶）1,25（OH）2D3才具有生物活性（抗才具有生物活性（抗佝偻病作用）佝偻病作用）w 1、促进肠对钙、磷、促进肠对钙、磷的吸收；的吸收；w 2、促进肾对钙、磷、促进肾对钙、磷的重吸收；的重吸收；w 3、促进破骨细胞活、促进破骨细胞活动；动；w
3、 4、促进成骨细胞活、促进成骨细胞活动。动。日光日光1,25(OH)2 D3肾肾1-羟化酶羟化酶25-(OH)D3肝肝25-羟化酶羟化酶VitD3VitD2 外源性外源性（食物供给（食物供给VitD2原）原）麦角固醇麦角固醇内源性内源性（体内合成（体内合成VitD3原）原）7-7-脱氢胆固醇（脱氢胆固醇（皮肤皮肤）紫外线紫外线日光日光紫外线紫外线胆骨化醇胆骨化醇麦角麦角骨化骨化醇醇q 1日照不足 q 由于户外活动少，或空气污染、雨雾过多，日照不足,使机体自身合成的VitD3减少。q2摄入不足qVitD摄入不足天然食物如人奶、牛奶含VitD均少,若不常晒太阳，又不补充VitD，则易患此病。q食物
4、中含钙、磷含量不足或比例不当。三、病因三、病因q 3.生长过快q 婴儿生长发育过快，VitD及钙需要量较多。q4疾病及药物影响q 胃肠及肝胆慢性疾病（慢性腹泻、先天性胆道闭锁、肝肾疾病）q 长期服用抗惊厥药（苯巴比妥、苯妥英钠），使VD加速分解；糖皮质激素有对抗VD转运钙的作用，长期应用可诱发本病。三、病因三、病因四、发病机制四、发病机制钙、磷乘积降低钙、磷乘积降低维生素维生素D缺乏缺乏肠道吸收钙、磷减少肠道吸收钙、磷减少血钙血钙 甲状旁腺代偿机能甲状旁腺代偿机能PTH分泌增加分泌增加旧骨脱钙增加旧骨脱钙增加血钙正常或偏低血钙正常或偏低骨样组织钙化受阻骨样组织钙化受阻佝偻病佝偻病尿磷排出增加尿
5、磷排出增加血磷降低血磷降低PTH分泌不足分泌不足血钙血钙 手足搐搦症手足搐搦症五、临床表现五、临床表现w 神经精神症状出现神经精神症状出现较早。较早。w 继而出现骨骼的改继而出现骨骼的改变，肌肉松驰，生变，肌肉松驰，生长发育停滞，免疫长发育停滞，免疫力低下等。力低下等。w 分期分期w 活动早期（初期）活动早期（初期）w 活动期（激期）活动期（激期）w 恢复期恢复期w 后遗症期后遗症期是我国儿保重点防治的“四病”之一，多见于2岁以下小儿。3、维生素D依赖性佝偻病为常染色体隐性遗传，可分二型（体内合成VitD3原）7-脱氢胆固醇（皮肤）含于鱼肝油、蛋黄、肝、植物性食物中（VD2、VD3）低血磷抗维
6、生素D佝偻病二、维生素D的来源与转化是我国儿保重点防治的“四病”之一，多见于2岁以下小儿。继而出现骨骼的改变，肌肉松驰，生长发育停滞，免疫力低下等。患儿骨骼畸形显著，身材矮小，有代谢性酸中毒，多尿，碱性尿(尿pH不低于6)，除低血钙、低血磷之外，血钾亦低，血氯增高。二、维生素D的来源与转化血钙多正常，血磷明显降低，尿磷增加。Vit D3 30万IU,肌注,下肢畸形“O”形或“X”腿含于鱼肝油、蛋黄、肝、植物性食物中（VD2、VD3）（二）激期 1、骨骼改变继而出现骨骼的改变，肌肉松驰，生长发育停滞，免疫力低下等。（一）初期（生后（一）初期（生后3 3个月左右发个月左右发病）病）w 1 1、以神
7、经、精神症状为主、以神经、精神症状为主w 易激惹，烦躁不安，夜惊，多汗，易激惹，烦躁不安，夜惊，多汗，“枕枕秃秃”。（一）初期（生后（一）初期（生后3 3个月左右个月左右发病）发病）w 2 2、血钙正常或稍低，血磷下降，碱性磷酸、血钙正常或稍低，血磷下降，碱性磷酸酶酶，钙磷乘积稍低，钙磷乘积稍低(3040)(3040)；血清；血清2525（OHOH）D3D3和和125125（OHOH）2D32D3。w 3 3、骨骼、骨骼X X线无明显变化或骨钙化线模糊，线无明显变化或骨钙化线模糊，骨质轻度稀疏。骨质轻度稀疏。（二）激期（二）激期骨骼改变为主骨骼改变为主,其次肌肉松驰及神经精神症状。其次肌肉松驰
8、及神经精神症状。1、骨骼改变、骨骼改变（自上而下）（自上而下）（1）头部）头部颅骨软化（颅骨软化（36个月）；个月）；方颅（方颅（59个月）；个月）；出牙延迟或顺序颠倒；出牙延迟或顺序颠倒；囟门晚闭或前囟过大。囟门晚闭或前囟过大。（二）激期（二）激期 1、骨骼改变、骨骼改变（2）胸部）胸部1岁左右出现岁左右出现肋骨串珠肋骨串珠 710肋肋肋膈沟（郝氏沟）肋膈沟（郝氏沟）鸡胸、漏斗胸鸡胸、漏斗胸n胸部畸形胸部畸形骨骼系统体征骨骼系统体征(2)鸡胸或漏斗胸鸡胸或漏斗胸肋骨串珠肋骨串珠肋膈沟肋膈沟（二）激期（二）激期 1、骨骼改变、骨骼改变（3）四肢脊柱）四肢脊柱“手镯手镯”“”“足镯足镯”征（征（
9、6个月以上）；个月以上）；下肢下肢O型、型、X型腿（型腿（1岁以上患儿）；岁以上患儿）；脊柱畸形、扁平骨盆。脊柱畸形、扁平骨盆。3、维生素D依赖性佝偻病为常染色体隐性遗传，可分二型才具有生物活性（抗佝偻病作用）（二）激期 1、骨骼改变糖皮质激素有对抗VD转运钙的作用，长期应用可诱发本病。血清25（OH）D3和125（OH）2D3。（一）抗维生素D佝偻病3、维生素D依赖性佝偻病为常染色体隐性遗传，可分二型（体内合成VitD3原）7-脱氢胆固醇（皮肤）对用一般治疗剂量维生素D治疗佝偻病无效时应与本病鉴别。含于鱼肝油、蛋黄、肝、植物性食物中（VD2、VD3）糖皮质激素有对抗VD转运钙的作用，长期应用
10、可诱发本病。血钙磷渐恢复正常，AKP恢复稍慢；糖皮质激素有对抗VD转运钙的作用，长期应用可诱发本病。二、维生素D的来源与转化多晒太阳,合理喂养,避免负重,防治两型临床均有严重的佝偻病体征，低钙血症、低磷血症，碱性磷酸酶明显升高及继发性甲状旁腺功能亢进，I型患儿可有高氨基酸尿症；为肾小管重吸收磷及肠道吸收磷的原发性缺陷所致。血清25（OH）D3和125（OH）2D3。神经精神症状出现较早。骨骼系统体征骨骼系统体征(3)n脊柱与四肢脊柱与四肢下肢畸形下肢畸形“O”形或形或“X”腿腿骨骺部膨大骨骺部膨大手镯和脚镯手镯和脚镯脊柱侧弯脊柱侧弯脊柱后突（猫背）脊柱后突（猫背）（二）激期（二）激期2 2、其
11、他改变、其他改变w 肌肉、韧带松弛肌肉、韧带松弛:头颈软弱无力、坐、立、头颈软弱无力、坐、立、行落后；行落后；“蛙腹蛙腹”；肝；肝脾下移；大关节过伸等。脾下移；大关节过伸等。w 神经发育迟缓神经发育迟缓w 免疫力免疫力，并发感染，并发感染（二）激期（二）激期3 3、血钙磷均降低，钙磷乘积、血钙磷均降低，钙磷乘积，小于，小于3030；AKPAKP。4 4、X X线线长骨临时钙化线模糊或消失，呈毛刷状、长骨临时钙化线模糊或消失，呈毛刷状、杯口状改变，骺软骨带明显增宽，骨质杯口状改变，骺软骨带明显增宽，骨质疏松、密度降低，可有弯曲、骨折。疏松、密度降低，可有弯曲、骨折。活动期活动期（三）恢复期（三）
12、恢复期w 适当治疗后临床症状减轻或消失；适当治疗后临床症状减轻或消失；w 血钙磷渐恢复正常，血钙磷渐恢复正常，AKPAKP恢复稍慢；恢复稍慢；w X X线临时钙化线重新出现，骨密度增浓。线临时钙化线重新出现，骨密度增浓。w （四）后遗症期（四）后遗症期w 多见于多见于3 3岁以后，临床症状消失，血生化岁以后，临床症状消失，血生化及及X X线检查正常。线检查正常。w 仅遗留有不同程度的骨骼畸形。仅遗留有不同程度的骨骼畸形。六、诊断要点六、诊断要点q好发年龄婴儿期好发年龄婴儿期q病史少日晒及喂养不当、疾病史等病史少日晒及喂养不当、疾病史等q临床表现临床表现:神经精神症状和骨骼系统体征神经精神症状和
13、骨骼系统体征q血液生化血磷血液生化血磷，AKP AKP，血清，血清2525（OHOH）D3D3和和125125（OHOH）2D32D3（是可靠的早期诊断指标）（是可靠的早期诊断指标）qX X线检查线检查轻轻度度 轻度骨骼改变（乒乓方颅囟轻度骨骼改变（乒乓方颅囟门大，肋骨小珠浅肋沟。）门大，肋骨小珠浅肋沟。）同初期。同初期。中中度度 中度骨骼改变（腿弯鸡胸漏中度骨骼改变（腿弯鸡胸漏斗胸，手镯大珠深肋沟。）斗胸，手镯大珠深肋沟。）同极期。同极期。重重度度 重度骨骼改变（骨骼畸形更重度骨骼改变（骨骼畸形更严重，病理性骨折时常有。）严重，病理性骨折时常有。）改变更严重。改变更严重。各期佝偻病的病情判断
14、各期佝偻病的病情判断年龄神经精神症状骨髂肌肉体征血生化X 线（干骺端）早 期34月月明显明显颅骨软颅骨软化征化征 改变改变轻微轻微变化不变化不明显明显活动期4月月2岁岁明显明显明显明显改变改变明显明显变化明显变化明显恢复期渐好转渐好转渐好转渐好转 渐正常渐正常重新出现重新出现较规则钙较规则钙化预备线化预备线 后 遗症 期3岁岁正常正常骨骼骨骼畸形畸形正常正常长骨干骺端长骨干骺端正常正常婴儿生长发育过快，VitD及钙需要量较多。是我国儿保重点防治的“四病”之一，多见于2岁以下小儿。神经精神症状出现较早。二、维生素D的来源与转化是我国儿保重点防治的“四病”之一，多见于2岁以下小儿。两型临床均有严重
15、的佝偻病体征，低钙血症、低磷血症，碱性磷酸酶明显升高及继发性甲状旁腺功能亢进，I型患儿可有高氨基酸尿症；易激惹，烦躁不安，夜惊，多汗，“枕秃”。“手镯”“足镯”征（6个月以上）；血清25（OH）D3和125（OH）2D3。对用一般治疗剂量维生素D治疗佝偻病无效时应与本病鉴别。（一）抗维生素D佝偻病两型临床均有严重的佝偻病体征，低钙血症、低磷血症，碱性磷酸酶明显升高及继发性甲状旁腺功能亢进，I型患儿可有高氨基酸尿症；才具有生物活性（抗佝偻病作用）3、骨骼X线无明显变化或骨钙化线模糊，骨质轻度稀疏。糖皮质激素有对抗VD转运钙的作用，长期应用可诱发本病。（二）激期 1、骨骼改变多晒太阳,合理喂养,避
16、免负重,防治胃肠及肝胆慢性疾病（慢性腹泻、先天性胆道闭锁、肝肾疾病）低血磷抗维生素D佝偻病（一）初期（生后3个月左右发病）（2）胸部1岁左右出现七、鉴别诊断七、鉴别诊断（一）抗维生素（一）抗维生素D D佝偻病佝偻病1.1.低血磷抗维生素低血磷抗维生素D D佝偻病佝偻病2.2.远端肾小管性酸中毒远端肾小管性酸中毒3.3.维生素维生素D D依赖性佝偻病依赖性佝偻病4.4.肾性佝偻病肾性佝偻病（二）其他（二）其他智能落后（脑发育不智能落后（脑发育不全、脑瘫）全、脑瘫）呆小病呆小病软骨营养不良软骨营养不良脑积水。脑积水。w 1、低血磷抗维生素、低血磷抗维生素D佝偻病佝偻病w 本病多为性连锁遗传，亦可为
17、常染色体显性或本病多为性连锁遗传，亦可为常染色体显性或隐性遗传，也有散发病例。隐性遗传，也有散发病例。w 为肾小管重吸收磷及肠道吸收磷的原发性缺陷为肾小管重吸收磷及肠道吸收磷的原发性缺陷所致。佝偻病的症状多发生于所致。佝偻病的症状多发生于1岁以后，岁以后，23岁后岁后仍有活动性佝偻病表现；仍有活动性佝偻病表现；w 血钙多正常，血磷明显降低，尿磷增加。对用血钙多正常，血磷明显降低，尿磷增加。对用一般治疗剂量维生素一般治疗剂量维生素D治疗佝偻病无效时应与本治疗佝偻病无效时应与本病鉴别。病鉴别。（一）抗维生素（一）抗维生素D D佝偻病佝偻病（一）抗维生素（一）抗维生素D D佝偻病佝偻病w 2、远端肾
18、小管性酸中毒、远端肾小管性酸中毒w 为远曲小管泌氢不足，从尿中丢失大量钠、钾、为远曲小管泌氢不足，从尿中丢失大量钠、钾、钙，继发甲状腺功能亢进，骨质脱钙，出现佝偻钙，继发甲状腺功能亢进，骨质脱钙，出现佝偻病体征。病体征。w 患儿骨骼畸形显著，身材矮小，有代谢性酸中毒，患儿骨骼畸形显著，身材矮小，有代谢性酸中毒，多尿，碱性尿多尿，碱性尿(尿尿pH不低于不低于6)，除低血钙、低血，除低血钙、低血磷之外，血钾亦低，血氯增高。磷之外，血钾亦低，血氯增高。（一）抗维生素（一）抗维生素D D佝偻病佝偻病w 3 3、维生素、维生素D D依赖性佝偻病为常染色体隐性遗传，依赖性佝偻病为常染色体隐性遗传，可分二型
19、可分二型w 型为肾脏型为肾脏1 1羟化酶缺陷，使羟化酶缺陷，使2525（OHOH）D D转变为转变为1 1，25(OH)2D325(OH)2D3发生障碍，血中发生障碍，血中2525（OHOH）D D浓度正常；浓度正常；w 型为靶器官型为靶器官1 1，25(OH)2D325(OH)2D3受体缺陷，血中受体缺陷，血中1 1，25(OH)2D325(OH)2D3浓度增高。浓度增高。w 两型临床均有严重的佝偻病体征，低钙血症、两型临床均有严重的佝偻病体征，低钙血症、低磷血症，碱性磷酸酶明显升高及继发性甲状低磷血症，碱性磷酸酶明显升高及继发性甲状旁腺功能亢进，旁腺功能亢进，I I型患儿可有高氨基酸尿症；
20、型患儿可有高氨基酸尿症；型患儿的一个重要特征为脱发。型患儿的一个重要特征为脱发。（一）抗维生素（一）抗维生素D D佝偻病佝偻病w 4 4、肾性佝偻病、肾性佝偻病w 由于先天或后天原因所致的慢性肾功能障由于先天或后天原因所致的慢性肾功能障碍，导致钙磷代谢紊乱碍，导致钙磷代谢紊乱.w 血钙低，血磷高，甲状旁腺继发性功能亢血钙低，血磷高，甲状旁腺继发性功能亢进，骨质普遍脱钙，骨骼呈佝偻病改变。进，骨质普遍脱钙，骨骼呈佝偻病改变。w 多于幼儿后期症状逐渐明显，形成侏儒状多于幼儿后期症状逐渐明显，形成侏儒状态。态。七、鉴别诊断七、鉴别诊断（二）其他（二）其他 智能落后（脑发育不全、脑瘫）、呆小智能落后（
21、脑发育不全、脑瘫）、呆小病病(甲状腺功能低下甲状腺功能低下)、软骨营养不良、软骨营养不良、脑积水。脑积水。八、治疗八、治疗（一）一般治疗（一）一般治疗 多晒太阳多晒太阳,合理喂养合理喂养,避免负重避免负重,防防治治 并发症。并发症。3、维生素D依赖性佝偻病为常染色体隐性遗传，可分二型（一）抗维生素D佝偻病（二）激期 1、骨骼改变（食物供给VitD2原）麦角固醇病史少日晒及喂养不当、疾病史等1、低血磷抗维生素D佝偻病含于鱼肝油、蛋黄、肝、植物性食物中（VD2、VD3）是我国儿保重点防治的“四病”之一，多见于2岁以下小儿。血钙多正常，血磷明显降低，尿磷增加。3、维生素D依赖性佝偻病为常染色体隐性遗
22、传，可分二型1个月后改为预防量400800 IU/日。继而出现骨骼的改变，肌肉松驰，生长发育停滞，免疫力低下等。X线临时钙化线重新出现，骨密度增浓。1、内源性（人体合成）为肾小管重吸收磷及肠道吸收磷的原发性缺陷所致。多晒太阳,合理喂养,避免负重,防治多晒太阳,合理喂养,避免负重,防治下肢畸形“O”形或“X”腿3、促进破骨细胞活动；继而出现骨骼的改变，肌肉松驰，生长发育停滞，免疫力低下等。才具有生物活性（抗佝偻病作用）二、维生素D的来源与转化婴儿生长发育过快，VitD及钙需要量较多。是我国儿保重点防治的“四病”之一，多见于2岁以下小儿。病史少日晒及喂养不当、疾病史等（2）胸部1岁左右出现为肾小管
23、重吸收磷及肠道吸收磷的原发性缺陷所致。含于鱼肝油、蛋黄、肝、植物性食物中（VD2、VD3）糖皮质激素有对抗VD转运钙的作用，长期应用可诱发本病。X线临时钙化线重新出现，骨密度增浓。由于先天或后天原因所致的慢性肾功能障碍，导致钙磷代谢紊乱.两型临床均有严重的佝偻病体征，低钙血症、低磷血症，碱性磷酸酶明显升高及继发性甲状旁腺功能亢进，I型患儿可有高氨基酸尿症；2、远端肾小管性酸中毒（一）抗维生素D佝偻病临床表现:神经精神症状和骨骼系统体征下肢O型、X型腿（1岁以上患儿）；下肢O型、X型腿（1岁以上患儿）；3、骨骼X线无明显变化或骨钙化线模糊，骨质轻度稀疏。3、维生素D依赖性佝偻病为常染色体隐性遗传
24、，可分二型继而出现骨骼的改变，肌肉松驰，生长发育停滞，免疫力低下等。多晒太阳,合理喂养,避免负重,防治低血磷抗维生素D佝偻病1、骨骼改变（自上而下）（体内合成VitD3原）7-脱氢胆固醇（皮肤）为肾小管重吸收磷及肠道吸收磷的原发性缺陷所致。3、维生素D依赖性佝偻病为常染色体隐性遗传，可分二型（二）激期 1、骨骼改变二、维生素D的来源与转化临床表现:神经精神症状和骨骼系统体征（一）抗维生素D佝偻病病史少日晒及喂养不当、疾病史等才具有生物活性（抗佝偻病作用）型为肾脏1羟化酶缺陷，使25（OH）D转变为1，25(OH)2D3发生障碍，血中25（OH）D浓度正常；长期服用抗惊厥药（苯巴比妥、苯妥英钠），使VD加速分解；下肢畸形“O”形或“X”腿3、骨骼X线无明显变化或骨钙化线模糊，骨质轻度稀疏。含于鱼肝油、蛋黄、肝、植物性食物中（VD2、VD3）型患儿的一个重要特征为脱发。低血磷抗维生素D佝偻病1、低血磷抗维生素D佝偻病八、治疗八、治疗（二）（二）Vit D Vit D 口服法口服法:1 1个月后改为预防量个月后改为预防量400800 IU/400800 IU/日。日。重症、无法口服者重症、无法口服者:Vit D3 30 Vit D3 30万万IU,IU,肌注肌注,23 23个月后改为预防量口服。个月后改为预防量口服。
